Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Amaryl 2 mg tablety
Amaryl 3 mg tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Amaryl 2 mg
Jedna tableta obsahuje 2 mg glimepiridu.
Pomocné látky se známým účinkem: jedna tableta rovněž obsahuje 137,2 mg laktózy (ve formě
monohydrátu).
Amaryl 3 mg
Jedna tableta obsahuje 3 mg glimepiridu.
Pomocné látky se známým účinkem: jedna tableta rovněž obsahuje 137,0 mg laktózy (ve formě
monohydrátu).
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Tableta
Amaryl 2 mg
Tablety jsou zelené, podlouhlé s půlicí rýhou na obou stranách.
Amaryl 3 mg
Tablety jsou světle žluté, podlouhlé s půlicí rýhou na obou stranách.
Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Amaryl je indikován k léčbě diabetes mellitus 2. typu, pokud dieta, fyzická aktivita a redukce
hmotnosti samy o sobě nejsou dostačující.
4.2 Dávkování a způsob podání
Perorální podání
Základem úspěchu léčby diabetu je správná dieta, pravidelná fyzická aktivita, stejně jako rutinní
kontroly krve a moči. Tablety nebo inzulín nemohou onemocnění kompenzovat, pokud pacient
nedodržuje doporučenou dietu a režimová opatření.
Dávkování
Dávka se stanovuje podle výsledků stanovení glukózy v krvi a moči.
Úvodní dávka je 1 mg glimepiridu denně. Pokud je dosaženo dostačující kontroly, má být tato dávka
použita pro udržovací terapii.
Pro jiné dávkovací režimy jsou k dispozici příslušné síly přípravku.
Je-li kontrola nedostačující, dávka má být zvyšována na základě glykemické kontroly postupně
v intervalech 1 až 2 týdnů až na dávku 2, 3, 4 mg glimepiridu denně.
Dávka více než 4 mg glimepiridu denně je účinná pouze ve výjimečných případech. Maximální
doporučená dávka je 6 mg glimepiridu denně.
U pacientů, u kterých není dosaženo dostačující kontroly glykemie maximální denní dávkou
metforminu, může být zahájena současná léčba glimepiridem.
Při ponechané udržovací dávce metforminu se zahájí současná léčba glimepiridem nízkou dávkou,
kterou lze postupně zvyšovat podle požadovaného stupně metabolické kontroly až do maximální
denní dávky. Kombinovaná terapie má být zahájena pod přísným lékařským dohledem.
U pacientů, u kterých ani při maximální denní dávce Amarylu není dosaženo adekvátní kontroly, se
může, pokud je to nutné, zahájit současná inzulínová terapie. Zatímco se ponechá udržovací dávka
glimepiridu, zahájí se léčba nízkou dávkou inzulínu a titruje se v závislosti na požadované úrovni
metabolické kontroly. Kombinovaná terapie má být zahájena pod přísným lékařským dohledem.
Obvykle je dostačující dávka glimepiridu podaná v jedné denní dávce. Doporučeno je užít tuto dávku
krátce před nebo během vydatné snídaně nebo u pacientů, kteří nesnídají, krátce před nebo během
prvního hlavního jídla.
Zapomenutá dávka nemá být doplňována zvýšením následující dávky.
Pokud má pacient hypoglykemickou reakci při dávce 1 mg glimepiridu denně, znamená to, že pro
kontrolu zvýšené glykemie mohou postačovat pouze dietní opatření.
Zlepšení kompenzace diabetu v průběhu léčby je spojeno s vyšší citlivostí na inzulín, takže dávka
glimepiridu se může snižovat. Aby se předešlo hypoglykemii, je nutné pamatovat na včasné snížení
dávky nebo přerušení terapie. Změna dávky může být také nezbytná, pokud dojde ke změně hmotnosti
pacienta nebo ke změně jeho životního stylu nebo jiných faktorů, které mohou zvýšit riziko výskytu
hypo-nebo hyperglykemie.
Převedení na Amaryl z jiných perorálních antidiabetik
Převedení z jiného perorálního antidiabetika na Amaryl lze obecně provést, musí se počítat se silou a
trváním účinku předchozího léčivého přípravku. V některých případech, zvláště u antidiabetik
s dlouhotrvajícím účinkem (např. chlorpropamid), je doporučováno dodržet několikadenní „vymývací
(wash out) období“, aby se minimalizovalo riziko hypoglykemické reakce způsobené sumací účinků.
Doporučuje se začít s dávkou 1 mg glimepiridu denně. Na základě odezvy se dávka glimepiridu může
postupně zvyšovat, jak bylo uvedeno dříve.
Převedení pacienta z léčby inzulínem na Amaryl
Ve výjimečných případech může být pacient s diabetes mellitus 2. typu, který byl léčen inzulínem,
převeden na léčbu přípravkem Amaryl. Tato změna léčby musí být přísně sledována lékařem.
Zvláštní skupiny pacientů
Pacienti s poruchou funkce ledvin nebo jater:
Viz bod 4.3.
Pediatrická populace
Údaje o používání glimepiridu u pacientů mladších 8 let nejsou k dispozici. U dětí ve věku od 8 do let existují omezené údaje o použití glimepiridu v monoterapii (viz bod 5.1 a 5.2).
Dostupné údaje o bezpečnosti a účinnosti nejsou u dětské populace dostačující, a proto není takové
použití doporučeno.
Způsob podání
Tablety se polykají celé bez rozkousání a zapíjejí se tekutinou.
4.3 Kontraindikace
Glimepirid je kontraindikován u pacientů s následujícími onemocněními:
• hypersenzitivita na glimepirid, jiné deriváty sulfonylurey nebo sulfonamidy nebo
na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1,
• diabetes mellitus 1. typu,
• diabetické kóma,
• ketoacidóza,
• vážné poruchy ledvinných nebo jaterních funkcí. V případě těžké ledvinné nebo jaterní
nedostatečnosti je vyžadováno převedení pacienta na inzulín.
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Amaryl se musí užívat těsně před jídlem nebo během jídla.
Pokud je příjem jídel v nepravidelných hodinách nebo je-li vynecháváno jídlo, léčba Amarylem může
vést k hypoglykemii. Možné příznaky hypoglykemie jsou bolest hlavy, vlčí hlad, nauzea, zvracení,
letargie, ospalost, poruchy spánku, neklid, agresivita, porucha koncentrace, bdělosti a reaktivity,
deprese, zmatenost, poruchy řeči a vidění, afázie, třes, parézy, poruchy čití, závratě, bezmocnost,
ztráta sebekontroly, delirium, cerebrální křeče, somnolence a ztráta vědomí až kóma, mělké dýchání,
bradykardie. Dále mohou být přítomny projevy adrenergních kontraregulačních mechanismů, jako je
pocení, studená a vlhká kůže, úzkost, tachykardie, hypertenze, palpitace, angina pectoris, srdeční
arytmie.
Klinický obraz těžké hypoglykemie může připomínat cévní mozkovou příhodu.
Příznaky lze téměř vždy rychle zvládnout okamžitým podáním sacharidů (cukr). Umělá sladidla jsou
neúčinná.
Ze zkušenosti s jinými deriváty sulfonylurey je známo, že navzdory úvodním úspěšným opatřením se
může hypoglykemie opakovat.
Těžká nebo prolongovaná hypoglykemie, pouze dočasně kompenzovaná běžnou dávkou cukru,
vyžaduje bezprostřední léčbu a sledování lékařem, v některých případech i hospitalizaci.
