Teriflunomid tiefenbacher

Farmakoterapeutická skupina: imunosupresiva, selektivní imunosupresiva, ATC kód: L04AA31

Mechanismus účinku
Teriflunomid je imunomodulační látka s protizánětlivými účinky, která selektivně a reverzibilně inhibuje
mitochondriální enzym dihydroorotátdehydrogenázu (DHO-DH), který funkčně souvisí s dýchacím
řetězcem. Teriflunomid následkem inhibice obecně redukuje proliferaci rychle se dělících buněk, které jsou
závislé na syntéze pyrimidinu de novo potřebné k růstu. Přesný mechanismus, na kterém je založen
terapeutický účinek teriflunomidu u RS, není zcela znám, je však založen na snížení počtu lymfocytů.

Farmakodynamické účinky
Imunitní systém
Účinky na počet imunitních buněk v krvi: V placebem kontrolovaných studiích vedlo podávání teriflunomidu
v dávce 14 mg jednou denně k mírnému průměrnému snížení počtu lymfocytů o méně než 0,3 x 109/l, které
se vyskytlo v průběhu prvních 3 měsíců léčby a hladiny byly udržovány až do konce léčby.

Potenciál způsobit prodloužení QT intervalu
V placebem kontrolované komplexní studii QT intervalu na zdravých subjektech nevykazoval teriflunomid
při průměrných koncentracích v ustáleném stavu ve srovnání s placebem žádný potenciál k prodloužení
QTcF intervalu: nejvýraznější průměrný časový rozdíl mezi teriflunomidem a placebem byl 3,45 ms, horní
hranice 90% CI byla 6,45 ms.
15
Účinek na renální tubulární funkce
V placebem kontrolovaných studiích byla u pacientů léčených teriflunomidem pozorována ve srovnání s
placebem průměrná snížení hladiny kyseliny močové v séru v rozmezí 20 až 30 %. Průměrné snížení hladiny
fosforu v séru bylo ve skupině léčené teriflunomidem ve srovnání s placebem kolem 10 %. Tyto účinky jsou
považovány za důsledek zvýšení renální tubulární exkrece; nemají být spojeny se změnami v glomerulární
filtraci.

Klinická účinnost a bezpečnost
Účinnost teriflunomidu byla prokázána ve dvou placebem kontrolovaných studiích, TEMSO a TOWER,
které u dospělých pacientů s RRS hodnotily účinek teriflunomidu v dávkách 7 mg a 14 mg podávaných
jednou denně.

Ve studii TEMSO bylo randomizováno celkem 1 088 pacientů s RRS do následujících skupin: 7 mg (n =
366) nebo 14 mg (n = 359) teriflunomidu nebo placebo (n = 363) po dobu 108 týdnů. Všichni pacienti měli
definitivně stanovenou diagnózu RS (kritérium dle McDonalda (2001)), vykazovali relabující klinický
průběh s progresí nebo bez ní a došlo u nich alespoň k 1 relapsu za rok předcházející studii nebo alespoň ke relapsům za 2 roky předcházející studii. Při vstupu do studie měli pacienti skóre v EDSS škále (Expanded
Disability Status Scale) ≤5,5.
Průměrný věk studované populace byl 37,9 roku. Většina pacientů měla relabující-remitující roztroušenou
sklerózu (91,5 %), ale podskupina pacientů měla sekundárně progredující (4,7 %) nebo progresivně
relabující (3,9 %) roztroušenou sklerózu. Průměrný počet relapsů během roku před zařazením do studie byl
1,4, přičemž 36,2 % pacientů měly na snímcích sytících se gadoliniem léze ve výchozím bodě studie. Medián
EDSS skóre byl 2,50 ve výchozím bodě studie; 249 pacientů (22,9 %) mělo na počátku studie EDSS skóre
>3,5. Průměrná doba trvání onemocnění od prvních příznaků byla 8,7 roku. Většina pacientů (73 %)
nepodstoupila během 2 let před vstupem do studie žádnou léčbu modifikující onemocnění. Výsledky studie
jsou uvedeny v tabulce 1.

Následné dlouhodobé výsledky z prodloužené dlouhodobé studie bezpečnosti TEMSO (celkový medián
délky léčby přibližně 5 let, maximální doba léčby přibližně 8,5 let) neprokázaly žádná nová nebo
neočekávaná zjištění.

