Ylpio

Digoxin
Při společném podávání telmisartanu s digoxinem bylo pozorováno zvýšení mediánu vrcholové
plazmatické koncentrace digoxinu (49 %) i plazmatické koncentrace digoxinu v rovnovážném stavu
(20 %). Při zahájení léčby telmisartanem/indapamidem, při úpravách dávky a při ukončení léčby
telmisartanem/indapamidem je nutno monitorovat hladinu digoxinu, aby se udržela v terapeutickém
rozmezí. Tak jako ostatní léčivé přípravky ovlivňující renin-angiotenzin-aldosteronový systém může
telmisartan vyvolat hyperkalemii (viz bod 4.4). Riziko se může zvýšit v případě kombinované léčby s
dalšími léčivými přípravky, které mohou také vyvolat hyperkalemii (náhražky soli obsahující draslík,
draslík šetřící diuretika, ACE inhibitory, antagonisté receptoru angiotenzinu II, nesteroidní
protizánětlivé léčivé přípravky (NSAID, včetně selektivních COX-2 inhibitorů), heparin,
imunosupresiva (cyklosporin nebo takrolimus) a trimethoprim.

Výskyt hyperkalemie závisí na přidružených rizikových faktorech. Riziko se zvyšuje v případě výše
uvedených léčebných kombinací. Riziko je zvláště vysoké při kombinaci s kalium šetřícími diuretiky a
při kombinaci s náhražkami soli obsahující draslík. Kombinace např. s ACE inhibitory nebo s NSAID
představují menší riziko za předpokladu, že jsou přesně dodržována opatření při podávání.

Kombinace, které nejsou doporučeny:
Draslík šetřící diuretika nebo přípravky obsahující draslík
Antagonisté receptoru angiotenzinu II, jako telmisartan, zmenšují ztrátu draslíku navozenou diuretiky.
Draslík šetřící diuretika, například spironolakton, eplerenon, triamteren nebo amilorid, přípravky
obsahující draslík nebo náhražky soli obsahující draslík, mohou vést k významnému zvýšení hladiny
draslíku v séru. Pokud je indikováno současné podávání z důvodu prokázané hypokalemie, je nutno je
podávat opatrně a za častých kontrol hladin draslíku v séru.
Lithium
Při současném podávání lithia spolu s inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a antagonistů
receptoru angiotenzinu II včetně telmisartanu byl hlášen reverzibilní nárůst koncentrací lithia v séru a
6/18
jeho toxicita. Pokud se ukáže kombinované podávání jako nezbytné, doporučuje se pečlivě monitorovat
sérové hladiny lithia.

Současné užívání indapamidu s lithiem může vést ke zvýšené plazmatické hladině lithia se známkami
předávkování, jako např. při neslané dietě (snížené vylučování lithia močí). Je-li však podávání diuretik
nezbytné, je nutné pozorně sledovat plazmatické hladiny lithia a provádět příslušné úpravy dávky.

Kombinace vyžadující zvýšenou opatrnost:
Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID)
(např. kyselina acetylsalicylová v protizánětlivých dávkách, COX-2 inhibitory a neselektivní přípravky
skupiny NSAID) mohou snižovat antihypertenzní účinek antagonistů receptoru angiotenzinu II. U
určitých pacientů s oslabenou funkcí ledvin (například u dehydratovaných pacientů nebo starších
pacientů s poruchou funkce ledvin) může mít současné podávání antagonistů receptoru angiotenzinu II
a přípravků, které blokují cyklooxygenázu, za následek další zhoršení funkce ledvin, včetně možného
vzniku akutního selhání ledvin, které je obvykle reverzibilní.

Kombinace NSAID (systémových) včetně selektivních inhibitorů COX-2 nebo vysoké dávky kyseliny
salicylové ( 3g/den) a indapamidu může způsobit snížení antihypertenzního účinku indapamidu. U
dehydratovaných pacientů je riziko akutního renálního selhání (snížení glomerulární filtrace). Je
nezbytné, aby byl pacient při zahájení léčby hydratován a sledovat jeho renální funkce.

Kombinace s telmisartanem / indapamidem proto má být podávána s opatrností, zejména u starších
pacientů. Pacienti mají být adekvátně hydratováni a má být zváženo sledování funkce ledvin při zahájení
a pak pravidelně během této souběžné léčby.

V jedné studii vedlo současné podávání telmisartanu a ramiprilu ke 2,5násobnému zvýšení AUC0-24 a
Cmax ramiprilu a ramiprilátu. Klinický význam tohoto zjištění není znám.

Diuretika (thiazidová nebo kličková diuretika)
Předchozí léčba vysokými dávkami diuretik jako je furosemid (kličkové diuretikum) a
hydrochlorothiazid (thiazidové diuretikum) může vést k poklesu intravaskulárního objemu a k riziku
vzniku hypotenze po zahájení léčby telmisartanem.

