Norditropin nordiflex

Nedostatek růstového hormonu
0,025 – 0,035 mg/kg/den nebo 0,7 – 1,0 mg/m2/den
Pokud nedostatek růstového hormonu přetrvává po dovršení růstu, má léčba růstovým
hormonem pokračovat, aby bylo dosaženo plného somatického vývoje v dospělosti včetně lean
body mass a přírůstku kostních minerálů. (Návod pro dávkování viz Substituční terapie
u dospělých).

Turnerův syndrom
0,045 – 0,067 mg/kg/den nebo 1,3 – 2,0 mg/m2/den

Chronické onemocnění ledvin
0,050 mg/kg/den nebo 1,4 mg/m2/den (viz bod 4.4)

Děti narozené jako malé vzhledem ke gestačnímu věku
0,035 mg/kg/den nebo 1,0 mg/m2/den

Obvyklá doporučovaná dávka je 0,035 mg/kg/den až do dosažení konečné výšky (viz bod 5.1).
Léčba má být ukončena po prvním roce léčby, pokud je SDS růstové rychlosti nižší než +1.
Léčba má být rovněž ukončena, jestliže rychlost růstu je <2 cm/rok a potvrdí-li vyšetření, že
bylo dosaženo kostního věku více jak 14 let u dívek a více jak 16 let u chlapců, což odpovídá
uzavření epifyzárních růstových štěrbin.

Syndrom Noonanové:
Doporučená dávka je 0,066 mg/kg/den, v některých případech však může být dostačující
0,033 mg/kg/den (viz bod 5.1).
Léčba má být přerušena v době epifyzárního uzavření (viz bod 4.4).

Dospělí:
Substituční terapie u dospělých
Dávka má být upravena individuálně dle potřeby každého pacienta.
U pacientů s nedostatkem růstového hormonu vzniklým v dětství je doporučená dávka při
znovuzahájení léčby je 0,2 – 0,5 mg/den s následnou úpravou dávky založenou na stanovení
koncentrace IGF-1.
U pacientů s nedostatkem růstového hormonu vzniklým v dospělosti je doporučeno začít léčbu
nízkou dávkou: 0,1 – 0,3 mg/den. Doporučuje se zvyšovat dávku postupně v měsíčních
intervalech v závislosti na klinické odpovědi a výskytu nežádoucích účinků u pacienta. Hladina
IGF-1 v séru může sloužit jako vodítko při titraci dávky. Ženy mohou vyžadovat vyšší dávky
než muži, přičemž muži v průběhu času vykazují zvyšující se citlivost vůči IGF-1. To znamená,
že existuje riziko, že ženy, zejména na perorální estrogenové léčbě, budou poddávkovány,
zatímco muži budou léčeni nadměrně.
Nároky na velikost dávky se snižují s věkem. Udržovací dávka se výrazně interindividuálně
liší, ale zřídka překročí 1,0 mg/den.

Způsob podání

Všeobecně je doporučována subkutánní aplikace vždy večer. Místo vpichu má být měněno, aby
se předešlo lipoatrofii.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1

Somatropin se nesmí používat v případě prokázání nádorové aktivity. Intrakraniální nádory
musí být inaktivní a před zahájením léčby růstovým hormonem musí být protinádorová léčba
dokončena. Léčba musí být přerušena v případě průkazného růstu nádoru.

Somatropin nemá být používán pro podporu růstu do výšky u dětí s uzavřenými epifyzárními
štěrbinami.

Pacienti s akutním kritickým onemocněním, trpící následnými komplikacemi po otevřené
operaci v krajině srdeční nebo břišní, vícečetným traumatem po nehodě, akutním respiračním
selháním nebo podobnými stavy nemají být somatropinem léčeni, viz bod 4.4.

U dětí s chronickým onemocněním ledvin má být léčba přípravkem Norditropin NordiFlex
přerušena při transplantaci ledvin.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Sledovatelnost
Aby se zlepšila sledovatelnost biologických léčivých přípravků má se přehledně zaznamenat
název podaného přípravku a číslo šarže.

