Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Prestarium Neo 5 mg potahované tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Perindoprilum argininum.
Jedna potahovaná tableta obsahuje perindoprilum 3,395 mg, odpovídající 5 mg perindoprilum
argininum.
Pomocná látka se známým účinkem: 72,58 mg monohydrátu laktosy.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Potahovaná tableta.
Světle zelená, podlouhlá, potahovaná tableta s vyraženým na jedné straně a s dělící rýhou po obou
stranách. Tabletu lze rozdělit na dvě stejné dávky.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Hypertenze:
Léčba hypertenze.
Srdeční selhání:
Léčba symptomatického srdečního selhání.
Stabilní ischemická choroba srdeční:
Snížení rizika kardiálních příhod u pacientů s anamnézou infarktu myokardu a/nebo revaskularizace.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Dávka by měla být určena individuálně dle profilu pacienta (viz bod 4.4) a míry poklesu krevního
tlaku.
- Hypertenze:
Přípravek Prestarium Neo může být používán v monoterapii nebo v kombinaci s jinými třídami
antihypertenziv (viz body 4.3, 4.4, 4.5 a 5.1).
Doporučená úvodní dávka je 5 mg jednou denně ráno.
U pacientů se silně aktivovaným systémem renin-angiotenzin-aldosteron (zvláště s renovaskulární
hypertenzí, deplecí solí a/nebo objemu, srdeční dekompenzací nebo závažnou hypertenzí) může dojít
k nadměrnému poklesu krevního tlaku po úvodní dávce. U takových pacientů se doporučuje úvodní
dávka 2,5 mg a léčba by měla být zahájena pod lékařským dohledem.
Po jednom měsíci léčby může být dávka zvýšena na 10 mg jednou denně.
Po zahájení léčby přípravkem Prestarium Neo se může vyskytnout symptomatická hypotenze; s větší
pravděpodobností se může vyskytnout u pacientů současně léčených diuretiky. Proto se doporučuje
opatrnost, neboť tito pacienti mohou trpět deplecí objemu a/nebo solí.
Je-li to možné, diuretikum by mělo být vysazeno 2 až 3 dny před zahájením léčby přípravkem
Prestarium Neo (viz bod 4.4).
U hypertoniků, u nichž vysazení diuretika není možné, by měla být léčba přípravkem Prestarium Neo
zahájena v dávce 2,5 mg. Měly by být monitorovány renální funkce a hladiny draslíku v séru.
Následné dávkování přípravku Prestarium Neo by mělo být přizpůsobeno míře poklesu krevního tlaku.
Pokud je to nutné, může být znovu zahájena diuretická léčba.
U starších pacientů by měla být léčba zahájena dávkou 2,5 mg, která se může progresivně zvýšit na
mg po jednom měsíci, v případě nutnosti pak až na 10 mg, s ohledem na funkci ledvin (viz níže
uvedená tabulka).
- Symptomatické srdeční selhání:
Doporučuje se, aby byla léčba přípravkem Prestarium Neo, obvykle v kombinaci s kalium-nešetřícími
diuretiky a/nebo digoxinem a/nebo betablokátorem, zahájena pod pečlivým lékařským dohledem v
doporučené úvodní dávce 2,5 mg ráno. Pokud je tato dávka tolerována, může být zvýšena po týdnech na 5 mg jednou denně. Úprava dávkování by měla být založena na klinické odpovědi
jednotlivého pacienta.
U závažného srdečního selhání a u dalších pacientů považovaných za vysoce rizikové (pacienti
s poruchou funkce ledvin a tendencí k elektrolytové nerovnováze, pacienti souběžně užívající
diuretika a/nebo vazodilatancia) by léčba měla být zahájena pod pečlivým lékařským dohledem (viz
bod 4.4).
Pacienti s vysokým rizikem symptomatické hypotenze, např. pacienti s deplecí solí s nebo bez
hyponatrémie, pacienti s hypovolémií nebo pacienti, kteří užívali intenzivní diuretickou léčbu, by měli
být stabilizováni pokud možno před zahájením léčby přípravkem Prestarium Neo. Měl by být pečlivě
sledován krevní tlak, renální funkce a sérová hladina draslíku, a to před a během léčby přípravkem
Prestarium Neo (viz bod 4.4).
- Stabilní ischemická choroba srdeční:
Léčba přípravkem Prestarium Neo by měla být zahájena v dávce 5 mg jednou denně po dobu dvou
týdnů, poté by měla být dávka zvýšena na 10 mg jednou denně s ohledem na funkci ledvin a pokud je
dávka 5 mg dobře tolerována.
Starší pacienti by měli užívat 2,5 mg jednou denně po dobu jednoho týdne, poté 5 mg jednou denně
v dalším týdnu před zvýšením dávky na 10 mg jednou denně s ohledem na funkci ledvin (viz tabulka „Úprava dávkování u pacientů s poruchou funkce ledvin“). Dávka by měla být zvýšena, pouze pokud
je předchozí nižší dávka dobře tolerována.
Zvláštní populace
Pacienti s poruchou funkce ledvin:
U pacientů s poruchou funkce ledvin by měla být dávka upravena podle clearance kreatininu, jak
ukazuje následující tabulka:
Tabulka 1: Úprava dávkování u pacientů s poruchou funkce ledvin
Clearance kreatininu
(ml/min)
Doporučená dávka
ClCR ≥ 60 5 mg denně
30 < ClCR < 60 2,5 mg denně
15 < ClCR < 30 2,5 mg obden
Hemodialyzovaní pacienti *
ClCR < 15 2,5 mg v den dialýzy
* Clearance perindoprilátu při dialýze je 70 ml/min.
U hemodialyzovaných pacientů by měla být dávka podávána po dialýze.
Pacienti s poškozením funkce jater:
U pacientů s poškozením jater není nutná úprava dávkování (viz bod 4.4 a 5.2).
Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost perindoprilu u dětí a dospívajících ve věku do 18 let nebyla stanovena.
V současnosti dostupné údaje jsou popsány v bodě 5.1, ale na jejich základě nelze učinit žádná
doporučení ohledně dávkování.
Proto se použití u dětí a dospívajících nedoporučuje.
Způsob podání
Perorální podání.
Doporučuje se užívat přípravek Prestarium Neo jednou denně ráno před jídlem.
4.3 Kontraindikace
• Hypersenzitivita na léčivou látku, na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1 nebo na
jiný inhibitor ACE;
• Anamnéza angioneurotického edému souvisejícího s předchozí terapií inhibitory ACE (viz bod
4.4);
• Dědičný nebo idiopatický angioneurotický edém;
• Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz bod 4.4 a 4.6);
• Současné užívání přípravku Prestarium Neo s přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů
s diabetes mellitus nebo s poruchou funkce ledvin (GRF < 60 ml/min/1,73 m²) (viz body 4.5 a
5.1),
• Současné užívání se sakubitrilem/valsartanem, přípravek Prestarium Neo nesmí být nasazen
dříve než 36 hodin po poslední dávce sakubitrilu/valsartanu (viz body 4.4 a 4.5),
• Mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem (viz bod 4.5),
• Signifikantní bilaterální stenóza renální arterie nebo stenóza renální arterie u jedné fungující
ledviny (viz bod 4.4).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Stabilní ischemická choroba srdeční:
Pokud dojde k epizodě nestabilní anginy pectoris (závažné nebo nezávažné) během prvního měsíce
léčby perindoprilem, mělo by být provedeno pečlivé zhodnocení poměru přínosu a rizika před
pokračováním léčby.
Hypotenze:
Inhibitory ACE mohou způsobit náhlý pokles krevního tlaku. Symptomatická hypotenze je vzácná u
pacientů s hypertenzí bez komplikací a s větší pravděpodobností se vyskytuje u pacientů se sníženým
objemem např. po diuretické léčbě, omezením příjmu solí potravou, dialýzou, průjmem nebo
zvracením anebo u pacientů se závažnou renin-dependentní hypertenzí (viz bod 4.5 a 4.8).
Symptomatická hypotenze byla zaznamenána u pacientů se symptomatickým srdečním selháním
s nebo bez přidruženého renálního selhání. To je pravděpodobnější u pacientů s vážnějším stupněm
srdečního selhání, a tedy léčených vysokými dávkami kličkových diuretik, nebo u pacientů
s hyponatrémií nebo funkčním poškozením ledvin. U těchto pacientů se zvýšeným rizikem
symptomatické hypotenze by měla být léčba zahájena a dávkování upravováno pod pečlivým
dohledem (viz bod 4.2 a 4.8). Podobná opatření se vztahují i na pacienty s ischemickou chorobou
srdeční nebo cerebrovaskulárním onemocněním, u nichž by výrazná hypotenze mohla vést k infarktu
myokardu nebo cévní mozkové příhodě.
Pokud se rozvine hypotenze, pacient musí být umístěn do polohy vleže a může být nutná intravenózní
infúze roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9 %). Přechodná hypotenzní odpověď není kontraindikací
pro podávání dalších dávek, které je možno podat obvykle bez obtíží, jakmile krevní tlak stoupl po
zvýšení objemu.
U některých pacientů s městnavým srdečním selháním, kteří mají normální nebo nízký krevní tlak,
může při léčbě přípravkem Prestarium Neo dojít k dalšímu snížení celkového krevního tlaku. Jedná se
o očekávaný účinek, který obvykle není důvodem pro ukončení léčby. Pokud začne být hypotenze
symptomatická, může být nutné snížení dávky nebo vysazení přípravku Prestarium Neo.
Aortální a mitrální stenóza/hypertrofická kardiomyopatie:
Stejně jako i jiné inhibitory ACE by měl být přípravek Prestarium Neo podáván s opatrností
pacientům se stenózou mitrální chlopně a obstrukcí průtoku krve levou komorou, jako např. aortální
stenóza nebo hypertrofické kardiomyopatie.
Porucha funkce ledvin:
V případě poruchy funkce ledvin (clearance kreatininu < 60 ml/min) by mělo být počáteční dávkování
perindoprilu upraveno podle clearance kreatininu daného pacienta (viz bod 4.2) a poté podle
pacientovy odpovědi na léčbu. U těchto pacientů je rutinní monitorování draslíku a kreatininu součástí
běžné lékařské praxe (viz bod 4.8).
U pacientů se symptomatickým srdečním selháním může hypotenze po zahájení léčby inhibitory ACE
vést k dalšímu poškození renální funkce. V takových situací může být zaznamenáno obvykle
reverzibilní akutní renální selhání.
U některých pacientů s bilaterální stenózou renální artérie nebo stenózou renální artérie solitární
ledviny léčených inhibitory ACE bylo pozorováno zvýšení urey v krvi a sérového kreatininu, které
bylo obvykle reverzibilní po ukončení léčby. Toto je zvláště pravděpodobné u pacientů s renální
insuficiencí. Pokud je přítomna i renovaskulární hypertenze, je zvýšené riziko závažné hypotenze a
renálního selhání. U těchto pacientů by měla být léčba zahájena pod pečlivým lékařským dohledem,
malými dávkami s opatrným zvyšováním dávek. Jelikož k výše uvedeným projevům může přispět
léčba diuretiky, diuretika by měla být vysazena a během prvních týdnů léčby přípravkem Prestarium
Neo by měla být monitorována funkce ledvin.
U některých hypertoniků bez zjevného existujícího renovaskulárního onemocnění se může rozvinout
zvýšení urey v krvi a sérového kreatininu, obvykle mírné a přechodné, zvláště pokud byl přípravek
Prestarium Neo podáván současně s diuretikem. S větší pravděpodobností se toto vyskytuje u pacientů
s existujícím poškozením ledvin. Může být nutné snížení dávky a/nebo vysazení diuretika a/nebo
přípravku Prestarium Neo.
Hemodialyzovaní pacienti:
U pacientů dialyzovaných pomocí vysoce propustných membrán a současně léčených inhibitorem
ACE byly zaznamenány anafylaktoidní reakce. U těchto pacientů by mělo být zváženo použití jiných
dialyzačních membrán nebo jiných skupin antihypertenziv.
Transplantace ledvin:
Nejsou žádné zkušenosti s podáváním přípravku Prestarium Neo pacientům po nedávné transplantaci
ledvin.
Renovaskulární hypertenze:
Pokud jsou pacienti s bilaterální stenózou renální arterie nebo stenózou renální arterie u jedné
fungující ledviny léčeni inhibitory ACE, je zvýšené riziko závažné hypotenze a renálního selhání (viz
bod 4.3). Léčba diuretiky může být přispívající faktor. Ztráta renálních funkcí se může projevit pouze
minimální změnou sérového kreatininu u pacientů s unilaterální stenózou renální arterie.
Hypersenzitivita/angioedém:
U pacientů léčených inhibitory ACE včetně přípravku Prestarium Neo byl vzácně pozorován
angioedém obličeje, končetin, rtů, sliznic, jazyka, glotis a/nebo hrtanu (viz bod 4.8). Může se projevit
kdykoli během léčby. V takovém případě musí být přípravek Prestarium Neo okamžitě vysazen a mělo
by být zahájeno vhodné monitorování, které by mělo pokračovat do úplného vymizení symptomů.
Pokud byl otok omezen na obličej a rty, tento stav obvykle ustupuje bez léčby, ačkoli antihistaminika
se projevila jako přínosná na zmírnění symptomů.
