Sandimmun

Klinických studií se účastnily děti starší 1 roku. V několika studiích vyžadovala léčba dětí vyšší dávky
na kg tělesné hmotnosti, než se používají u dospělých. Toto množství bylo přesto dobře tolerováno.

Použití přípravku Sandimmun u dětí pro netransplantační indikace jiné, než je nefrotický syndrom se
nedoporučuje (viz bod 4.4).

Starší pacienti (65 let a více)
U starších pacientů jsou s léčbou přípravkem Sandimmun omezené zkušenosti.

V klinických studiích u revmatoidní artritidy s cyklosporinem byla u pacientů ve věku 65 let a starších
větší pravděpodobnost, že se během léčby objeví systolická hypertenze, a po 3 až 4 měsících léčby
bylo častěji pozorováno zvýšení sérového kreatininu o ≥ 50 % proti výchozí hodnotě.

Dávka pro starší pacienty by měla být stanovena opatrně, obvyklá počáteční dávka by měla být na
spodní hranici dávkového rozmezí, vzhledem k vyššímu výskytu snížení jaterních, renálních nebo
srdečních funkcí, souběžných onemocnění nebo podávání jiných léků a zvýšené náchylnosti
k infekcím.

Způsob podání
Intravenózní podání.

Typy nádob vhodných pro infuzní roztok jsou uvedeny v bodě 6.2.

Vzhledem k riziku anafylaxe (viz bod 4.4) by měl být koncentrát pro infuzní roztok vyhrazen pro
pacienty po transplantaci, kteří nemohou lék přijímat perorálně (krátce po chirurgickém výkonu), nebo
u kterých může být při onemocnění zažívacího traktu vstřebávání perorálních forem zhoršeno. V
takových případech se doporučuje přejít na perorální formu v nejkratší možné době. Další zavedené
použití přípravku je zahajovací léčba pacientů po transplantaci kostní dřeně.

Koncentrát pro přípravu infuzního roztoku se ředí v poměru 1:20 až 1:100 fyziologickým roztokem
nebo 5% roztokem glukózy a podává se v pomalé intravenózní infuzi po dobu 2-6 hodin.

Po otevření ampule musí být obsah použit okamžitě. Naředěný roztok pro infuzi se musí po
24 hodinách zlikvidovat.

Opatření, která je nutno učinit před zacházením s léčivým přípravkem nebo před jeho podáním
Návod k ředění tohoto léčivého přípravku před jeho podáním je uveden v bodě 6.6.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

Kombinace s přípravky obsahujícími Hypericum perforatum (třezalku tečkovanou) (viz bod 4.5).

Kombinace s látkami, jež jsou substráty efluxního transportního systému P-glykoproteinu (P-gp)
mnoha léků nebo transportních proteinů organických aniontů (OATP) a u kterých zvýšené plazmatické
koncentrace mohou způsobit závažné a/nebo život ohrožující stavy, jako je bosentan, dabigatran-
etexilát a aliskiren (viz bod 4.5.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Lékařský dohled

Sandimmun mohou předepisovat pouze lékaři se zkušeností s imunosupresivní léčbou, kteří mohou
náležitě sledovat nemocného, včetně pravidelného celkového fyzikálního vyšetření, měření krevního
tlaku a kontroly laboratorních bezpečnostních parametrů. Nemocní po transplantaci mají být léčeni
v zařízeních s náležitým laboratorním vybavením a dalším pomocným zdravotnickým vybavením.
Lékař odpovědný za udržovací léčbu musí dostat úplné informace potřebné pro sledování nemocného.