Faktory predisponující k hypoglykemii jsou:
− neochota či (zejména u starších pacientů) neschopnost spolupracovat
− podvýživa, nepravidelný příjem potravy, vynechávání jídel či období půstu
− změna diety
− nerovnováha mezi fyzickým výdejem a příjmem sacharidů
− konzumace alkoholu, zvláště v kombinaci s vynecháváním jídel
− porucha funkce ledvin
− závažná porucha funkce jater
− předávkování Amarylem
− některá nekompenzovaná onemocnění endokrinního systému ovlivňující metabolizmus
glycidů nebo kontraregulační mechanizmy hypoglykemie (např. některé poruchy funkce štítné
žlázy, adenohypofýzy nebo nedostatečnost kůry nadledvin)
− současné podávání některých jiných léčivých přípravků (viz bod 4.5).
Během léčby Amarylem musí být pravidelně měřena hladina glukózy v krvi a v moči. Dále se
doporučuje pravidelné stanovování glykosylovaného hemoglobinu.
Během léčby Amarylem jsou nezbytná pravidelná jaterní a hematologická sledování (zejména
leukocytů a trombocytů).
Ve stresových situacích (např. úraz, akutní operace, infekce spojená s horečkou) může být indikována
dočasná změna léčby na léčbu inzulínem.
Dosud není zkušenost s podáváním Amarylu pacientům se závažnou poruchou funkce jater nebo
pacientům na hemodialýze. U pacientů s těžkou poruchou funkce jater nebo ledvin je indikováno
převedení na léčbu inzulínem.
Léčba pacientů s deficitem G6PD deriváty sulfonylurey může vést ke vzniku hemolytické anémie.
Protože glimepirid patří do skupiny derivátů sulfonylurey, je třeba u pacientů s deficitem G6PD
postupovat zvláště opatrně a zvážit alternativní léčbu nesulfonylureovým derivátem.
Amaryl 2 mg, 3 mg
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné dávce, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Při užívání glimepiridu současně s některými jinými léčivými přípravky může dojít jak
k nežádoucímu zvýšení, tak snížení hypoglykemického účinku glimepiridu. Z těchto důvodů mají být
další léčivé přípravky užívány pouze s vědomím lékaře (nebo na předpis lékaře).
Glimepirid je metabolizován cytochromem P450 2C9 (CYP2C9). Je známo, že jeho metabolismus
ovlivňuje současné podání CYP2C9 induktorů (např. rifampicin) nebo inhibitorů (např. flukonazol).
Výsledky interakční studie probíhající in vivo uvedené v literatuře ukazují, že AUC glimepiridu se
přibližně 2x zvyšuje flukonazolem, který je jedním z nejúčinnějších CYP2C9 inhibitorů.
Na základě zkušeností s glimepiridem a s ostatními deriváty sulfonylurey jsou uvedeny následující
interakce.
Potenciace hypoglykemického účinku, a tedy v některých případech i výskyt hypoglykemie, se může
objevit při podávání některého z následujících léčivých přípravků:
- fenylbutazon, azapropazon a oxyfenbutazon,
- inzulín a perorální antidiabetika, jako je metformin,
- salicyláty a p-aminosalicylová kyselina,
- anabolické steroidy a mužské pohlavní hormony,
- chloramfenikol, určité dlouho působící sulfonamidy, tetracykliny, chinolonová antibiotika a
klarithromycin,
- kumarinová antikoagulancia,
- fenfluramin,
- disopyramid,
- fibráty,
- ACE inhibitory,
- fluoxetin, inhibitory MAO,
- alopurinol, probenecid, sulfinpyrazon,
- sympatolytika,
- cyklofosfamid, trofosfamid a isofosfamidy,
- mikonazol, flukonazol,
- pentoxifylin (vysoké dávky podávané parenterálně),
- tritochalin.
Oslabení hypoglykemického účinku a tedy hyperglykemie se může objevit při podávání některého z
následujících léčivých přípravků:
- estrogeny a progestogeny,
- saluretika, thiazidová diuretika,
- hormony štítné žlázy, glukokortikoidy,
- fenothiazinové deriváty, chlorpromazin,
- adrenalin a ostatní sympatomimetika,
- kyselina nikotinová (ve vysokých dávkách) a její deriváty,
- laxativa (při dlouhodobém podávání),
- fenytoin, diazoxid,
- glukagon, barbituráty a rifampicin,
- acetazolamid.
Antagonisté H2 receptorů, beta-blokátory, klonidin a reserpin mohou vést buď k zesílení, nebo
k zeslabení hypoglykemického účinku.
Vlivem sympatolytik, jako jsou např. beta-blokátory, klonidin, guanethidin a reserpin, mohou být
známky adrenergních kontraregulačních mechanismů hypoglykemie sníženy či mohou chybět.
Příjem alkoholu může potencovat nebo oslabovat hypoglykemický účinek glimepiridu
nepředvídatelným způsobem.
Glimepirid může zeslabovat nebo zesilovat účinek kumarinových derivátů.
Kolesevelam se váže na glimepirid a snižuje absorpci glimepiridu z gastrointestinálního traktu. Pokud
byl podán glimepirid nejméně 4 hodiny před kolesevelamem, nebyla pozorována žádná interakce.
Z tohoto důvodu by měl být glimepirid podáván nejméně 4 hodiny před kolesevelamem.
4.6 Těhotenství a kojení
Těhotenství
Riziko spojené s diabetem
Abnormální hladiny glukózy v krvi během těhotenství jsou spojeny s vyšší četností vrozených vad a
perinatální mortality. Aby se předešlo riziku teratogenity, je zapotřebí během těhotenství tyto hladiny
pečlivě sledovat. Za těchto okolností je vyžadováno užívání inzulínu. Pacientky, které předpokládají,
že by mohly být těhotné, mají informovat svého lékaře.
Riziko spojené s glimepiridem
Nejsou k dispozici potřebné údaje o použití glimepiridu u těhotných žen. Studie na zvířatech ukázaly
reprodukční toxicitu, která byla zřejmě spojená s farmakologickým účinkem (hypoglykemie)
glimepiridu (viz bod 5.3).
Z toho vyplývá, že glimepirid nemá být během celého těhotenství užíván.
V případě léčby glimepiridem, pokud pacientka plánuje těhotenství nebo zjistí, že je těhotná, má být
léčba co nejdříve převedena na inzulínovou terapii.
Kojení
Není známo, zda se přípravek vylučuje do lidského mléka. Glimepirid je vylučován do mléka
potkanů. Protože i jiné deriváty sulfonylurey jsou vylučovány do lidského mléka, a protože u
kojených dětí existuje riziko hypoglykemie, kojení se během léčby glimepiridem nedoporučuje.
Fertilita
Údaje o vlivu na plodnost nejsou k dispozici.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Nebyly provedeny žádné studie vlivu na schopnost řídit a obsluhovat stroje.
Pacientova schopnost koncentrace a reakce může být následkem hypoglykemie nebo hyperglykemie
nebo např. následkem poruchy zraku zhoršena. To může představovat riziko v situacích, kde jsou tyto
schopnosti zvláště důležité (např. při řízení vozidla nebo při obsluze strojů).
Pacient má být obeznámen s opatřeními, zabraňujícími vzniku hypoglykemie během řízení. To je
důležité zejména u těch pacientů, kteří mají sníženou nebo chybějící vnímavost k varovným
příznakům hypoglykemie nebo mají časté epizody hypoglykemie. Je třeba zvážit, zda řízení nebo
obsluha strojů jsou za těchto okolností vhodné.
