Nordimet

Pacienti musí být jasně poučeni, že se léčba podává jednou týdně, a nikoli každý den. Nesprávné
podávání methotrexátu může vést k závažným nežádoucím účinkům, včetně potenciálně fatálních.
Zdravotničtí pracovníci i pacienti mají být jasně instruováni.

Léčení pacienti musí být odpovídajícím způsobem monitorováni, aby bylo možné neprodleně
rozpoznat a vyhodnotit známky případných toxických účinků nebo nežádoucích reakcí. Methotrexát
proto má být podáván pouze lékaři nebo pod dohledem lékařů, jejichž znalosti a zkušenosti zahrnují
používání léčby antimetabolity.

Vzhledem k rizikům závažných, nebo dokonce fatálních toxických reakcí musí být pacienti lékařem
důkladně informováni o rizicích bezpečnostních opatřeních. Je třeba je informovat o nezbytnosti okamžitě vyhledat lékaře, pokud se
objeví příznaky intoxikace, i o následném nezbytném monitorování příznaků intoxikace pravidelných laboratorních testů
Dávky překračující 20 mg/týden mohou být spojeny s významným zvýšením toxicity, zejména suprese
kostní dřeně.

Je třeba vyhýbat se kontaktu kůže a sliznic s methotrexátem. V případě kontaminace je třeba příslušná
místa opláchnout velkým množstvím vody.

Fertilita a reprodukce

Fertilita
Bylo nahlášeno, že methotrexát způsobuje u člověka během léčby a krátce po jejím ukončení
oligospermii, menstruační dysfunkci a amenoreu a že způsobuje poruchy plodnosti, neboť během doby
podávání ovlivňuje spermatogenezi a oogenezi. Tyto účinky se zdají být po přerušení léčby
reverzibilní.

Teratogenita – reprodukční riziko
Methotrexát způsobuje u člověka embryotoxicitu, potraty a defekty plodu. S pacientkami ve fertilním
věku mají být proto prodiskutována možná rizika účinků na reprodukci, ztráty těhotenství a vrozených
malformací fertilním věku musí být během léčby a nejméně šest měsíců po jejím ukončení používána účinná
antikoncepce.

Pokyny ohledně antikoncepce u mužů viz bod 4.6.


Doporučená vyšetření a bezpečnostní opatření

Před zahájením léčby nebo při obnovení léčby po přestávce
Musí být proveden úplný krevní obraz s diferenciálním krevním obrazem a trombocyty, jaterní
enzymy, bilirubin, sérový albumin, rentgen hrudníku a funkční vyšetření ledvin. V případě klinické
indikace je nutné vyloučit tuberkulózu a hepatitidu.

Během léčby
Výše uvedené testy musí být provedeny během prvních dvou týdnů každý týden, poté další měsíc
každé dva týdny, následně v závislosti na počtu leukocytů a stabilitě pacienta nejméně jednou měsíčně
po dobu dalších šesti měsíců a poté nejméně každé tři měsíce.
Také při zvýšení dávky má být zvážena zvýšená frekvence monitorování. Zejména starší pacienti mají
být vyšetřováni na časné známky toxicity v krátkých intervalech.

Vyšetření ústní dutiny a hrdla zaměřené na změnu sliznice.

Úplný krevní obraz s diferenciálním rozborem
K supresi hematopoézy vyvolané methotrexátem může dojít náhle, a to i při zdánlivě bezpečných
dávkách. V případě jakéhokoli významného poklesu leukocytů nebo trombocytů musí být léčba
okamžitě přerušena a zahájena odpovídající podpůrná léčba. Pacienti musí být instruováni, aby hlásili
veškeré známky a příznaky ukazující na infekci. U pacientů užívajících současně hematotoxické léčivé
přípravky
Jaterní testy
Léčba nemá být zahájena nebo má být přerušena, pokud jsou přítomny přetrvávající nebo signifikantní
abnormality jaterních testů, abnormality zjištěné při jiných neinvazivních vyšetřeních jaterní fibrózy
nebo při jaterních biopsiích.

U 13–20 % pacientů bylo hlášeno přechodné dvojnásobné až trojnásobné zvýšení hladiny
aminotransferáz oproti horní hranici normálních hodnot. Přetrvávající zvýšené hodnoty jaterních
enzymů a/nebo snížení hladiny sérového albuminu mohou ukazovat na závažnou hepatotoxicitu. V
případě trvale zvýšených hodnot jaterních enzymů je nutné zvážit snížení dávky nebo přerušení léčby.

Histologickým změnám, fibróze a vzácněji jaterní cirhóze nemusí předcházet abnormální
hodnoty jaterních testů. U cirhózy existují případy, kdy jsou hladiny aminotransferáz v normě.
Proto je potřeba kromě jaterních testů zvážit i neinvazivní diagnostické metody k
monitorování stavu jater. Jaterní biopsie má být zvážena individuálně s ohledem na
komorbidity pacienta, anamnézu a rizika související s biopsií. Rizikové faktory pro
hepatotoxicitu zahrnují nadměrnou předchozí konzumaci alkoholu, trvale zvýšené hladiny
jaterních enzymů, jaterní onemocnění v anamnéze, rodinnou anamnézu dědičných jaterních
onemocnění, diabetes mellitus, obezitu a předchozí užívání hepatotoxických léčivých
přípravků nebo chemických látek a dlouhodobou léčbu methotrexátem.

Pokud to není naprosto nezbytné, nemají být během léčby methotrexátem podávány další
hepatotoxické léčivé přípravky. Je třeba, aby se pacienti vyhnuli konzumaci alkoholu body 4.3 a