Ricinomakrogol a anafylaktická reakce
Sandimmun koncentrát pro infuzní roztok obsahuje ricinomakrogol, který, jak bylo popsáno, může být
příčinou anafylaktické reakce po intravenózním podání. Tato reakce se může projevovat návaly horka
do obličeje, horní části hrudníku, nekardiogenním plicním edémem s akutní respirační úzkostí,
dušností, sípáním, změnami tlaku krve a tachykardií. Proto je nutné dbát zvláštní opatrnosti u pacientů,
kterým byl v minulosti nitrožilně aplikován přípravek obsahující ricinomakrogol (např. Cremophor
EL), a u pacientů s predispozicí k alergii. Pacienti, kterým je Sandimmun koncentrát pro infuzní
roztok podáván nitrožilně, by proto měli být pod trvalým dohledem nejméně po dobu 30 minut od
zahájení infuze a poté kontrolováni v pravidelných krátkých časových intervalech. V případě, že se
objeví anafylaktická reakce, musí být infuze okamžitě ukončena. U lůžka pacienta musí být
k dispozici vodný roztok adrenalinu 1:1 000 a zdroj kyslíku. Aplikace antihistaminik (H1 + Hblokátorů) před zahájením léčby přípravkem Sandimmun koncentrát pro infuzi může zabránit
anafylaktické reakci.

Lymfomy a jiné malignity
Podobně jako jiná imunosupresiva zvyšuje cyklosporin riziko vzniku lymfomů a jiných malignit
postihujících zejména kůži. Zdá se, že zvýšené riziko souvisí spíše s mírou a délkou imunosuprese než
s určitým použitým přípravkem.

Z tohoto důvodu je nutné opatrně používat léčebný režim s kombinací více imunosupresiv (včetně
cyklosporinu), protože může vést ke vzniku lymfoproliferativních onemocnění nebo nádorových
onemocnění solidních orgánů, z nichž některé, jak bylo zaznamenáno, skončily fatálně.

S ohledem na potenciální riziko malignit kůže by pacienti léčení přípravkem Sandimmun, zejména
léčení pro psoriázu nebo atopickou dermatitidu, měli být upozorněni, že se nemají vystavovat
přímému slunečnímu záření a nesmí být současně léčeni UVB ozařováním nebo PUVA
fotochemoterapií.

Infekce
Podobně jako u jiných imunosupresiv predisponuje léčba cyklosporinem pacienty k rozvoji různých
bakteriálních, mykotických, parazitárních a virových infekcí, často oportunními patogeny. U pacientů
užívajících cyklosporin byla zjištěna aktivace latentních polyomavirových infekcí, které mohou vést
k polyomavirové nefropatii (PVAN), zejména BK virus nefropatii (BKVN) nebo JC virové
progresivní multifokální leukoencefalopatii (PML). Tyto stavy jsou často spojené s vysokou celkovou
imunosupresivní zátěží a měly by být brány v potaz při diferenciální diagnostice imunosuprimovaných
pacientů se zhoršenou funkcí ledvin nebo neurologickými příznaky. Byly hlášené vážné a/nebo fatální
následky. Proto musí být, zejména u nemocných dlouhodobě užívajících kombinovanou
imunosupresivní léčbu, učiněna efektivní preventivní a léčebná opatření.

Renální toxicita
Jako častá a potenciálně závažná komplikace se může během léčby přípravkem Sandimmun
vyskytnout zvýšení sérového kreatininu a močoviny. Tyto funkční změny jsou závislé na dávce a jsou
zpočátku reverzibilní, obvykle reagují na snížení dávky. Během dlouhodobé léčby mohou u některých
nemocných nastat strukturální změny ledvin (např. intersticiální fibróza), které musí být u nemocných
po transplantaci ledvin odlišeny od změn vzniklých v důsledku chronických rejekcí. Je proto nutné
v této souvislosti pravidelně kontrolovat renální funkce v souladu s místními předpisy (viz body 4.2 a
4.8).

