Stránka 1 z 19
Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Jansitin Duo 50 mg/850 mg potahované tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jedna tableta obsahuje monohydrát sitagliptin-hydrochloridu odpovídající 50 mg sitagliptinu a 850 mg
metformin-hydrochloridu.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Potahovaná tableta (tableta).
Růžová, podlouhlá oválná potahovaná tableta s půlicí rýhou na jedné straně a s vyraženým “SA” na straně
druhé.
Průměr tablety: 19.5 ± 0,5mm
Půlicí rýha není určena k dělení tablety.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
U dospělých pacientů s diabetem mellitem typu 2:
Přípravek Jansitin Duo je určen jako doplněk k dietním opatřením a cvičení s cílem zlepšit úpravu glykemie u
pacientů, jejichž diabetes není odpovídajícím způsobem kompenzován při podávání maximální tolerované
dávky samotného metforminu, nebo u pacientů, kteří jsou již kombinací sitagliptinu a metforminu léčeni.
Přípravek Jansitin Duo je určen ke kombinaci s deriváty sulfonylmočoviny (tj. trojkombinační léčbě) jako
doplněk k dietním opatřením a cvičení u pacientů, jejichž diabetes není odpovídajícím způsobem
kompenzován při podávání maximální tolerované dávky metforminu a derivátů sulfonylmočoviny.
Přípravek Jansitin Duo je určen k trojkombinační léčbě s agonistou receptoru aktivovaného peroxizomovým
proliferátorem gama (PPARγ) (např. thiazolidindionem) jako doplněk k dietním
opatřením a cvičení u pacientů, jejichž diabetes není odpovídajícím způsobem kompenzován při podávání
maximální tolerované dávky metforminu a agonisty PPARγ.
Přípravek Jansitin Duo je rovněž indikován jako dodatečná terapie k léčbě inzulinem (tj. trojkombinační
léčbě) jako doplněk k dietním opatřením a cvičení ke zlepšení kontroly glykemie u pacientů, pokud stabilní
dávka inzulinu a metforminu samotných neposkytuje odpovídající kontrolu glykemie.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Dávkování antidiabetické léčby přípravkem Jansitin Duo je nutno individualizovat na základě pacientova
stávajícího režimu, účinnosti a snášenlivosti, přičemž se nesmí překročit maximální doporučená denní dávka
100 mg sitagliptinu.
Dospělí s normální funkcí ledvin (GFR ≥ 90 ml/min)
Stránka 2 z 19
Pacienti, jejichž diabetes není odpovídajícím způsobem kompenzován při podávání maximální tolerované
dávky metforminu v monoterapii
U pacientů, jejichž diabetes není odpovídajícím způsobem kompenzován při podávání samotného
metforminu, musí obvyklá zahajovací dávka obsahovat sitagliptin v množství 50 mg dvakrát denně (celková
denní dávka 100 mg) plus již užívanou dávku metforminu.
Pacienti přecházející z kombinované léčby sitagliptinem a metforminem
U pacientů přecházejících z kombinované léčby sitagliptinem a metforminem musí být léčba přípravkem
Jansitin Duo zahájena již užívanou dávkou sitagliptinu a metforminu.
Pacienti, jejichž diabetes není odpovídajícím způsobem kompenzován při podávání dvojkombinační léčby s
maximální tolerovanou dávkou metforminu a derivátu sulfonylmočoviny
Dávka musí obsahovat sitagliptin v množství 50 mg dvakrát denně (celková denní dávka 100 mg) a dávku
metforminu podobnou dávce již užívané. Pokud se přípravek Jansitin Duo užívá v kombinaci s deriváty
sulfonylmočoviny, může být nutné dávku derivátu sulfonylmočoviny snížit, aby se snížilo riziko vzniku
hypoglykemie (viz bod 4.4).
Pacienti, jejichž diabetes není odpovídajícím způsobem kompenzován při podávání dvojkombinační léčby s
maximální tolerovanou dávkou metforminu a agonisty PPARγ
Dávka musí obsahovat sitagliptinu 50 mg dvakrát denně (celková denní dávka 100 mg) a dávku metforminu
podobnou dávce již užívané.
Pacienti, jejichž diabetes není odpovídajícím způsobem kompenzován při podávání dvojkombinační léčby
inzulinem a maximální tolerovanou dávkou metforminu
Dávka musí obsahovat sitagliptin v množství 50 mg dvakrát denně (celková denní dávka 100 mg) a dávku
metforminu podobnou dávce již užívané. Pokud se přípravek Jansitin Duo užívá v kombinaci s inzulinem,
může být ke snížení rizika hypoglykemie potřebná nižší dávka inzulinu (viz bod 4.4).
K dosažení různých dávek metforminu je přípravek Jansitin Duo k dispozici v silách s 50 mg sitagliptinu a
850 mg hydrochloridu metforminu nebo 1 000 mg hydrochloridu metforminu.
Všichni pacienti musí dále dodržovat svá doporučená dietní opatření s odpovídajícím rozložením příjmu
sacharidů během dne.
Zvláštní populace
Porucha funkce ledvin
Není potřeba upravovat dávkování u pacientů s mírnou poruchou funkce ledvin (rychlost glomerulární
filtrace [GFR] ≥ 60 ml/min). Rychlost glomerulární filtrace má být vyšetřena před zahájením léčby přípravky
s obsahem metforminu a následně minimálně každý rok. U pacientů se zvýšeným rizikem další progrese
poruchy funkce ledvin a u starších pacientů má být renální funkce vyšetřována častěji, např. každých 3 - měsíců.
Maximální denní dávka metforminu má být rozdělena nejlépe do 2 - 3 denních dávek. Před zvážením léčby
metforminem u pacientů s GFR < 60 ml/min mají být znovu vyhodnoceny faktory, které mohou zvyšovat
riziko laktátové acidózy (viz bod 4.4).
Pokud není k dispozici odpovídající síla přípravku Jansitin Duo, je třeba použít jednotlivé složky namísto
fixní kombinace dávky.
Stránka 3 z 19
GFR ml/min Metformin Sitagliptin
60-89 Maximální denní dávka je 3 000 mg. V
souvislosti se zhoršením funkce ledvin může
být zváženo snížení dávky.
Maximální denní dávka je 100 mg.
45-59 Maximální denní dávka je 2 000 mg. Úvodní
dávkou je nejvýše polovina maximální
dávky.
Maximální denní dávka je 100 mg.
30-44 Maximální denní dávka je 1 000 mg. Úvodní
dávkou je nejvýše polovina maximální
dávky.
Maximální denní dávka je 50 mg
< 30 Metformin je kontraindikován. Maximální denní dávka je 25 mg.
Porucha funkce jater
Přípravek Jansitin Duo nesmí užívat pacienti s poruchou funkce jater (viz bod 5.2).
Starší pacienti
Jelikož metformin a sitagliptin se vylučují ledvinami, musí se přípravek Jansitin Duo používat s rostoucím
věkem opatrně. Monitorování renálních funkcí je nezbytné k usnadnění prevence laktátové acidózy
související s metforminem, zejména u starších pacientů (viz body 4.3 a 4.4).
Pediatrická populace
Přípravek Jansitin Duo nemá být používán u dětí a dospívajících ve věku od 10 do 17 let z důvodu
nedostatečné účinnosti. V současnosti dostupné údaje jsou uvedeny v bodech 4.8, 5.1 a 5.2. Přípravek Jansitin
Duo nebyl hodnocen u pediatrických pacientů ve věku do 10 let.
Způsob podání
Přípravek Jansitin Duo je nutno podávat dvakrát denně spolu s jídlem, aby se omezily gastrointestinální
nežádoucí účinky související s metforminem.
4.3 Kontraindikace
Přípravek Jansitin Duo je kontraindikován u pacientů:
• s hypersenzitivitou na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku uvedenou v
bodě 6.1 (viz body 4.4 a 4.8);
• s jakýmkoli typem akutní metabolické acidózy (jako je laktátová acidóza, diabetická ketoacidóza);
• s diabetickým prekómatem;
• se závažným renálním selháním (GFR < 30 ml/min) (viz bod 4.4);
• s akutními stavy, které mohou narušit renální funkce, jako je:
• dehydratace,
• těžká infekce,
• šok,
• intravaskulární podání jodovaných kontrastních látek (viz bod 4.4);
• s akutním nebo chronickým onemocněním, které může způsobit tkáňovou hypoxii, jako je:
• srdeční nebo respirační selhání,
• čerstvý infarkt myokardu,
• šok;
• s poškozením jater;
• s akutní intoxikací alkoholem, alkoholismem;
• u kojících pacientek.
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Stránka 4 z 19
Obecně
Přípravek Jansitin Duo se nesmí podávat pacientům s diabetem 1. typu a nesmí se užívat k léčbě diabetické
ketoacidózy.
Akutní pankreatitida
Užívání inhibitorů DPP-4 je spojováno s rizikem rozvoje akutní pankreatitidy. Pacienty je nutno poučit o
charakteristickém symptomu akutní pankreatitidy: přetrvávající, těžká bolest břicha. Po vysazení sitagliptinu
(s podpůrnou léčbou nebo bez ní) byl pozorován ústup pankreatitidy, nicméně byly hlášeny velmi vzácné
případy nekrotizující nebo hemoragické pankreatitidy a/nebo úmrtí. V případě podezření na pankreatitidu se
musí přípravek Jansitin Duo a další potenciálně podezřelé léčivé přípravky vysadit; pokud je akutní
pankreatitida potvrzena, přípravek Jansitin Duo nesmí být znovu nasazen. U pacientů s pankreatitidou v
anamnéze je nutno postupovat opatrně.
Laktátová acidóza
Laktátová acidóza je velmi vzácná, ale vážná metabolická komplikace, která se nejčastěji vyskytuje při
akutním zhoršení renální funkce nebo při kardiorespiračním onemocnění či sepsi. K akumulaci metforminu
dochází při akutním zhoršení renální funkce; tím se pak zvyšuje riziko laktátové acidózy.
V případě dehydratace (závažné zvracení, průjem, horečka nebo snížený příjem tekutin) má být metformin
dočasně vysazen a doporučuje se kontakt se zdravotnickým odborníkem.
Podávání léčivých přípravků, které mohou akutně narušit renální funkci (jako jsou antihypertenziva, diuretika
a NSAID), má být u pacientů léčených metforminem zahajováno s opatrností. Další rizikové faktory
laktátové acidózy jsou nadměrné požívání alkoholu, jaterní insuficience, nedostatečně kontrolovaný diabetes,
ketóza, dlouhotrvající hladovění a jakékoli stavy související s hypoxií, stejně jako souběžné užívání léčivých
přípravků, které mohou způsobit laktátovou acidózu (viz body 4.3 a 4.5).
Pacienti a/nebo pečovatelé mají být informováni o riziku laktátové acidózy. Laktátová acidóza je
charakterizována acidotickou dušností, bolestí břicha, svalovými křečemi, astenií a hypotermií následovanou
kómatem. V případě suspektních příznaků má pacient ukončit užívání metforminu a vyhledat okamžitě
lékařskou pomoc. Diagnostické laboratorní nálezy zahrnují snížené pH krve (< 7,35), zvýšenou plazmatickou
hladinu laktátu (> 5 mmol/l) a zvýšenou aniontovou mezeru a poměr laktát/pyruvát.