Angioedém související s otokem hrtanu může být smrtelný. Pokud je zasažen jazyk, glotis nebo hrtan
s pravděpodobnou obstrukcí dýchacích cest, je třeba okamžité zahájení akutní léčby. Ta by měla
zahrnovat podání adrenalinu a/nebo zachování průchodnosti dýchacích cest. Pacient by měl zůstat pod
pečlivým lékařským dohledem do úplného a trvalého vymizení symptomů.
Pacienti s anamnézou angioedému nesouvisejícího s léčbou inhibitorem ACE mohou mít vyšší riziko
angioedému při užívání inhibitorů ACE (viz bod 4.3).
U pacientů léčených inhibitory ACE byl vzácně zaznamenán intestinální angioedém. U těchto
pacientů se vyskytla bolest břicha (s nevolností a zvracením nebo bez těchto projevů); v některých
případech nedošlo k prvotnímu angioedému obličeje a hladiny C-1 esterázy byly normální.
Angioedém byl diagnostikován postupy jako CT vyšetření břicha, ultrazvuk nebo při chirurgickém
zákroku a symptomy ustoupily po vysazení inhibitoru ACE. Intestinální angioedém by měl být
součástí diferenciální diagnostiky u pacientů, kteří užívají inhibitory ACE a mají bolesti břicha.
Současné užívání perindoprilu a sakubitrilu/valsartanu je kontraindikováno z důvodu zvýšeného rizika
vzniku angioedému (viz bod 4.3). Léčbu sakubitrilem/valsartanem nelze zahájit dříve než 36 hodin po
poslední dávkce perindoprilu. Pokud je léčba sakubitrilem/valsartanem ukončena, léčbu perindoprilem
nelze zahájit dříve než 36 hodin po poslední dávce sakubitrilu/valsartanu (viz body 4.3 a 4.5).
Současné užívání inhibitorů ACE s racekadotrilem, mTOR inhibitory (např. sirolimus, everolimus,
temsirolimus) a gliptiny (např. linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin) může vést ke
zvýšenému riziku angioedému (např. otok dýchacích cest nebo jazyka spolu s poruchou dýchání nebo
bez poruchy dýchání) (viz bod 4.5). U pacientů, kteří již užívají inhibitor ACE, je třeba opatrnosti při
počátečním podání racekadotrilu, mTOR inhibitorů (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus) a
gliptinů (např. linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin).
Anafylaktická reakce během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL):
U pacientů užívajících inhibitory ACE se během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL) pomocí
sulfátu dextranu vzácně vyskytly život ohrožující anafylaktické reakce. Těmto reakcím lze předejít
dočasným vysazením léčby inhibitory ACE před každou aferézou.
Anafylaktické reakce během desenzibilizace:
U pacientů užívajících inhibitory ACE během desenzibilizační léčby (např. jedem blanokřídlých) se
projevily anafylaktoidní reakce. U těchto pacientů bylo těmto reakcím zamezeno dočasným vysazením
inhibitorů ACE, ale po náhodném opětovném vystavení se znovu objevily.
Hepatální selhání:
Podání inhibitorů ACE mělo vzácně souvislost se syndromem počínajícím cholestatickou žloutenkou a
progredujícím až v náhlou hepatickou nekrózu a (někdy) úmrtí. Mechanismus tohoto syndromu není
znám. Pacienti užívající inhibitory ACE, u nichž se rozvine žloutenka nebo výrazné zvýšení jaterních
enzymů, by měli ukončit léčbu inhibitorem ACE a zůstat pod vhodným lékařským dohledem (viz bod
4.8).
Neutropenie/Agranulocytóza/Trombocytopenie/Anémie:
Neutropenie/Agranulocytóza/Trombocytopenie/Anémie byly zaznamenány u pacientů užívajících
inhibitory ACE. U pacientů s normální funkcí ledvin a bez dalších komplikujících faktorů se
neutropenie vyskytuje vzácně. Perindopril by měl být používán s extrémní opatrností u pacientů
s kolagenovým vaskulárním onemocněním, u pacientů užívajících imunosupresivní léčbu, léčbu
alopurinolem nebo prokainamidem nebo při kombinaci těchto komplikujících faktorů, zvláště při
existujícím poškození funkce ledvin. U některých pacientů se rozvinuly závažné infekce, které
v několika málo případech neodpovídaly na intenzivní antibiotickou léčbu. Pokud je u těchto pacientů
použit perindopril, doporučuje se periodické monitorování počtu leukocytů a pacienti by měli být
poučeni, aby hlásili jakékoli známky infekce (např. bolest v krku, horečka).
Rasa:
Inhibitory ACE způsobují vyšší procento angioedému u černošských pacientů ve srovnání s jinými
rasami.
Stejně jako jiné inhibitory ACE i perindopril může být méně účinný na snížení krevního tlaku u
černošských pacientů ve srovnání s jinými rasami, možná z důvodu vyšší prevalence stavů nízké
hladiny reninu v populaci černošských hypertoniků.
Kašel:
Při používání inhibitorů ACE byl zaznamenán kašel. Tento kašel je obvykle neproduktivní, trvalý a
ustupuje po ukončení léčby. Kašel vyvolaný inhibitorem ACE by měl být zavzat do úvahy jako
součást diferenciální diagnostiky kašle.
Operace/anestézie:
U pacientů podstupujících závažný chirurgický zákrok nebo během anestézie látkami vyvolávajícími
hypotenzi může Prestarium Neo blokovat tvorbu angiotenzinu II sekundárně ke kompenzačnímu
uvolnění reninu. Léčba by měla být vysazena jeden den před zákrokem. Pokud se vyskytne hypotenze
a je-li považována za důsledek tohoto mechanismu, je možná korekce zvýšením cirkulujícího objemu.
Hyperkalémie:
Zvýšení hladiny draslíku v séru bylo pozorováno u některých pacientů léčených inhibitory ACE
včetně perindoprilu, ACE inhibitory mohou vyvolat hyperkalémii, protože brání uvolňování
aldosteronu. U pacientů s normální funkcí ledvin není účinek obvykle významný. Mezi rizikové
faktory rozvoje hyperkalémie patří renální insuficience, zhoršení renální funkce, věk (> 70 let),
diabetes mellitus, přidružené příhody, zejména dehydratace, akutní kardiální dekompenzace,
metabolická acidóza a souběžné užívání kalium-šetřících diuretik (např. spironolakton, eplerenon,
triamteren nebo amilorid), doplňky draslíku nebo doplňky solí obsahující draslík; nebo pacienti
užívající jiné léky související se zvýšením draslíku v séru (např. heparin, kotrimoxazol označovaný též
jako trimethoprim-sulfamethoxazol) a zejména antagonistů aldosteronu nebo blokátorů receptorů
angiotensinu. Užívání doplňků draslíku, kalium-šetřících diuretik nebo doplňků solí obsahující draslík,
zejména u pacientů s poruchou funkce ledvin, může vést k signifikantnímu zvýšení sérové hladiny
draslíku. Hyperkalémie může vyvolat závažné a někdy fatální arytmie. U pacientů užívajících ACE
inhibitory mají být proto kalium šetřící diuretika a blokátory receptorů angiotensinu užívány opatrně a
má být kontrolována hladina draslíku v séru a funkce ledvin. Pokud je souběžné užívání těchto látek
považováno za nutné, doporučuje se opatrnost a pravidelné monitorování draslíku v séru (viz bod 4.5).
Diabetici:
U diabetiků léčených perorálními antidiabetiky nebo inzulínem musí být během prvního měsíce léčby
inhibitory ACE pečlivě monitorována glykémie (viz bod 4.5).
Lithium:
Kombinace lithia a perindoprilu se obecně nedoporučuje (viz bod 4.5).
Kalium-šetřící léky, doplňky draslíku nebo doplňky solí obsahující draslík:
Kombinace perindoprilu a kalium-šetřících léků, doplňků draslíku nebo doplňků solí obsahujících
draslík se obecně nedoporučuje (viz bod 4.5).
Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo
aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalémie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání
ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů
pro angiotenzin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body 4.5 a 5.1).
Pokud je duální blokáda považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem
specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku.
Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů s
diabetickou nefropatií.
Primární hyperaldosteronismus:
Pacienti s primárním hyperaldosteronismem obvykle neodpovídají na antihypertenzní léčbu působící
přes inhibici systému renin-angiotenzin. Proto se užívání tohoto přípravku nedoporučuje.
Těhotenství:
Léčba perindoprilem by neměla být zahájena během těhotenství. Není-li pokračování léčby
perindoprilem považováno za nezbytné, měly by pacientky plánující těhotenství změnit léčbu na
alternativní antihypertenzní léčbu, která má zajištěný bezpečnostní profil pro užívání v těhotenství.
Pokud je diagnostikováno těhotenství, léčba perindoprilem musí být okamžitě zastavena a musí být
zahájena vhodná alternativní léčba (viz body 4.3 a 4.6).
Pomocné látky:
Vzhledem k přítomnosti laktózy by tento léčivý přípravek neměli užívat pacienti se vzácnými
dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, malabsorpcí glukózy a galaktózy, nebo s úplným
nedostatkem laktázy.
Hladina sodíku
Prestarium Neo obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) v tabletě, to znamená, že je v podstatě
„bez sodíku“.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo
aliskirenu je spojena s vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalémie a snížená
funkce ledvin (včetně akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující
RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).
Léky zvyšující riziko angioedému
Současné užívání inhibitorů ACE a sakubitrilu/valsartanu je kontraindikováno z důvodu zvýšeného
rizika angioedému (viz body 4.3 a 4.4).
Léčbu sakubitrilem/valsartanem nelze zahájit dříve než 36 hodin po poslední dávce perindoprilu.
Léčbu perindoprilem nelze zahájit dříve než 36 hodin po poslední dávce sakubitrilu/valsartanu (viz
body 4.3 a 4.5).
Současné užívání inhibitorů ACE s racekadotrilem, mTOR inhibitory (např. sirolimus, everolimus,
temsirolimus) a gliptiny (např. linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin) může vést ke
zvýšenému riziku angioedému (viz bod 4.4).
Léky způsobující hyperkalémii
Hladina draslíku v séru obvykle zůstává v normálu, ale u některých pacientů se může při léčbě ACE
inhibitorem objevit hyperkalémie Některé léky nebo terapeutické třídy mohou zvýšit výskyt
hyperkalémie: aliskiren, soli draslíku, draslík šetřící diuretika (např. spironolakton, triamteren
nebo amilorid),, inhibitory ACE, antagonisté receptorů angiotenzinu II, NSAID, hepariny,
imunosupresiva jako cyklosporin nebo takrolimus, trimetoprim a kotrimoxazol
(trimethoprim/sulfamethoxazol), je zapotřebí opatrnost, protože o trimethoprimu je známo, že se
chová jako kalium šetřící diuretikum jako amilorid. Kombinace těchto léků zvyšuje riziko
hyperkalémie.Proto není kombinace přípravku Prestarium Neo s výše zmíněnými přípravky
doporučena. Pokud je současné podávání indikováno, je třeba je podávat s opatrností a s pravidelnými
kontrolami hladin draslíku v séru.
Současná léčba je kontraindikována (viz bod 4.3)
Aliskiren:
U pacientů s diabetem nebo zhoršením funkce ledvin se zvyšuje riziko hyperkalémie, zhoršují se
renální funkce a zvyšuje se riziko kardiovaskulární morbidity a mortality.
Mimotělní léčba:
Mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem jako je dialýza nebo
hemofiltrace pomocí vysoce propustných membrán (např. polyakrylonitrilové membrány) a aferéza
nízkodenzitních lipoproteinů pomocí dextran-sulfátu vzhledem ke zvýšenému riziku závažných
anafylaktoidních reakcí (viz bod 4.3). Pokud je potřeba tato léčba, mělo by být zváženo použití jiných
dialyzačních membrán nebo jiných skupin antihypertenziv.
Současná léčba není doporučena (viz bod 4.4)
Aliskiren:
U jiných pacientů než diabetiků nebo u pacientů se zhoršením funkce ledvin se zvyšuje riziko
hyperkalémie, zhoršují se renální funkce a zvyšuje se riziko kardiovaskulární morbidity a mortality.
Současná léčba inhibitorem ACE a blokátorem receptoru angiotenzinu:
Z literatury bylo hlášeno, že u pacientů s aterosklerotickým onemocněním, srdečním selháním nebo
s diabetem s konečným orgánovým poškozením, je současná léčba inhibitorem ACE a blokátorem
receptoru angiotenzinu spojována s vyšší frekvencí hypotenze, synkopy, hyperkalémie a zhoršující
se renální funkcí (zahrnující akutní renální selhání) ve srovnání s užitím samotného blokátoru systému
renin-angiotenzin-aldosteron. Dvojitá blokáda (např. kombinací inhibitoru ACE s antagonistou
receptoru angiotenzinu II) by měla být limitována v individuálních definovaných případech s pečlivým
monitorováním renální funkce, hladin draslíku a krevního tlaku.
Estramustin:
Riziko zvýšených nežádoucích účinků jako je angioneurotický edém (angioedém).