Léčiva vyvolávající torsades de pointes
• antiarytmika třídy Ia (chinidin, dihydrochinidin, disopyramid)
• antiarytmika třídy III (amiodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid)
• některá antipsychotika:
- fenothiaziny (chlorpromazin, cyamemazin, levomepromazin, thioridazin, trifluoperazin)
- benzamidy (amisulprid, sulpirid, sultoprid, tiaprid)
- butyrofenony (droperidol, haloperidol)
• jiná léčiva: bepridil, cisaprid, difemanil, erythromycin i.v., halofantrin, mizolastin, pentamidin,
sparfloxacin, moxifloxacin, vinkamin i.v.

Zvyšují riziko ventrikulárních arytmií, zvláště torsades de pointes (rizikový faktor je hypokalemie).
Je třeba monitorovat hypokalemii a v případě potřeby ji před použitím této kombinace s telmisartanem/
indapamidem korigovat. Je třeba monitorovat klinický stav, plazmatické elektrolyty a EKG.
Doporučuje se používat látky, u kterých při hypokalemii není riziko vzniku torsades de pointes.

Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE)
Při zahájení léčby a při současné depleci sodíku (zvláště u pacientů se stenózou renální arterie) existuje
riziko náhlé hypotenze a/nebo akutního renálního selhání.
Při hypertenzi, kdy předchozí léčba diuretiky mohla způsobit depleci sodíku, je nutno:
• buď vysadit diuretikum 3 dny před zahájením léčby ACE inhibitorem a v případě potřeby začít
znovu podávat diuretikum navozující hypokalemii,
• nebo podávat nízké počáteční dávky ACE inhibitoru a dávky zvyšovat pouze postupně.
7/18
Při městnavém srdečním selhání je nutné v případě kombinace indapamidu s ACE inhibitorem začít
podávat velmi nízkou dávku ACE inhibitoru. Případně předtím snížit dávku podávaného
hypokalemického diuretika.
Ve všech případech je potřeba sledovat v prvních týdnech léčby ACE inhibitorem renální funkce
(plazmatické hladiny kreatininu).

Jiná léčiva způsobující hypokalemii: amfotericin B (i.v.), glukokortikoidy a mineralokortikoidy
(systémové), tetrakosaktid, stimulující (dráždivá) laxativa
Zvýšené riziko hypokalemie (účinek se sčítá).
Je potřeba sledovat plazmatické hladiny draslíku a v případě potřeby je korigovat, zvláště v případě
současné léčby srdečním glykosidem (digoxin).
Doporučuje se používat nestimulující laxativa.

Baklofen
Byl pozorován zvýšený antihypertenzní účinek.
Je potřeba, aby byl pacient na začátku léčby hydratován a sledovat jeho funkci ledvin.

Digitálisové přípravky
Existuje riziko hypokalemie s predispozicí k toxickým účinkům digitalisu.
Doporučuje se monitorování plazmatického draslíku a EKG a v případě potřeby léčbu upravit.

Alopurinol
Současné podávání s indapamidem může zvýšit hypersenzitivní reakce na alopurinol.

Kombinace, jež je nutno vzít v úvahu:
Jiná antihypertenziva
Účinek telmisartanu na snížení krevního tlaku může být zvýrazněn při současném podávání jiných
antihypertenziv.

Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu
je spojena s vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená funkce
ledvin (včetně akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující RAAS (viz
body 4.3, 4.4 a 5.1).

Na podkladě farmakologických vlastností následně uvedených léků lze očekávat, že tyto léčivé
přípravky mohou zvýraznit hypotenzní účinek všech antihypertenziv, včetně telmisartanu: baklofen,
amifostin. Vedle toho může být ortostatická hypotenze potencována alkoholem, barbituráty, narkotiky
nebo antidepresivy.

Kalium šetřící diuretika (amilorid, spironolakton, triamteren)
Tyto racionální kombinace jsou u některých pacientů užitečné, ale nevylučují možnost hypokalemie
nebo hyperkalemie (zvláště u pacientů s renálním selháním nebo s diabetem).
Je potřeba sledovat plazmatické hladiny draslíku a EKG, popř. přehodnotit léčbu.

Metformin
Existuje zvýšené riziko laktátové acidózy po podání metforminu, navozené možným renálním selháním
v souvislosti s podáváním diuretik (nejčastěji kličkových). Nedoporučuje se proto podávat metformin,
pokud plazmatické hladiny kreatininu překročí 15 mg/l (135 mol/l) u mužů a 12 mg/l (110 mol/l) u
žen.

Jodované kontrastní látky
Při dehydrataci způsobené diuretiky existuje zvýšené riziko akutního renálního selhání, zvláště pokud
se použijí vysoké dávky jodovaných kontrastních látek.
Je třeba, aby byl pacient hydratován před podáním jodovaných sloučenin.
8/18
Imipraminová antidepresiva, neuroleptika
Mohou vyvolat antihypertenzní účinek a zvýšit riziko ortostatické hypotenze (účinek léčiv se sčítá).

Vápník (soli)
Existuje riziko hyperkalcemie v důsledku sníženého vylučování vápníku močí.

Cyklosporin, takrolimus
Bylo pozorováno riziko zvýšených plazmatických hladin kreatininu beze změny hladin cirkulujícího
cyklosporinu, a to dokonce i bez deplece vody/sodíku.

Kortikosteroidy, tetrakosaktid (systémové podání)
Snižují antihypertenzní účinek (retence vody/sodíku v důsledku podání kortikosteroidů).