Děti léčené somatropinem mají být pravidelně vyšetřeny specialistou na dětský růst. Léčba
somatropinem má být používána pouze lékaři se speciální znalostí nedostatku růstového
hormonu a jeho léčby. Toto platí také pro léčbu Turnerova syndromu, chronického onemocnění
ledvin, dětí narozených jako malé vzhledem ke gestačnímu věku a syndromu Noonanové.
Údaje o konečné tělesné výšce v dospělosti po podávání přípravku Norditropin jsou omezené
u dětí se syndromem Noonanové a nejsou dostupné u dětí s chronickým onemocněním ledvin.

Maximální doporučená denní dávka nesmí být překročena (viz bod 4.2).

Stimulaci růstu do výšky lze u dětí předpokládat pouze do uzavření epifyzárních štěrbin.

Děti
Léčba nedostatku růstového hormonu u pacientů se syndromem Praderové-Williho
Existují hlášení náhlých úmrtí po zahájení léčby somatropinem u pacientů se syndromem
Praderové-Williho, kteří měli jeden nebo více následujících rizikových faktorů: těžká obezita,
anamnéza obstrukce horních cest dýchacích nebo spánková apnoe či neidentifikovaná
respirační infekce.

Děti narozené jako malé vzhledem ke gestačnímu věku
U dětí narozených jako malé vzhledem ke gestačnímu věku mají být před zahájením léčby
provedena taková vyšetření, která vyloučí možnost, že k poruše růstu dochází z důvodu jiného
onemocnění nebo léčby.

U dětí narozených jako malé vzhledem ke gestačnímu věku jsou zkušenosti se zahájením léčby
krátce před začátkem puberty omezeny. Zahájení léčby krátce před nástupem puberty se proto
nedoporučuje.
Zkušenosti u pacientů se Silverovým-Russelovým syndromem jsou omezené.

Turnerův syndrom
U pacientů s Turnerovým syndromem léčených somatropinem je doporučen monitoring růstu
dlaní a prstů u rukou i chodidel a prstů u nohou. Je-li pozorován zvýšený růst, má být zváženo
snížení dávky směrem ke spodní hranici dávkovacího rozmezí.

Dívky s Turnerovým syndromem mají obecně zvýšené riziko otitis media. Z tohoto důvodu je
doporučováno ušní vyšetření minimálně jednou ročně.

Chronické onemocnění ledvin
Dávkování u dětí s chronickým onemocněním ledvin je individuální a má být upraveno podle
individuální reakce na léčbu (viz bod 4.2). Porucha růstu má být jednoznačně potvrzena před
terapií somatropinem sledováním růstu při optimální léčbě onemocnění ledvin po dobu 1 roku.
Během léčby somatropinem má být udržována konzervativní léčba urémie obvyklými léky
spolu s případnou dialýzou.

U pacientů s chronickým onemocněním ledvin obvykle dochází k poklesu ledvinných funkcí
jako přirozeného projevu postupujícího onemocnění. Z preventivních důvodů však během
léčby somatropinem mají být sledovány ledvinné funkce z hlediska nadměrného snížení nebo
zvýšení objemu glomerulární filtrace (může ukazovat na hyperfiltraci).

Skolióza
Je známo, že skolióza se u některých skupin pacientů léčených somatropinem vyskytuje častěji,
například u pacientů s Turnerovým syndromem a syndromem Noonanové. Rychlý růst
u jakéhokoliv dítěte může navíc způsobit rozvoj skoliózy. Somatropin nevykazuje zvýšenou
pravděpodobnost vzniku nebo zhoršení skoliózy. Příznaky skoliózy musí být během léčby
sledovány.

Hladina krevního cukru a inzulin
U dětí s Turnerovým syndromem a u dětí narozených jako malé vzhledem ke gestačnímu věku
je doporučeno před zahájením léčby a poté každoročně změřit nalačno hladinu inzulinu a
glukózy v krvi. U pacientů, u kterých je zvýšené riziko diabetes mellitus (např. rodinná
anamnéza diabetu, obesita, těžká inzulinová rezistence, acanthosis nigricans), má být proveden
orální glukózový toleranční test (OGTT). Jestliže je zjištěn diabetes, somatropin nesmí být
podáván.