Kalium-šetřící diuretika (např. triamteren, amilorid ...), draslík (soli draslíku):Hyperkalémie
(potenciálně letální), zvláště ve spojení s poruchou funkce ledvin (přídatné účinky hyperkalémie).
Kombinace perindoprilu s výše uvedenými léky se nedoporučuje (viz bod 4.4). Pokud je přesto
současné použití indikováno, měly by být užívány s opatrností s častým monitorováním hladin
draslíku v séru. Použití spironolaktonu u srdečního selhání, viz níže.
Lithium:
Při současném podávání lithia s inhibitory ACE bylo zaznamenáno reverzibilní zvýšení sérových
koncentrací lithia a jeho toxicity. Použití perindoprilu s lithiem se nedoporučuje, ale pokud je taková
kombinace nezbytná, je nutné pečlivé monitorování hladin lithia (viz bod 4.4).
Současná léčba, která vyžaduje zvláštní opatrnost
Antidiabetika (inzulíny, perorální antidiabetika):
Epidemiologické studie naznačily, že současné podávání inhibitorů ACE a antidiabetik (inzulín,
perorální antidiabetika) může vyvolat zvýšení účinku na snížení krevní glukózy s rizikem
hypoglykémie. Tento účinek se zdá být pravděpodobnější během prvních týdnů kombinované léčby a
u pacientů s poruchou funkce ledvin.
Baklofen:
Zvýšený antihypertenzní účinek. Sledujte krevní tlak a přizpůsobte antihypertenzní dávku, pokud je to
nutné.
Kalium-nešetřící diuretika:
U pacientů užívajících diuretika, zvláště trpí-li deplecí objemu a/nebo solí, může dojít k nadměrnému
poklesu krevního tlaku po zahájení léčby inhibitorem ACE. Možnost hypotenzního účinku může být
snížena vysazením diuretika, zvýšením objemu nebo užitím solí před zahájením léčby nízkými a
postupně vzrůstajícími dávkami perindoprilu.
U arteriální hypertenze, kdy počáteční diuretická léčba může způsobit depleci soli/objemu, musí být
buď léčba diuretikem přerušena před zahájením léčby inhibitorem ACE, v takovém případě může být
léčba draslík nešetřící diuretikum opět zahájena nebo musí být léčba inhibitorem ACE zahájena
nízkými dávkami a postupně zvyšována.
U diuretiky léčeného kongestivního srdečního selhání, léčba inhibitorem ACE by měla být zahájena
velmi nízkými dávkami, pouze po redukci dávky současně podávaného draslík-nešetřícího diuretika.
Ve všech případech musí být monitorovány renální funkce (hladiny kreatininu) během prvních
několika týdnů léčby inhibitorem ACE.
Kalium-šetřící diuretika (eplerenon, spironolakton):
S eplerenonem nebo spironolaktonem v dávkách mezi 12,5 mg až 50 mg denně a s nízkými dávkami
inhibitorů ACE:
V léčbě srdečního selhání třídy II- IV (NYHA) s ejekční frakcí <40%, a s předchozí léčbou inhibitory
ACE a kličkovými diuretiky, riziko hyperkalémie, potenciálně letální, zvláště v případě nedodržování
předpisu dávkování v této kombinaci.
Před zahájením kombinace, zkontrolujte, že není přítomná hyperkalémie a porucha funkce ledvin.
Pečlivé monitorování kalémie a kreatinemie je doporučeno na začátku léčby jednou týdně v prvním
měsíci léčby a poté jednou za měsíc.
Nesteroidní antiflogistika (NSAID), včetně kyseliny acetylalicylové ≥ 3 g/den:
Při současném podávání inhibitorů ACE a nesteroidních protizánětlivých léků (např. kyseliny
acetylsalicylové v protizánětlivém dávkovacím režimu, COX-2 inhibitorů a neselektivních NSAIDs)
může dojít k oslabení antihypertenzního účinku. Podávání nesteroidních antiflogistik spolu s inhibitory
ACE může vést ke zvýšení rizika zhoršení renálních funkcí, včetně možného akutního selhání ledvin a
zvýšení draslíku v séru, především u pacientů s již existující sníženou funkcí ledvin. Kombinace by
měla být podávána s opatrností, především u starších pacientů. Pacienti by měli být adekvátně
hydratováni a mělo by být zváženo monitorování renálních funkcí po zahájení současného podávání a
periodicky poté.
Současná léčba, která vyžaduje určitou opatrnost
Antihypertenziva a vazodilatancia:
Současné použití těchto léků může zvýšit hypotenzní účinek perindoprilu. Současné použití
s nitroglycerinem a dalšími nitráty nebo jinými vazodilatancii může vést k dalšímu poklesu krevního
tlaku.
Tricyklická antidepresiva/antipsychotika/anestetika:
Současné použití určitých anestetik, tricyklických antidepresiv a antipsychotik s inhibitory ACE může
vést k dalšímu snížení krevního tlaku (viz bod 4.4).
Sympatomimetika:
Sympatomimetika mohou snížit antihypertenzní účinek inhibitorů ACE.
Zlato:
Nitritoidní reakce (se symptomy jako zčervenání v obličeji, nevolnost, zvracení a hypotenze) byly
vzácně zaznamenány u pacientů léčených injekcemi zlata (natrium-aurothiomalát) a současně
inhibitorem ACE včetně perindoprilu.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství:
Podávání inhibitorů ACE během prvního trimestru těhotenství není doporučeno (viz bod 4.4).
Podávání inhibitorů ACE během druhého a třetího trimestru těhotenství je kontraindikováno (viz bod
4.3 a 4.4).
Epidemiologická evidence s ohledem na riziko teratogenity následkem expozice inhibitorů ACE
během prvního trimestru těhotenství není nezvratné; bohužel malé zvýšení rizika nemůže být
vyloučeno. Není-li pokračování léčby inhibitory ACE považováno za nezbytné, měly by pacientky
plánující těhotenství změnit léčbu na alternativní antihypertenzní léčbu, která má zajištěný
bezpečnostní profil pro užívání v těhotenství. Když je diagnostikováno těhotenství, léčba inhibitory
ACE musí být okamžitě zastavena a musí být zahájena vhodná alternativní léčba.
Je totiž známo, že vystavení plodu inhibitorům ACE během druhého a třetího trimestru indukuje
humánní fetotoxicitu (snížení renální funkce, oligohydramnion, retardace osifikace lebky) a neonatální
toxicitu (renální selhání, hypotenze, hyperkalémie) (viz bod 5.3). Pokud by od druhého trimestru
těhotenství došlo k léčbě inhibitory ACE, doporučuje se ultrazvuková kontrola funkce ledvin a lebky.
Kojenci, jejichž matky užívaly inhibitory ACE, by měli být důkladně sledováni kvůli hypotenzi (viz
bod 4.3 a 4.4).
Kojení:
Podávání přípravku Prestarium Neo během kojení se nedoporučuje, protože nejsou dostupné žádné
údaje ohledně užívání přípravku Prestarium Neo během kojení. Je vhodnější používat jinou léčbu,
která má lépe doložený bezpečnostní profil během kojení, obzvláště u matek kojících novorozence
nebo nedonošené děti.
Fertilita:
Přípravek Prestarium Neo nemá žádný vliv na reprodukční schopnost nebo fertilitu.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Prestarium Neo nemá přímý vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje, ale u některých pacientů může
vzniknout individuální reakce způsobená poklesem krevního tlaku, zvláště na počátku léčby nebo
v kombinaci s jinými antihypertenzivy.
Z toho důvodu může být snížena schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
a. Souhrn bezpečnostního profilu
Bezpečnostní profil perindoprilu je stejný s bezpečnostním profilem inhibitorů ACE:
Nejčastější nežádoucí účinky hlášené z klinických studií a pozorovány u perindoprilu jsou: závrať,
bolest hlavy, parestézie, vertigo, zrakové poruchy, tinitus, hypotenze, kašel, dyspnoe, bolest břicha,
zácpa, průjem, dysgeuzie, dyspepsie, nauzea, zvracení, svědění, vyrážka, svalové křeče a astenie).
b. Tabulkový přehled nežádoucích reakcí
Následující nežádoucí účinky byly pozorovány během klinických studií a/nebo postmarketingového
užití s perindoprilem a jsou řazeny podle následující frekvence:
Velmi časté (1/10), časté (1/100 až < 1/10), méně časté (1/1000 až < 1/100), vzácné (1/10000 až
<1/1000), velmi vzácné (< 1/10000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).
MedDRA
Nežádoucí účinky Frekvence Třídy orgánových systémů
Poruchy krve a
lymfatického systému
Eosinofilie Méně časté*
Agranulocytóza a pancytopenie Velmi vzácné
Snížení hemoglobinu a snížení hematokritu Velmi vzácné
Leukopenie/neutropenie Velmi vzácné
Hemolytická anémie u pacientů s vrozenou
deficiencí G-6PDH (viz bod 4.4) Velmi vzácné
Trombocytopenie Velmi vzácné
Endokrinní poruchy
Syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického
hormonu (SIADH) Vzácné
Poruchy metabolismu a
výživy
Hypoglykémie (viz body 4.4 a 4.5) Méně časté*
Hyperkalémie, reverzibilní při vysazení léčby (viz
bod 4.4) Méně časté*
Hyponatrémie Méně časté*
Deprese Méně časté*
Psychiatrické poruchy Poruchy nálady Méně časté
Poruchy spánku Méně časté
Poruchy nervového systému Závrať Časté
Bolest hlavy Časté
Parestézie Časté
Vertigo Časté
Somnolence Méně časté*
Synkopa Méně časté*
Zmatenost Velmi vzácné
Poruchy oka Poruchy vidění Časté
Poruchy ucha a labyrintu Hučení v uších Časté
Srdeční poruchy Palpitace Méně časté*
Tachykardie Méně časté*
Angina pectoris (viz bod 4.4) Velmi vzácné
Arytmie Velmi vzácné
Infarkt myokardu, pravděpodobně sekundárně
v důsledku nadměrné hypotenze u vysoce Velmi vzácné
rizikových pacientů (viz bod 4.4)
Cévní poruchy Hypotenze (a účinky související s hypotenzí) Časté
Vaskulitida Méně časté*
Zčervenání Vzácné*
Cévní mozková příhoda pravděpodobně
sekundárně v důsledku nadměrné hypotenze Velmi vzácné
u vysoce rizikových pacientů (viz bod 4.4)
Raynaudův fenomén Není známo
Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy
Kašel Časté
Dyspnoe Časté
Bronchospasmus Méně časté
Eosinofilní pneumonie Velmi vzácné
Rinitida Velmi vzácné
Gastrointestinální poruchy Bolest břicha Časté
Zácpa Časté
Průjem Časté
Poruchy chuti Časté
Dyspepsie Časté
Nauzea Časté
Zvracení Časté
Sucho v ústech Méně časté
Pankreatitida Velmi vzácné
Poruchy jater a žlučových
cest
Hepatitida cytolitická nebo cholestatická (viz bod
4.4) Velmi vzácné
Poruchy kůže a podkožní
tkáně
Svědění Časté
Vyrážka Časté
Kopřivka (viz bod 4.4) Méně časté
Angioedém tváře, končetin, rtů, sliznic, jazyka, glotis
a/nebo hrtanu /viz bod 4.4) Méně časté
Fotosensitivní reakce Méně časté*
Pemfigoid Méně časté*
Hyperhidróza Méně časté
Zhoršení psoriázy Vzácné
Erythema multiforme Velmi vzácné
Poruchy svalové a kosterní
soustavy a pojivové tkáně
Svalové křeče Časté
Artralgie Méně časté*
Myalgie Méně časté*
Poruchy ledvin a močových
cest
Renální insuficience Méně časté
Akutní renální selhání Vzácné
Anurie/Oligurie Vzácné*
Poruchy reprodukčního
systému a prsu
Erektilní dysfunkce Méně časté
Celkové poruchy a reakce
Asténie Časté v místě aplikace
Bolest na hrudi Méně časté*
Nevolnost Méně časté*
Periferní edém Méně časté*
Pyrexie Méně časté*
Vyšetření Zvýšené hladiny urey v krvi Méně časté*
Zvýšené hladiny kreatininu v krvi Méně časté*
Zvýšení hladiny bilirubinu v krvi Vzácné
Zvýšení jaterních enzymů Vzácné
Poranění, otravy a
procedurální komplikace
Pád Méně časté*
*Frekvence počítána z klinických studií, kde nežádoucí účinky byly zaznamenány ze spontánních hlášení
Klinická hodnocení:
Během randomizačního období studie EUROPA byly shromažďovány pouze závažné nežádoucí
účinky. Závažné nežádoucí účinky mělo málo pacientů: 16 (0,3%) pacientů ze 6 122 pacientů
léčených perindoprilem a 12 (0,2%) pacientů ze 6 107 pacientů léčených placebem. U pacientů
léčených perindoprilem byla hypotenze pozorována u 6 pacientů, angioedém u 3 pacientů a náhlá
srdeční zástava u 1 pacienta. Více pacientů léčených perindoprilem bylo vyřazeno z důvodu kašle,
hypotenze nebo jiné nesnášenlivosti ve srovnání s pacienty léčenými placebem, 6,0% (n = 366) u
perindoprilu a 2,1% (n = 129) u placeba.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 48
100 41 Praha 10
Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
K dispozici jsou jen omezené údaje o předávkování u lidí. Mezi symptomy související
s předávkováním inhibitory ACE mohou patřit hypotenze, oběhový šok, poruchy elektrolytů, renální
selhání, hyperventilace, tachykardie, palpitace, bradykardie, závratě, úzkost a kašel.