4.8 Nežádoucí účinky
Následující nežádoucí účinky z klinických hodnocení vycházejí ze zkušeností s použitím Amarylu a
ostatních derivátů sulfonylurey jsou setříděny podle třídy orgánových systémů a zařazeny do seznamu
dle frekvence výskytu dle následujících konvencí: velmi časté (≥1/10), časté (≥1/100 až < 1/10), méně
časté (≥ 1/1000 až < 1/100), vzácné (≥ 1/10000 až < 1/1000), velmi vzácné (< 1/10000), není známo
(z dostupných údajů nelze určit).
Poruchy krve a lymfatického systému
Vzácné: trombocytopenie, leukopenie, granulocytopenie, agranulocytóza, erytrocytopenie,
hemolytická anémie a pancytopenie, které jsou ve většině případů po přerušení léčby vratné.
Není známo: závažná trombocytopenie s počtem krevních destiček méně než 10000 / μl a
trombocytopenická purpura.
Poruchy imunitního systému
Velmi vzácné: leukocytoklastická vaskulitida, mírné hypersensitivní reakce, které se mohou vyvinout
ve vážné reakce s dyspnoe, poklesem krevního tlaku a někdy šokem.
Není známo: Je možná zkřížená alergie s deriváty sulfonylurey, sulfonamidy nebo příbuznými
látkami.
Poruchy metabolismu a výživy
Vzácné: hypoglykemie.
Tyto hypoglykemické reakce se většinou objeví náhle, mohou být závažné a není vždy snadné je
upravit. Výskyt těchto reakcí závisí, tak jako u ostatních hypoglykemických terapií, na individuálních
faktorech, jako jsou stravovací návyky a dávka (více viz bod 4.4).
Poruchy oka
Není známo: Zvláště na počátku léčby může dojít k přechodným poruchám zraku, které jsou
způsobeny změnami glykemie.
Gastrointestinální poruchy
Velmi vzácné: nauzea, zvracení, průjem, břišní distenze, břišní diskomfort a bolesti břicha, které
zřídka vedou k přerušení terapie.
Vzácné: dysgeuzie
Poruchy jater a žlučových cest
Není známo: Zvýšené hodnoty jaterních enzymů.
Velmi vzácné: porucha jaterních funkcí (např. spojených s cholestázou a žloutenkou) hepatitida a
jaterní selhání.
Poruchy kůže a podkožní tkáně
Není známo: Mohou se vyskytnout alergické reakce, jako je svědění, kopřivka, vyrážka a
fotosenzitivita.
Vzácné: alopecie
Vyšetření
Velmi vzácné: pokles sérové koncentrace sodíku.
Vzácné: zvýšení hmotnosti
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Symptomy
Po požití nadměrné dávky může dojít k hypoglykemii trvající 12 až 72 hodin, která se může po
počátečním zotavení vrátit. Příznaky se nemusí projevit po dobu až 24 hodin po požití. Doporučuje se
sledování v nemocnici. Objevit se může nauzea, zvracení a bolest v epigastriu. Hypoglykemie může
být doprovázena neurologickými příznaky, jako jsou neklid, třes, poruchy vidění, problémy
s koordinací, ospalost, kóma a křeče.
Akutní předávkování stejně jako dlouhodobá léčba příliš vysokou dávkou glimepiridu může vést k
závažné život ohrožující hypoglykemii.
Léčba
Jakmile je zjištěno předávkování přípravkem Amaryl, musí být neprodleně informován lékař.
Než se léčby předávkování ujme lékař, musí pacient ihned užít cukr, pokud možno ve formě glukózy.
Pacienta je nutné pečlivě sledovat, dokud si lékař není jistý, že je pacient mimo nebezpečí. Je třeba
mít na paměti, že hypoglykemie se může po počátečním ústupu opakovat.
V případě mírné hypoglykemické epizody spočívá léčba primárně v perorálním podávání glukózy.
Závažná hypoglykemická epizoda vyžaduje okamžitou léčbu.
Významná předávkování přípravkem Amaryl a závažné reakce se známkami, jako jsou ztráta vědomí
nebo jiné závažné neurologické poruchy jsou urgentní stavy a vyžadují okamžité ošetření. Je
indikována hospitalizace na jednotce intenzivní péče.
Pokud bylo požito velké množství přípravku Amaryl, je do jedné hodiny od požití indikován výplach
žaludku, následovaný podáním aktivního uhlí, sulfátu sodného a okteotidu. Glukóza má být podána co
nejdříve, pokud je to nutné intravenózní injekcí bolusu 50 ml 50% roztoku, následovanou infuzí 10%
roztoku při současném přísném monitorování glykemie po dobu minimálně 24 hodin. Alternativně lze
u dospělých zvážit podání glukagonu. Následovat má symptomatická léčba.
V závažných případech s vleklým průběhem může hypoglykemie nebo nebezpečí opětovného návratu
hypoglykemie přetrvávat několik dní.
Především při léčbě hypoglykemie z důvodu náhodného předávkování Amarylem u kojenců a malých
dětí musí být dávka glukózy pečlivě kontrolována, aby se zabránilo možnosti vzniku závažné
hyperglykemie. Glykemie má být pečlivě monitorována.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antidiabetika, kromě inzulínů: deriváty sulfonylmočoviny. ATC kód:
A10B B
Glimepirid je perorální antidiabetikum patřící k derivátům sulfonylurey. Může být použito k léčbě
non-inzulin dependentního diabetes mellitus.
Mechanismus účinku
Glimepirid účinkuje především stimulací uvolňování inzulínu z beta buněk pankreatu.
Stejně jako u ostatních derivátů sulfonylurey je tento účinek založen na zvýšené odpovědi beta buněk
pankreatu na fyziologickou stimulaci glukózou. Navíc má glimepirid výrazný extrapankreatický
účinek, který se předpokládá rovněž u ostatních derivátů sulfonylurey.
Uvolňování inzulínu
Deriváty sulfonylurey ovlivňují sekreci inzulínu interakcí s ATP-senzitivními draslíkovými kanály
v membráně beta buněk. Uzavření draslíkového kanálu vyvolává depolarizaci beta buněk a vede –
otevřením vápníkových kanálů – ke zvýšenému vstupu vápníku do buněk.
To vede k uvolnění inzulínu exocytózou.
Glimepirid se mnohem rychleji váže a uvolňuje z vazby na protein v membráně beta buněk, který je
spojen s ATP-senzitivním draslíkovým kanálem. Místo vazby je však odlišné od obvyklého
vazebného místa sulfonylurey.
Extrapankreatické účinky
Extrapankreatické účinky jsou například zlepšení citlivosti periferních tkání k inzulínu a snížení
vychytávání inzulínu játry.
Vychytávání glukózy z krve do periferní svalové a tukové tkáně se děje pomocí specifických
transportních proteinů, lokalizovaných v buněčné membráně. Transport glukózy do těchto tkání je
limitujícím krokem v rychlosti využití glukózy. Glimepirid velmi rychle zvyšuje počet aktivních
přenašečů glukózy v plazmatické membráně svalových a tukových buněk, což vede ke stimulaci
vychytávání glukózy.
Glimepirid zvyšuje aktivitu glykosyl-fosfatidylinositol-specifické fosfolipázy C, což může souviset
s léky-indukovanou lipogenezí a glykogenezí v jednotlivých tukových a svalových buňkách.
Glimepirid inhibuje tvorbu glukózy v játrech zvýšením intracelulární koncentrace fruktózo-2,bisfosfátu, který inhibuje glukoneogenezi.