Ve studii TOWER bylo randomizováno celkem 1 169 pacientů s RRS do následujících skupin: 7 mg (n =
408) nebo 14 mg (n = 372) teriflunomidu nebo placebo (n = 389) po variabilní dobu léčby končící 48 týdnů
po randomizaci posledního pacienta. Všichni pacienti měli definitivně stanovenou diagnózu RS (kritérium
dle McDonalda (2005)), vykazovali relabující klinický průběh, s progresí nebo bez ní a došlo u nich alespoň
k 1 relapsu za rok předcházející studii nebo alespoň ke 2 relapsům za 2 roky předcházející studii. Při vstupu
do studie měli pacienti skóre v EDSS škále ≤5,5.
Průměrný věk studované populace byl 37,9 let. Většina pacientů měla relabující-remitující roztroušenou
sklerózu (97,5 %), ale podskupina pacientů měla sekundárně progredující (0,8 %) nebo progresivně
relabující (1,7 %) roztroušenou sklerózu. Průměrný počet relapsů během roku před zařazením do studie byl
1,4. Údaje o lézích ze snímků sytících se gadoliniem nejsou k dispozici. Na začátku studie byl medián skóre
EDSS 2,50; 298 pacientů (25,5 %) mělo na počátku studie EDSS skóre > 3,5. Průměrná doba trvání
onemocnění od prvních příznaků byla 8,0 roku. Většina pacientů (67,2 %) nepodstoupila během 2 let před
vstupem do studie žádnou léčbu modifikující onemocnění. Výsledky studie jsou uvedeny v tabulce 1.

Tabulka 1 – hlavní výsledky (pro schválenou dávku, ITT populace)

Studie TEMSO Studie TOWER
Teriflunomid 14 mg Placebo Teriflunomid 14 mg Placebo
n 358 363 370 388
Klinické cílové
parametry (endpointy)
16
Roční míra relapsů 0,37 0,54 0,32 0,50
Rozdíl rizik (95% CI) -0,17 (-0,26; -0,08)*** -0,18 (-0,27; -0,09)****
Bez relapsu týden 108 56,5 % 45,6 % 57,1 % 46,8 %
Poměr rizika (95% CI) 0,72 (0,58; 0,89)** 0,63 (0,50; 0,79)****
Progrese 3měsíční trvalé
invalidity týden 108 20,2 % 27,3 % 15,8 % 19,7 %
Poměr rizika (95% CI) 0,70 (0,51; 0,97)* 0,68 (0,47; 1,00)*
Progrese 6měsíční trvalé
invalidity týden 108 13,8 % 18,7 % 11,7 % 11,9 %
Poměr rizika (95% CI) 0,75 (0,50; 1,11) 0,84 (0,53; 1,33)
Endpointy na MR
Nebylo měřeno
Změna BOD týden 108(1) 0,72 2,21
Změna oproti placebu 67 %***
Průměrný počet Gd
zvýrazněných lézí
v týdnu 108
0,38 1,18
Změna oproti placebu
(95% CI) -0,80 (-1,20; -0,39)****
Počet ohraničených
aktivních lézí / sken 0,75 2,46
Změna oproti placebu
(95% CI) 69 %, (59 %; 77 %)****
**** p<0,0001 *** p<0,001 ** p<0,01 * p<0,05 ve srovnání s placebem
(1) BOD: zátěž onemocnění (burden of disease): celkový objem lézí (T2 a T1 hypointenzní) v ml

Účinnost u pacientů s vysokou aktivitou onemocnění:
Ve studii TEMSO byl v podskupině pacientů s vysokou aktivitou onemocnění (n=127) pozorován
konzistentní léčebný efekt na relapsy a dobu do 3měsíční progrese trvalé invalidity. Vzhledem k designu
studie byla vysoká aktivita onemocnění definována jako 2 nebo více relapsů během jednoho roku a jedna
nebo více Gd-zvýrazněných lézí na MR mozku. Ve studii TOWER nebyla podobná analýza podskupin
provedena, proto nejsou MR data dostupná.
Nejsou k dispozici data od pacientů, kteří nedokončili úplný a adekvátní cyklus léčby interferonem beta
(obvykle alespoň jeden rok léčby), měli alespoň jeden relaps během předchozího roku a během léčby a
alespoň 9 T2 hyperintenzních lézí na MR mozku nebo alespoň 1 Gd-zvýrazněnou lézi, nebo měli
nezměněný či zvýšený počet relapsů v předchozím roce při srovnání předchozími 2 roky.