Doporučenou léčbou předávkování je intravenózní infúze roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9 %).
Při výskytu hypotenze by měl být pacient umístěn do protišokové polohy. Je-li k dispozici, může být
zvážena léčba infúzí angiotenzinu II a/nebo katecholaminy intravenózně. Perindopril může být ze
systémového oběhu odstraněn hemodialýzou (viz bod 4.4). Kardiostimulační léčba je indikována u
bradykardie neodpovídající na léčbu. Nepřetržitě by měly být monitorovány životní funkce, sérové
elektrolyty a koncentrace kreatininu.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: inhibitory ACE, samotné, ATC kód: C09AA04.
Mechanismus účinku
Perindopril je inhibitorem enzymu, který konvertuje angiotenzin I na angiotenzin II (angiotenzin
konvertující enzym - ACE). Konvertující enzym, kináza, je exopeptidáza, která umožňuje konverzi
angiotenzinu I na vazokonstrikční angiotenzin II a zároveň způsobuje rozklad vazodilatační látky
bradykininu na neúčinný heptapeptid. Inhibice ACE vede ke snížení angiotenzinu II v plazmě, což
vede ke zvýšení aktivity reninu v plazmě (inhibicí negativní zpětné vazby uvolnění reninu) a snížení
sekrece aldosteronu. Jelikož ACE inaktivuje bradykinin, inhibice ACE zároveň vede ke zvýšení
aktivity cirkulujícího a lokálního systému kalikrein-kinin (a tím k aktivaci prostaglandinového
systému). Je možné, že tento mechanismus přispívá k účinku inhibitorů ACE na snížení krevního
tlaku a že je částečně zodpovědný za jejich nežádoucí účinky (např. kašel).
Perindopril působí prostřednictvím svého účinného metabolitu perindoprilátu. Další metabolity nemají
in vitro žádnou ACE-inhibiční aktivitu.
Klinická účinnost a bezpečnost
Hypertenze:
Perindopril je účinný u všech stupňů hypertenze: mírné, středně těžké, těžké; způsobuje snížení
systolického a diastolického tlaku jak vleže, tak vstoje.
Perindopril snižuje periferní cévní odpor, což vede ke snížení krevního tlaku. Následkem toho se
zvyšuje periferní průtok krve bez účinku na srdeční frekvenci.
Pravidlem je zvýšení průtoku krve ledvinami, zatímco rychlost glomerulární filtrace (GRF) obvykle
zůstává nezměněna.
Maximálního antihypertenzního účinku je dosaženo za 4 - 6 hodin po podání jedné dávky a přetrvává
nejméně 24 hodin: účinek v čase minimální účinnosti představuje přibližně 87-100 % účinku v čase
maximální účinnosti.
Ke snížení krevního tlaku dochází rychle. U respondentů je normalizace krevního tlaku dosaženo
během měsíce a přetrvává bez výskytu tachyfylaxe.
Ukončení léčby nevede k rebound fenoménu.
Perindopril redukuje hypertrofii levé komory.
U člověka byly prokázány vazodilatační vlastnosti perindoprilu. Perindopril zlepšuje elasticitu velkých
artérií a snižuje poměr media/lumen malých artérií.
Současná léčba s thiazidovými diuretiky vede k synergii aditivního typu. Kombinace inhibitoru ACE a
thiazidu také snižuje riziko hypokalémie vyvolávané diuretickou léčbou.
Srdeční selhání:
Perindopril snižuje srdeční práci snížením preloadu a afterloadu.
Studie u pacientů se srdečním selháním prokázaly:
- Snížení plnícího tlaku levé a pravé komory,
- Snížení celkového periferního cévního odporu,
- Zvýšení srdečního výdeje a zlepšení srdečního indexu.
Ve srovnávacích studiích s placebem a jinými inhibitory ACE nevedlo podání první dávky
mg perindopril argininu u pacientů s mírným až středně závažným srdečním selháním k žádnému
významnému snížení krevního tlaku v porovnání s placebem.
Pacienti se stabilní ischemickou chorobou srdeční:
Studie EUROPA byla multicentrická, mezinárodní, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem
kontrolovaná klinická studie v délce trvání 4 roky.
Bylo randomizováno dvanáct tisíc dvě stě osmnáct (12 218) pacientů starších 18 let léčených 8 mg
perindoprilu erbuminu (ekvivalentní 10 mg perindoprilu argininu) (n = 6 110) nebo placebem
(n = 6 108).
Populace pacientů zařazených do studie měla prokázanou ischemickou chorobu srdeční bez výskytu
klinických příznaků srdečního selhání. Celkově 90 % pacientů mělo předchozí infarkt myokardu
a/nebo předchozí koronární revaskularizaci. Většina pacientů užívala studovanou léčbu navíc ke
standardní terapii včetně antiagregancií, hypolipidemik a betablokátorů.
Hlavním kritériem účinnosti byl kombinovaný cíl zahrnující kardiovaskulární mortalitu, nefatální
infarkt myokardu a/nebo srdeční zástavu s úspěšnou resuscitací. Léčba perindoprilem erbuminem
v dávce 8 mg (ekvivalentní 10 mg perindoprilu argininu) jednou denně vedla k signifikantnímu
absolutnímu snížení v primárním cíli o 1,9 % (snížení relativního rizika o 20 %, 95%CI [9,4; 28,6] -
p<0,001).
U pacientů s anamnézou infarktu myokardu a/nebo revaskularizace bylo pozorováno absolutní snížení
o 2,2 %, což odpovídá RRR o 22,4 % (95%CI [12,0; 31,6] - p<0,001) v primárním cíli ve srovnání
s placebem.
Pediatrické použití:
Bezpečnost a účinnost perindoprilu u dětí a dospívajících ve věku do 18 let nebyla stanovena.
V otevřené, nekomparativní klinické studii u 62 dětí s hypertenzí ve věku od 2 do 15 let s glomerulární
filtrací > 30 ml/min/1,73 m2 byl pacientům podáván perindopril v průměrné dávce 0,07 mg/kg. Dávka
byla individuálně upravena dle profilu jednotlivých pacientů a odpovědi krevního tlaku až do
maximální dávky 0,135 mg/kg/den.
59 pacientů dokončilo tříměsíční období studie a 36 pacientů dokončilo prodloužení studie, tj. byli
sledováni nejméně 24 měsíců (průměrná délka studie: 44 měsíců).
Systolický a diastolický krevní tlak zůstal stabilní od zařazení do posledního hodnocení u pacientů,
kteří byli již dříve léčeni jinými antihypertenzivy, a snížil se u dříve neléčených pacientů.
Více než 75 % dětí mělo při posledním hodnocení systolický a diastolický krevní tlak pod úrovní 95.
percentilu.
Bezpečnost odpovídala známému bezpečnostnímu profilu perindoprilu.
Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) - data z klinických studií:
Ve dvou velkých randomizovaných, kontrolovaných studiích (ONTARGET (ONgoing Telmisartan
Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) a VA NEPHRON-D (The Veterans
Affairs Nephropathy in Diabetes)) bylo hodnoceno podávání kombinace inhibitoru ACE s blokátorem
receptorů pro angiotenzin II.
Studie ONTARGET byla vedena u pacientů s anamnézou kardiovaskulárního nebo
cerebrovaskulárního onemocnění nebo u pacientů s diabetes mellitus 2. typu se známkami poškození
cílových orgánů. Studie VA NEPHRON-D byla vedena u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a
diabetickou nefropatií.
V těchto studiích nebyl prokázán žádný významně příznivý účinek na renální a/nebo kardiovaskulární
ukazatele a mortalitu, ale v porovnání s monoterapií bylo pozorováno zvýšené riziko hyperkalémie,
akutního poškození ledvin a/nebo hypotenze.
Vzhledem k podobnosti farmakodynamických vlastností jsou tyto výsledky relevantní rovněž pro další
inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II.
Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II proto nesmí pacienti s diabetickou nefropatií
užívat současně.
Studie ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease
Endpoints) byla navržena tak, aby zhodnotila přínos přidání aliskirenu ke standardní terapii
inhibitorem ACE nebo blokátorem receptorů pro angiotenzin II u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a
chronickým onemocněním ledvin, kardiovaskulárním onemocněním, nebo obojím. Studie byla
předčasně ukončena z důvodu zvýšení rizika nežádoucích komplikací. Kardiovaskulární úmrtí a cévní
mozková příhoda byly numericky častější ve skupině s aliskirenem než ve skupině s placebem a
zároveň nežádoucí účinky a sledované závažné nežádoucí účinky (hyperkalémie, hypotenze a renální
dysfunkce) byly častěji hlášeny ve skupině s aliskirenem oproti placebové skupině.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Po perorálním podání je absorpce perindoprilu rychlá a maximálních koncentrací je dosaženo během
hodiny. Plazmatický poločas perindoprilu je 1 hodina.
Perindopril je proléčivo. Dvacet sedm procent podané dávky perindoprilu se dostane do krevního
oběhu jako aktivní metabolit perindoprilát. Kromě účinného perindoprilátu má perindopril pět dalších
metabolitů, všechny jsou neúčinné. Maximálních plazmatických koncentrací perindoprilátu je
dosaženo za 3 až 4 hodiny.
Požití potravy snižuje přeměnu perindoprilu na perindoprilát, tudíž biologickou dostupnost, proto by
měl být perindopril arginin užíván perorálně v jedné denní dávce ráno před jídlem.
Byl dokázán lineární vztah mezi dávkou perindoprilu a jeho expozicí v plazmě.
Distribuce v organismu
Distribuční objem je přibližně 0,2 l/kg u nenavázaného perindoprilátu. Vazba perindoprilátu na
plazmatické proteiny je 20 %, hlavně na angiotenzin konvertující enzym, ale je závislá na koncentraci.
Eliminace z organismu
Perindoprilát je eliminován močí a konečný poločas nenavázané frakce je přibližně 17 hodin,
vyúsťující po 4 dnech v rovnovážný stav.
Zvláštní populace
Eliminace perindoprilátu se snižuje u starých lidí a u pacientů se srdečním nebo renálním selháním.
Úprava dávkování u poruchy funkce ledvin je žádoucí v závislosti na stupni poškození (podle
clearance kreatininu).
Clearance perindoprilátu při dialýze je 70 ml/min.
U pacientů s cirhózou je kinetika perindoprilu změněna: hepatální clearance původní molekuly je o
polovinu snížena. Množství vytvořeného perindoprilátu však není sníženo, proto není nutná úprava
dávkování (viz bod 4.2 a 4.4).
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Ve studiích chronické perorální toxicity (potkani a opice) jsou cílovým orgánem ledviny,
s reverzibilním poškozením.
Ve studiích in vitro a in vivo nebyla pozorována mutagenita.
Reprodukční toxikologické studie (na potkanech, myších, králících a opicích) neprokázaly žádné
známky embryotoxicity nebo teratogenity. U inhibitorů angiotenzin-konvertujícího enzymu jako
skupiny se ukázalo, že vyvolávají nežádoucí účinky na pozdní vývoj plodu, což vede k úmrtí plodu a
vrozeným vadám u hlodavců a králíků: byly pozorovány renální léze a zvýšení peri- a postnatální
mortality. Fertilita se nezhoršila ani u samců nebo samic potkanů.
V dlouhodobých studiích na potkanech a myších nebyla pozorována kancerogenita.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Jádro:
Monohydrát laktosy
Magnesium-stearát
Maltodextrin
Hydrofobní koloidní oxid křemičitý
Sodná sůl karboxymethylškrobu (typ A)
Potahová vrstva:
Glycerol
Hypromelosa
Měďnatý komplex chlorofylinu
Makrogol Magnesium-stearát
Oxid titaničitý
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte v dobře uzavřené tubě, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Bílá PP tuba vybavená PE reduktorem a bílým neprůhledným uzávěrem obsahujícím vysoušecí gel.
Krabička o obsahu 5, 10, 14, 20, 28, 30, 50, 60 (60 nebo 2 tuby o obsahu 30), 84 (84 nebo 3 tuby o
obsahu 28), 90 (90 nebo 3 tuby o obsahu 30), 100 (100 nebo 2 tuby o obsahu 50), 120 (120 nebo tuby o obsahu 30) nebo 500 tablet (500 nebo 10 tub o obsahu 50).
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Žádné zvláštní požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Les Laboratoires Servier
50, rue Carnot
92284 Suresnes cedex
Francie
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ REGISTRAČNÍ ČÍSLA
58/162/05-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 15. 6. 2005
Datum posledního prodloužení registrace: 10. 12.
10. DATUM REVIZE TEXTU
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Prestarium Neo 5 mg potahované tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Perindoprilum argininum.
Jedna potahovaná tableta obsahuje perindoprilum 3,395 mg, odpovídající 5 mg perindoprilum
argininum.