Celkově
U zdravých osob je minimální účinná perorální dávka přibližně 0,6 mg. Účinek glimepiridu závisí na
dávce a je reprodukovatelný. Fyziologická odpověď na akutní fyzickou zátěž, tj. snížení sekrece
inzulínu, je přítomna i při léčbě glimepiridem.
Bez ohledu na to, zda byl léčivý přípravek podán 30 minut před jídlem nebo bezprostředně před
jídlem, není signifikantní rozdíl v účinku. U diabetických pacientů lze dosáhnout dobré metabolické
kompenzace po dobu 24 hodin jednou denní dávkou.
Ačkoli hydroxy metabolity glimepiridu zapříčiňují malý, ale signifikantní pokles glykemie u zdravých
osob, toto je pouze malým podílem na celkovém účinku látky.
Kombinovaná terapie s metforminem
Současnou léčbou glimepiridem a metforminem bylo dosaženo v jedné studii u neadekvátně
kompenzovaných pacientů lepší metabolické kontroly, než při léčbě samotným metforminem při užití
maximální dávky.
Kombinovaná terapie s inzulínem
Údaje pro kombinaci s inzulínem jsou omezené. U pacientů, u kterých ani při maximální denní dávce
glimepiridu není dosaženo adekvátní kontroly, se může zahájit současná inzulínová terapie. Ve dvou
studiích bylo kombinovanou terapií dosaženo stejného zlepšení metabolické kontroly, jako u
samotného inzulínu. Při kombinované terapii však byly požadovány nižší průměrné dávky inzulínu.
Zvláštní skupiny pacientů
Pediatrická populace
Aktivní kontrolovaná klinická studie (glimepirid až do 8 mg denně nebo metformin až do 2000 mg
denně) trvající 24 týdnů byla provedena u 285 dětí (ve věku 8-17 let) s diabetem 2. typu. Jak u
glimepiridu, tak i u metforminu se během klinické studie projevilo významné snížení výchozích
hodnot HbA1C (glimepirid – 0,95 (SE 0,41); metformin – 1,39 (SE 0,40)). Glimepirid však nedosáhl
kritéria non-inferiority vůči metforminu v průměrné změně od výchozích hodnot (baseline) HbA1c.
Rozdíl mezi oběma typy léčby byl 0,44 % ve prospěch metforminu. Horní hranice (1,05) 95%
konfidenčního intervalu pro rozdíl nebyla pod 0,3% hranici inferiority.
V porovnání s dospělými pacienty s diabetem 2. typu nebyla u dětí po léčbě glimepiridem pozorována
žádná nová bezpečnostní rizika. Pro dětské pacienty nejsou k dispozici žádné dlouhodobé údaje o
bezpečnosti a účinnosti.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Absolutní biologická dostupnost po perorálním podání glimepiridu je úplná. Příjem potravy nemá na
absorpci podstatný vliv a pouze rychlost absorpce je nepatrně snížená. Maximální sérové koncentrace
(Cmax) je dosaženo přibližně 2,5 hodiny po perorálním podání (0,3 mikrogramu/ml po opakovaném
podání 4 mg glimepiridu denně) a existuje lineární závislost mezi dávkou a Cmax a AUC (plocha pod
křivkou čas/koncentrace).
Distribuce
Glimepirid má velmi malý distribuční objem (přibližně 8,8 litrů), který se zhruba rovná distribučnímu
prostoru albuminu, vysokou proteinovou vazbu (> 99 %) a nízkou clearance (přibližně 48 ml/min).
U zvířat se glimepirid vylučuje do mléka. Glimepirid prochází placentou. Průchod
hematoencefalickou bariérou je nízký.
Biotransformace a eliminace
Průměrný sérový biologický poločas, který se vztahuje k sérovým koncentracím při opakovaném
podávání, je 5 až 8 hodin. Po podání vysokých dávek byl zjištěn mírně delší poločas.
Po jednorázovém podání radioaktivně značeného glimepiridu bylo 58 % radioaktivity detekováno v
moči a 35 % ve stolici. V moči nebyla detekována nezměněná látka. Dva metabolity (hydroxy- derivát
a karboxy- derivát), které vznikly pravděpodobně při metabolizaci v játrech (hlavním enzymem je
CYP2C9), byly identifikovány v moči i ve stolici. Po perorálním podání glimepiridu byl terminální
poločas těchto metabolitů 3 až 6 hodin resp. 5 až 6 hodin.
Srovnání jednorázového a opakovaného podávání jednou denně neprokázalo signifikantní
farmakokinetické rozdíly. Individuální variabilita je velmi nízká, ke kumulaci nedochází.
Zvláštní skupiny pacientů
Farmakokinetika byla obdobná u mužů a u žen, stejně jako u pacientů mladých a starších (nad 65 let).
U pacientů s nízkou clearance kreatininu byla pozorována tendence zvýšení clearance glimepiridu a
snížení průměrných sérových koncentrací, pravděpodobně vyvolané rychlejší eliminací vzhledem k
nižší proteinové vazbě. Renální eliminace obou metabolitů je snížená. Celkově není ani u těchto
pacientů předpokládané riziko kumulace.
Farmakokinetika u pěti nediabetických pacientů po operaci žlučových cest byla podobná jako u
zdravých osob.
Pediatrická populace
Studie zkoumající farmakokinetiku, bezpečnost a tolerabilitu jednorázové dávky 1 mg glimepiridu u
30 pediatrických pacientů (4 děti ve věku 10 až 12 let a 26 dětí ve věku 12 až 17 let) s diabetem
2. typu ukázala střední AUC(0-last) , Cmax a t1/2, obdobné hodnotám dříve pozorovaným u dospělých.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
10
Pozorované předklinické účinky se vyskytly při expozicích podstatně převyšujících maximální
expozici u lidí, což naznačuje malou významnost pro klinické užití, nebo byly způsobeny
farmakodynamickým působením (hypoglykemie) sloučeniny. Tato zjištění jsou stanovena na základě
konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, studií toxicity po opakovaném podání,
genotoxicity, karcinogenicity a reprodukční toxicity. V poslední zmíněné (zahrnující embryotoxicitu,
teratogenitu a vývojovou toxicitu) byly pozorované nežádoucí účinky hodnoceny jako sekundární
k hypoglykemickému účinku sloučeniny u samic a potomstva.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Monohydrát laktózy,
sodná sůl karboxymetylškrobu (typ A),
magnesium-stearát,
mikrokrystalická celulóza,
povidon 25
Amaryl 2 mg
žlutý oxid železitý (E172), hlinitý lak indigokarmínu (E132),
Amaryl 3 mg
žlutý oxid železitý (E172)
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 30 °C.
Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí.
6.5 Druh obalu a obsah balení
PVC/Al blistry.
20, 28, 30, 50, 60, 90, 112, 120, 280 a 300 tablet.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Žádné zvláštní požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
sanofi-aventis, s.r.o., Evropská 846/176a, 160 00 Praha, Česká republika
11
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)
Amaryl 2 mg : 18/233/97-C
Amaryl 3 mg : 18/234/97-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 26.3.Datum posledního prodloužení registrace: 7.12.
10. DATUM REVIZE TEXTU
30. 9.
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Amaryl 2 mg tablety
Amaryl 3 mg tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Amaryl 2 mg
Jedna tableta obsahuje 2 mg glimepiridu.
Pomocné látky se známým účinkem: jedna tableta rovněž obsahuje 137,2 mg laktózy (ve formě
monohydrátu).