Studie TOPIC je dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie hodnotící dávky teriflunomidu 7 mg a mg jednou denně až po 108 týdnů u pacientů s první příhodou demyelinizace (průměrný věk 32,1 let).
Primární cílový parametr byl čas k dosažení druhé klinické epizody (do relapsu). Celkem 618 pacientů bylo
randomizováno do následujících skupin: 7 mg (n=205) nebo 14 mg (n=216) teriflunomidu nebo placebo
(n=197). Riziko druhé klinické epizody po více než 2 letech bylo 35,9 % ve skupině placeba a 24,0 % ve
skupině 14 mg teriflunomidu (poměr rizika: 0,57; 95 % interval spolehlivosti: 0,38 až 0,87; p=0,0087).
Výsledky ze studie TOPIC potvrzují účinnost teriflunomidu u RRMS (zahrnující časnou RRMS s první
klinickou příhodou demyelinizace a MRI lézí rozšířených v čase a prostoru).

Účinnost teriflunomidu oproti interferonu beta-1a podávanému subkutánně (v doporučované dávce 44 μg
třikrát týdně) byla srovnávána ve studii (TENERE) zahrnující 324 randomizovaných pacientů, přičemž léčba
trvala minimálně 48 týdnů (maximálně 114 týdnů). Primárním cílovým parametrem bylo riziko selhání
(potvrzený relaps nebo trvalé ukončení léčby, dle toho, k čemu došlo dříve). Ve skupině léčené
teriflunomidem v dávce 14 mg byla léčba trvale ukončena u 22 pacientů ze 111 (19,8 %), a to z důvodu
17
nežádoucích účinků (10,8 %), ztráty účinnosti (3,6 %), z jiných důvodů (4,5%) nebo kvůli nedokončenému
sledování po léčbě (0,9 %). Ve skupině léčené subkutánním interferonem beta-1a byla léčba trvale ukončena
u 30 ze 104 pacientů (28,8 %) a to z důvodu nežádoucích účinků (21,2 %), ztráty účinnosti (1,9 %), z jiných
důvodů (4,8%) nebo kvůli nedostatečné spolupráci v rámci protokolu studie (1 %). Teriflunomid v dávce mg denně nedosahoval v primárním cílovém parametru statisticky významně vyšší hodnoty než interferon
beta-1a: odhadovaný procentuální podíl pacientů se selháním léčby v 96. týdnu pomocí Kaplanovy-Meierovy
metody byl 41,1 % ve srovnání se 44,4 % (skupina teriflunomidu v dávce 14 mg ve srovnání se skupinou s
interferonem beta-1a, p=0,595).

Pediatrická populace
Děti a dospívající (ve věku 10 až 17 let)
Studie EFC11759/TERIKIDS byla mezinárodní dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie u
pediatrických pacientů ve věku 10 až 17 let s relaps-remitentní RS, která hodnotila dávky teriflunomidu
podávané jednou denně (upravené tak, aby dosáhly expozice ekvivalentní dávce 14 mg u dospělých) po dobu
až 96 týdnů s následným otevřeným prodloužením. Všichni pacienti zaznamenali před zařazením do studie
alespoň 1 relaps v průběhu 1 roku nebo alespoň 2 relapsy v průběhu 2 let. Neurologická vyhodnocení byla
prováděna při screeningu a každých 24 týdnů až do ukončení a při neplánovaných návštěvách pro podezření
na relaps. Pacienti s klinickým relapsem nebo vysokou MR aktivitou s minimálně 5 novými nebo
zvětšujícími se T2 lézemi na 2 následných snímcích byli před 96 týdnem převedeni do následného
otevřeného prodloužení, aby byla zajištěna aktivní léčba. Primárním cílovým parametrem byl čas do prvního
klinického relapsu po randomizaci. Doba do prvního potvrzeného klinického relapsu nebo vysoké aktivity
MR, podle toho, co nastalo dříve, byla předem definována jako analýza citlivosti, protože zahrnuje klinické i
MR podmínky, umožňující přechod do otevřené části studie.