Pomocná látka se známým účinkem: 72,58 mg monohydrátu laktosy.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Potahovaná tableta.
Světle zelená, podlouhlá, potahovaná tableta s vyraženým na jedné straně a s dělící rýhou po obou
stranách. Tabletu lze rozdělit na dvě stejné dávky.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Hypertenze:
Léčba hypertenze.
Srdeční selhání:
Léčba symptomatického srdečního selhání.
Stabilní ischemická choroba srdeční:
Snížení rizika kardiálních příhod u pacientů s anamnézou infarktu myokardu a/nebo revaskularizace.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Dávka by měla být určena individuálně dle profilu pacienta (viz bod 4.4) a míry poklesu krevního
tlaku.
- Hypertenze:
Přípravek Prestarium Neo může být používán v monoterapii nebo v kombinaci s jinými třídami
antihypertenziv (viz body 4.3, 4.4, 4.5 a 5.1).
Doporučená úvodní dávka je 5 mg jednou denně ráno.
U pacientů se silně aktivovaným systémem renin-angiotenzin-aldosteron (zvláště s renovaskulární
hypertenzí, deplecí solí a/nebo objemu, srdeční dekompenzací nebo závažnou hypertenzí) může dojít
k nadměrnému poklesu krevního tlaku po úvodní dávce. U takových pacientů se doporučuje úvodní
dávka 2,5 mg a léčba by měla být zahájena pod lékařským dohledem.
Po jednom měsíci léčby může být dávka zvýšena na 10 mg jednou denně.
Po zahájení léčby přípravkem Prestarium Neo se může vyskytnout symptomatická hypotenze; s větší
pravděpodobností se může vyskytnout u pacientů současně léčených diuretiky. Proto se doporučuje
opatrnost, neboť tito pacienti mohou trpět deplecí objemu a/nebo solí.
Je-li to možné, diuretikum by mělo být vysazeno 2 až 3 dny před zahájením léčby přípravkem
Prestarium Neo (viz bod 4.4).
U hypertoniků, u nichž vysazení diuretika není možné, by měla být léčba přípravkem Prestarium Neo
zahájena v dávce 2,5 mg. Měly by být monitorovány renální funkce a hladiny draslíku v séru.
Následné dávkování přípravku Prestarium Neo by mělo být přizpůsobeno míře poklesu krevního tlaku.
Pokud je to nutné, může být znovu zahájena diuretická léčba.
U starších pacientů by měla být léčba zahájena dávkou 2,5 mg, která se může progresivně zvýšit na
mg po jednom měsíci, v případě nutnosti pak až na 10 mg, s ohledem na funkci ledvin (viz níže
uvedená tabulka).
- Symptomatické srdeční selhání:
Doporučuje se, aby byla léčba přípravkem Prestarium Neo, obvykle v kombinaci s kalium-nešetřícími
diuretiky a/nebo digoxinem a/nebo betablokátorem, zahájena pod pečlivým lékařským dohledem v
doporučené úvodní dávce 2,5 mg ráno. Pokud je tato dávka tolerována, může být zvýšena po týdnech na 5 mg jednou denně. Úprava dávkování by měla být založena na klinické odpovědi
jednotlivého pacienta.
U závažného srdečního selhání a u dalších pacientů považovaných za vysoce rizikové (pacienti
s poruchou funkce ledvin a tendencí k elektrolytové nerovnováze, pacienti souběžně užívající
diuretika a/nebo vazodilatancia) by léčba měla být zahájena pod pečlivým lékařským dohledem (viz
bod 4.4).
Pacienti s vysokým rizikem symptomatické hypotenze, např. pacienti s deplecí solí s nebo bez
hyponatrémie, pacienti s hypovolémií nebo pacienti, kteří užívali intenzivní diuretickou léčbu, by měli
být stabilizováni pokud možno před zahájením léčby přípravkem Prestarium Neo. Měl by být pečlivě
sledován krevní tlak, renální funkce a sérová hladina draslíku, a to před a během léčby přípravkem
Prestarium Neo (viz bod 4.4).
- Stabilní ischemická choroba srdeční:
Léčba přípravkem Prestarium Neo by měla být zahájena v dávce 5 mg jednou denně po dobu dvou
týdnů, poté by měla být dávka zvýšena na 10 mg jednou denně s ohledem na funkci ledvin a pokud je
dávka 5 mg dobře tolerována.
Starší pacienti by měli užívat 2,5 mg jednou denně po dobu jednoho týdne, poté 5 mg jednou denně
v dalším týdnu před zvýšením dávky na 10 mg jednou denně s ohledem na funkci ledvin (viz tabulka „Úprava dávkování u pacientů s poruchou funkce ledvin“). Dávka by měla být zvýšena, pouze pokud
je předchozí nižší dávka dobře tolerována.
Zvláštní populace
Pacienti s poruchou funkce ledvin:
U pacientů s poruchou funkce ledvin by měla být dávka upravena podle clearance kreatininu, jak
ukazuje následující tabulka:
Tabulka 1: Úprava dávkování u pacientů s poruchou funkce ledvin
Clearance kreatininu
(ml/min)
Doporučená dávka
ClCR ≥ 60 5 mg denně
30 < ClCR < 60 2,5 mg denně
15 < ClCR < 30 2,5 mg obden
Hemodialyzovaní pacienti *
ClCR < 15 2,5 mg v den dialýzy
* Clearance perindoprilátu při dialýze je 70 ml/min.
U hemodialyzovaných pacientů by měla být dávka podávána po dialýze.
Pacienti s poškozením funkce jater:
U pacientů s poškozením jater není nutná úprava dávkování (viz bod 4.4 a 5.2).
Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost perindoprilu u dětí a dospívajících ve věku do 18 let nebyla stanovena.
V současnosti dostupné údaje jsou popsány v bodě 5.1, ale na jejich základě nelze učinit žádná
doporučení ohledně dávkování.
Proto se použití u dětí a dospívajících nedoporučuje.
Způsob podání
Perorální podání.
Doporučuje se užívat přípravek Prestarium Neo jednou denně ráno před jídlem.
4.3 Kontraindikace
• Hypersenzitivita na léčivou látku, na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1 nebo na
jiný inhibitor ACE;
• Anamnéza angioneurotického edému souvisejícího s předchozí terapií inhibitory ACE (viz bod
4.4);
• Dědičný nebo idiopatický angioneurotický edém;
• Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz bod 4.4 a 4.6);
• Současné užívání přípravku Prestarium Neo s přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů
s diabetes mellitus nebo s poruchou funkce ledvin (GRF < 60 ml/min/1,73 m²) (viz body 4.5 a
5.1),
• Současné užívání se sakubitrilem/valsartanem, přípravek Prestarium Neo nesmí být nasazen
dříve než 36 hodin po poslední dávce sakubitrilu/valsartanu (viz body 4.4 a 4.5),
• Mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem (viz bod 4.5),
• Signifikantní bilaterální stenóza renální arterie nebo stenóza renální arterie u jedné fungující
ledviny (viz bod 4.4).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Stabilní ischemická choroba srdeční:
Pokud dojde k epizodě nestabilní anginy pectoris (závažné nebo nezávažné) během prvního měsíce
léčby perindoprilem, mělo by být provedeno pečlivé zhodnocení poměru přínosu a rizika před
pokračováním léčby.
Hypotenze:
Inhibitory ACE mohou způsobit náhlý pokles krevního tlaku. Symptomatická hypotenze je vzácná u
pacientů s hypertenzí bez komplikací a s větší pravděpodobností se vyskytuje u pacientů se sníženým
objemem např. po diuretické léčbě, omezením příjmu solí potravou, dialýzou, průjmem nebo
zvracením anebo u pacientů se závažnou renin-dependentní hypertenzí (viz bod 4.5 a 4.8).
Symptomatická hypotenze byla zaznamenána u pacientů se symptomatickým srdečním selháním
s nebo bez přidruženého renálního selhání. To je pravděpodobnější u pacientů s vážnějším stupněm
srdečního selhání, a tedy léčených vysokými dávkami kličkových diuretik, nebo u pacientů
s hyponatrémií nebo funkčním poškozením ledvin. U těchto pacientů se zvýšeným rizikem
symptomatické hypotenze by měla být léčba zahájena a dávkování upravováno pod pečlivým
dohledem (viz bod 4.2 a 4.8). Podobná opatření se vztahují i na pacienty s ischemickou chorobou
srdeční nebo cerebrovaskulárním onemocněním, u nichž by výrazná hypotenze mohla vést k infarktu
myokardu nebo cévní mozkové příhodě.
Pokud se rozvine hypotenze, pacient musí být umístěn do polohy vleže a může být nutná intravenózní
infúze roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9 %). Přechodná hypotenzní odpověď není kontraindikací
pro podávání dalších dávek, které je možno podat obvykle bez obtíží, jakmile krevní tlak stoupl po
zvýšení objemu.
U některých pacientů s městnavým srdečním selháním, kteří mají normální nebo nízký krevní tlak,
může při léčbě přípravkem Prestarium Neo dojít k dalšímu snížení celkového krevního tlaku. Jedná se
o očekávaný účinek, který obvykle není důvodem pro ukončení léčby. Pokud začne být hypotenze
symptomatická, může být nutné snížení dávky nebo vysazení přípravku Prestarium Neo.
Aortální a mitrální stenóza/hypertrofická kardiomyopatie:
Stejně jako i jiné inhibitory ACE by měl být přípravek Prestarium Neo podáván s opatrností
pacientům se stenózou mitrální chlopně a obstrukcí průtoku krve levou komorou, jako např. aortální
stenóza nebo hypertrofické kardiomyopatie.
Porucha funkce ledvin:
V případě poruchy funkce ledvin (clearance kreatininu < 60 ml/min) by mělo být počáteční dávkování
perindoprilu upraveno podle clearance kreatininu daného pacienta (viz bod 4.2) a poté podle
pacientovy odpovědi na léčbu. U těchto pacientů je rutinní monitorování draslíku a kreatininu součástí
běžné lékařské praxe (viz bod 4.8).
U pacientů se symptomatickým srdečním selháním může hypotenze po zahájení léčby inhibitory ACE
vést k dalšímu poškození renální funkce. V takových situací může být zaznamenáno obvykle
reverzibilní akutní renální selhání.
U některých pacientů s bilaterální stenózou renální artérie nebo stenózou renální artérie solitární
ledviny léčených inhibitory ACE bylo pozorováno zvýšení urey v krvi a sérového kreatininu, které
bylo obvykle reverzibilní po ukončení léčby. Toto je zvláště pravděpodobné u pacientů s renální
insuficiencí. Pokud je přítomna i renovaskulární hypertenze, je zvýšené riziko závažné hypotenze a
renálního selhání. U těchto pacientů by měla být léčba zahájena pod pečlivým lékařským dohledem,
malými dávkami s opatrným zvyšováním dávek. Jelikož k výše uvedeným projevům může přispět
léčba diuretiky, diuretika by měla být vysazena a během prvních týdnů léčby přípravkem Prestarium
Neo by měla být monitorována funkce ledvin.
U některých hypertoniků bez zjevného existujícího renovaskulárního onemocnění se může rozvinout
zvýšení urey v krvi a sérového kreatininu, obvykle mírné a přechodné, zvláště pokud byl přípravek
Prestarium Neo podáván současně s diuretikem. S větší pravděpodobností se toto vyskytuje u pacientů
s existujícím poškozením ledvin. Může být nutné snížení dávky a/nebo vysazení diuretika a/nebo
přípravku Prestarium Neo.
Hemodialyzovaní pacienti:
U pacientů dialyzovaných pomocí vysoce propustných membrán a současně léčených inhibitorem
ACE byly zaznamenány anafylaktoidní reakce. U těchto pacientů by mělo být zváženo použití jiných
dialyzačních membrán nebo jiných skupin antihypertenziv.
Transplantace ledvin:
Nejsou žádné zkušenosti s podáváním přípravku Prestarium Neo pacientům po nedávné transplantaci
ledvin.
Renovaskulární hypertenze:
Pokud jsou pacienti s bilaterální stenózou renální arterie nebo stenózou renální arterie u jedné
fungující ledviny léčeni inhibitory ACE, je zvýšené riziko závažné hypotenze a renálního selhání (viz
bod 4.3). Léčba diuretiky může být přispívající faktor. Ztráta renálních funkcí se může projevit pouze
minimální změnou sérového kreatininu u pacientů s unilaterální stenózou renální arterie.
Hypersenzitivita/angioedém:
U pacientů léčených inhibitory ACE včetně přípravku Prestarium Neo byl vzácně pozorován
angioedém obličeje, končetin, rtů, sliznic, jazyka, glotis a/nebo hrtanu (viz bod 4.8). Může se projevit
kdykoli během léčby. V takovém případě musí být přípravek Prestarium Neo okamžitě vysazen a mělo
by být zahájeno vhodné monitorování, které by mělo pokračovat do úplného vymizení symptomů.
Pokud byl otok omezen na obličej a rty, tento stav obvykle ustupuje bez léčby, ačkoli antihistaminika
se projevila jako přínosná na zmírnění symptomů.