Amaryl 3 mg
Jedna tableta obsahuje 3 mg glimepiridu.
Pomocné látky se známým účinkem: jedna tableta rovněž obsahuje 137,0 mg laktózy (ve formě
monohydrátu).
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Tableta
Amaryl 2 mg
Tablety jsou zelené, podlouhlé s půlicí rýhou na obou stranách.
Amaryl 3 mg
Tablety jsou světle žluté, podlouhlé s půlicí rýhou na obou stranách.
Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Amaryl je indikován k léčbě diabetes mellitus 2. typu, pokud dieta, fyzická aktivita a redukce
hmotnosti samy o sobě nejsou dostačující.
4.2 Dávkování a způsob podání
Perorální podání
Základem úspěchu léčby diabetu je správná dieta, pravidelná fyzická aktivita, stejně jako rutinní
kontroly krve a moči. Tablety nebo inzulín nemohou onemocnění kompenzovat, pokud pacient
nedodržuje doporučenou dietu a režimová opatření.
Dávkování
Dávka se stanovuje podle výsledků stanovení glukózy v krvi a moči.
Úvodní dávka je 1 mg glimepiridu denně. Pokud je dosaženo dostačující kontroly, má být tato dávka
použita pro udržovací terapii.
Pro jiné dávkovací režimy jsou k dispozici příslušné síly přípravku.
Je-li kontrola nedostačující, dávka má být zvyšována na základě glykemické kontroly postupně
v intervalech 1 až 2 týdnů až na dávku 2, 3, 4 mg glimepiridu denně.
Dávka více než 4 mg glimepiridu denně je účinná pouze ve výjimečných případech. Maximální
doporučená dávka je 6 mg glimepiridu denně.
U pacientů, u kterých není dosaženo dostačující kontroly glykemie maximální denní dávkou
metforminu, může být zahájena současná léčba glimepiridem.
Při ponechané udržovací dávce metforminu se zahájí současná léčba glimepiridem nízkou dávkou,
kterou lze postupně zvyšovat podle požadovaného stupně metabolické kontroly až do maximální
denní dávky. Kombinovaná terapie má být zahájena pod přísným lékařským dohledem.
U pacientů, u kterých ani při maximální denní dávce Amarylu není dosaženo adekvátní kontroly, se
může, pokud je to nutné, zahájit současná inzulínová terapie. Zatímco se ponechá udržovací dávka
glimepiridu, zahájí se léčba nízkou dávkou inzulínu a titruje se v závislosti na požadované úrovni
metabolické kontroly. Kombinovaná terapie má být zahájena pod přísným lékařským dohledem.
Obvykle je dostačující dávka glimepiridu podaná v jedné denní dávce. Doporučeno je užít tuto dávku
krátce před nebo během vydatné snídaně nebo u pacientů, kteří nesnídají, krátce před nebo během
prvního hlavního jídla.
Zapomenutá dávka nemá být doplňována zvýšením následující dávky.
Pokud má pacient hypoglykemickou reakci při dávce 1 mg glimepiridu denně, znamená to, že pro
kontrolu zvýšené glykemie mohou postačovat pouze dietní opatření.
Zlepšení kompenzace diabetu v průběhu léčby je spojeno s vyšší citlivostí na inzulín, takže dávka
glimepiridu se může snižovat. Aby se předešlo hypoglykemii, je nutné pamatovat na včasné snížení
dávky nebo přerušení terapie. Změna dávky může být také nezbytná, pokud dojde ke změně hmotnosti
pacienta nebo ke změně jeho životního stylu nebo jiných faktorů, které mohou zvýšit riziko výskytu
hypo-nebo hyperglykemie.
Převedení na Amaryl z jiných perorálních antidiabetik
Převedení z jiného perorálního antidiabetika na Amaryl lze obecně provést, musí se počítat se silou a
trváním účinku předchozího léčivého přípravku. V některých případech, zvláště u antidiabetik
s dlouhotrvajícím účinkem (např. chlorpropamid), je doporučováno dodržet několikadenní „vymývací
(wash out) období“, aby se minimalizovalo riziko hypoglykemické reakce způsobené sumací účinků.
Doporučuje se začít s dávkou 1 mg glimepiridu denně. Na základě odezvy se dávka glimepiridu může
postupně zvyšovat, jak bylo uvedeno dříve.
Převedení pacienta z léčby inzulínem na Amaryl
Ve výjimečných případech může být pacient s diabetes mellitus 2. typu, který byl léčen inzulínem,
převeden na léčbu přípravkem Amaryl. Tato změna léčby musí být přísně sledována lékařem.
Zvláštní skupiny pacientů
Pacienti s poruchou funkce ledvin nebo jater:
Viz bod 4.3.
Pediatrická populace
Údaje o používání glimepiridu u pacientů mladších 8 let nejsou k dispozici. U dětí ve věku od 8 do let existují omezené údaje o použití glimepiridu v monoterapii (viz bod 5.1 a 5.2).
Dostupné údaje o bezpečnosti a účinnosti nejsou u dětské populace dostačující, a proto není takové
použití doporučeno.
Způsob podání
Tablety se polykají celé bez rozkousání a zapíjejí se tekutinou.
4.3 Kontraindikace
Glimepirid je kontraindikován u pacientů s následujícími onemocněními:
• hypersenzitivita na glimepirid, jiné deriváty sulfonylurey nebo sulfonamidy nebo
na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1,
• diabetes mellitus 1. typu,
• diabetické kóma,
• ketoacidóza,
• vážné poruchy ledvinných nebo jaterních funkcí. V případě těžké ledvinné nebo jaterní
nedostatečnosti je vyžadováno převedení pacienta na inzulín.
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Amaryl se musí užívat těsně před jídlem nebo během jídla.
Pokud je příjem jídel v nepravidelných hodinách nebo je-li vynecháváno jídlo, léčba Amarylem může
vést k hypoglykemii. Možné příznaky hypoglykemie jsou bolest hlavy, vlčí hlad, nauzea, zvracení,
letargie, ospalost, poruchy spánku, neklid, agresivita, porucha koncentrace, bdělosti a reaktivity,
deprese, zmatenost, poruchy řeči a vidění, afázie, třes, parézy, poruchy čití, závratě, bezmocnost,
ztráta sebekontroly, delirium, cerebrální křeče, somnolence a ztráta vědomí až kóma, mělké dýchání,
bradykardie. Dále mohou být přítomny projevy adrenergních kontraregulačních mechanismů, jako je
pocení, studená a vlhká kůže, úzkost, tachykardie, hypertenze, palpitace, angina pectoris, srdeční
arytmie.
Klinický obraz těžké hypoglykemie může připomínat cévní mozkovou příhodu.
Příznaky lze téměř vždy rychle zvládnout okamžitým podáním sacharidů (cukr). Umělá sladidla jsou
neúčinná.
Ze zkušenosti s jinými deriváty sulfonylurey je známo, že navzdory úvodním úspěšným opatřením se
může hypoglykemie opakovat.
Těžká nebo prolongovaná hypoglykemie, pouze dočasně kompenzovaná běžnou dávkou cukru,
vyžaduje bezprostřední léčbu a sledování lékařem, v některých případech i hospitalizaci.