Vzhledem k tomu, že byl zjištěn vliv somatropinu na metabolizmus sacharidů, pacienti musí
být sledováni vzhledem k příznakům glukózové intolerance.

IGF-U dětí s Turnerovým syndromem a u dětí narozených jako malé vzhledem ke gestačnímu věku
je doporučeno měření hladiny IGF-1 před zahájením léčby a poté vždy dvakrát do roka. Jestliže
opakovaná měření hladiny IGF-1 přesáhnou +2 SD (vztaženo k referenčním hodnotám pro
příslušný věk a stadium puberty), má být dávka snížena, aby bylo dosaženo hladin IGF-v normálním rozmezí.
Výškový zisk dosažený při léčbě somatropinem u malých dětí narozených jako malé vzhledem
ke gestačnímu věku může být ztracen, jestliže se léčba přeruší před dosažením konečné výšky.

Dospělí
Nedostatek růstového hormonu v dospělosti
Nedostatek růstového hormonu v dospělosti je celoživotní onemocnění a musí být
odpovídajícím způsobem léčeno. Zkušenosti u pacientů starších 60 let a u pacientů léčených na
nedostatek růstového hormonu v dospělosti déle než 5 let jsou však stále omezené.

Dospělí a děti
Pankreatitida
Ačkoli je vzácná, má být pankreatitida zvažována u pacientů léčených somatropinem, u nichž
se objevila bolest břicha, a to zvláště u dětí.

Obecně
Novotvary
Neexistují důkazy o zvýšeném riziku nových primárních karcinomů u dětí či dospělých
léčených somatropinem.

U pacientů s kompletní remisí nádorů nebo maligního onemocnění nebyla léčba somatropinem
spojena se zvýšeným počtem recidiv onemocnění.

Celkově byl pozorován mírný nárůst druhých novotvarů u pacientů, kteří v dětství prodělali
rakovinu a kteří byli léčeni růstovým hormonem, přičemž nejčastější byly intrakraniální
nádory. Převládajícím rizikovým faktorem druhých novotvarů se jeví předchozí vystavení
radiaci.

Pacienty, u nichž bylo dosaženo úplné remise maligního onemocnění, je třeba pečlivě sledovat
kvůli možné recidivě maligního onemocnění po zahájení léčby somatropinem.

Leukémie
Leukémie byla zaznamenána u malého počtu pacientů s nedostatkem růstového hormonu,
z nichž byli někteří léčeni somatropinem. Neexistuje však žádný důkaz o tom, že se incidence
leukémie zvyšuje u pacientů bez predispozičních faktorů používajících somatropin.

Benigní intrakraniální hypertenze
V případech silné nebo opakující se bolesti hlavy, zhoršeného vidění, nauzey a/nebo zvracení
je doporučeno vyšetřit oční pozadí ke zjištění edému papily. Jestliže je potvrzen edém papily,
má být zvážena diagnóza benigní intrakraniální hypertenze a, je-li to vhodné, přerušena léčba
somatropinem.

V současnosti jsou jen nedostatečné důkazy ke klinickému rozhodování u pacientů s vyléčenou
intrakraniální hypertenzí. Pokud je opětně zahájena léčba somatropinem, je nezbytné pečlivě
sledovat příznaky intrakraniální hypertenze.

Pacienti se sekundární růstovou nedostatečností při intrakraniální lézi mají být často
vyšetřováni k zachycení progrese nebo recidivy základního onemocnění.

Funkce štítné žlázy
Somatropin zvyšuje extrathyroidální konverzi T4 na T3 a může jako takový odhalit počínající
hypotyreózu. Proto má být u všech pacientů prováděn monitoring funkce štítné žlázy.
U pacientů s hypopituitarismem musí být standardní substituční terapie pečlivě monitorována,
pokud je podáván somatropin.