Angioedém související s otokem hrtanu může být smrtelný. Pokud je zasažen jazyk, glotis nebo hrtan
s pravděpodobnou obstrukcí dýchacích cest, je třeba okamžité zahájení akutní léčby. Ta by měla
zahrnovat podání adrenalinu a/nebo zachování průchodnosti dýchacích cest. Pacient by měl zůstat pod
pečlivým lékařským dohledem do úplného a trvalého vymizení symptomů.
Pacienti s anamnézou angioedému nesouvisejícího s léčbou inhibitorem ACE mohou mít vyšší riziko
angioedému při užívání inhibitorů ACE (viz bod 4.3).
U pacientů léčených inhibitory ACE byl vzácně zaznamenán intestinální angioedém. U těchto
pacientů se vyskytla bolest břicha (s nevolností a zvracením nebo bez těchto projevů); v některých
případech nedošlo k prvotnímu angioedému obličeje a hladiny C-1 esterázy byly normální.
Angioedém byl diagnostikován postupy jako CT vyšetření břicha, ultrazvuk nebo při chirurgickém
zákroku a symptomy ustoupily po vysazení inhibitoru ACE. Intestinální angioedém by měl být
součástí diferenciální diagnostiky u pacientů, kteří užívají inhibitory ACE a mají bolesti břicha.
Současné užívání perindoprilu a sakubitrilu/valsartanu je kontraindikováno z důvodu zvýšeného rizika
vzniku angioedému (viz bod 4.3). Léčbu sakubitrilem/valsartanem nelze zahájit dříve než 36 hodin po
poslední dávkce perindoprilu. Pokud je léčba sakubitrilem/valsartanem ukončena, léčbu perindoprilem
nelze zahájit dříve než 36 hodin po poslední dávce sakubitrilu/valsartanu (viz body 4.3 a 4.5).
Současné užívání inhibitorů ACE s racekadotrilem, mTOR inhibitory (např. sirolimus, everolimus,
temsirolimus) a gliptiny (např. linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin) může vést ke
zvýšenému riziku angioedému (např. otok dýchacích cest nebo jazyka spolu s poruchou dýchání nebo
bez poruchy dýchání) (viz bod 4.5). U pacientů, kteří již užívají inhibitor ACE, je třeba opatrnosti při
počátečním podání racekadotrilu, mTOR inhibitorů (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus) a
gliptinů (např. linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin).
Anafylaktická reakce během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL):
U pacientů užívajících inhibitory ACE se během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL) pomocí
sulfátu dextranu vzácně vyskytly život ohrožující anafylaktické reakce. Těmto reakcím lze předejít
dočasným vysazením léčby inhibitory ACE před každou aferézou.
Anafylaktické reakce během desenzibilizace:
U pacientů užívajících inhibitory ACE během desenzibilizační léčby (např. jedem blanokřídlých) se
projevily anafylaktoidní reakce. U těchto pacientů bylo těmto reakcím zamezeno dočasným vysazením
inhibitorů ACE, ale po náhodném opětovném vystavení se znovu objevily.
Hepatální selhání:
Podání inhibitorů ACE mělo vzácně souvislost se syndromem počínajícím cholestatickou žloutenkou a
progredujícím až v náhlou hepatickou nekrózu a (někdy) úmrtí. Mechanismus tohoto syndromu není
znám. Pacienti užívající inhibitory ACE, u nichž se rozvine žloutenka nebo výrazné zvýšení jaterních
enzymů, by měli ukončit léčbu inhibitorem ACE a zůstat pod vhodným lékařským dohledem (viz bod
4.8).
Neutropenie/Agranulocytóza/Trombocytopenie/Anémie:
Neutropenie/Agranulocytóza/Trombocytopenie/Anémie byly zaznamenány u pacientů užívajících
inhibitory ACE. U pacientů s normální funkcí ledvin a bez dalších komplikujících faktorů se
neutropenie vyskytuje vzácně. Perindopril by měl být používán s extrémní opatrností u pacientů
s kolagenovým vaskulárním onemocněním, u pacientů užívajících imunosupresivní léčbu, léčbu
alopurinolem nebo prokainamidem nebo při kombinaci těchto komplikujících faktorů, zvláště při
existujícím poškození funkce ledvin. U některých pacientů se rozvinuly závažné infekce, které
v několika málo případech neodpovídaly na intenzivní antibiotickou léčbu. Pokud je u těchto pacientů
použit perindopril, doporučuje se periodické monitorování počtu leukocytů a pacienti by měli být
poučeni, aby hlásili jakékoli známky infekce (např. bolest v krku, horečka).
Rasa:
Inhibitory ACE způsobují vyšší procento angioedému u černošských pacientů ve srovnání s jinými
rasami.
Stejně jako jiné inhibitory ACE i perindopril může být méně účinný na snížení krevního tlaku u
černošských pacientů ve srovnání s jinými rasami, možná z důvodu vyšší prevalence stavů nízké
hladiny reninu v populaci černošských hypertoniků.
Kašel:
Při používání inhibitorů ACE byl zaznamenán kašel. Tento kašel je obvykle neproduktivní, trvalý a
ustupuje po ukončení léčby. Kašel vyvolaný inhibitorem ACE by měl být zavzat do úvahy jako
součást diferenciální diagnostiky kašle.
Operace/anestézie:
U pacientů podstupujících závažný chirurgický zákrok nebo během anestézie látkami vyvolávajícími
hypotenzi může Prestarium Neo blokovat tvorbu angiotenzinu II sekundárně ke kompenzačnímu
uvolnění reninu. Léčba by měla být vysazena jeden den před zákrokem. Pokud se vyskytne hypotenze
a je-li považována za důsledek tohoto mechanismu, je možná korekce zvýšením cirkulujícího objemu.
Hyperkalémie:
Zvýšení hladiny draslíku v séru bylo pozorováno u některých pacientů léčených inhibitory ACE
včetně perindoprilu, ACE inhibitory mohou vyvolat hyperkalémii, protože brání uvolňování
aldosteronu. U pacientů s normální funkcí ledvin není účinek obvykle významný. Mezi rizikové
faktory rozvoje hyperkalémie patří renální insuficience, zhoršení renální funkce, věk (> 70 let),
diabetes mellitus, přidružené příhody, zejména dehydratace, akutní kardiální dekompenzace,
metabolická acidóza a souběžné užívání kalium-šetřících diuretik (např. spironolakton, eplerenon,
triamteren nebo amilorid), doplňky draslíku nebo doplňky solí obsahující draslík; nebo pacienti
užívající jiné léky související se zvýšením draslíku v séru (např. heparin, kotrimoxazol označovaný též
jako trimethoprim-sulfamethoxazol) a zejména antagonistů aldosteronu nebo blokátorů receptorů
angiotensinu. Užívání doplňků draslíku, kalium-šetřících diuretik nebo doplňků solí obsahující draslík,
zejména u pacientů s poruchou funkce ledvin, může vést k signifikantnímu zvýšení sérové hladiny
draslíku. Hyperkalémie může vyvolat závažné a někdy fatální arytmie. U pacientů užívajících ACE
inhibitory mají být proto kalium šetřící diuretika a blokátory receptorů angiotensinu užívány opatrně a
má být kontrolována hladina draslíku v séru a funkce ledvin. Pokud je souběžné užívání těchto látek
považováno za nutné, doporučuje se opatrnost a pravidelné monitorování draslíku v séru (viz bod 4.5).
Diabetici:
U diabetiků léčených perorálními antidiabetiky nebo inzulínem musí být během prvního měsíce léčby
inhibitory ACE pečlivě monitorována glykémie (viz bod 4.5).
Lithium:
Kombinace lithia a perindoprilu se obecně nedoporučuje (viz bod 4.5).
Kalium-šetřící léky, doplňky draslíku nebo doplňky solí obsahující draslík:
Kombinace perindoprilu a kalium-šetřících léků, doplňků draslíku nebo doplňků solí obsahujících
draslík se obecně nedoporučuje (viz bod 4.5).
Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo
aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalémie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání
ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů
pro angiotenzin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body 4.5 a 5.1).
Pokud je duální blokáda považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem
specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku.
Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů s
diabetickou nefropatií.
Primární hyperaldosteronismus:
Pacienti s primárním hyperaldosteronismem obvykle neodpovídají na antihypertenzní léčbu působící
přes inhibici systému renin-angiotenzin. Proto se užívání tohoto přípravku nedoporučuje.
Těhotenství:
Léčba perindoprilem by neměla být zahájena během těhotenství. Není-li pokračování léčby
perindoprilem považováno za nezbytné, měly by pacientky plánující těhotenství změnit léčbu na
alternativní antihypertenzní léčbu, která má zajištěný bezpečnostní profil pro užívání v těhotenství.
Pokud je diagnostikováno těhotenství, léčba perindoprilem musí být okamžitě zastavena a musí být
zahájena vhodná alternativní léčba (viz body 4.3 a 4.6).
Pomocné látky:
Vzhledem k přítomnosti laktózy by tento léčivý přípravek neměli užívat pacienti se vzácnými
dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, malabsorpcí glukózy a galaktózy, nebo s úplným
nedostatkem laktázy.
Hladina sodíku
Prestarium Neo obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) v tabletě, to znamená, že je v podstatě
„bez sodíku“.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo
aliskirenu je spojena s vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalémie a snížená
funkce ledvin (včetně akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující
RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).
Léky zvyšující riziko angioedému
Současné užívání inhibitorů ACE a sakubitrilu/valsartanu je kontraindikováno z důvodu zvýšeného
rizika angioedému (viz body 4.3 a 4.4).
Léčbu sakubitrilem/valsartanem nelze zahájit dříve než 36 hodin po poslední dávce perindoprilu.
Léčbu perindoprilem nelze zahájit dříve než 36 hodin po poslední dávce sakubitrilu/valsartanu (viz
body 4.3 a 4.5).
Současné užívání inhibitorů ACE s racekadotrilem, mTOR inhibitory (např. sirolimus, everolimus,
temsirolimus) a gliptiny (např. linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin) může vést ke
zvýšenému riziku angioedému (viz bod 4.4).
Léky způsobující hyperkalémii
Hladina draslíku v séru obvykle zůstává v normálu, ale u některých pacientů se může při léčbě ACE
inhibitorem objevit hyperkalémie Některé léky nebo terapeutické třídy mohou zvýšit výskyt
hyperkalémie: aliskiren, soli draslíku, draslík šetřící diuretika (např. spironolakton, triamteren
nebo amilorid),, inhibitory ACE, antagonisté receptorů angiotenzinu II, NSAID, hepariny,
imunosupresiva jako cyklosporin nebo takrolimus, trimetoprim a kotrimoxazol
(trimethoprim/sulfamethoxazol), je zapotřebí opatrnost, protože o trimethoprimu je známo, že se
chová jako kalium šetřící diuretikum jako amilorid. Kombinace těchto léků zvyšuje riziko
hyperkalémie.Proto není kombinace přípravku Prestarium Neo s výše zmíněnými přípravky
doporučena. Pokud je současné podávání indikováno, je třeba je podávat s opatrností a s pravidelnými
kontrolami hladin draslíku v séru.
Současná léčba je kontraindikována (viz bod 4.3)
Aliskiren:
U pacientů s diabetem nebo zhoršením funkce ledvin se zvyšuje riziko hyperkalémie, zhoršují se
renální funkce a zvyšuje se riziko kardiovaskulární morbidity a mortality.
Mimotělní léčba:
Mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem jako je dialýza nebo
hemofiltrace pomocí vysoce propustných membrán (např. polyakrylonitrilové membrány) a aferéza
nízkodenzitních lipoproteinů pomocí dextran-sulfátu vzhledem ke zvýšenému riziku závažných
anafylaktoidních reakcí (viz bod 4.3). Pokud je potřeba tato léčba, mělo by být zváženo použití jiných
dialyzačních membrán nebo jiných skupin antihypertenziv.
Současná léčba není doporučena (viz bod 4.4)
Aliskiren:
U jiných pacientů než diabetiků nebo u pacientů se zhoršením funkce ledvin se zvyšuje riziko
hyperkalémie, zhoršují se renální funkce a zvyšuje se riziko kardiovaskulární morbidity a mortality.
Současná léčba inhibitorem ACE a blokátorem receptoru angiotenzinu:
Z literatury bylo hlášeno, že u pacientů s aterosklerotickým onemocněním, srdečním selháním nebo
s diabetem s konečným orgánovým poškozením, je současná léčba inhibitorem ACE a blokátorem
receptoru angiotenzinu spojována s vyšší frekvencí hypotenze, synkopy, hyperkalémie a zhoršující
se renální funkcí (zahrnující akutní renální selhání) ve srovnání s užitím samotného blokátoru systému
renin-angiotenzin-aldosteron. Dvojitá blokáda (např. kombinací inhibitoru ACE s antagonistou
receptoru angiotenzinu II) by měla být limitována v individuálních definovaných případech s pečlivým
monitorováním renální funkce, hladin draslíku a krevního tlaku.
Estramustin:
Riziko zvýšených nežádoucích účinků jako je angioneurotický edém (angioedém).
Kalium-šetřící diuretika (např. triamteren, amilorid ...), draslík (soli draslíku):Hyperkalémie
(potenciálně letální), zvláště ve spojení s poruchou funkce ledvin (přídatné účinky hyperkalémie).