Renální funkce
Rychlost glomerulární filtrace má být vyšetřena před zahájením léčby a následně v pravidelných intervalech
(viz bod 4.2). Jansitin Duo je kontraindikován u pacientů s GFR < 30 ml/min a má být dočasně vysazen při
výskytu stavů, které mění renální funkci (viz bod 4.3).
Hypoglykemie
Pacienti léčení přípravkem Jansitin Duo v kombinaci s deriváty sulfonylmočoviny nebo inzulinem mohou být
ohroženi hypoglykemií. Snížení dávky derivátu sulfonylmočoviny nebo inzulinu může tedy být nezbytné.
Hypersenzitivní reakce
Po uvedení přípravku na trh byly u pacientů léčených sitagliptinem hlášeny závažné hypersenzitivní reakce.
Tyto reakce zahrnují anafylaxi, angioedém a exfoliativní kožní stavy, včetně Stevens-Johnsonova syndromu.
K nástupu těchto reakcí došlo během prvních 3 měsíců po zahájení léčby sitagliptinem, přičemž některá
hlášení se objevila po první dávce. V případě podezření na hypersenzitivní reakci je nutno přípravek Jansitin
Duo vysadit, vyhodnotit další potenciální příčiny příhody a nasadit alternativní léčbu diabetu (viz bod 4.8).
Bulózní pemfigoid
Po uvedení na trh byl u pacientů užívajících inhibitory DPP-4 včetně sitagliptinu hlášen bulózní pemfigoid.
Jestliže je podezření na bulózní pemfigoid, přípravek Jansitin Duo se má vysadit.
Chirurgický zákrok
Podávání přípravku Jansitin Duo musí být ukončeno během operace v celkové, spinální nebo epidurální
Stránka 5 z 19
anestézii. Léčba může být znovu zahájena nejdříve 48 hodin po operaci nebo obnovení perorální výživy a za
předpokladu, že renální funkce byla znovu vyhodnocena a bylo zjištěno, že je stabilní.
Podání jodovaných kontrastních látek
Intravaskulární podání jódových kontrastních látek může vést k nefropatii indukované kontrastní látkou s
následnou akumulací metforminu a zvýšeným rizikem laktátové acidózy. Přípravek Jansitin Duo má být
vysazen před nebo v době provedení zobrazovacího vyšetření a jeho podávání nesmí být znovu zahájeno
nejméně 48 hodin po provedení vyšetření za předpokladu, že byla znovu vyhodnocena renální funkce a bylo
zjištěno, že je stabilní (viz body 4.3 a 4.5).
Změna klinického stavu pacientů s doposud kompenzovaným diabetem typu Pacient s diabetem typu 2, dosud dobře kompenzovaným při podávání přípravku Jansitin Duo, u kterého se
objeví abnormální laboratorní nález nebo klinická nemoc (zvláště vágní a špatně definovaná nemoc), musí
být ihned vyšetřen na známky ketoacidózy nebo laktátové acidózy. Vyšetření musí zahrnovat vyšetření hladin
sérových elektrolytů a ketonů, krevní glukózy, a pokud je to indikováno, pH krve, hladin laktátu, pyruvátu a
metforminu. Pokud se vyvine acidóza v jakékoli formě, musí být léčba ihned vysazena a musí být přijata
další vhodná nápravná opatření.
Sodík
Tablety obsahují sodík. Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to
znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Současné podávání opakovaných dávek sitagliptinu (50 mg dvakrát denně) a metforminu (1 000 mg dvakrát
denně) pacientům s diabetem typu 2 významnou měrou neovlivnilo farmakokinetiku
sitagliptinu ani metforminu.
Farmakokinetické studie lékových interakcí s přípravkem Jansitin Duo nebyly provedeny; takovéto studie
však byly provedeny s jednotlivými léčivými látkami, sitagliptinem a metforminem.
Souběžné použití se nedoporučuje
Alkohol
Intoxikace alkoholem je spojená se zvýšeným rizikem laktátové acidózy, zvláště v případech hladovění nebo
při malnutrici nebo poruše funkce jater.
Jódové kontrastní látky
Přípravek Jansitin Duo musí být vysazen před nebo v době provedení zobrazovacího vyšetření a jeho
podávání nesmí být znovu zahájeno nejméně 48 hodin po provedení vyšetření za předpokladu, že byla znovu
vyhodnocena renální funkce a bylo zjištěno, že je stabilní (viz body 4.3 a 4.4).
Kombinace vyžadující opatrnost při užití
Některé léčivé přípravky mohou nepříznivě ovlivnit renální funkci, což může zvýšit riziko laktátové acidózy;
jsou to např. NSAID, včetně selektivních inhibitorů cyklooxygenázy (COX) II, ACE inhibitory, antagonisté
receptorů pro angiotenzin II a diuretika, zvláště kličková. Při zahájení nebo užívání takových přípravků v
kombinaci s metforminem je nutné pečlivé monitorování renální funkce.
Současné používání léků, které interferují se společnými renálními tubulárními transportními systémy, které
se podílí na renální eliminaci metforminu (např. transportér organických kationtů 2 [OCT2] / inhibitory
vícelékové a toxické extruze [MATE] jako ranolazin, vandetanib, dolutegravir a cimetidin), může zvyšovat
systémovou expozici metforminu a riziko laktátové acidózy. Zvažte přínosy a rizika současného používání.
Při současném podávání těchto přípravků je nutno zvážit pečlivé monitorování glykemie, úpravu dávky v
doporučeném dávkovém rozmezí a změnu léčby diabetu.
Stránka 6 z 19
Glukokortikoidy (podávané systémově nebo lokálně), beta-2-agonisté a diuretika mají vlastní
hyperglykemickou aktivitu. Pacienta je nutno informovat, přičemž monitorování krevní glukózy musí být
prováděno častěji, zejména na začátku léčby takovými léčivými přípravky. V případě potřeby musí být dávka
antidiabetického léčivého přípravku během léčby dalším léčivým přípravkem a po jeho vysazení upravena.
ACE inhibitory mohou snižovat hladiny glukózy v krvi. V případě potřeby musí být dávka antidiabetického
léčivého přípravku během léčby dalším léčivým přípravkem a po jeho vysazení upravena.
Vliv jiných léčivých přípravků na sitagliptin
Dále popsané in vitro a klinické údaje naznačují, že riziko klinicky významných interakcí při současném
podávání jiných léčivých přípravků je nízké.
Studie in vitro ukázaly, že primární odpovědnost enzymů za omezený metabolismus sitagliptinu má CYP3Aza přispění CYP2C8. U pacientů s normální funkcí ledvin hraje metabolismus, včetně cesty CYP3A4, v
clearance sitagliptinu pouze malou roli. Metabolismus může hrát důležitější roli v eliminaci sitagliptinu při
těžké poruše funkce ledvin nebo při terminálním stádiu onemocnění ledvin (ESRD). Z tohoto důvodu je
možné, že silné inhibitory CYP3A4 (např. ketokonazol, itrakonazol, ritonavir, klarithromycin) by mohly
změnit farmakokinetiku sitagliptinu u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin nebo ESRD. Účinky silných
inhibitorů CYP3A4 při poruše funkce ledvin nebyly v klinické studii hodnoceny.
Studie transportu in vitro ukázaly, že sitagliptin je substrátem p-glykoproteinu a transportéru organických
aniontů 3 (OAT3). Transport sitagliptinu zprostředkovaný OAT3 byl in vitro inhibován probenecidem, avšak
riziko klinicky významných interakcí je považováno za nízké. Souběžné podávání inhibitorů OAT3 nebylo in
vivo hodnoceno.
Cyklosporin: Byla provedena studie s cílem posoudit účinek cyklosporinu, který je silným inhibitorem P-
glykoproteinu, na farmakokinetiku sitagliptinu. Současné perorální podání jediné 100mg dávky sitagliptinu a
jediné 600mg perorální dávky cyklosporinu zvýšilo hodnotu AUC sitagliptinu přibližně o 29 % a Cmax
sitagliptinu přibližně o 68 %. Tyto změny ve farmakokinetice sitagliptinu nebyly považovány za klinicky
významné. Nedošlo k významné změně renální clearance sitagliptinu. Proto se ani u jiných inhibitorů P-
glykoproteinu nepředpokládají významné interakce.
Vliv sitagliptinu na jiná léčiva
Digoxin: Sitagliptin měl na plazmatické koncentrace digoxinu malý vliv. Při podávání digoxinu v dávce 0,mg současně se 100 mg sitagliptinu denně po dobu 10 dní se hodnota AUC digoxinu v plazmě zvýšila v
průměru o 11 % a hodnota Cmax v plazmě v průměru o 18 %. Žádná úprava dávky digoxinu se
nedoporučuje. Přesto pacienti s rizikem toxicity digoxinu musí být sledováni v případě, že se sitagliptin a
digoxin podávají současně.
Údaje in vitro naznačují, že sitagliptin neinhibuje ani neindukuje isoenzymy CYP450. V klinických studiích
neměnil sitagliptin významným způsobem farmakokinetiku metforminu, glibenklamidu, simvastatinu,
rosiglitazonu, warfarinu, ani perorální antikoncepce, čímž byly in vivo podány důkazy nízké tendence k
vyvolávání interakcí se substráty CYP3A4, CYP2C8, CYP2C9 a s organickým kationtovým transportérem
(organic cationic transporter, OCT). Sitagliptin může být mírným inhibitorem p-glykoproteinu in vivo.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Adekvátní údaje o podávání sitagliptinu těhotným ženám nejsou k dispozici. Studie na zvířatech prokázaly
reprodukční toxicitu při vysokých dávkách sitagliptinu (viz bod 5.3).
Omezené množství údajů naznačuje, že užívání metforminu u těhotných žen není spojeno se zvýšeným
rizikem vrozených malformací. Studie na zvířatech s metforminem nenaznačují škodlivé účinky na průběh
těhotenství, embryonální/fetální vývoj, porod nebo postnatální vývoj (viz také bod 5.3).
Stránka 7 z 19
Přípravek Jansitin Duo se během těhotenství nemá užívat. Pokud pacientka hodlá otěhotnět nebo pokud
otěhotní, léčba má být co nejdříve ukončena a pacientka převedena na léčbu inzulinem.
Kojení
S kombinovanými léčivými látkami tohoto léčivého přípravku nebyly na kojících zvířatech provedeny žádné
studie. Ve studiích provedených s jednotlivými léčivými látkami byly jak sitagliptin, tak metformin
vylučovány do mléka kojících potkanů. Metformin je vylučován v malém množství do lidského mléka. Není
známo, zda se sitagliptin vylučuje do lidského mléka. Přípravek Jansitin Duo tudíž kojící ženy nesmí užívat
(viz bod 4.3).
Fertilita
Údaje získané na zvířatech nenaznačují, že by léčba sitagliptinem měla vliv na mužskou či ženskou fertilitu.
Údaje získané u lidí nejsou k dispozici.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Přípravek Jansitin Duo nemá žádný nebo má jen zanedbatelný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje. Při
řízení dopravních prostředků nebo používání strojů je však nutno vzít v potaz, že u sitagliptinu byly hlášeny
závrať a somnolence.