Faktory predisponující k hypoglykemii jsou:
− neochota či (zejména u starších pacientů) neschopnost spolupracovat
− podvýživa, nepravidelný příjem potravy, vynechávání jídel či období půstu
− změna diety
− nerovnováha mezi fyzickým výdejem a příjmem sacharidů
− konzumace alkoholu, zvláště v kombinaci s vynecháváním jídel
− porucha funkce ledvin
− závažná porucha funkce jater
− předávkování Amarylem
− některá nekompenzovaná onemocnění endokrinního systému ovlivňující metabolizmus
glycidů nebo kontraregulační mechanizmy hypoglykemie (např. některé poruchy funkce štítné
žlázy, adenohypofýzy nebo nedostatečnost kůry nadledvin)
− současné podávání některých jiných léčivých přípravků (viz bod 4.5).
Během léčby Amarylem musí být pravidelně měřena hladina glukózy v krvi a v moči. Dále se
doporučuje pravidelné stanovování glykosylovaného hemoglobinu.
Během léčby Amarylem jsou nezbytná pravidelná jaterní a hematologická sledování (zejména
leukocytů a trombocytů).
Ve stresových situacích (např. úraz, akutní operace, infekce spojená s horečkou) může být indikována
dočasná změna léčby na léčbu inzulínem.
Dosud není zkušenost s podáváním Amarylu pacientům se závažnou poruchou funkce jater nebo
pacientům na hemodialýze. U pacientů s těžkou poruchou funkce jater nebo ledvin je indikováno
převedení na léčbu inzulínem.
Léčba pacientů s deficitem G6PD deriváty sulfonylurey může vést ke vzniku hemolytické anémie.
Protože glimepirid patří do skupiny derivátů sulfonylurey, je třeba u pacientů s deficitem G6PD
postupovat zvláště opatrně a zvážit alternativní léčbu nesulfonylureovým derivátem.
Amaryl 2 mg, 3 mg
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné dávce, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Při užívání glimepiridu současně s některými jinými léčivými přípravky může dojít jak
k nežádoucímu zvýšení, tak snížení hypoglykemického účinku glimepiridu. Z těchto důvodů mají být
další léčivé přípravky užívány pouze s vědomím lékaře (nebo na předpis lékaře).
Glimepirid je metabolizován cytochromem P450 2C9 (CYP2C9). Je známo, že jeho metabolismus
ovlivňuje současné podání CYP2C9 induktorů (např. rifampicin) nebo inhibitorů (např. flukonazol).
Výsledky interakční studie probíhající in vivo uvedené v literatuře ukazují, že AUC glimepiridu se
přibližně 2x zvyšuje flukonazolem, který je jedním z nejúčinnějších CYP2C9 inhibitorů.
Na základě zkušeností s glimepiridem a s ostatními deriváty sulfonylurey jsou uvedeny následující
interakce.
Potenciace hypoglykemického účinku, a tedy v některých případech i výskyt hypoglykemie, se může
objevit při podávání některého z následujících léčivých přípravků:
- fenylbutazon, azapropazon a oxyfenbutazon,
- inzulín a perorální antidiabetika, jako je metformin,
- salicyláty a p-aminosalicylová kyselina,
- anabolické steroidy a mužské pohlavní hormony,
- chloramfenikol, určité dlouho působící sulfonamidy, tetracykliny, chinolonová antibiotika a
klarithromycin,
- kumarinová antikoagulancia,
- fenfluramin,
- disopyramid,
- fibráty,
- ACE inhibitory,
- fluoxetin, inhibitory MAO,
- alopurinol, probenecid, sulfinpyrazon,
- sympatolytika,
- cyklofosfamid, trofosfamid a isofosfamidy,
- mikonazol, flukonazol,
- pentoxifylin (vysoké dávky podávané parenterálně),
- tritochalin.
Oslabení hypoglykemického účinku a tedy hyperglykemie se může objevit při podávání některého z
následujících léčivých přípravků:
- estrogeny a progestogeny,
- saluretika, thiazidová diuretika,
- hormony štítné žlázy, glukokortikoidy,
- fenothiazinové deriváty, chlorpromazin,
- adrenalin a ostatní sympatomimetika,
- kyselina nikotinová (ve vysokých dávkách) a její deriváty,
- laxativa (při dlouhodobém podávání),
- fenytoin, diazoxid,
- glukagon, barbituráty a rifampicin,
- acetazolamid.
Antagonisté H2 receptorů, beta-blokátory, klonidin a reserpin mohou vést buď k zesílení, nebo
k zeslabení hypoglykemického účinku.
Vlivem sympatolytik, jako jsou např. beta-blokátory, klonidin, guanethidin a reserpin, mohou být
známky adrenergních kontraregulačních mechanismů hypoglykemie sníženy či mohou chybět.
Příjem alkoholu může potencovat nebo oslabovat hypoglykemický účinek glimepiridu
nepředvídatelným způsobem.
Glimepirid může zeslabovat nebo zesilovat účinek kumarinových derivátů.
Kolesevelam se váže na glimepirid a snižuje absorpci glimepiridu z gastrointestinálního traktu. Pokud
byl podán glimepirid nejméně 4 hodiny před kolesevelamem, nebyla pozorována žádná interakce.
Z tohoto důvodu by měl být glimepirid podáván nejméně 4 hodiny před kolesevelamem.
4.6 Těhotenství a kojení
Těhotenství
Riziko spojené s diabetem
Abnormální hladiny glukózy v krvi během těhotenství jsou spojeny s vyšší četností vrozených vad a
perinatální mortality. Aby se předešlo riziku teratogenity, je zapotřebí během těhotenství tyto hladiny
pečlivě sledovat. Za těchto okolností je vyžadováno užívání inzulínu. Pacientky, které předpokládají,
že by mohly být těhotné, mají informovat svého lékaře.
Riziko spojené s glimepiridem
Nejsou k dispozici potřebné údaje o použití glimepiridu u těhotných žen. Studie na zvířatech ukázaly
reprodukční toxicitu, která byla zřejmě spojená s farmakologickým účinkem (hypoglykemie)
glimepiridu (viz bod 5.3).
Z toho vyplývá, že glimepirid nemá být během celého těhotenství užíván.
V případě léčby glimepiridem, pokud pacientka plánuje těhotenství nebo zjistí, že je těhotná, má být
léčba co nejdříve převedena na inzulínovou terapii.
Kojení
Není známo, zda se přípravek vylučuje do lidského mléka. Glimepirid je vylučován do mléka
potkanů. Protože i jiné deriváty sulfonylurey jsou vylučovány do lidského mléka, a protože u
kojených dětí existuje riziko hypoglykemie, kojení se během léčby glimepiridem nedoporučuje.
Fertilita
Údaje o vlivu na plodnost nejsou k dispozici.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Nebyly provedeny žádné studie vlivu na schopnost řídit a obsluhovat stroje.
Pacientova schopnost koncentrace a reakce může být následkem hypoglykemie nebo hyperglykemie
nebo např. následkem poruchy zraku zhoršena. To může představovat riziko v situacích, kde jsou tyto
schopnosti zvláště důležité (např. při řízení vozidla nebo při obsluze strojů).
Pacient má být obeznámen s opatřeními, zabraňujícími vzniku hypoglykemie během řízení. To je
důležité zejména u těch pacientů, kteří mají sníženou nebo chybějící vnímavost k varovným
příznakům hypoglykemie nebo mají časté epizody hypoglykemie. Je třeba zvážit, zda řízení nebo
obsluha strojů jsou za těchto okolností vhodné.