Kombinace perindoprilu s výše uvedenými léky se nedoporučuje (viz bod 4.4). Pokud je přesto
současné použití indikováno, měly by být užívány s opatrností s častým monitorováním hladin
draslíku v séru. Použití spironolaktonu u srdečního selhání, viz níže.
Lithium:
Při současném podávání lithia s inhibitory ACE bylo zaznamenáno reverzibilní zvýšení sérových
koncentrací lithia a jeho toxicity. Použití perindoprilu s lithiem se nedoporučuje, ale pokud je taková
kombinace nezbytná, je nutné pečlivé monitorování hladin lithia (viz bod 4.4).
Současná léčba, která vyžaduje zvláštní opatrnost
Antidiabetika (inzulíny, perorální antidiabetika):
Epidemiologické studie naznačily, že současné podávání inhibitorů ACE a antidiabetik (inzulín,
perorální antidiabetika) může vyvolat zvýšení účinku na snížení krevní glukózy s rizikem
hypoglykémie. Tento účinek se zdá být pravděpodobnější během prvních týdnů kombinované léčby a
u pacientů s poruchou funkce ledvin.
Baklofen:
Zvýšený antihypertenzní účinek. Sledujte krevní tlak a přizpůsobte antihypertenzní dávku, pokud je to
nutné.
Kalium-nešetřící diuretika:
U pacientů užívajících diuretika, zvláště trpí-li deplecí objemu a/nebo solí, může dojít k nadměrnému
poklesu krevního tlaku po zahájení léčby inhibitorem ACE. Možnost hypotenzního účinku může být
snížena vysazením diuretika, zvýšením objemu nebo užitím solí před zahájením léčby nízkými a
postupně vzrůstajícími dávkami perindoprilu.
U arteriální hypertenze, kdy počáteční diuretická léčba může způsobit depleci soli/objemu, musí být
buď léčba diuretikem přerušena před zahájením léčby inhibitorem ACE, v takovém případě může být
léčba draslík nešetřící diuretikum opět zahájena nebo musí být léčba inhibitorem ACE zahájena
nízkými dávkami a postupně zvyšována.
U diuretiky léčeného kongestivního srdečního selhání, léčba inhibitorem ACE by měla být zahájena
velmi nízkými dávkami, pouze po redukci dávky současně podávaného draslík-nešetřícího diuretika.
Ve všech případech musí být monitorovány renální funkce (hladiny kreatininu) během prvních
několika týdnů léčby inhibitorem ACE.
Kalium-šetřící diuretika (eplerenon, spironolakton):
S eplerenonem nebo spironolaktonem v dávkách mezi 12,5 mg až 50 mg denně a s nízkými dávkami
inhibitorů ACE:
V léčbě srdečního selhání třídy II- IV (NYHA) s ejekční frakcí <40%, a s předchozí léčbou inhibitory
ACE a kličkovými diuretiky, riziko hyperkalémie, potenciálně letální, zvláště v případě nedodržování
předpisu dávkování v této kombinaci.
Před zahájením kombinace, zkontrolujte, že není přítomná hyperkalémie a porucha funkce ledvin.
Pečlivé monitorování kalémie a kreatinemie je doporučeno na začátku léčby jednou týdně v prvním
měsíci léčby a poté jednou za měsíc.
Nesteroidní antiflogistika (NSAID), včetně kyseliny acetylalicylové ≥ 3 g/den:
Při současném podávání inhibitorů ACE a nesteroidních protizánětlivých léků (např. kyseliny
acetylsalicylové v protizánětlivém dávkovacím režimu, COX-2 inhibitorů a neselektivních NSAIDs)
může dojít k oslabení antihypertenzního účinku. Podávání nesteroidních antiflogistik spolu s inhibitory
ACE může vést ke zvýšení rizika zhoršení renálních funkcí, včetně možného akutního selhání ledvin a
zvýšení draslíku v séru, především u pacientů s již existující sníženou funkcí ledvin. Kombinace by
měla být podávána s opatrností, především u starších pacientů. Pacienti by měli být adekvátně
hydratováni a mělo by být zváženo monitorování renálních funkcí po zahájení současného podávání a
periodicky poté.
Současná léčba, která vyžaduje určitou opatrnost
Antihypertenziva a vazodilatancia:
Současné použití těchto léků může zvýšit hypotenzní účinek perindoprilu. Současné použití
s nitroglycerinem a dalšími nitráty nebo jinými vazodilatancii může vést k dalšímu poklesu krevního
tlaku.
Tricyklická antidepresiva/antipsychotika/anestetika:
Současné použití určitých anestetik, tricyklických antidepresiv a antipsychotik s inhibitory ACE může
vést k dalšímu snížení krevního tlaku (viz bod 4.4).
Sympatomimetika:
Sympatomimetika mohou snížit antihypertenzní účinek inhibitorů ACE.
Zlato:
Nitritoidní reakce (se symptomy jako zčervenání v obličeji, nevolnost, zvracení a hypotenze) byly
vzácně zaznamenány u pacientů léčených injekcemi zlata (natrium-aurothiomalát) a současně
inhibitorem ACE včetně perindoprilu.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství:
Podávání inhibitorů ACE během prvního trimestru těhotenství není doporučeno (viz bod 4.4).
Podávání inhibitorů ACE během druhého a třetího trimestru těhotenství je kontraindikováno (viz bod
4.3 a 4.4).
Epidemiologická evidence s ohledem na riziko teratogenity následkem expozice inhibitorů ACE
během prvního trimestru těhotenství není nezvratné; bohužel malé zvýšení rizika nemůže být
vyloučeno. Není-li pokračování léčby inhibitory ACE považováno za nezbytné, měly by pacientky
plánující těhotenství změnit léčbu na alternativní antihypertenzní léčbu, která má zajištěný
bezpečnostní profil pro užívání v těhotenství. Když je diagnostikováno těhotenství, léčba inhibitory
ACE musí být okamžitě zastavena a musí být zahájena vhodná alternativní léčba.
Je totiž známo, že vystavení plodu inhibitorům ACE během druhého a třetího trimestru indukuje
humánní fetotoxicitu (snížení renální funkce, oligohydramnion, retardace osifikace lebky) a neonatální
toxicitu (renální selhání, hypotenze, hyperkalémie) (viz bod 5.3). Pokud by od druhého trimestru
těhotenství došlo k léčbě inhibitory ACE, doporučuje se ultrazvuková kontrola funkce ledvin a lebky.
Kojenci, jejichž matky užívaly inhibitory ACE, by měli být důkladně sledováni kvůli hypotenzi (viz
bod 4.3 a 4.4).
Kojení:
Podávání přípravku Prestarium Neo během kojení se nedoporučuje, protože nejsou dostupné žádné
údaje ohledně užívání přípravku Prestarium Neo během kojení. Je vhodnější používat jinou léčbu,
která má lépe doložený bezpečnostní profil během kojení, obzvláště u matek kojících novorozence
nebo nedonošené děti.
Fertilita:
Přípravek Prestarium Neo nemá žádný vliv na reprodukční schopnost nebo fertilitu.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Prestarium Neo nemá přímý vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje, ale u některých pacientů může
vzniknout individuální reakce způsobená poklesem krevního tlaku, zvláště na počátku léčby nebo
v kombinaci s jinými antihypertenzivy.
Z toho důvodu může být snížena schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
a. Souhrn bezpečnostního profilu
Bezpečnostní profil perindoprilu je stejný s bezpečnostním profilem inhibitorů ACE:
Nejčastější nežádoucí účinky hlášené z klinických studií a pozorovány u perindoprilu jsou: závrať,
bolest hlavy, parestézie, vertigo, zrakové poruchy, tinitus, hypotenze, kašel, dyspnoe, bolest břicha,
zácpa, průjem, dysgeuzie, dyspepsie, nauzea, zvracení, svědění, vyrážka, svalové křeče a astenie).
b. Tabulkový přehled nežádoucích reakcí
Následující nežádoucí účinky byly pozorovány během klinických studií a/nebo postmarketingového
užití s perindoprilem a jsou řazeny podle následující frekvence:
Velmi časté (1/10), časté (1/100 až < 1/10), méně časté (1/1000 až < 1/100), vzácné (1/10000 až
<1/1000), velmi vzácné (< 1/10000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).
MedDRA
Nežádoucí účinky Frekvence Třídy orgánových systémů
Poruchy krve a
lymfatického systému
Eosinofilie Méně časté*
Agranulocytóza a pancytopenie Velmi vzácné
Snížení hemoglobinu a snížení hematokritu Velmi vzácné
Leukopenie/neutropenie Velmi vzácné
Hemolytická anémie u pacientů s vrozenou
deficiencí G-6PDH (viz bod 4.4) Velmi vzácné
Trombocytopenie Velmi vzácné
Endokrinní poruchy
Syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického
hormonu (SIADH) Vzácné
Poruchy metabolismu a
výživy
Hypoglykémie (viz body 4.4 a 4.5) Méně časté*
Hyperkalémie, reverzibilní při vysazení léčby (viz
bod 4.4) Méně časté*
Hyponatrémie Méně časté*
Deprese Méně časté*
Psychiatrické poruchy Poruchy nálady Méně časté
Poruchy spánku Méně časté
Poruchy nervového systému Závrať Časté
Bolest hlavy Časté
Parestézie Časté
Vertigo Časté
Somnolence Méně časté*
Synkopa Méně časté*
Zmatenost Velmi vzácné
Poruchy oka Poruchy vidění Časté
Poruchy ucha a labyrintu Hučení v uších Časté
Srdeční poruchy Palpitace Méně časté*
Tachykardie Méně časté*
Angina pectoris (viz bod 4.4) Velmi vzácné
Arytmie Velmi vzácné
Infarkt myokardu, pravděpodobně sekundárně
v důsledku nadměrné hypotenze u vysoce Velmi vzácné
rizikových pacientů (viz bod 4.4)
Cévní poruchy Hypotenze (a účinky související s hypotenzí) Časté
Vaskulitida Méně časté*
Zčervenání Vzácné*
Cévní mozková příhoda pravděpodobně
sekundárně v důsledku nadměrné hypotenze Velmi vzácné
u vysoce rizikových pacientů (viz bod 4.4)
Raynaudův fenomén Není známo
Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy
Kašel Časté
Dyspnoe Časté
Bronchospasmus Méně časté
Eosinofilní pneumonie Velmi vzácné
Rinitida Velmi vzácné
Gastrointestinální poruchy Bolest břicha Časté
Zácpa Časté
Průjem Časté
Poruchy chuti Časté
Dyspepsie Časté
Nauzea Časté
Zvracení Časté
Sucho v ústech Méně časté
Pankreatitida Velmi vzácné
Poruchy jater a žlučových
cest
Hepatitida cytolitická nebo cholestatická (viz bod
4.4) Velmi vzácné
Poruchy kůže a podkožní
tkáně
Svědění Časté
Vyrážka Časté
Kopřivka (viz bod 4.4) Méně časté
Angioedém tváře, končetin, rtů, sliznic, jazyka, glotis
a/nebo hrtanu /viz bod 4.4) Méně časté
Fotosensitivní reakce Méně časté*
Pemfigoid Méně časté*
Hyperhidróza Méně časté
Zhoršení psoriázy Vzácné
Erythema multiforme Velmi vzácné
Poruchy svalové a kosterní
soustavy a pojivové tkáně
Svalové křeče Časté
Artralgie Méně časté*
Myalgie Méně časté*
Poruchy ledvin a močových
cest
Renální insuficience Méně časté
Akutní renální selhání Vzácné
Anurie/Oligurie Vzácné*
Poruchy reprodukčního
systému a prsu
Erektilní dysfunkce Méně časté
Celkové poruchy a reakce
Asténie Časté v místě aplikace
Bolest na hrudi Méně časté*
Nevolnost Méně časté*
Periferní edém Méně časté*
Pyrexie Méně časté*
Vyšetření Zvýšené hladiny urey v krvi Méně časté*
Zvýšené hladiny kreatininu v krvi Méně časté*
Zvýšení hladiny bilirubinu v krvi Vzácné
Zvýšení jaterních enzymů Vzácné
Poranění, otravy a
procedurální komplikace
Pád Méně časté*
*Frekvence počítána z klinických studií, kde nežádoucí účinky byly zaznamenány ze spontánních hlášení
Klinická hodnocení:
Během randomizačního období studie EUROPA byly shromažďovány pouze závažné nežádoucí
účinky. Závažné nežádoucí účinky mělo málo pacientů: 16 (0,3%) pacientů ze 6 122 pacientů
léčených perindoprilem a 12 (0,2%) pacientů ze 6 107 pacientů léčených placebem. U pacientů
léčených perindoprilem byla hypotenze pozorována u 6 pacientů, angioedém u 3 pacientů a náhlá
srdeční zástava u 1 pacienta. Více pacientů léčených perindoprilem bylo vyřazeno z důvodu kašle,
hypotenze nebo jiné nesnášenlivosti ve srovnání s pacienty léčenými placebem, 6,0% (n = 366) u
perindoprilu a 2,1% (n = 129) u placeba.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 48
100 41 Praha 10
Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
K dispozici jsou jen omezené údaje o předávkování u lidí. Mezi symptomy související
s předávkováním inhibitory ACE mohou patřit hypotenze, oběhový šok, poruchy elektrolytů, renální
selhání, hyperventilace, tachykardie, palpitace, bradykardie, závratě, úzkost a kašel.