Hepatotoxicita
Sandimmun může také v závislosti na dávce způsobit reverzibilní zvýšení sérového bilirubinu a
jaterních enzymů (viz bod 4.8). U pacientů léčených cyklosporinem došlo v období po registraci

k vyžádaným a spontánním hlášením hepatotoxicity a poškození jater, které zahrnovaly cholestázu,
žloutenku, hepatitidu a selhání jater. Nejvíce případů bylo u pacientů s významnými komorbiditami,
základními onemocněními a dalšími ovlivňujícími faktory včetně komplikací infekcemi a současné
léčby léky s hepatotoxickým potenciálem. V některých případech, především u transplantovaných
pacientů, byly hlášeny fatální následky (viz bod 4.8). Je třeba pečlivě sledovat hodnoty vyšetření
funkčních hepatálních testů. Při abnormálních hodnotách může být nutné snížit dávkování (viz body
4.2 a 5.2).

Starší pacienti (65 let a více)
U starších pacientů je nutno zvláště pečlivě monitorovat funkci ledvin.

Monitorování hladin cyklosporinu (viz bod 4.2)
U pacientů po transplantaci, kteří užívají Sandimmun, je rutinní monitorování hladin cyklosporinu
důležitým bezpečnostním opatřením. K monitorování hladin cyklosporinu v plné krvi se dává přednost
metodám používajícím specifických monoklonálních protilátek (měření hladin původního léku). Ke
stejnému účelu (měření hladiny původního léku) lze použít i metody vysokoúčinné kapalinové
chromatografie (HPLC). Při použití plazmy nebo séra je nezbytné dodržovat standardní protokol
separace (čas a teplotu). Počáteční monitorování pacientů po transplantaci jater je možné provádět buď
specifickými monoklonálními protilátkami, nebo současným hodnocením jak specifickými, tak i
nespecifickými monoklonálními protilátkami, aby bylo stanoveno dávkování zajišťující adekvátní
imunosupresi.

U jiných indikací než transplantací se doporučuje občasné sledování hladin cyklosporinu v krvi, např.
pokud je Sandimmun podáván současně s látkami, které mohou ovlivnit farmakokinetiku cyklosporinu
nebo v případě neobvyklé klinické odpovědi (např. nízká účinnost nebo vyšší intolerance při renální
dysfunkci).

Koncentrace cyklosporinu v krvi, plazmě a séru je pouze jedním z mnoha faktorů určujících klinický
stav nemocného, a proto jsou tyto výsledky v souvislosti s jinými klinickými a laboratorními
parametry pouze vodítkem při úpravě dávkování.

Hypertenze
Při léčbě přípravkem Sandimmun je nutné pravidelné sledování krevního tlaku, pokud se vyvine
hypertenze, musí být zahájena vhodná antihypertenzní léčba. Přednost by měla mít antihypertenziva,
která nenarušují farmakokinetiku cyklosporinu, např. isradipin (viz bod 4.5).

Zvýšené krevní lipidy
Vzhledem k tomu, že v ojedinělých případech bylo popsáno, že Sandimmun působí nepatrné
reverzibilní zvýšení krevních lipidů, doporučuje se před léčbou a po prvním měsíci léčby stanovit
hladinu lipidů v krvi. Dojde-li k jejich zvýšení, je třeba zvážit možnost zahájení diety s omezením
tuků, případně by měla být zvážena redukce dávky cyklosporinu.

Hyperkalémie
Cyklosporin zvyšuje riziko hyperkalémie, zejména u nemocných s poruchou funkce ledvin. Zvýšená
opatrnost je nutná při současném podávání cyklosporinu a kalium šetřících léků (např. kalium šetřících
diuretik, inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE), blokátorů receptorů angiotenzinu II),
léků obsahujících kalium, jakož i u pacientů, kteří jsou na dietě s vysokým obsahem kalia. V těchto
případech se doporučuje kontrolovat kalémii.