Celkem 166 pacientů bylo randomizováno v poměru 2:1 k podávání teriflunomidu (n=109) nebo placeba
(n=57). Při vstupu do studie měli pacienti EDSS skóre ≤5,5; průměrný věk činil 14,6 let; průměrná tělesná
hmotnost činila 58,1 kg; průměrná doba trvání onemocnění od stanovení diagnózy byla 1,4 roku; a průměr
T1 u Gd-zvýrazněných lézí na snímku MR byl 3,9 lézí na počátku léčby. Všichni pacienti měli relaps-
remitentní RS s mediánem skóre EDSS 1,5 při zahájení léčby. Průměrná doba léčby s placebem byla 362 dní
a u léčby teriflunomidem 488 dní. Přechod z dvojitě zaslepené fáze do otevřené fáze léčby z důvodu vysoké
aktivity při MR byl častější, než se očekávalo a ještě častější a dřívější ve skupině s placebem než ve skupině
s teriflunomidem (26 % u placeba, 13 % u teriflunomidu).

Teriflunomid snižoval riziko klinického relapsu o 34 % oproti placebu, bez dosažení statistické významnosti
(p = 0,29) (tabulka 2). V předem definované analýze citlivosti teriflunomid dosáhl statisticky významného
snížení kombinovaného rizika klinického relapsu nebo vysoké aktivity při MR o 43 % oproti placebu (p =
0,04) (tabulka 2).

Teriflunomid významně snižoval počet nových a zvětšujících se T2 lézí na 1 snímek o 55 % (p=0,0006)
(post-hoc analýza také upravená pro výchozí hodnoty počtu T2: 34 %, p=0,0446) a počet T1 lézí se
zvýšením kontrastu pomocí gadolinia na 1 snímek o 75 % (p<0,0001) (tabulka 2).

Tabulka 2 – Klinické výsledky a výsledky MR u EFC11759/TERIKIDS

EFC11759 ITT populace Teriflunomid (n=109) Placebo (n=57)
Klinické cílové parametry
Doba do prvního potvrzeného klinického relapsu
Pravděpodobnost (95% CI) potvrzeného relapsu v 96. týdnu
Pravděpodobnost (95% CI) potvrzeného relapsu v 48. týdnu

0,39 (0,29; 0,48)
0,30 (0,21; 0,39)

0,53 (0,36; 0,68)
0,39 (0,30; 0,52)
Poměr rizika (95% CI) 0,66 (0,39; 1,11) ^
18
Doba do prvního potvrzeného klinického relapsu nebo vysoké
aktivity při MR, Pravděpodobnost (95% CI) potvrzeného relapsu
nebo vysoké aktivity při MR v 96. týdnu
Pravděpodobnost (95% CI) potvrzeného relapsu nebo vysoké aktivity
při MR ve 48. týdnu

0,51 (0,41; 0,60)

0,38 (0,29; 0,47)

0,72 (0,58; 0,82)

0,56 (0,42; 0,68)
Poměr rizika (95% CI) 0,57 (0,37; 0,87) *
Klíčové cílové parametry MR
Upravený počet nových nebo zvětšených T2 lézí,
Odhad (95% CI)
Odhad (95% CI), post-hoc analýza také upravená pro výchozí
hodnoty počtu T2

4,74 (2,12; 10,57)

3,57 (1,97; 6,46)

10,52 (4,71; 23,50)

5,37 (2,84; 10,16)
Relativní riziko (95% CI)
Relativní riziko (95% CI), post-hoc analýza také upravená pro
výchozí hodnoty počtu T2
0,45 (0,29; 0,71) **

0,67 (0,45; 0,99)*
Upravený počet T1 Gd-obohacených lézí,
Odhad (95% CI)

1,90 (0,66; 5,49)

7,51 (2,48; 22,70)
Relativní riziko (95% CI) 0,25 (0,13; 0,51) ***
^ p≥0,05 ve srovnání s placebem, * p<0,05, ** p<0,001, *** p<0,0001
Pravděpodobnost je založena na Kaplan-Meierově odhadu a 96. týdnem skončila léčebná studie (EOT).

Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií s
referenčním léčivým přípravkem obsahujícím teriflunomid u dětí od narození do 10 let v léčbě roztroušené
sklerózy (informace o použití u pediatrické populace viz bod 4.2)