Oxid dusnatý messer

Bezpečnost a účinnost přípravku Oxid dusnatý Messer u předčasně narozených novorozenců mladších
než 34 týdnů gestačního věku nebyla dosud stanovena. V současnosti dostupné údaje jsou popsány v
bodě 5.1, ale na jejich základě nelze učinit žádná doporučení ohledně dávkování.

Způsob podání
Endotracheopulmonální podání.

Oxid dusnatý se pacientovi podává po naředění směsí kyslíku/vzduchu mechanickou ventilací za
použití schváleného (označeného CE) aplikačního systému oxidu dusnatého. Při sestavování před
zahájením léčby zajistěte, aby bylo zařízení nastaveno v souladu s koncentrací uvedenou na tlakové
lahvi.

Aplikační systém musí zajišťovat konstantní koncentraci přípravku Oxid dusnatý Messer bez ohledu
na ventilátor. U ventilátorů s nepřetržitým průtokem pro novorozence toho lze dosáhnout nastavením
nízkého průtoku přípravku Oxid dusnatý Messer do inspirační větve ventilačního okruhu. Ventilace
novorozenců s přerušovaným průtokem může být spojena s výkyvy koncentrace oxidu dusnatého.
Aplikační systém oxidu dusnatého pro ventilaci s přerušovaným průtokem musí být schopen zamezit
výkyvům koncentrace oxidu dusnatého.

Koncentraci vdechovaného přípravku Oxid dusnatý Messer je nutné měřit kontinuálně v inspirační
větvi ventilačního okruhu blízko pacienta. Ve stejném místě je nutné měřit také koncentraci oxidu
dusičitého (NO2) a FiO2 za použití kalibrovaného a schváleného (označeného CE) monitorovacího
zařízení. Z důvodu bezpečnosti pacientů musí být nastaveny varovné signály pro přípravek Oxid
dusnatý Messer (± 2 ppm od předepsané dávky), NO2 (1 ppm) a FiO2 (± 0,05). Musí být zobrazen tlak
v tlakové lahvi přípravku Oxid dusnatý Messer, aby bylo možné vyměnit tlakovou lahev včas, bez
neúmyslného přerušení léčby, a k zajištění včasné výměny musí být dostupné náhradní tlakové lahve .
Léčba přípravkem Oxid dusnatý Messer musí být dostupná pro manuální ventilaci, např. při odsávání,
přepravě pacientů a resuscitaci.

Pro případ selhání systému nebo výpadku elektřiny má být dostupný záložní zdroj energie (baterie) a
rezervní aplikační systém oxidu dusnatého. Napájení monitorovacího zařízení má být nezávislé na
funkci aplikačního zařízení.

Horní hranice expozice (průměrná expozice) oxidu dusnatému pro personál definovaná pracovními
předpisy je ve většině zemí 25 ppm za 8 hodin (30 mg/m3) a odpovídající hranice pro NO2 je 2-3 ppm
(4-6 mg/m3).

Zaškolení k podávání
Klíčové prvky, které musí být zahrnuty do školení nemocničního personálu, jsou následující.

Správné sestavení a připojení
- Připojení k tlakové lahvi a k respiračnímu okruhu ventilátoru pacienta

Obsluha
- Kontrola seznamu postupů před použitím (série kroků, které je nutné udělat bezprostředně
před zahájením léčby každého pacienta, aby bylo zajištěno správné fungování systému a aby
bylo zajištěno, že v systému není přítomen NO2)
- Nastavení zařízení na správnou koncentraci oxidu dusnatého, která se má podávat
- Nastavení horních a dolních limitů NO, NO2 a O2 pro výstražný signál
- Použití záložního manuálního aplikačního systému
- Postupy správné výměny tlakových lahví a čištění systému
- Výstražná signalizace při potížích
- Kalibrace monitorů NO, NO2 a O2
- Postup při měsíčních kontrolách fungování systému

Sledování tvorby methemoglobinu (MetHb)
Je známo, že novorozenci a kojenci mají ve srovnání s dospělými sníženou aktivitu MetHb-reduktázy.
Hladina methemoglobinu se má měřit v průběhu jedné hodiny po zahájení léčby přípravkem Oxid
dusnatý Messer za použití analyzátoru, který dokáže spolehlivě rozlišit fetální hemoglobin a
methemoglobin. Pokud je methemoglobin > 2,5 %, má se dávka přípravku Oxid dusnatý Messer snížit
a je možné zvážit podání léčivých přípravků s redukčními vlastnostmi, např. methylenové modři.
Přestože není obvyklé, aby se hladina methemoglobinu významně zvýšila, pokud byla na začátku
nízká, je vhodné opakovat měření hladiny methemoglobinu každý den až obden.

U dospělých, kteří podstupují operaci srdce, se má hladina methemoglobinu měřit v průběhu jedné
hodiny po zahájení léčby přípravkem Oxid dusnatý Messer. Jestliže množství methemoglobinu
dosáhne hladiny, při které může být ohrožen přiměřený přísun kyslíku, má se dávka přípravku Oxid
dusnatý Messer snížit a je možné zvážit podání léčivých přípravků s redukčními vlastnostmi, např.
methylenové modři.