4.8 Nežádoucí účinky
Následující nežádoucí účinky z klinických hodnocení vycházejí ze zkušeností s použitím Amarylu a
ostatních derivátů sulfonylurey jsou setříděny podle třídy orgánových systémů a zařazeny do seznamu
dle frekvence výskytu dle následujících konvencí: velmi časté (≥1/10), časté (≥1/100 až < 1/10), méně
časté (≥ 1/1000 až < 1/100), vzácné (≥ 1/10000 až < 1/1000), velmi vzácné (< 1/10000), není známo
(z dostupných údajů nelze určit).
Poruchy krve a lymfatického systému
Vzácné: trombocytopenie, leukopenie, granulocytopenie, agranulocytóza, erytrocytopenie,
hemolytická anémie a pancytopenie, které jsou ve většině případů po přerušení léčby vratné.
Není známo: závažná trombocytopenie s počtem krevních destiček méně než 10000 / μl a
trombocytopenická purpura.
Poruchy imunitního systému
Velmi vzácné: leukocytoklastická vaskulitida, mírné hypersensitivní reakce, které se mohou vyvinout
ve vážné reakce s dyspnoe, poklesem krevního tlaku a někdy šokem.
Není známo: Je možná zkřížená alergie s deriváty sulfonylurey, sulfonamidy nebo příbuznými
látkami.
Poruchy metabolismu a výživy
Vzácné: hypoglykemie.
Tyto hypoglykemické reakce se většinou objeví náhle, mohou být závažné a není vždy snadné je
upravit. Výskyt těchto reakcí závisí, tak jako u ostatních hypoglykemických terapií, na individuálních
faktorech, jako jsou stravovací návyky a dávka (více viz bod 4.4).
Poruchy oka
Není známo: Zvláště na počátku léčby může dojít k přechodným poruchám zraku, které jsou
způsobeny změnami glykemie.
Gastrointestinální poruchy
Velmi vzácné: nauzea, zvracení, průjem, břišní distenze, břišní diskomfort a bolesti břicha, které
zřídka vedou k přerušení terapie.
Vzácné: dysgeuzie
Poruchy jater a žlučových cest
Není známo: Zvýšené hodnoty jaterních enzymů.
Velmi vzácné: porucha jaterních funkcí (např. spojených s cholestázou a žloutenkou) hepatitida a
jaterní selhání.
Poruchy kůže a podkožní tkáně
Není známo: Mohou se vyskytnout alergické reakce, jako je svědění, kopřivka, vyrážka a
fotosenzitivita.
Vzácné: alopecie
Vyšetření
Velmi vzácné: pokles sérové koncentrace sodíku.
Vzácné: zvýšení hmotnosti
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Symptomy
Po požití nadměrné dávky může dojít k hypoglykemii trvající 12 až 72 hodin, která se může po
počátečním zotavení vrátit. Příznaky se nemusí projevit po dobu až 24 hodin po požití. Doporučuje se
sledování v nemocnici. Objevit se může nauzea, zvracení a bolest v epigastriu. Hypoglykemie může
být doprovázena neurologickými příznaky, jako jsou neklid, třes, poruchy vidění, problémy
s koordinací, ospalost, kóma a křeče.
Akutní předávkování stejně jako dlouhodobá léčba příliš vysokou dávkou glimepiridu může vést k
závažné život ohrožující hypoglykemii.
Léčba
Jakmile je zjištěno předávkování přípravkem Amaryl, musí být neprodleně informován lékař.
Než se léčby předávkování ujme lékař, musí pacient ihned užít cukr, pokud možno ve formě glukózy.
Pacienta je nutné pečlivě sledovat, dokud si lékař není jistý, že je pacient mimo nebezpečí. Je třeba
mít na paměti, že hypoglykemie se může po počátečním ústupu opakovat.
V případě mírné hypoglykemické epizody spočívá léčba primárně v perorálním podávání glukózy.
Závažná hypoglykemická epizoda vyžaduje okamžitou léčbu.
Významná předávkování přípravkem Amaryl a závažné reakce se známkami, jako jsou ztráta vědomí
nebo jiné závažné neurologické poruchy jsou urgentní stavy a vyžadují okamžité ošetření. Je
indikována hospitalizace na jednotce intenzivní péče.
Pokud bylo požito velké množství přípravku Amaryl, je do jedné hodiny od požití indikován výplach
žaludku, následovaný podáním aktivního uhlí, sulfátu sodného a okteotidu. Glukóza má být podána co
nejdříve, pokud je to nutné intravenózní injekcí bolusu 50 ml 50% roztoku, následovanou infuzí 10%
roztoku při současném přísném monitorování glykemie po dobu minimálně 24 hodin. Alternativně lze
u dospělých zvážit podání glukagonu. Následovat má symptomatická léčba.
V závažných případech s vleklým průběhem může hypoglykemie nebo nebezpečí opětovného návratu
hypoglykemie přetrvávat několik dní.
Především při léčbě hypoglykemie z důvodu náhodného předávkování Amarylem u kojenců a malých
dětí musí být dávka glukózy pečlivě kontrolována, aby se zabránilo možnosti vzniku závažné
hyperglykemie. Glykemie má být pečlivě monitorována.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antidiabetika, kromě inzulínů: deriváty sulfonylmočoviny. ATC kód:
A10B B
Glimepirid je perorální antidiabetikum patřící k derivátům sulfonylurey. Může být použito k léčbě
non-inzulin dependentního diabetes mellitus.
Mechanismus účinku
Glimepirid účinkuje především stimulací uvolňování inzulínu z beta buněk pankreatu.
Stejně jako u ostatních derivátů sulfonylurey je tento účinek založen na zvýšené odpovědi beta buněk
pankreatu na fyziologickou stimulaci glukózou. Navíc má glimepirid výrazný extrapankreatický
účinek, který se předpokládá rovněž u ostatních derivátů sulfonylurey.
Uvolňování inzulínu
Deriváty sulfonylurey ovlivňují sekreci inzulínu interakcí s ATP-senzitivními draslíkovými kanály
v membráně beta buněk. Uzavření draslíkového kanálu vyvolává depolarizaci beta buněk a vede –
otevřením vápníkových kanálů – ke zvýšenému vstupu vápníku do buněk.
To vede k uvolnění inzulínu exocytózou.
Glimepirid se mnohem rychleji váže a uvolňuje z vazby na protein v membráně beta buněk, který je
spojen s ATP-senzitivním draslíkovým kanálem. Místo vazby je však odlišné od obvyklého
vazebného místa sulfonylurey.
Extrapankreatické účinky
Extrapankreatické účinky jsou například zlepšení citlivosti periferních tkání k inzulínu a snížení
vychytávání inzulínu játry.
Vychytávání glukózy z krve do periferní svalové a tukové tkáně se děje pomocí specifických
transportních proteinů, lokalizovaných v buněčné membráně. Transport glukózy do těchto tkání je
limitujícím krokem v rychlosti využití glukózy. Glimepirid velmi rychle zvyšuje počet aktivních
přenašečů glukózy v plazmatické membráně svalových a tukových buněk, což vede ke stimulaci
vychytávání glukózy.
Glimepirid zvyšuje aktivitu glykosyl-fosfatidylinositol-specifické fosfolipázy C, což může souviset
s léky-indukovanou lipogenezí a glykogenezí v jednotlivých tukových a svalových buňkách.
Glimepirid inhibuje tvorbu glukózy v játrech zvýšením intracelulární koncentrace fruktózo-2,bisfosfátu, který inhibuje glukoneogenezi.
Celkově
U zdravých osob je minimální účinná perorální dávka přibližně 0,6 mg. Účinek glimepiridu závisí na
dávce a je reprodukovatelný. Fyziologická odpověď na akutní fyzickou zátěž, tj. snížení sekrece
inzulínu, je přítomna i při léčbě glimepiridem.