Navíc musí být pacienti upozorněni na riziko hypoglykemie při užívání přípravku Jansitin Duo v kombinaci s
deriváty sulfonylmočoviny nebo inzulinem.
4.8 Nežádoucí účinky
Souhrn bezpečnostního profilu
S přípravkem Jansitin Duo tablety nebyla provedena žádná terapeutická klinická hodnocení, bioekvivalence
přípravku Jansitin Duo se současně podávaným sitagliptinem a metforminem však byla prokázána (viz bod
5.2).
Byly hlášeny závažné nežádoucí účinky včetně pankreatitidy a hypersenzitivních reakcí. V kombinaci s
deriváty sulfonylmočoviny (13,8 %) a inzulinem (10,9 %) byla hlášena hypoglykemie.
Sitagliptin a metformin
Tabulkový seznam nežádoucích účinků
Nežádoucí účinky jsou dále uvedeny za použití terminologie MedDRA podle třídy orgánových systémů a
absolutní četnosti (Tabulka 1). Četnosti jsou definovány následovně: velmi časté (≥ 1/10); časté (≥ 1/100 až <
1/10); méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100); vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000); velmi vzácné (< 1/10 000) a není
známo (z dostupných údajů nelze určit).
Tabulka 1: Četnost nežádoucích účinků zjištěná v placebem kontrolovaných klinických studiích se
sitagliptinem a metforminem samotnými a po uvedení přípravku na trh
Nežádoucí účinek Četnost nežádoucího účinku
Poruchy krve a lymfatického systému
trombocytopenie Vzácné
Poruchy imunitního systému
hypersenzitivní reakce včetně anafylaktických reakcí*,† Četnost není známa
Poruchy metabolismu a výživy
hypoglykemie† Časté
Poruchy nervového systému
Stránka 8 z 19
somnolence Méně časté
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
intersticiální plicní nemoc* Četnost není známa
Gastrointestinální poruchy
průjem Méně časté
nauzea Časté
flatulence Časté
zácpa Méně časté
bolest v horní části břicha Méně časté
zvracení Časté
akutní pankreatitida*,†,‡ Četnost není známa
fatální a nefatální hemoragická a nekrotizující
pankreatitida*,†
Četnost není známa
Poruchy kůže a podkožní tkáně
pruritus* Méně časté
angioedém*,† Četnost není známa
vyrážka*,† Četnost není známa
urtikarie*,† Četnost není známa
kožní vaskulitida*,† Četnost není známa
exfoliativní kožní stavy včetně Stevens-Johnsonova
syndromu*,†
Četnost není známa
bulózní pemfigoid* Četnost není známa
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové
tkáně
artralgie* Četnost není známa
myalgie* Četnost není známa
bolest končetin* Četnost není známa
bolest zad* Četnost není známa
artropatie* Četnost není známa
Poruchy ledvin a močových cest
porucha funkce ledvin* Četnost není známa
akutní selhání ledvin* Četnost není známa
* Nežádoucí účinky byly zaznamenány po uvedení na trh.
† Viz bod 4.4.
‡ Viz níže Kardiovaskulární bezpečnostní studie TECOS
Popis vybraných nežádoucích účinků
Některé nežádoucí účinky byly pozorovány častěji ve studiích kombinovaného použití sitagliptinu a
metforminu s jinými antidiabetickými léčivými přípravky, než ve studiích se sitagliptinem a metforminem
samotným. Tyto nežádoucí účinky zahrnovaly hypoglykemii (četnost velmi častá v kombinaci s deriváty
sulfonylmočoviny nebo inzulinem), zácpu (časté v kombinaci s deriváty sulfonylmočoviny), periferní edém
(časté v kombinaci s pioglitazonem) a bolest hlavy a sucho v ústech (méně časté v kombinaci s inzulinem).
Sitagliptin
Ve studiích sitagliptinu v dávce 100 mg jednou denně v monoterapii v porovnání s placebem byly hlášenými
nežádoucími účinky bolest hlavy, hypoglykemie, zácpa a závrať.
Z těchto pacientů zahrnovaly nežádoucí příhody bez ohledu na příčinnou souvislost s léčivým přípravkem
vyskytující se alespoň u 5 % infekce horních cest dýchacích a nazofaryngitidu. Kromě toho byla s četností
Stránka 9 z 19
méně časté hlášena osteoartritida a bolest končetin (o > 0,5 % vyšší pacientů užívajících sitagliptin, než v
kontrolní skupině).
Metformin
V klinických studiích a po uvedení přípravku na trh byly velmi často hlášeny gastrointestinální symptomy.
Gastrointestinální symptomy jako nauzea, zvracení, průjem, bolest břicha a ztráta chuti k jídlu se objevují
častěji v průběhu zahájení terapie a ve většině případů spontánně vymizí. Další nežádoucí účinky spojené s
metforminem zahrnují kovovou chuť (časté), laktátovou acidózu, poruchy funkce jater, hepatitidu, urtikarii,
erytém a pruritus (velmi vzácné). Dlouhodobá léčba metforminem byla spojována se snížením absorpce
vitamínu B12, což může vést velmi vzácně v klinicky signifikantní nedostatek vitamínu B12 (např.
megaloblastickou anemii). Kategorie četnosti jsou založeny na informacích dostupných v EU v Souhrnech
údajů o přípravku pro metformin.
Pediatrická populace
V klinických studiích s přípravkem Jansitin Duo u pediatrických pacientů s diabetem mellitem 2. typu ve
věku od 10 do 17 let byl profil nežádoucích účinků obecně srovnatelný s profilem pozorovaným u dospělých.
U pediatrických pacientů s nebo bez základní léčby inzulinem byl sitagliptin spojován se zvýšeným rizikem
hypoglykémie.
Kardiovaskulární bezpečnostní studie TECOS
Studie hodnotící výskyt kardiovaskulárních příhod při léčbě sitagliptinem (TECOS) zahrnovala v populaci
všech zařazených subjektů 7 332 pacientů léčených sitagliptinem v dávce 100 mg denně (nebo 50 mg denně,
pokud počáteční hodnota eGFR byla ≥ 30 a < 50 ml/min/1,73 m2) a 7 339 pacientů léčených placebem. V
obou skupinách byla léčba přidána k běžné léčbě se zaměřením na standardní hladiny HbA1c a na
kardiovaskulární rizikové faktory. Celková incidence závažných nežádoucích účinků byla u pacientů se
sitagliptinem podobná jako u pacientů s placebem.
V populaci všech zařazených pacientů byla mezi pacienty, kteří při zahájení studie používali insulin a/nebo
derivát sulfonylmočoviny, incidence závažné hypoglykemie 2,7 % u pacientů se sitagliptinem a 2,5 % u
pacientů s placebem. Mezi pacienty, kteří při zahájení studie nepoužívali insulin a/nebo derivát
sulfonylmočoviny, byla incidence závažné hypoglykemie 1,0 % u pacientů se sitagliptinem a 0,7 % u
pacientů s placebem. Incidence případů pankreatitidy potvrzených posouzením byla 0,3 % u pacientů se
sitagliptinem a 0,2 % u pacientů s placebem.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby
hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.
4.9 Předávkování
V kontrolovaných klinických studiích se zdravými dobrovolníky byly podávány jednorázové dávky až mg sitagliptinu. V jedné studii se sitagliptinem v dávce 800 mg bylo pozorováno minimální zvýšení QTc,
které nebylo považováno za klinicky významné. S dávkami nad 800 mg nejsou z klinických studií žádné
zkušenosti. Ve studiích fáze I s opakovanými dávkami nebyly u sitagliptinu v dávkách do 600 mg za den
podávaných po dobu až 10 dní a v dávkách 400 mg za den podávaných po dobu až 28 dní pozorovány žádné
na dávce závislé nežádoucí účinky.
Velké předávkování metforminem (nebo koexistující rizika laktátové acidózy) může vést k laktátové acidóze,
což je akutní stav, který musí být léčen v nemocnici. Nejúčinnější metodou je odstranění laktátu a
metforminu hemodialýzou.
Stránka 10 z 19
V klinických studiích se během 3 až 4hodinové dialýzy z organismu odstranilo přibližně 13,5 % dávky.
Pokud je to z klinického hlediska vhodné, lze uvažovat o delší dialýze. Není známo, zda lze sitagliptin
dialyzovat peritoneální dialýzou.
V případě předávkování je vhodné použít obvyklých podpůrných opatření, např. odstranit nevstřebanou látku
z trávicího ústrojí, zahájit klinické monitorování (včetně natočení elektrokardiogramu) a v případě potřeby
zavést podpůrnou léčbu.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: léky používané při diabetu, kombinace perorálních antidiabetik, ATC kód:
A10BD
Přípravek Jansitin Duo kombinuje dva antidiabetické léčivé přípravky s komplementárními mechanismy
účinku s cílem zlepšit kontrolu glykemie u pacientů s diabetem typu 2: monohydrát sitagliptin-hydrochloridu,
což je inhibitor dipeptidylpeptidázy 4 (DPP-4), a metformin-hydrochlorid, který patří do třídy biguanidů.
Sitagliptin
Mechanismus účinku
Monohydrát sitagliptin-hydrochloridu je perorálně aktivní, účinný a vysoce selektivní inhibitor enzymu
dipeptidylpeptidázy 4 (DPP-4), určený k léčbě diabetu typu 2. Inhibitory DPP-4 jsou třídou léčiv, která
působí prostřednictvím zvýšení koncentrace inkretinu. Inhibicí enzymu DPP-4 sitagliptin zvyšuje hladiny
dvou známých aktivních inkretinových hormonů, glukagonu podobného peptidu-1 (GLP-1) a na glukóze
závislého inzulinotropního polypeptidu (glukose-dependent insulinotropic polypeptide, GIP). Inkretiny jsou
součástí endogenního systému podílejícího se na fyziologické regulaci glukózové homeostázy. Při
normálních nebo zvýšených koncentracích glukózy v krvi zvyšují GLP-1 a GIP syntézu inzulinu a jeho
uvolňování z beta buněk pankreatu. GLP-1 rovněž snižuje sekreci glukagonu z alfa buněk pankreatu, což
vede ke snížené tvorbě glukózy v játrech. Pokud jsou hladiny glukózy v krvi nízké, není uvolňování inzulinu
stimulováno a tvorba glukagonu není potlačena. Sitagliptin je účinným a vysoce selektivním inhibitorem
enzymu DPP-4, přičemž v terapeutických koncentracích neinhibuje blízce příbuzné enzymy DPP-8 nebo
DPP-9. Sitagliptin se chemickou strukturou a farmakologickým účinkem liší od analogů GLP-1, inzulinu,
derivátů sulfonylmočoviny nebo meglitinidů, biguanidů, agonistů gama receptorů aktivovaných proliferátory
peroxizomů (PPARγ), inhibitorů alfa-glukosidázy a analogů amylinu.
Ve dvoudenní studii u zdravých dobrovolníků sitagliptin samotný zvyšoval koncentrace aktivního GLP-1,
zatímco metformin samotný zvyšoval koncentrace aktivního a celkového GLP-1 podobnou měrou. Současné
podání sitagliptinu a metforminu mělo aditivní účinek na koncentrace aktivního GLP-1. Sitagliptin, nikoli
však metformin, zvyšoval koncentrace aktivního GIP.