Sledování tvorby oxidu dusičitého (NO2)
Bezprostředně před zahájením léčby každého pacienta je nutné vhodným postupem zbavit systém
NO2. Koncentrace NO2 se má udržet na co nejnižší úrovni, vždy < 0,5 ppm. Jestliže je hladina
NO2 > 0,5 ppm, je nutné zjistit, zda aplikační systém nemá závadu, překalibrovat analyzátor NO2 a
snížit množství přípravku Oxid dusnatý Messer a/nebo FiO2, pokud je to možné. Jestliže se objeví
nečekaná změna koncentrace přípravku Oxid dusnatý Messer, je nutné zjistit, zda aplikační systém
nemá závadu, a překalibrovat analyzátor.

4.3 Kontraindikace
Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Novorozenci závislí na pravolevém nebo významném levopravém cévním zkratu.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Nedostatečná odpověď
Pokud je posouzeno, že klinická odpověď po 4-6 hodinách od zahájení podávání přípravku Oxid
dusnatý Messer není vyhovující, mají se zvážit následující kroky.
Pacientům, kteří se budou přesouvat na jiné pracoviště, je nutné zajistit podávání oxidu dusnatého v
průběhu přepravy, aby nedošlo ke zhoršení jejich stavu náhlým vysazením přípravku Oxid dusnatý
Messer. Pokud se stav dále zhoršuje, nebo pokud se nepodaří stav zlepšit podle definovaných kritérií
závislých na místních okolnostech, má se zvážit použití záchranných prostředků, např. extrakorporální
membránové oxygenace (ECMO), pokud je k dispozici.

Zvláštní populace pacientů
V klinických studiích nebyla prokázána účinnost při použití inhalačního oxidu dusnatého u pacientů s
vrozenou brániční kýlou.

Léčba inhalačním oxidem dusnatým může při levopravém cévním zkratu zhoršit srdeční
nedostatečnost. Dochází k tomu v důsledku nežádoucí vazodilatace v plicích způsobené inhalačním
oxidem dusnatým, což má za následek další vzestup již existující plicní hyperperfúze, která může
potenciálně vyvolat dopředné nebo zpětné selhání srdce. Proto se doporučuje před podáním oxidu
dusnatého provést katetrizaci plicnice nebo echokardiografické vyšetření centrální hemodynamiky.
Inhalační oxid dusnatý se má používat s opatrností u pacientů s komplexní srdeční vadou, u nichž je
vysoký tlak v plicnici důležitý pro zachování krevního oběhu.

Inhalační oxid dusnatý je nutné používat s opatrností také u pacientů s porušenou funkcí levé komory
a zvýšeným počátečním plicním kapilárním tlakem (PCWP), protože u nich hrozí vyšší riziko rozvoje
srdečního selhání (např. plicní edém).

Přerušení léčby
Podávání přípravku Oxid dusnatý Messer se nemá přerušovat náhle, protože to může vést ke zvýšení
tlaku v plicnici (PAP) a/nebo zhoršení okysličení krve (PaO2). Zhoršení okysličení krve a zvýšení PAP
se může objevit také u novorozenců bez zjevné odpovědi na přípravek Oxid dusnatý Messer.
Ukončení podávání inhalačního oxidu dusnatého se má provádět opatrně. U pacientů, přepravovaných
na jiná pracoviště kvůli další léčbě, kteří musí pokračovat v léčbě inhalačním oxidem dusnatým, se
mají učinit opatření k zajištění kontinuálního podávání inhalačního oxidu dusnatého při přepravě.
Lékař má mít u lůžka přístup k rezervnímu aplikačnímu systému oxidu dusnatého.

Tvorba methemoglobinu
Velká část oxidu dusnatého k inhalaci se vstřebává systémově. Konečnými produkty oxidu dusnatého,
které vstupují do systémového oběhu, jsou především methemoglobin a dusičnany. Koncentrace
methemoglobinu v krvi se má sledovat, viz bod 4.2.

Tvorba oxidu dusičitého (NO2)
NO2 se rychle tvoří ve směsích plynů, které obsahují oxid dusnatý a O2, přičemž oxid dusičitý může
způsobit zánět a poškození dýchacích cest. Dávka oxidu dusnatého se má snížit, pokud koncentrace
NO2 překročí 0,5 ppm.

Účinky na krevní destičky
Na zvířecích modelech bylo prokázáno, že oxid dusnatý může ovlivňovat hemostázu, což vede k
prodloužené době krvácení. Údaje získané u dospělých lidí jsou protichůdné a v randomizovaných
kontrolovaných studiích s novorozenci s hypoxickým respiračním selháním narozenými v termínu
nebo krátce před termínem nebyl zjištěn nárůst komplikací spojených s krvácením.

Při podávání přípravku Oxid dusnatý Messer po dobu delší než 24 hodin pacientům s funkční nebo
kvantitativní odchylkou krevních destiček, nízkým koagulačním faktorem nebo pacientům, kterým je
podávána antikoagulační léčba, se doporučuje pravidelné sledování hemostázy a měření doby
krvácení.