Doporučenou léčbou předávkování je intravenózní infúze roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9 %).
Při výskytu hypotenze by měl být pacient umístěn do protišokové polohy. Je-li k dispozici, může být
zvážena léčba infúzí angiotenzinu II a/nebo katecholaminy intravenózně. Perindopril může být ze
systémového oběhu odstraněn hemodialýzou (viz bod 4.4). Kardiostimulační léčba je indikována u
bradykardie neodpovídající na léčbu. Nepřetržitě by měly být monitorovány životní funkce, sérové
elektrolyty a koncentrace kreatininu.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: inhibitory ACE, samotné, ATC kód: C09AA04.
Mechanismus účinku
Perindopril je inhibitorem enzymu, který konvertuje angiotenzin I na angiotenzin II (angiotenzin
konvertující enzym - ACE). Konvertující enzym, kináza, je exopeptidáza, která umožňuje konverzi
angiotenzinu I na vazokonstrikční angiotenzin II a zároveň způsobuje rozklad vazodilatační látky
bradykininu na neúčinný heptapeptid. Inhibice ACE vede ke snížení angiotenzinu II v plazmě, což
vede ke zvýšení aktivity reninu v plazmě (inhibicí negativní zpětné vazby uvolnění reninu) a snížení
sekrece aldosteronu. Jelikož ACE inaktivuje bradykinin, inhibice ACE zároveň vede ke zvýšení
aktivity cirkulujícího a lokálního systému kalikrein-kinin (a tím k aktivaci prostaglandinového
systému). Je možné, že tento mechanismus přispívá k účinku inhibitorů ACE na snížení krevního
tlaku a že je částečně zodpovědný za jejich nežádoucí účinky (např. kašel).
Perindopril působí prostřednictvím svého účinného metabolitu perindoprilátu. Další metabolity nemají
in vitro žádnou ACE-inhibiční aktivitu.
Klinická účinnost a bezpečnost
Hypertenze:
Perindopril je účinný u všech stupňů hypertenze: mírné, středně těžké, těžké; způsobuje snížení
systolického a diastolického tlaku jak vleže, tak vstoje.
Perindopril snižuje periferní cévní odpor, což vede ke snížení krevního tlaku. Následkem toho se
zvyšuje periferní průtok krve bez účinku na srdeční frekvenci.
Pravidlem je zvýšení průtoku krve ledvinami, zatímco rychlost glomerulární filtrace (GRF) obvykle
zůstává nezměněna.
Maximálního antihypertenzního účinku je dosaženo za 4 - 6 hodin po podání jedné dávky a přetrvává
nejméně 24 hodin: účinek v čase minimální účinnosti představuje přibližně 87-100 % účinku v čase
maximální účinnosti.
Ke snížení krevního tlaku dochází rychle. U respondentů je normalizace krevního tlaku dosaženo
během měsíce a přetrvává bez výskytu tachyfylaxe.
Ukončení léčby nevede k rebound fenoménu.
Perindopril redukuje hypertrofii levé komory.
U člověka byly prokázány vazodilatační vlastnosti perindoprilu. Perindopril zlepšuje elasticitu velkých
artérií a snižuje poměr media/lumen malých artérií.
Současná léčba s thiazidovými diuretiky vede k synergii aditivního typu. Kombinace inhibitoru ACE a
thiazidu také snižuje riziko hypokalémie vyvolávané diuretickou léčbou.
Srdeční selhání:
Perindopril snižuje srdeční práci snížením preloadu a afterloadu.
Studie u pacientů se srdečním selháním prokázaly:
- Snížení plnícího tlaku levé a pravé komory,
- Snížení celkového periferního cévního odporu,
- Zvýšení srdečního výdeje a zlepšení srdečního indexu.
Ve srovnávacích studiích s placebem a jinými inhibitory ACE nevedlo podání první dávky
mg perindopril argininu u pacientů s mírným až středně závažným srdečním selháním k žádnému
významnému snížení krevního tlaku v porovnání s placebem.
Pacienti se stabilní ischemickou chorobou srdeční:
Studie EUROPA byla multicentrická, mezinárodní, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem
kontrolovaná klinická studie v délce trvání 4 roky.
Bylo randomizováno dvanáct tisíc dvě stě osmnáct (12 218) pacientů starších 18 let léčených 8 mg
perindoprilu erbuminu (ekvivalentní 10 mg perindoprilu argininu) (n = 6 110) nebo placebem
(n = 6 108).
Populace pacientů zařazených do studie měla prokázanou ischemickou chorobu srdeční bez výskytu
klinických příznaků srdečního selhání. Celkově 90 % pacientů mělo předchozí infarkt myokardu
a/nebo předchozí koronární revaskularizaci. Většina pacientů užívala studovanou léčbu navíc ke
standardní terapii včetně antiagregancií, hypolipidemik a betablokátorů.
Hlavním kritériem účinnosti byl kombinovaný cíl zahrnující kardiovaskulární mortalitu, nefatální
infarkt myokardu a/nebo srdeční zástavu s úspěšnou resuscitací. Léčba perindoprilem erbuminem
v dávce 8 mg (ekvivalentní 10 mg perindoprilu argininu) jednou denně vedla k signifikantnímu
absolutnímu snížení v primárním cíli o 1,9 % (snížení relativního rizika o 20 %, 95%CI [9,4; 28,6] -
p<0,001).
U pacientů s anamnézou infarktu myokardu a/nebo revaskularizace bylo pozorováno absolutní snížení
o 2,2 %, což odpovídá RRR o 22,4 % (95%CI [12,0; 31,6] - p<0,001) v primárním cíli ve srovnání
s placebem.
Pediatrické použití:
Bezpečnost a účinnost perindoprilu u dětí a dospívajících ve věku do 18 let nebyla stanovena.
V otevřené, nekomparativní klinické studii u 62 dětí s hypertenzí ve věku od 2 do 15 let s glomerulární
filtrací > 30 ml/min/1,73 m2 byl pacientům podáván perindopril v průměrné dávce 0,07 mg/kg. Dávka
byla individuálně upravena dle profilu jednotlivých pacientů a odpovědi krevního tlaku až do
maximální dávky 0,135 mg/kg/den.
59 pacientů dokončilo tříměsíční období studie a 36 pacientů dokončilo prodloužení studie, tj. byli
sledováni nejméně 24 měsíců (průměrná délka studie: 44 měsíců).
Systolický a diastolický krevní tlak zůstal stabilní od zařazení do posledního hodnocení u pacientů,
kteří byli již dříve léčeni jinými antihypertenzivy, a snížil se u dříve neléčených pacientů.
Více než 75 % dětí mělo při posledním hodnocení systolický a diastolický krevní tlak pod úrovní 95.
percentilu.
Bezpečnost odpovídala známému bezpečnostnímu profilu perindoprilu.
Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) - data z klinických studií:
Ve dvou velkých randomizovaných, kontrolovaných studiích (ONTARGET (ONgoing Telmisartan
Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) a VA NEPHRON-D (The Veterans
Affairs Nephropathy in Diabetes)) bylo hodnoceno podávání kombinace inhibitoru ACE s blokátorem
receptorů pro angiotenzin II.
Studie ONTARGET byla vedena u pacientů s anamnézou kardiovaskulárního nebo
cerebrovaskulárního onemocnění nebo u pacientů s diabetes mellitus 2. typu se známkami poškození
cílových orgánů. Studie VA NEPHRON-D byla vedena u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a
diabetickou nefropatií.
V těchto studiích nebyl prokázán žádný významně příznivý účinek na renální a/nebo kardiovaskulární
ukazatele a mortalitu, ale v porovnání s monoterapií bylo pozorováno zvýšené riziko hyperkalémie,
akutního poškození ledvin a/nebo hypotenze.
Vzhledem k podobnosti farmakodynamických vlastností jsou tyto výsledky relevantní rovněž pro další
inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II.
Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II proto nesmí pacienti s diabetickou nefropatií
užívat současně.
Studie ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease
Endpoints) byla navržena tak, aby zhodnotila přínos přidání aliskirenu ke standardní terapii
inhibitorem ACE nebo blokátorem receptorů pro angiotenzin II u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a
chronickým onemocněním ledvin, kardiovaskulárním onemocněním, nebo obojím. Studie byla
předčasně ukončena z důvodu zvýšení rizika nežádoucích komplikací. Kardiovaskulární úmrtí a cévní
mozková příhoda byly numericky častější ve skupině s aliskirenem než ve skupině s placebem a
zároveň nežádoucí účinky a sledované závažné nežádoucí účinky (hyperkalémie, hypotenze a renální
dysfunkce) byly častěji hlášeny ve skupině s aliskirenem oproti placebové skupině.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Po perorálním podání je absorpce perindoprilu rychlá a maximálních koncentrací je dosaženo během
hodiny. Plazmatický poločas perindoprilu je 1 hodina.
Perindopril je proléčivo. Dvacet sedm procent podané dávky perindoprilu se dostane do krevního
oběhu jako aktivní metabolit perindoprilát. Kromě účinného perindoprilátu má perindopril pět dalších
metabolitů, všechny jsou neúčinné. Maximálních plazmatických koncentrací perindoprilátu je
dosaženo za 3 až 4 hodiny.
Požití potravy snižuje přeměnu perindoprilu na perindoprilát, tudíž biologickou dostupnost, proto by
měl být perindopril arginin užíván perorálně v jedné denní dávce ráno před jídlem.
Byl dokázán lineární vztah mezi dávkou perindoprilu a jeho expozicí v plazmě.
Distribuce v organismu
Distribuční objem je přibližně 0,2 l/kg u nenavázaného perindoprilátu. Vazba perindoprilátu na
plazmatické proteiny je 20 %, hlavně na angiotenzin konvertující enzym, ale je závislá na koncentraci.
Eliminace z organismu
Perindoprilát je eliminován močí a konečný poločas nenavázané frakce je přibližně 17 hodin,
vyúsťující po 4 dnech v rovnovážný stav.
Zvláštní populace
Eliminace perindoprilátu se snižuje u starých lidí a u pacientů se srdečním nebo renálním selháním.
Úprava dávkování u poruchy funkce ledvin je žádoucí v závislosti na stupni poškození (podle
clearance kreatininu).
Clearance perindoprilátu při dialýze je 70 ml/min.
U pacientů s cirhózou je kinetika perindoprilu změněna: hepatální clearance původní molekuly je o
polovinu snížena. Množství vytvořeného perindoprilátu však není sníženo, proto není nutná úprava
dávkování (viz bod 4.2 a 4.4).
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Ve studiích chronické perorální toxicity (potkani a opice) jsou cílovým orgánem ledviny,
s reverzibilním poškozením.
Ve studiích in vitro a in vivo nebyla pozorována mutagenita.
Reprodukční toxikologické studie (na potkanech, myších, králících a opicích) neprokázaly žádné
známky embryotoxicity nebo teratogenity. U inhibitorů angiotenzin-konvertujícího enzymu jako
skupiny se ukázalo, že vyvolávají nežádoucí účinky na pozdní vývoj plodu, což vede k úmrtí plodu a
vrozeným vadám u hlodavců a králíků: byly pozorovány renální léze a zvýšení peri- a postnatální
mortality. Fertilita se nezhoršila ani u samců nebo samic potkanů.
V dlouhodobých studiích na potkanech a myších nebyla pozorována kancerogenita.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Jádro:
Monohydrát laktosy
Magnesium-stearát
Maltodextrin
Hydrofobní koloidní oxid křemičitý
Sodná sůl karboxymethylškrobu (typ A)
Potahová vrstva:
Glycerol
Hypromelosa
Měďnatý komplex chlorofylinu
Makrogol Magnesium-stearát
Oxid titaničitý
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte v dobře uzavřené tubě, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Bílá PP tuba vybavená PE reduktorem a bílým neprůhledným uzávěrem obsahujícím vysoušecí gel.
Krabička o obsahu 5, 10, 14, 20, 28, 30, 50, 60 (60 nebo 2 tuby o obsahu 30), 84 (84 nebo 3 tuby o
obsahu 28), 90 (90 nebo 3 tuby o obsahu 30), 100 (100 nebo 2 tuby o obsahu 50), 120 (120 nebo tuby o obsahu 30) nebo 500 tablet (500 nebo 10 tub o obsahu 50).
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Žádné zvláštní požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Les Laboratoires Servier
50, rue Carnot
92284 Suresnes cedex
Francie
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ REGISTRAČNÍ ČÍSLA
58/162/05-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 15. 6. 2005
Datum posledního prodloužení registrace: 10. 12.
10. DATUM REVIZE TEXTU
Více o léku Prestarium neo
Prestarium neo
Výber produktov v našej ponuke z našej lekárne
|
Na sklade | Preprava z 79 CZK 505 CZK |
|
Na sklade | Preprava z 79 CZK 375 CZK |
|
Na sklade | Preprava z 79 CZK 1 290 CZK |
|
Na sklade | Preprava z 79 CZK 19 CZK |
|
Na sklade | Preprava z 79 CZK 29 CZK |
|
Na sklade | Preprava z 79 CZK 139 CZK |