Klinická účinnost a bezpečnost
Celkově sitagliptin kompenzoval glykemii při užívání v monoterapii nebo při kombinované léčbě u
dospělých pacientů s diabetem 2. typu.
V klinických hodnoceních sitagliptin v monoterapii lépe upravoval glykemii a významně snižoval hladinu
hemoglobinu A1c (HbA1c) a glukózy na lačno a po jídle. Snížení hladiny glukózy v plazmě na lačno (fasting
plasma glucose, FPG) bylo pozorováno po 3 týdnech, což byl první čas, kdy bylo FPG měřeno. Pozorovaná
incidence hypoglykemie u pacientů léčených sitagliptinem byla podobná jako u placeba. Tělesná hmotnost se
při léčbě sitagliptinem oproti výchozím hodnotám nezvýšila. Byla pozorována zlepšení zástupných kritérií
hodnocení funkce beta buněk, včetně HOMA-β (Homeostasis Model Assessment-β), poměru proinzulinu k
inzulinu a měření citlivosti beta buněk pomocí testu tolerance jídla s častým odebíráním vzorků (frequently-
sampled meal tolerance test).
Studie sitagliptinu v kombinaci s metforminem
Stránka 11 z 19
Ve 24týdenní, placebem kontrolované klinické studii s cílem vyhodnotit účinnost a bezpečnost přidávání
sitagliptinu v dávce 100 mg jednou denně ke stávající léčbě metforminem poskytl sitagliptin v porovnání s
placebem významná zlepšení glykemických parametrů. Změna tělesné hmotnosti ve srovnání s výchozími
hodnotami byla u pacientů léčených sitagliptinem i placebem podobná. V této studii byla podobná incidence
hypoglykemií hlášených u pacientů léčených sitagliptinem nebo placebem.
Ve 24týdenní, placebem kontrolované faktoriální klinické studii zahajovací léčby vedlo podávání sitagliptinu
v dávce 50 mg dvakrát denně v kombinaci s metforminem (500 mg nebo 1 000 mg dvakrát denně) v
porovnání s kteroukoli z monoterapií k významnému zlepšení glykemických parametrů. Pokles tělesné
hmotnosti u kombinace sitagliptinu a metforminu byl podobný jako pokles u metforminu samotného nebo u
placeba; u pacientů léčených sitagliptinem samotným nedošlo ve srovnání s výchozími hodnotami k žádné
změně. Incidence hypoglykemie byla ve všech léčených skupinách podobná.
Studie sitagliptinu v kombinaci s metforminem a derivátem sulfonylmočoviny
Byla navržena 24týdenní placebem kontrolovaná studie s cílem vyhodnotit účinnost a bezpečnost sitagliptinu
(100 mg jednou denně) přidaného ke glimepiridu (samotnému nebo v kombinaci s metforminem). Přidání
sitagliptinu ke glimepiridu a metforminu vedlo k významnému zlepšení glykemických parametrů. U pacientů
léčených sitagliptinem došlo v porovnání s pacienty léčenými placebem k mírnému přírůstku tělesné
hmotnosti (+1,1 kg).
Studie sitagliptinu v kombinaci s metforminem a agonistou PPARγ
Byla navržena 26týdenní placebem kontrolovaná studie s cílem vyhodnotit účinnost a bezpečnost sitagliptinu
(100 mg jednou denně) přidaného ke kombinaci pioglitazonu a metforminu. Přidání sitagliptinu k
pioglitazonu a metforminu poskytlo významná zlepšení glykemických parametrů. Změny výchozích hodnot
tělesné hmotnosti byly u pacientů léčených sitagliptinem v porovnání s pacienty léčenými placebem podobné.
Incidence hypoglykemie byla u pacientů léčených sitagliptinem nebo placebem rovněž podobná.
Studie sitagliptinu v kombinaci s metforminem a inzulinem
Byla navržena 24týdenní, placebem kontrolovaná studie s cílem vyhodnotit účinnost a bezpečnost sitagliptinu
(100 mg jednou denně) přidaného k inzulinu (v ustálené dávce po dobu nejméně 10 týdnů) s metforminem
nebo bez něj (nejméně 1 500 mg). U pacientů užívajících premixovaný inzulin byla průměrná denní dávka
70,9 U/den. U pacientů užívajících nepremixovaný inzulin (střednědobě/dlouhodobě působící) byla průměrná
dávka 44,3 U/den. Data od 73 % pacientů, kteří rovněž užívali metformin, jsou uvedena v Tabulce 2. Přidání
sitagliptinu k inzulinu poskytlo významná zlepšení glykemických parametrů. V žádné ze skupin nedošlo k
významné změně výchozích hodnot tělesné hmotnosti.
Tabulka 2: Výsledky HbA1c v placebem kontrolovaných studiích kombinované léčby sitagliptinem a
metforminem*
Studie
Střední
hodnota
výchozí
hodnoty HbA1c
(%)
Střední změna HbA1c
(%) ve srovnání s
výchozí hodnotou
Střední změna hodnoty HbA1c
(%), upravená podle placeba
(95% interval spolehlivosti)
Sitagliptin 100 mg jednou
denně přidaný ke stávající
léčbě metforminem%
(N = 453)
8,
-0,7†
-0,7†,‡
(-0,8, -0,5)
Sitagliptin 100 mg jednou
denně přidaný ke stávající
léčbě glimepiridem +
metforminem%
(N = 115)
8,
-0,6†
-0,9†,‡
(-1,1, -0,7)
Stránka 12 z 19
Sitagliptin 100 mg jednou
denně přidán ke stávající
léčbě pioglitazonem +
metforminem¶
(N = 152)
8,
-1,2†
-0,7†,‡
(-1,0, -0,5)
Sitagliptin 100 mg jednou
denně přidán ke stávající
léčbě inzulinem +
metforminem %
(N = 223)
8,
-0,7§
-0,5§,‡
(-0,7, -0,4)
Zahajovací léčba (dvakrát
denně) %: sitagliptin 50 mg +
metformin 500 mg
(N = 183)
8,
-1,4†
-1,6†,‡
(-1,8, -1,3)
Zahajovací léčba (dvakrát
denně) %: sitagliptin 50 mg +
metformin 1 000 mg
(N = 178)
8,
-1,9†
-2,1†,‡
(-2,3, -1,8)
* Celá populace léčených pacientů (analýza podle původního léčebného záměru (intentiont-to-treat analysis)).
† Střední hodnoty získané metodou nejmenších čtverců upravené podle stavu předchozí antidiabetické léčby a
výchozí hodnoty.
‡ p < 0,001 v porovnání s placebem nebo placebem + kombinovanou léčbou.
% HbA1c (%) ve 24. týdnu.
¶ HbA1c (%) ve 26. týdnu.
§ Střední hodnota získaná metodou nejmenších čtverců upravená podle používání inzulinu při Návštěvě (premixovaný vs. nepremixovaný [střednědobě nebo dlouhodobě působící]), a výchozí hodnota.
V 52týdenní studii porovnávající účinnost a bezpečnost přidání sitagliptinu v dávce 100 mg jednou denně
nebo glipizidu (derivát sulfonylmočoviny) u pacientů s nedostatečnou úpravou glykemie při podávání
metforminu v monoterapii snižoval sitagliptin HbA1c (v 52. týdnu byla střední hodnota změny výchozích
hodnot -0,7 %, přičemž výchozí hodnota HbA1c byla v obou skupinách přibližně 7,5 % (DCCT)) podobně
jako glipizid. Střední hodnota dávky glipizidu používané v porovnávací skupině byla 10 mg za den, přičemž
přibližně 40 % pacientů vyžadovalo během studie dávku glipizidu ≤ 5 mg/den. Ve skupině léčené
sitagliptinem však léčbu v důsledku nedostatečného účinku ukončilo více pacientů než ve skupině léčené
glipizidem. Pacienti léčení sitagliptinem vykazovali významnou střední hodnotu poklesu tělesné hmotnosti v
porovnání s výchozí hodnotou (-1,5 kg) v porovnání s významným přírůstkem tělesné hmotnosti u pacientů,
kterým byl podáván glipizid (+1,1 kg). V této studii se u sitagliptinu zlepšil poměr proinzulinu k inzulinu, což
je marker účinnosti syntézy a uvolňování inzulinu, a při léčbě glipizidem se zhoršil. Incidence hypoglykemie
byla ve skupině léčené sitagliptinem (4,9 %) významně nižší, než ve skupině léčené glipizidem (32,0 %).
Byla navržena 24týdenní, placebem kontrolovaná studie zahrnující 660 pacientů s cílem vyhodnotit inzulin
šetřící účinnost a bezpečnost sitagliptinu (100 mg jedenkrát denně) přidaného k inzulinu glargin s
metforminem (nejméně 1 500 mg) nebo bez něj v průběhu intenzifikace inzulinové terapie. U pacientů
užívajících metformin byla výchozí hodnota HbA1c 8,70 % a základní dávka inzulinu byla 37 IU/den.
Pacienti byli instruováni, aby titrovali svou dávku inzulinu glargin podle hodnot glukózy nalačno získaných z
vyšetření krve odebrané z prstu. U pacientů užívajících metformin bylo ve 24. týdnu zvýšení denní dávky
inzulinu o 19 IU/den u pacientů léčených sitagliptinem a o 24 IU/den u pacientů léčených placebem. Snížení
HbA1c u pacientů léčených sitagliptinem, metforminem a inzulinem bylo -1,35 % v porovnání s -0,90 % u
pacientů léčených placebem, metforminem a inzulinem, což je rozdíl o -0,45 % [95% interval spolehlivosti: -
0,62, -0,29]. Incidence hypoglykemie byla 24,9 % u pacientů léčených sitagliptinem, metforminem a
inzulinem a 37,8 % u pacientů léčených placebem, metforminem a inzulinem. Rozdíl byl způsoben
především vyšším procentem pacientů ve skupině užívající placebo, kteří zaznamenali 3 a více případů
hypoglykemie (9,1 versus 19,8 %). Nebyl zjištěn žádný rozdíl ve výskytu závažné hypoglykemie.
Metformin
Mechanismus účinku
Stránka 13 z 19
Metformin je biguanid s antidiabetickými účinky, který snižuje jak bazální, tak postprandiální hladinu
glukózy v plazmě. Nestimuluje sekreci inzulinu, a tudíž nenavozuje hypoglykemii.
Metformin může působit prostřednictvím třech mechanismů:
- snížením tvorby glukózy v játrech inhibicí glukoneogeneze a glykogenolýzy,
- ve svalech mírným zvýšením citlivosti vůči inzulinu, čímž zlepšuje vychytávání a utilizaci glukózy
na periferii,
- zpožděním absorpce glukózy ve střevě.
Metformin působením na glykogensyntetázu stimuluje intracelulární syntézu glykogenu. Metformin zvyšuje
transportní kapacitu specifických typů membránových přenašečů glukózy (GLUT-1 a GLUT-4).
Klinická účinnost a bezpečnost
U lidí má metformin nezávisle na svém působení na glykemii výhodné účinky na lipidový metabolismus.
Tato skutečnost byla prokázána v terapeutických dávkách v kontrolovaných, střednědobých nebo
dlouhodobých klinických studiích: metformin snižuje hladinu celkového cholesterolu, LDL-cholesterolu a
triglyceridů.