Bez ohledu na to, zda byl léčivý přípravek podán 30 minut před jídlem nebo bezprostředně před
jídlem, není signifikantní rozdíl v účinku. U diabetických pacientů lze dosáhnout dobré metabolické
kompenzace po dobu 24 hodin jednou denní dávkou.
Ačkoli hydroxy metabolity glimepiridu zapříčiňují malý, ale signifikantní pokles glykemie u zdravých
osob, toto je pouze malým podílem na celkovém účinku látky.
Kombinovaná terapie s metforminem
Současnou léčbou glimepiridem a metforminem bylo dosaženo v jedné studii u neadekvátně
kompenzovaných pacientů lepší metabolické kontroly, než při léčbě samotným metforminem při užití
maximální dávky.
Kombinovaná terapie s inzulínem
Údaje pro kombinaci s inzulínem jsou omezené. U pacientů, u kterých ani při maximální denní dávce
glimepiridu není dosaženo adekvátní kontroly, se může zahájit současná inzulínová terapie. Ve dvou
studiích bylo kombinovanou terapií dosaženo stejného zlepšení metabolické kontroly, jako u
samotného inzulínu. Při kombinované terapii však byly požadovány nižší průměrné dávky inzulínu.
Zvláštní skupiny pacientů
Pediatrická populace
Aktivní kontrolovaná klinická studie (glimepirid až do 8 mg denně nebo metformin až do 2000 mg
denně) trvající 24 týdnů byla provedena u 285 dětí (ve věku 8-17 let) s diabetem 2. typu. Jak u
glimepiridu, tak i u metforminu se během klinické studie projevilo významné snížení výchozích
hodnot HbA1C (glimepirid – 0,95 (SE 0,41); metformin – 1,39 (SE 0,40)). Glimepirid však nedosáhl
kritéria non-inferiority vůči metforminu v průměrné změně od výchozích hodnot (baseline) HbA1c.
Rozdíl mezi oběma typy léčby byl 0,44 % ve prospěch metforminu. Horní hranice (1,05) 95%
konfidenčního intervalu pro rozdíl nebyla pod 0,3% hranici inferiority.
V porovnání s dospělými pacienty s diabetem 2. typu nebyla u dětí po léčbě glimepiridem pozorována
žádná nová bezpečnostní rizika. Pro dětské pacienty nejsou k dispozici žádné dlouhodobé údaje o
bezpečnosti a účinnosti.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Absolutní biologická dostupnost po perorálním podání glimepiridu je úplná. Příjem potravy nemá na
absorpci podstatný vliv a pouze rychlost absorpce je nepatrně snížená. Maximální sérové koncentrace
(Cmax) je dosaženo přibližně 2,5 hodiny po perorálním podání (0,3 mikrogramu/ml po opakovaném
podání 4 mg glimepiridu denně) a existuje lineární závislost mezi dávkou a Cmax a AUC (plocha pod
křivkou čas/koncentrace).
Distribuce
Glimepirid má velmi malý distribuční objem (přibližně 8,8 litrů), který se zhruba rovná distribučnímu
prostoru albuminu, vysokou proteinovou vazbu (> 99 %) a nízkou clearance (přibližně 48 ml/min).
U zvířat se glimepirid vylučuje do mléka. Glimepirid prochází placentou. Průchod
hematoencefalickou bariérou je nízký.
Biotransformace a eliminace
Průměrný sérový biologický poločas, který se vztahuje k sérovým koncentracím při opakovaném
podávání, je 5 až 8 hodin. Po podání vysokých dávek byl zjištěn mírně delší poločas.
Po jednorázovém podání radioaktivně značeného glimepiridu bylo 58 % radioaktivity detekováno v
moči a 35 % ve stolici. V moči nebyla detekována nezměněná látka. Dva metabolity (hydroxy- derivát
a karboxy- derivát), které vznikly pravděpodobně při metabolizaci v játrech (hlavním enzymem je
CYP2C9), byly identifikovány v moči i ve stolici. Po perorálním podání glimepiridu byl terminální
poločas těchto metabolitů 3 až 6 hodin resp. 5 až 6 hodin.
Srovnání jednorázového a opakovaného podávání jednou denně neprokázalo signifikantní
farmakokinetické rozdíly. Individuální variabilita je velmi nízká, ke kumulaci nedochází.
Zvláštní skupiny pacientů
Farmakokinetika byla obdobná u mužů a u žen, stejně jako u pacientů mladých a starších (nad 65 let).
U pacientů s nízkou clearance kreatininu byla pozorována tendence zvýšení clearance glimepiridu a
snížení průměrných sérových koncentrací, pravděpodobně vyvolané rychlejší eliminací vzhledem k
nižší proteinové vazbě. Renální eliminace obou metabolitů je snížená. Celkově není ani u těchto
pacientů předpokládané riziko kumulace.
Farmakokinetika u pěti nediabetických pacientů po operaci žlučových cest byla podobná jako u
zdravých osob.
Pediatrická populace
Studie zkoumající farmakokinetiku, bezpečnost a tolerabilitu jednorázové dávky 1 mg glimepiridu u
30 pediatrických pacientů (4 děti ve věku 10 až 12 let a 26 dětí ve věku 12 až 17 let) s diabetem
2. typu ukázala střední AUC(0-last) , Cmax a t1/2, obdobné hodnotám dříve pozorovaným u dospělých.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
10
Pozorované předklinické účinky se vyskytly při expozicích podstatně převyšujících maximální
expozici u lidí, což naznačuje malou významnost pro klinické užití, nebo byly způsobeny
farmakodynamickým působením (hypoglykemie) sloučeniny. Tato zjištění jsou stanovena na základě
konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, studií toxicity po opakovaném podání,
genotoxicity, karcinogenicity a reprodukční toxicity. V poslední zmíněné (zahrnující embryotoxicitu,
teratogenitu a vývojovou toxicitu) byly pozorované nežádoucí účinky hodnoceny jako sekundární
k hypoglykemickému účinku sloučeniny u samic a potomstva.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Monohydrát laktózy,
sodná sůl karboxymetylškrobu (typ A),
magnesium-stearát,
mikrokrystalická celulóza,
povidon 25
Amaryl 2 mg
žlutý oxid železitý (E172), hlinitý lak indigokarmínu (E132),
Amaryl 3 mg
žlutý oxid železitý (E172)
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 30 °C.
Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí.
6.5 Druh obalu a obsah balení
PVC/Al blistry.
20, 28, 30, 50, 60, 90, 112, 120, 280 a 300 tablet.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Žádné zvláštní požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
sanofi-aventis, s.r.o., Evropská 846/176a, 160 00 Praha, Česká republika
11
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)
Amaryl 2 mg : 18/233/97-C
Amaryl 3 mg : 18/234/97-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 26.3.Datum posledního prodloužení registrace: 7.12.
10. DATUM REVIZE TEXTU
30. 9.
Více o léku Amaryl
Amaryl
การเลือกผลิตภัณฑ์ในข้อเสนอของเราจากร้านขายยาของเรา
|
มีสินค้า | การจัดส่งจาก 79 CZK 135 CZK |
|
มีสินค้า | การจัดส่งจาก 79 CZK 15 CZK |
|
มีสินค้า | การจัดส่งจาก 79 CZK 69 CZK |
|
มีสินค้า | การจัดส่งจาก 79 CZK 839 CZK |