Hypomagnezémie
Cyklosporin zvyšuje vylučování hořčíku. To může vést k symptomatické hypomagnezémii, zejména
v období kolem transplantace. Doporučuje se proto v peritransplantačním období kontrolovat sérové
hladiny hořčíku, zejména u nemocných s přítomností neurologických symptomů. Je-li to považováno
za nutné, měl by být podán hořčík jako doplňková léčba.

Hyperurikémie
Zvýšená opatrnost je vyžadována při léčbě nemocných s hyperurikémií.


Živé atenuované vakcíny
Během léčby cyklosporinem může být vakcinace méně účinná; je nutné se vyvarovat očkování živou
atenuovanou vakcínou (viz bod 4.5).

Interakce
Pozornost je třeba věnovat současnému podávání cyklosporinu s léky, které podstatně zvyšují nebo
snižují hladiny cyklosporinu v plazmě inhibicí nebo indukcí CYP3A4 a/nebo P-gp (viz bod 4.5).

Při zahájení souběžného užívání cyklosporinu s aktivními látkami, které zvyšují hladiny cyklosporinu
nebo s látkami se synergickým nefrotoxickým účinkem, je nutno monitorovat renální toxicitu (viz bod
4.5). Je třeba pečlivě sledovat klinický stav pacienta. Může být nutné monitorovat hladinu
cyklosporinu v krvi a upravit jeho dávku.

Cyklosporin a takrolimus nemají být užívány současně (viz bod 4.5).

Cyklosporin je inhibitor CYP3A4, efluxního transportního systému P-gp mnoha léků a transportních
proteinů organických aniontů (OATP) a může zvýšit plazmatické hladiny současně podávaných látek,
které jsou substráty tohoto enzymu a/nebo transportéru. Při současném podávání cyklosporinu
s takovými léky je třeba opatrnosti nebo by současné užívání mělo být vyloučeno (viz bod 4.5).
Cyklosporin zvyšuje expozici inhibitorů HMG-CoA reduktázy (statiny). Pokud jsou statiny souběžně
podávány s cyklosporinem, měla by být jejich dávka snížena nebo by se současnému užití s určitými
statiny mělo zabránit podle doporučení uvedených v jejich informacích o přípravku. U pacientů
s příznaky nebo projevy myopatie, nebo u těch se zvýšenými rizikovými faktory s predispozicí
k závažnému poškození ledvin, včetně renálního selhání způsobeného rhabdomyolýzou, je nutné léčbu
statiny dočasně vysadit nebo přerušit (viz bod 4.5).

Při současném užívání cyklosporinu a lerkandipinu došlo k 3násobnému zvýšení AUC lerkandipinu a
AUC cyklosporinu se zvýšila o 21 %. Proto by se cyklosporin neměl užívat ve stejnou dobu s
lerkandipinem. Podání cyklosporinu 3 hodiny po lerkandipinu nezpůsobilo změnu AUC lerkandipinu,
ale AUC cyklosporinu vzrostla o 27 %. Tuto kombinaci je proto třeba podávat opatrně a s intervalem
mezi podáním lerkandipinu a cyklosporinu minimálně 3 hodiny.

Pediatrické užití při jiných indikacích než transplantačních
Odpovídající zkušenosti s použitím přípravku Sandimmun nejsou s výjimkou léčby nefrotického
syndromu dostupné; proto jeho použití u dětí mladších 16 let pro netransplantační indikace s výjimkou
nefrotického syndromu nelze doporučit.

Zvláštní pomocné látky: ricinomakrogol Sandimmun obsahuje ricinomakrogol 1750, který může způsobit těžké alergické reakce.

Zvláštní pomocné látky: ethanol
Tento léčivý přípravek obsahuje 278 mg alkoholu (ethanolu) v jednom ml, což odpovídá 34,4 % v/v.
Množství 556 mg alkoholu v dávce 100 mg tohoto léčivého přípravku odpovídá méně než 14 ml piva
nebo 6 ml vína. Takto malé množství alkoholu v tomto léčivém přípravku nemá žádné znatelné
účinky.