Prospektivní randomizovaná studie (UKPDS) vedla ke stanovení dlouhodobých přínosů intenzivní úpravy
glykemie u diabetu typu 2. Analýza výsledků u pacientů s nadváhou léčených metforminem poté, co selhala
dietní opatření samotná, ukázala:
- významné snížení absolutního rizika diabetických komplikací u skupiny léčené metforminem (29,příhod/1 000 paciento-roků) proti skupině léčené dietou (43,3 příhod/1 000 paciento-roků), p =
0,0023 a proti skupinám léčeným derivátem sulfonylmočoviny nebo inzulinem v monoterapii (40,příhod/1 000 paciento-roků), p = 0,0034
- významné snížení absolutního rizika veškeré mortality související s diabetem: metformin 7,příhod/1 000 paciento-roků, dieta samotná 12,7 příhod/1 000 paciento-roků, p = 0,017
- významné snížení absolutního rizika celkové mortality: metformin 13,5 příhod/1 000 paciento-roků
proti skupině léčené dietou samotnou 20,6 příhod/1 000 paciento-roků, (p = 0,011) a proti skupinám
léčeným derivátem sulfonylmočoviny nebo inzulinem v monoterapii 18,9 příhod/1 000 paciento-
roků, (p = 0,021)
- významné snížení absolutního rizika infarktu myokardu: metformin 11 příhod/1 000 paciento-roků;
dieta samotná 18 příhod/1 000 paciento-roků, (p = 0,01).
Studie TECOS byla randomizovaná studie, do níž bylo celkem zařazeno 14 671 pacientů s HbA1c mezi 6,5 %
a 8,0 % a s potvrzeným kardiovaskulárním onemocněním. Pacientům byl podáván sitagliptin (7 pacientů) v dávce 100 mg denně (nebo 50 mg denně, pokud počáteční hodnota eGFR byla ≥ 30 a < ml/min/1,73 m2) nebo placebo (7 339 pacientů) navíc k běžné léčbě se zaměřením na standardní hladiny
HbA1c a na kardiovaskulární rizikové faktory. Pacienti s eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 do studie nemohli být
zařazeni. Populace zařazená do studie zahrnovala 2 004 pacientů ve věku ≥ 75 let a 3 324 pacientů s
poruchou funkce ledvin (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2).
V průběhu studie byl celkový odhadovaný průměrný rozdíl v HbA1c mezi skupinami se sitagliptinem a
placebem 0,29 % (0,01), 95% CI (-0,32; -0,27), p < 0,001.
Primární složený kardiovaskulární cíl byl první výskyt kardiovaskulárního úmrtí, nefatální infarkt myokardu,
nefatální cévní mozková příhoda nebo hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris.
Sekundární kardiovaskulární cíle zahrnovaly první výskyt kardiovaskulárního úmrtí, nefatální infarkt
myokardu, nefatální cévní mozkovou příhodu; první výskyt jednotlivých složek primárního složeného cíle;
jakékoli úmrtí; hospitalizaci pro městnavé srdeční selhání.
Po mediánu následného sledování 3 roky sitagliptin přidaný k běžné léčbě nezvýšil ve srovnání s běžnou
léčbou bez sitagliptinu u pacientů s diabetes mellitus 2. typu riziko závažných
kardiovaskulárních nežádoucích účinků nebo riziko hospitalizace kvůli srdečnímu selhání (Tabulka 3).
Tabulka 3: Výskyt příhod složeného kardiovaskulárního cíle a klíčových sekundárních cílů
Stránka 14 z 19
Sitagliptin 100 mg Placebo
Hazard ratio
(95% CI)
p-hodnota†
N (%)
Incidence na
paciento-
roků*
N (%)
Incidence na
paciento-
roků*
Analýza v populaci všech zařazených pacientů
Počet pacientů 7 332 7 339
0,(0,89 – 1,08)
< 0,Primární složený cíl
(Kardiovaskulární úmrtí,
nefatální infarkt myokardu,
nefatální cévní mozková
příhoda nebo hospitalizace
pro nestabilní anginu
pectoris)
(11,4)
4,
(11,6)
4,Sekundární složený cíl
(Kardiovaskulární úmrtí,
nefatální infarkt myokardu
nebo nefatální cévní
mozková příhoda)
(10,2)
3,
(10,2)
3,
0,(0,89 – 1,10)
< 0,Sekundární příhody
Kardiovaskulární úmrtí
380 (5,2)
1,
366 (5,0)
1,1,(0,89 – 1,19)
0,Každý infarkt myokardu
(fatální i nefatální)
300 (4,1)
1,
316 (4,3)
1,0,(0,81 – 1,11)
0,Každá cévní mozková
příhoda (fatální i nefatální)
178 (2,4)
0,
183 (2,5)
0,0,(0,79 – 1,19)
0,Hospitalizace pro nestabilní
anginu pectoris
116 (1,6)
0,
129 (1,8)
0,0,(0,70 – 1,16)
0,
Úmrtí z jakékoli příčiny
547 (7,5)
2,
537 (7,3)
2,1,(0,90 – 1,14)
0,Hospitalizace pro srdeční
selhání‡
228 (3,1)
1,
229 (3,1)
1,1,(0,83 – 1,20)
0,* Incidence na 100 paciento-roků je počítána: 100 × (celkový počet pacientů s ≥ 1 příhodou během určitého
období expozice na celkový počet paciento-roků následného sledování).
† Na základě Coxova modelu stratifikovaného po regionech. Pro složené cíle odpovídají p-hodnoty testu non-
inferiority,
který měl ukázat, že hazard ratio je nižší než 1,3. Pro všechny ostatní cíle odpovídá p-hodnota testu rozdílů v
hazard ratio.
‡ Analýza hospitalizace pro srdeční selhání byla upravena pro anamnézu srdečního selhání při zahájení studie.
Pediatrická populace
Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předkládat výsledky studií
provedených s přípravkem Jansitin Duo u všech podsouborů pediatrické populace s diabetem mellitus 2. typu
(ohledně informací o pediatrickém použití viz bod 4.2).
Bezpečnost a účinnost přidání sitagliptinu u pediatrických pacientů ve věku od 10 do 17 let s diabetem 2. typu
a nedostatečnou kontrolou glykémie při podávání metforminu s inzulinem nebo bez něj byla hodnocena ve
dvou studiích během 54 týdnů. Přidání sitagliptinu (podávaného jako sitagliptin + metformin nebo
sitagliptin+ metformin v lékové formě s prodlouženým uvolňováním (XR)) bylo srovnáváno s přidáním
placeba k metforminu nebo metforminu XR.
Zatímco při společné analýze těchto 2 studií byla prokázána superiorita při snížení HbA1c po 20 týdnech pro
Stránka 15 z 19
podávání sitagliptinu + metforminu / sitagliptinu + metforminu XR v porovnání s metforminem, výsledky z
jednotlivých studií nebyly konzistentní. Kromě toho nebyla po 54 týdnech pozorována vyšší účinnost
podávání sitagliptinu + metforminu / sitagliptinu + metforminu XR v porovnání s metforminem. Proto
přípravek Jansitin Duo nemá být používán u pediatrických pacientů ve věku od 10 do 17 let z důvodu
nedostatečné účinnosti (ohledně informací o pediatrickém použití viz bod 4.2).
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Přípravek Jansitin Duo
Bioekvivalenční studie na zdravých dobrovolnících ukázala, že přípravek Jansitin Duo (sitagliptin/metformin-
hydrochlorid) kombinované tablety je bioekvivalentní současnému podávání monohydrát sitagliptin-
hydrochloridu a metformin-hydrochloridu v podobě jednotlivých tablet.
Následující údaje odrážejí farmakokinetické vlastnosti jednotlivých účinných látek přípravku Jansitin Duo.
Sitagliptin
Absorpce
Po perorálním podání 100mg dávky zdravým dobrovolníkům byl sitagliptin rychle vstřebán, maximálních
hodnot dosahují plazmatické koncentrace (medián Tmax) 1 až 4 hodiny po podání, střední hodnota AUC
sitagliptinu v plazmě byla 8,52 μM•hod, Cmax bylo 950 nM. Absolutní biologická dostupnost sitagliptinu je
přibližně 87 %. Protože současná konzumace vysoce tučného jídla a sitagliptinu nemá na farmakokinetiku
vliv, lze sitagliptin podávat spolu s jídlem nebo bez něj.
Hodnota AUC sitagliptinu v plazmě rostla v závislosti s dávkou. Závislost na dávce nebyla prokázána pro
Cmax a C24hod (Cmax rostla rychleji než hodnota dávky a C24hod rostla pomaleji než hodnota dávky).
Distribuce
Střední hodnota distribučního objemu v ustáleném stavu po jediné 100mg intravenózní dávce sitagliptinu
podané zdravým dobrovolníkům je přibližně 198 litrů. Podíl sitagliptinu reverzibilně vázaného na bílkoviny v
plazmě je nízký (38 %).
Biotransformace
Sitagliptin se vylučuje v nezměněné podobě převážně močí, přičemž metabolizace představuje méně
důležitou cestu. Močí se v nezměněné podobě vylučuje přibližně 79 % sitagliptinu.
Po perorální dávce sitagliptinu radioaktivně označeného [14C] se přibližně 16 % radioaktivity vyloučilo ve
formě metabolitů sitagliptinu. Ve stopových koncentracích bylo zjištěno šest metabolitů, přičemž se
nepředpokládá, že by přispívaly k inhibičnímu účinku sitagliptinu na DPP-4 v plazmě. Studie in vitro
prokázaly, že hlavním enzymem odpovídajícím za omezený metabolismus sitagliptinu je CYP3A4 s
přispěním CYP2C8.
Údaje in vitro ukázaly, že sitagliptin z izoenzymů CYP neinhibuje CYP3A4, 2C8, 2C9, 2D6, 1A2, 2Cnebo 2B6 a neindukuje CYP3A4 a CYP1A2.
Eliminace
Po podání perorální dávky sitagliptinu radioaktivně označeného [14C] zdravým dobrovolníkům se přibližně
100 % podané radioaktivity během jednoho týdne vyloučilo stolicí (13 %) nebo močí (87 %). Zdánlivý
terminální poločas t1/2 po 100mg perorální dávce sitagliptinu byl přibližně 12,4 hodiny. Sitagliptin se při
opakovaném dávkování hromadí pouze minimálně. Renální clearance byla přibližně 350 ml/min.
Sitagliptin se vylučuje převážně ledvinami, a to aktivní tubulární sekrecí. Sitagliptin je substrátem lidského
organického aniontového transportéru 3 (human organic aniont transporter-3, hOAT-3), který se může podílet
na vylučování sitagliptinu ledvinami. Klinický význam hOAT-3 v transportu sitagliptinu zatím nebyl
stanoven. Sitagliptin je rovněž substrátem p-glykoproteinu, který se může podílet na zprostředkovávání
vylučování sitagliptinu ledvinami. Cyklosporin, který je inhibitorem p-glykoproteinu, však renální clearance
sitagliptinu nesnížil. Sitagliptin není substrátem transportérů OCT2 a OAT1 nebo PEPT1/2. In vitro
Stránka 16 z 19
sitagliptin v terapeuticky relevantních plazmatických koncentracích neinhiboval transport zprostředkovaný
OAT3 (IC50 = 160 μM) nebo P-glykoproteinem (až do 250 μM). V klinické studii měl sitagliptin na
plazmatické koncentrace digoxinu malý vliv, což ukazuje, že sitagliptin může být mírným inhibitorem P-
glykoproteinu.