U pacientů s progredujícím onemocněním hypofýzy se může vyvinout hypothyreóza.
U pacientek s Turnerovým syndromem je zvýšené riziko vzniku primární hypothyreózy
spojené s anti-thyreoidálními protilátkami. Protože hypothyreóza interferuje s odezvou na
léčbu somatropinem, má být u pacientek pravidelně prováděno testování funkce štítné žlázy
a v indikovaných případech má být podávána substituční terapie thyreoidálními hormony.

Citlivost na inzulin
Protože somatropin může snižovat citlivost na inzulin, pacienti mají být sledováni s ohledem
na příznaky glukózové intolerance (viz bod 4.5). Po zahájení léčby přípravky obsahujícími
somatropin může být nutno upravit u pacientů s diabetes mellitus dávku inzulinu. Pacienti
s diabetem nebo glukózovou intolerancí mají být během léčby somatropinem pečivě
monitorováni.

Protilátky
Tak jako u všech přípravků obsahujících somatropin, může dojít u malého procenta pacientů
k rozvoji protilátek na somatropin. Vazebná kapacita těchto protilátek je nízká a nemá vliv na
rychlost růstu. Test na protilátky vůči somatropinu má být prováděn u všech pacientů, kteří
nedopovídají na terapii.

Akutní adrenalinová nedostatečnost
Nasazení léčby somatropinem může mít za následek inhibici 11βHSD-1 a snížení sérové
koncentrace kortisolu. U pacientů léčených somatropinem může být odhalen dříve
nediagnostikovaný centrální (sekundární) hypoadrenalismus vyžadující substituční léčbu
glukokortikoidy. Navíc pacienti léčení substituční léčbou glukokortikoidy pro dříve
diagnostikovaný hypoadrenalismus mohou vyžadovat po zahájení léčby somatropinem zvýšení
jejich udržovacích nebo stresových dávek (viz bod 4.5).

Současné použití s perorální léčbou estrogenem
Pokud žena používající somatropin zahájí perorální estrogenovou léčbu, může být nutné zvýšit
dávku somatropinu, aby se udržela hladina sérového IGF-1 v rozmezí normálních hodnot
odpovídajících věku. Naopak, pokud žena léčená somatropinem přestane užívat perorální
estrogenovou léčbu, může být nutné snížit dávku somatropinu, aby se předešlo přebytku
růstového hormonu a/nebo nežádoucím účinkům (viz bod 4.5).

Skluz proximální femorální epifýzy
U pacientů s endokrinními poruchami, včetně nedostatku růstového hormonu, se může častěji
než v běžné populaci objevit skluz epifýzy kyčle. Pacient léčený somatropinem, u kterého se
objeví kulhání nebo si stěžuje na bolest kyčle nebo kolena, má být vyšetřen lékařem.

Zkušenosti z klinických studií
Dvě placebem kontrolované klinické studie prováděné u pacientů na jednotkách intenzivní péče
ukázaly zvýšenou mortalitu u pacientů trpících akutním kritickým onemocněním způsobeným
následnými komplikacemi po otevřené operaci v krajině srdeční nebo břišní, vícečetným
traumatem po nehodě nebo akutním respiračním selháním, kteří byli léčeni vysokými dávkami
somatropinu (5,3 – 8 mg/den). Bezpečnost pokračující léčby somatropinem u pacientů, kteří
užívali substituční dávky ve schválených indikacích a u kterých se současně vyvinula tato
onemocnění, nebyla potvrzena. Proto má být u pacientů s akutním kritickým onemocněním
zvážen potenciální přínos v pokračování léčby somatropinem oproti potenciálnímu riziku.

Jedna otevřená randomizovaná klinická studie prováděna s pacienty s Turnerovým
syndromem, jimž byla podávána dávka v rozmezí 0,045 – 0,090 mg/kg/den, naznačila tendenci
k riziku zánětu zevního ucha či ke středoušnímu zánětu, a to v závislosti na dávce. Zvýšený
počet ušních infekcí neměl za následek vyšší počet operací ucha/endoskopických vyšetření
v porovnání se skupinou, jíž byly podávány nižší dávky.

Pomocné látky
Norditropin obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v 1,5 ml, to znamená, že je v podstatě
„bez sodíku“.