Zvláštní skupiny pacientů
Farmakokinetika sitagliptinu byla u zdravých dobrovolníků a pacientů s diabetem 2. typu všeobecně
podobná.
Porucha funkce ledvin
Byla provedena otevřená studie s jednorázovou dávkou s cílem stanovit farmakokinetiku snížené dávky
sitagliptinu (50 mg) u pacientů s různým stupněm chronické poruchy funkce ledvin ve srovnání s normálními
zdravými kontrolními jedinci. Do studie byli zařazeni pacienti s mírnou, středně těžkou a těžkou poruchou
funkce ledvin, včetně pacientů s ESRD na hemodialýze. Navíc byl prostřednictvím populačních
farmakokinetických analýz hodnocen vliv poruchy funkce ledvin na farmakokinetiku sitagliptinu u pacientů s
diabetem 2. typu a mírnou, středně těžkou nebo těžkou poruchou funkce ledvin (včetně ESRD).
Ve srovnání s normálními zdravými kontrolními subjekty byla plazmatická AUC sitagliptinu přibližně
1,2krát vyšší u pacientů s mírnou poruchou funkce ledvin (GFR ≥ 60 až < 90 ml/min) a přibližně 1,6krát
vyšší u pacientů se středně těžkou poruchou ledvin (GFR ≥ 45 až < 60 ml/min). Protože zvýšení tohoto
rozsahu nejsou klinicky relevantní, úprava dávkování u těchto pacientů není nutná.
Plazmatická AUC sitagliptinu byla přibližně 2krát vyšší u pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin
(GFR ≥ 30 až < 45 ml/min) a přibližně 4krát vyšší u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (GFR < ml/min), včetně pacientů s ESRD na hemodialýze. Sitagliptin se v menší míře odstraňoval z organismu
hemodialýzou (13,5 % během 3 - 4hodinové hemodialýzy zahájené 4 hodiny po podání dávky).
Porucha funkce jater
U pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh ≤ 9) není nutno dávku sitagliptinu
upravovat. U pacientů s těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh > 9) nejsou k dispozici žádné klinické
zkušenosti. Protože se však sitagliptin vylučuje převážně ledvinami, nepředpokládá se, že by těžká porucha
funkce jater farmakokinetiku sitagliptinu ovlivňovala.
Starší pacienti
Úprava dávky podle věku není nutná. Podle údajů z populační farmakokinetické analýzy studií fáze I a II
neměl věk na farmakokinetiku sitagliptinu klinicky významný vliv. Ve srovnání s mladšími jedinci byly u
starších jedinců (65 až 80 let) zjištěny vyšší plazmatické koncentrace sitagliptinu, přibližně o 19 %.
Pediatrická populace
Farmakokinetika sitagliptinu (jednotlivá dávka 50 mg, 100 mg nebo 200 mg) byla studována u pediatrických
pacientů (ve věku od 10 do 17 let) s diabetem 2. typu. Plazmatická AUC sitagliptinu upravená na dávku byla
u této populace o přibližně 18 % nižší v porovnání s dospělými pacienty s diabetem 2. typu užívajícími
100mg dávku. U pediatrických pacientů ve věku < 10 let nebyly provedeny žádné studie se sitagliptinem.
Další zvláštní skupiny pacientů
Úprava dávky podle pohlaví, věku, rasy ani indexu tělesné hmotnosti (body mass index, BMI) není nutná.
Podle souhrnné analýzy farmakokinetických údajů ze studií fáze I a analýzy farmakokinetických údajů z
populačních studií fáze I a II neměly tyto charakteristiky
na farmakokinetiku sitagliptinu žádný významný vliv.
Metformin
Absorpce
Po perorálním podání dávky metforminu je Tmax 2,5 hodiny. Absolutní biologická dostupnost tablety o
obsahu 500 mg metforminu je u zdravých dobrovolníků přibližně 50 až 60 %. Po perorální dávce dosahuje
neabsorbovaná frakce obsažená ve stolici 20 až 30 %.
Stránka 17 z 19
Po perorálním podání je absorpce metforminu saturabilní a neúplná. Předpokládá se, že farmakokinetika
absorpce metforminu je nelineární. Při podávání obvyklých dávek v běžných intervalech je plazmatických
koncentrací v rovnovážném stavu dosaženo do 24 až 48 hodin a tyto koncentrace jsou většinou nižší než μg/ml. V kontrolovaných klinických studiích nepřesáhly maximální plazmatické hladiny (Cmax) 5 μg/ml ani
při podávání maximálních dávek.
Jídlo snižuje rozsah a mírně zpomaluje absorpci metforminu. Po podání dávky 850 mg bylo pozorováno 40%
snížení maximální plazmatické koncentrace, 25% pokles AUC a prodloužení času do dosažení maximální
plazmatické koncentrace o 35 minut. Klinický význam tohoto snížení není znám.
Distribuce
Vazba na plazmatické bílkoviny je zanedbatelně nízká. Metformin prostupuje do erytrocytů. Maximální
hladina v krvi je nižší než maximální hladina v plazmě, přičemž obou maxim se dosahuje přibližně ve
stejném čase. Erytrocyty pravděpodobně představují druhý kompartment distribuce. Střední hodnota
distribučního objemu (Vd) se pohybuje mezi 63 a 276 l.
Biotransformace
Metformin je nezměněný vylučován v moči. U člověka nebyly nalezeny žádné metabolity.
Eliminace
Renální clearance metforminu je > 400 ml/min, což naznačuje, že metformin je eliminován glomerulární
filtrací a tubulární sekrecí. Po perorální dávce je zdánlivý terminální eliminační poločas přibližně 6,5 hodiny.
Při poruše renálních funkcí je renální clearance snížena poměrně ke clearanci kreatininu, a tak je eliminační
poločas metforminu prodloužen, což vede ke zvýšeným koncentracím metforminu v plazmě.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
S přípravkem Jansitin Duo nebyly provedeny žádné studie na zvířatech.
V 16týdenních studiích, ve kterých byli psi léčeni buď samotným metforminem nebo kombinací metforminu
a sitagliptinu, nebyla pozorování žádná další toxicita. Dávka, při které nebyl pozorován žádný účinek (no
observable effects limit – NOEL) byla v těchto studiích pozorována při expozicích odpovídajících přibližně
6násobku expozice sitagliptinu u člověka a přibližně 2,5násobku expozice metforminu u člověka.
Následující údaje pocházejí ze studií provedených individuálně se sitagliptinem nebo metforminem.
Sitagliptin
Renální a hepatická toxicita byla pozorována u hlodavců při systémové expozici 58násobně vyšší než je
expozice u člověka, přičemž žádný účinek nebyl zjištěn při expozici odpovídající 19násobku expozice u
člověka. Ve 14týdenní studii u potkanů byl pozorován abnormální vývoj řezáků u potkanů při expozici 67krát
vyšší než je hodnota v klinické praxi; žádný účinek v tomto smyslu nebyl zjištěn při 58násobně vyšší
expozici. Význam těchto zjištění pro člověka není znám. Přechodné fyzické známky v souvislosti s léčbou, z
nichž některé naznačují neurální toxicitu, jako dýchání otevřenými ústy, slinění, zvracení bílé pěny, ataxie,
třes, snížená aktivita a/nebo shrbený postoj byly pozorovány u psů při expozici přibližně 23násobně vyšší než
v klinické praxi. Při dávkách vedoucích k systémové expozici přibližně 23krát vyšší než je expozice u
člověka prokázalo navíc histologické vyšetření i velmi mírnou až mírnou degeneraci kosterního svalu. Žádný
účinek v tomto smyslu nebyl zjištěn při expozici 6krát vyšší než je hodnota expozice v klinické praxi.
V preklinických studiích se genotoxicita sitagliptinu neprokázala. U myší neměl sitagliptin kancerogenní
účinky. U potkanů byla pozorována zvýšená incidence jaterních adenomů a karcinomů při systémové
expozici 58krát vyšší než je expozice u člověka. Protože se prokázalo, že u potkanů hepatotoxicita koreluje s
indukcí jaterní neoplazie, byla zvýšená incidence jaterních nádorů u potkanů nejspíše důsledkem chronické
jaterní toxicity při uvedené vysoké dávce. Vzhledem k velké míře bezpečnosti/bezpečnostní rezervě (margin
of safety) (19násobek hodnoty bez zjištěného účinku) nejsou tyto neoplastické změny považovány za
významné pro člověka.
Stránka 18 z 19
U samců ani samic potkanů, jimž se podával sitagliptin před pářením a v době páření, nebyly v souvislosti s
léčbou zjištěny žádné účinky na plodnost.
Ve studii pre-/postnatálního vývoje provedené na potkanech se neprokázaly žádné nežádoucí účinky
sitagliptinu.
Studie reprodukční toxicity prokázaly mírně zvýšenou incidenci malformací žeber plodů (bez žeber,
hypoplastická nebo zvlněná žebra) v souvislosti s léčbou u potomků potkanů při systémové expozici 29krát
vyšší než je expozice u člověka. U králíků byla toxicita u matek pozorována při více než 29krát vyšší
expozici, než s jakou se počítá u člověka. Vzhledem k velké míře bezpečnosti/bezpečnostní rezervě nesvědčí
uvedená zjištění o významném riziku pro lidskou reprodukci. Sitagliptin se vylučuje ve značném množství do
mléka kojících potkanů (poměr mléko/plazma 4:1).
Metformin
Předklinické údaje založené na konvenčních studiích farmakologické bezpečnosti, chronické toxicity,
genotoxicity, kancerogenity a reprodukční toxicity nevykazují žádné nebezpečí pro člověka.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Jádro tablety
povidon (K 29/32)
mikrokrystalická celulóza krospovidon
natrium-stearyl-fumarát
Potah tablety
polyvinylalkohol Eoxid titaničitý Emakrogol 3350 Emastek (E553b)
žlutý oxid železitý Ečervený oxid železitý Ečerný oxid železitý E172
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 30 °C.
6.5 Druh obalu a obsah balení
PVC-PVDC/Al blistry
Balení po 28, 30, 56, 60, 196 a 200 potahovaných tabletách.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
Stránka 19 z 19
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
G.L. Pharma GmbH
Schlossplatz 8502 Lannach
Rakousko
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/REGISTRAČNÍ ČÍSLA
18/032/20-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 12. 7.
10. DATUM REVIZE TEXTU
12. 7.
Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Jansitin Duo 50 mg/850 mg potahované tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jedna tableta obsahuje monohydrát sitagliptin-hydrochloridu odpovídající 50 mg sitagliptinu a 850 mg
metformin-hydrochloridu.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Potahovaná tableta (tableta).
Růžová, podlouhlá oválná potahovaná tableta s půlicí rýhou na jedné straně a s vyraženým “SA” na straně
druhé.
Průměr tablety: 19.5 ± 0,5mm
Půlicí rýha není určena k dělení tablety.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
U dospělých pacientů s diabetem mellitem typu 2:
Přípravek Jansitin Duo je určen jako doplněk k dietním opatřením a cvičení s cílem zlepšit úpravu glykemie u
pacientů, jejichž diabetes není odpovídajícím způsobem kompenzován při podávání maximální tolerované
dávky samotného metforminu, nebo u pacientů, kteří jsou již kombinací sitagliptinu a metforminu léčeni.
Přípravek Jansitin Duo je určen ke kombinaci s deriváty sulfonylmočoviny (tj. trojkombinační léčbě) jako
doplněk k dietním opatřením a cvičení u pacientů, jejichž diabetes není odpovídajícím způsobem
kompenzován při podávání maximální tolerované dávky metforminu a derivátů sulfonylmočoviny.
Přípravek Jansitin Duo je určen k trojkombinační léčbě s agonistou receptoru aktivovaného peroxizomovým
proliferátorem gama (PPARγ) (např. thiazolidindionem) jako doplněk k dietním
opatřením a cvičení u pacientů, jejichž diabetes není odpovídajícím způsobem kompenzován při podávání
maximální tolerované dávky metforminu a agonisty PPARγ.
Přípravek Jansitin Duo je rovněž indikován jako dodatečná terapie k léčbě inzulinem (tj. trojkombinační
léčbě) jako doplněk k dietním opatřením a cvičení ke zlepšení kontroly glykemie u pacientů, pokud stabilní
dávka inzulinu a metforminu samotných neposkytuje odpovídající kontrolu glykemie.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Dávkování antidiabetické léčby přípravkem Jansitin Duo je nutno individualizovat na základě pacientova
stávajícího režimu, účinnosti a snášenlivosti, přičemž se nesmí překročit maximální doporučená denní dávka
100 mg sitagliptinu.
Dospělí s normální funkcí ledvin (GFR ≥ 90 ml/min)
Stránka 2 z 19
Pacienti, jejichž diabetes není odpovídajícím způsobem kompenzován při podávání maximální tolerované
dávky metforminu v monoterapii
U pacientů, jejichž diabetes není odpovídajícím způsobem kompenzován při podávání samotného
metforminu, musí obvyklá zahajovací dávka obsahovat sitagliptin v množství 50 mg dvakrát denně (celková
denní dávka 100 mg) plus již užívanou dávku metforminu.
Pacienti přecházející z kombinované léčby sitagliptinem a metforminem
U pacientů přecházejících z kombinované léčby sitagliptinem a metforminem musí být léčba přípravkem
Jansitin Duo zahájena již užívanou dávkou sitagliptinu a metforminu.
Pacienti, jejichž diabetes není odpovídajícím způsobem kompenzován při podávání dvojkombinační léčby s
maximální tolerovanou dávkou metforminu a derivátu sulfonylmočoviny
Dávka musí obsahovat sitagliptin v množství 50 mg dvakrát denně (celková denní dávka 100 mg) a dávku
metforminu podobnou dávce již užívané. Pokud se přípravek Jansitin Duo užívá v kombinaci s deriváty
sulfonylmočoviny, může být nutné dávku derivátu sulfonylmočoviny snížit, aby se snížilo riziko vzniku
hypoglykemie (viz bod 4.4).
Pacienti, jejichž diabetes není odpovídajícím způsobem kompenzován při podávání dvojkombinační léčby s
maximální tolerovanou dávkou metforminu a agonisty PPARγ
Dávka musí obsahovat sitagliptinu 50 mg dvakrát denně (celková denní dávka 100 mg) a dávku metforminu
podobnou dávce již užívané.
Pacienti, jejichž diabetes není odpovídajícím způsobem kompenzován při podávání dvojkombinační léčby
inzulinem a maximální tolerovanou dávkou metforminu
Dávka musí obsahovat sitagliptin v množství 50 mg dvakrát denně (celková denní dávka 100 mg) a dávku
metforminu podobnou dávce již užívané. Pokud se přípravek Jansitin Duo užívá v kombinaci s inzulinem,
může být ke snížení rizika hypoglykemie potřebná nižší dávka inzulinu (viz bod 4.4).
K dosažení různých dávek metforminu je přípravek Jansitin Duo k dispozici v silách s 50 mg sitagliptinu a
850 mg hydrochloridu metforminu nebo 1 000 mg hydrochloridu metforminu.
Všichni pacienti musí dále dodržovat svá doporučená dietní opatření s odpovídajícím rozložením příjmu
sacharidů během dne.
Zvláštní populace
Porucha funkce ledvin
Není potřeba upravovat dávkování u pacientů s mírnou poruchou funkce ledvin (rychlost glomerulární
filtrace [GFR] ≥ 60 ml/min). Rychlost glomerulární filtrace má být vyšetřena před zahájením léčby přípravky
s obsahem metforminu a následně minimálně každý rok. U pacientů se zvýšeným rizikem další progrese
poruchy funkce ledvin a u starších pacientů má být renální funkce vyšetřována častěji, např. každých 3 - měsíců.
Maximální denní dávka metforminu má být rozdělena nejlépe do 2 - 3 denních dávek. Před zvážením léčby
metforminem u pacientů s GFR < 60 ml/min mají být znovu vyhodnoceny faktory, které mohou zvyšovat
riziko laktátové acidózy (viz bod 4.4).
Pokud není k dispozici odpovídající síla přípravku Jansitin Duo, je třeba použít jednotlivé složky namísto
fixní kombinace dávky.
Stránka 3 z 19
GFR ml/min Metformin Sitagliptin
60-89 Maximální denní dávka je 3 000 mg. V
souvislosti se zhoršením funkce ledvin může
být zváženo snížení dávky.
Maximální denní dávka je 100 mg.
45-59 Maximální denní dávka je 2 000 mg. Úvodní
dávkou je nejvýše polovina maximální
dávky.
Maximální denní dávka je 100 mg.
30-44 Maximální denní dávka je 1 000 mg. Úvodní
dávkou je nejvýše polovina maximální
dávky.
Maximální denní dávka je 50 mg
< 30 Metformin je kontraindikován. Maximální denní dávka je 25 mg.
Porucha funkce jater
Přípravek Jansitin Duo nesmí užívat pacienti s poruchou funkce jater (viz bod 5.2).
Starší pacienti
Jelikož metformin a sitagliptin se vylučují ledvinami, musí se přípravek Jansitin Duo používat s rostoucím
věkem opatrně. Monitorování renálních funkcí je nezbytné k usnadnění prevence laktátové acidózy
související s metforminem, zejména u starších pacientů (viz body 4.3 a 4.4).
Pediatrická populace
Přípravek Jansitin Duo nemá být používán u dětí a dospívajících ve věku od 10 do 17 let z důvodu
nedostatečné účinnosti. V současnosti dostupné údaje jsou uvedeny v bodech 4.8, 5.1 a 5.2. Přípravek Jansitin
Duo nebyl hodnocen u pediatrických pacientů ve věku do 10 let.
Způsob podání
Přípravek Jansitin Duo je nutno podávat dvakrát denně spolu s jídlem, aby se omezily gastrointestinální
nežádoucí účinky související s metforminem.
4.3 Kontraindikace
Přípravek Jansitin Duo je kontraindikován u pacientů:
• s hypersenzitivitou na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku uvedenou v
bodě 6.1 (viz body 4.4 a 4.8);
• s jakýmkoli typem akutní metabolické acidózy (jako je laktátová acidóza, diabetická ketoacidóza);
• s diabetickým prekómatem;
• se závažným renálním selháním (GFR < 30 ml/min) (viz bod 4.4);
• s akutními stavy, které mohou narušit renální funkce, jako je:
• dehydratace,
• těžká infekce,
• šok,
• intravaskulární podání jodovaných kontrastních látek (viz bod 4.4);
• s akutním nebo chronickým onemocněním, které může způsobit tkáňovou hypoxii, jako je:
• srdeční nebo respirační selhání,
• čerstvý infarkt myokardu,
• šok;
• s poškozením jater;
• s akutní intoxikací alkoholem, alkoholismem;
• u kojících pacientek.
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Stránka 4 z 19
Obecně
Přípravek Jansitin Duo se nesmí podávat pacientům s diabetem 1. typu a nesmí se užívat k léčbě diabetické
ketoacidózy.
Akutní pankreatitida
Užívání inhibitorů DPP-4 je spojováno s rizikem rozvoje akutní pankreatitidy. Pacienty je nutno poučit o
charakteristickém symptomu akutní pankreatitidy: přetrvávající, těžká bolest břicha. Po vysazení sitagliptinu
(s podpůrnou léčbou nebo bez ní) byl pozorován ústup pankreatitidy, nicméně byly hlášeny velmi vzácné
případy nekrotizující nebo hemoragické pankreatitidy a/nebo úmrtí. V případě podezření na pankreatitidu se
musí přípravek Jansitin Duo a další potenciálně podezřelé léčivé přípravky vysadit; pokud je akutní
pankreatitida potvrzena, přípravek Jansitin Duo nesmí být znovu nasazen. U pacientů s pankreatitidou v
anamnéze je nutno postupovat opatrně.
Laktátová acidóza
Laktátová acidóza je velmi vzácná, ale vážná metabolická komplikace, která se nejčastěji vyskytuje při
akutním zhoršení renální funkce nebo při kardiorespiračním onemocnění či sepsi. K akumulaci metforminu
dochází při akutním zhoršení renální funkce; tím se pak zvyšuje riziko laktátové acidózy.
V případě dehydratace (závažné zvracení, průjem, horečka nebo snížený příjem tekutin) má být metformin
dočasně vysazen a doporučuje se kontakt se zdravotnickým odborníkem.
Podávání léčivých přípravků, které mohou akutně narušit renální funkci (jako jsou antihypertenziva, diuretika
a NSAID), má být u pacientů léčených metforminem zahajováno s opatrností. Další rizikové faktory
laktátové acidózy jsou nadměrné požívání alkoholu, jaterní insuficience, nedostatečně kontrolovaný diabetes,
ketóza, dlouhotrvající hladovění a jakékoli stavy související s hypoxií, stejně jako souběžné užívání léčivých
přípravků, které mohou způsobit laktátovou acidózu (viz body 4.3 a 4.5).
Pacienti a/nebo pečovatelé mají být informováni o riziku laktátové acidózy. Laktátová acidóza je
charakterizována acidotickou dušností, bolestí břicha, svalovými křečemi, astenií a hypotermií následovanou
kómatem. V případě suspektních příznaků má pacient ukončit užívání metforminu a vyhledat okamžitě
lékařskou pomoc. Diagnostické laboratorní nálezy zahrnují snížené pH krve (< 7,35), zvýšenou plazmatickou
hladinu laktátu (> 5 mmol/l) a zvýšenou aniontovou mezeru a poměr laktát/pyruvát.
Renální funkce
Rychlost glomerulární filtrace má být vyšetřena před zahájením léčby a následně v pravidelných intervalech
(viz bod 4.2). Jansitin Duo je kontraindikován u pacientů s GFR < 30 ml/min a má být dočasně vysazen při
výskytu stavů, které mění renální funkci (viz bod 4.3).
Hypoglykemie
Pacienti léčení přípravkem Jansitin Duo v kombinaci s deriváty sulfonylmočoviny nebo inzulinem mohou být
ohroženi hypoglykemií. Snížení dávky derivátu sulfonylmočoviny nebo inzulinu může tedy být nezbytné.
Hypersenzitivní reakce
Po uvedení přípravku na trh byly u pacientů léčených sitagliptinem hlášeny závažné hypersenzitivní reakce.
Tyto reakce zahrnují anafylaxi, angioedém a exfoliativní kožní stavy, včetně Stevens-Johnsonova syndromu.
K nástupu těchto reakcí došlo během prvních 3 měsíců po zahájení léčby sitagliptinem, přičemž některá
hlášení se objevila po první dávce. V případě podezření na hypersenzitivní reakci je nutno přípravek Jansitin
Duo vysadit, vyhodnotit další potenciální příčiny příhody a nasadit alternativní léčbu diabetu (viz bod 4.8).
Bulózní pemfigoid
Po uvedení na trh byl u pacientů užívajících inhibitory DPP-4 včetně sitagliptinu hlášen bulózní pemfigoid.
Jestliže je podezření na bulózní pemfigoid, přípravek Jansitin Duo se má vysadit.
Chirurgický zákrok
Podávání přípravku Jansitin Duo musí být ukončeno během operace v celkové, spinální nebo epidurální
Stránka 5 z 19
anestézii. Léčba může být znovu zahájena nejdříve 48 hodin po operaci nebo obnovení perorální výživy a za
předpokladu, že renální funkce byla znovu vyhodnocena a bylo zjištěno, že je stabilní.
Podání jodovaných kontrastních látek
Intravaskulární podání jódových kontrastních látek může vést k nefropatii indukované kontrastní látkou s
následnou akumulací metforminu a zvýšeným rizikem laktátové acidózy. Přípravek Jansitin Duo má být
vysazen před nebo v době provedení zobrazovacího vyšetření a jeho podávání nesmí být znovu zahájeno
nejméně 48 hodin po provedení vyšetření za předpokladu, že byla znovu vyhodnocena renální funkce a bylo
zjištěno, že je stabilní (viz body 4.3 a 4.5).
Změna klinického stavu pacientů s doposud kompenzovaným diabetem typu Pacient s diabetem typu 2, dosud dobře kompenzovaným při podávání přípravku Jansitin Duo, u kterého se
objeví abnormální laboratorní nález nebo klinická nemoc (zvláště vágní a špatně definovaná nemoc), musí
být ihned vyšetřen na známky ketoacidózy nebo laktátové acidózy. Vyšetření musí zahrnovat vyšetření hladin
sérových elektrolytů a ketonů, krevní glukózy, a pokud je to indikováno, pH krve, hladin laktátu, pyruvátu a
metforminu. Pokud se vyvine acidóza v jakékoli formě, musí být léčba ihned vysazena a musí být přijata
další vhodná nápravná opatření.
Sodík
Tablety obsahují sodík. Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to
znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Současné podávání opakovaných dávek sitagliptinu (50 mg dvakrát denně) a metforminu (1 000 mg dvakrát
denně) pacientům s diabetem typu 2 významnou měrou neovlivnilo farmakokinetiku
sitagliptinu ani metforminu.
Farmakokinetické studie lékových interakcí s přípravkem Jansitin Duo nebyly provedeny; takovéto studie
však byly provedeny s jednotlivými léčivými látkami, sitagliptinem a metforminem.
Souběžné použití se nedoporučuje
Alkohol
Intoxikace alkoholem je spojená se zvýšeným rizikem laktátové acidózy, zvláště v případech hladovění nebo
při malnutrici nebo poruše funkce jater.
Jódové kontrastní látky
Přípravek Jansitin Duo musí být vysazen před nebo v době provedení zobrazovacího vyšetření a jeho
podávání nesmí být znovu zahájeno nejméně 48 hodin po provedení vyšetření za předpokladu, že byla znovu
vyhodnocena renální funkce a bylo zjištěno, že je stabilní (viz body 4.3 a 4.4).
Kombinace vyžadující opatrnost při užití
Některé léčivé přípravky mohou nepříznivě ovlivnit renální funkci, což může zvýšit riziko laktátové acidózy;
jsou to např. NSAID, včetně selektivních inhibitorů cyklooxygenázy (COX) II, ACE inhibitory, antagonisté
receptorů pro angiotenzin II a diuretika, zvláště kličková. Při zahájení nebo užívání takových přípravků v
kombinaci s metforminem je nutné pečlivé monitorování renální funkce.
Současné používání léků, které interferují se společnými renálními tubulárními transportními systémy, které
se podílí na renální eliminaci metforminu (např. transportér organických kationtů 2 [OCT2] / inhibitory
vícelékové a toxické extruze [MATE] jako ranolazin, vandetanib, dolutegravir a cimetidin), může zvyšovat
systémovou expozici metforminu a riziko laktátové acidózy. Zvažte přínosy a rizika současného používání.
Při současném podávání těchto přípravků je nutno zvážit pečlivé monitorování glykemie, úpravu dávky v
doporučeném dávkovém rozmezí a změnu léčby diabetu.
Stránka 6 z 19
Glukokortikoidy (podávané systémově nebo lokálně), beta-2-agonisté a diuretika mají vlastní
hyperglykemickou aktivitu. Pacienta je nutno informovat, přičemž monitorování krevní glukózy musí být
prováděno častěji, zejména na začátku léčby takovými léčivými přípravky. V případě potřeby musí být dávka
antidiabetického léčivého přípravku během léčby dalším léčivým přípravkem a po jeho vysazení upravena.
ACE inhibitory mohou snižovat hladiny glukózy v krvi. V případě potřeby musí být dávka antidiabetického
léčivého přípravku během léčby dalším léčivým přípravkem a po jeho vysazení upravena.
Vliv jiných léčivých přípravků na sitagliptin
Dále popsané in vitro a klinické údaje naznačují, že riziko klinicky významných interakcí při současném
podávání jiných léčivých přípravků je nízké.
Studie in vitro ukázaly, že primární odpovědnost enzymů za omezený metabolismus sitagliptinu má CYP3Aza přispění CYP2C8. U pacientů s normální funkcí ledvin hraje metabolismus, včetně cesty CYP3A4, v
clearance sitagliptinu pouze malou roli. Metabolismus může hrát důležitější roli v eliminaci sitagliptinu při
těžké poruše funkce ledvin nebo při terminálním stádiu onemocnění ledvin (ESRD). Z tohoto důvodu je
možné, že silné inhibitory CYP3A4 (např. ketokonazol, itrakonazol, ritonavir, klarithromycin) by mohly
změnit farmakokinetiku sitagliptinu u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin nebo ESRD. Účinky silných
inhibitorů CYP3A4 při poruše funkce ledvin nebyly v klinické studii hodnoceny.
Studie transportu in vitro ukázaly, že sitagliptin je substrátem p-glykoproteinu a transportéru organických
aniontů 3 (OAT3). Transport sitagliptinu zprostředkovaný OAT3 byl in vitro inhibován probenecidem, avšak
riziko klinicky významných interakcí je považováno za nízké. Souběžné podávání inhibitorů OAT3 nebylo in
vivo hodnoceno.
Cyklosporin: Byla provedena studie s cílem posoudit účinek cyklosporinu, který je silným inhibitorem P-
glykoproteinu, na farmakokinetiku sitagliptinu. Současné perorální podání jediné 100mg dávky sitagliptinu a
jediné 600mg perorální dávky cyklosporinu zvýšilo hodnotu AUC sitagliptinu přibližně o 29 % a Cmax
sitagliptinu přibližně o 68 %. Tyto změny ve farmakokinetice sitagliptinu nebyly považovány za klinicky
významné. Nedošlo k významné změně renální clearance sitagliptinu. Proto se ani u jiných inhibitorů P-
glykoproteinu nepředpokládají významné interakce.
Vliv sitagliptinu na jiná léčiva
Digoxin: Sitagliptin měl na plazmatické koncentrace digoxinu malý vliv. Při podávání digoxinu v dávce 0,mg současně se 100 mg sitagliptinu denně po dobu 10 dní se hodnota AUC digoxinu v plazmě zvýšila v
průměru o 11 % a hodnota Cmax v plazmě v průměru o 18 %. Žádná úprava dávky digoxinu se
nedoporučuje. Přesto pacienti s rizikem toxicity digoxinu musí být sledováni v případě, že se sitagliptin a
digoxin podávají současně.
Údaje in vitro naznačují, že sitagliptin neinhibuje ani neindukuje isoenzymy CYP450. V klinických studiích
neměnil sitagliptin významným způsobem farmakokinetiku metforminu, glibenklamidu, simvastatinu,
rosiglitazonu, warfarinu, ani perorální antikoncepce, čímž byly in vivo podány důkazy nízké tendence k
vyvolávání interakcí se substráty CYP3A4, CYP2C8, CYP2C9 a s organickým kationtovým transportérem
(organic cationic transporter, OCT). Sitagliptin může být mírným inhibitorem p-glykoproteinu in vivo.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Adekvátní údaje o podávání sitagliptinu těhotným ženám nejsou k dispozici. Studie na zvířatech prokázaly
reprodukční toxicitu při vysokých dávkách sitagliptinu (viz bod 5.3).
Omezené množství údajů naznačuje, že užívání metforminu u těhotných žen není spojeno se zvýšeným
rizikem vrozených malformací. Studie na zvířatech s metforminem nenaznačují škodlivé účinky na průběh
těhotenství, embryonální/fetální vývoj, porod nebo postnatální vývoj (viz také bod 5.3).
Stránka 7 z 19
Přípravek Jansitin Duo se během těhotenství nemá užívat. Pokud pacientka hodlá otěhotnět nebo pokud
otěhotní, léčba má být co nejdříve ukončena a pacientka převedena na léčbu inzulinem.
Kojení
S kombinovanými léčivými látkami tohoto léčivého přípravku nebyly na kojících zvířatech provedeny žádné
studie. Ve studiích provedených s jednotlivými léčivými látkami byly jak sitagliptin, tak metformin
vylučovány do mléka kojících potkanů. Metformin je vylučován v malém množství do lidského mléka. Není
známo, zda se sitagliptin vylučuje do lidského mléka. Přípravek Jansitin Duo tudíž kojící ženy nesmí užívat
(viz bod 4.3).
Fertilita
Údaje získané na zvířatech nenaznačují, že by léčba sitagliptinem měla vliv na mužskou či ženskou fertilitu.
Údaje získané u lidí nejsou k dispozici.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Přípravek Jansitin Duo nemá žádný nebo má jen zanedbatelný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje. Při
řízení dopravních prostředků nebo používání strojů je však nutno vzít v potaz, že u sitagliptinu byly hlášeny
závrať a somnolence.
Navíc musí být pacienti upozorněni na riziko hypoglykemie při užívání přípravku Jansitin Duo v kombinaci s
deriváty sulfonylmočoviny nebo inzulinem.
4.8 Nežádoucí účinky
Souhrn bezpečnostního profilu
S přípravkem Jansitin Duo tablety nebyla provedena žádná terapeutická klinická hodnocení, bioekvivalence
přípravku Jansitin Duo se současně podávaným sitagliptinem a metforminem však byla prokázána (viz bod
5.2).
Byly hlášeny závažné nežádoucí účinky včetně pankreatitidy a hypersenzitivních reakcí. V kombinaci s
deriváty sulfonylmočoviny (13,8 %) a inzulinem (10,9 %) byla hlášena hypoglykemie.
Sitagliptin a metformin
Tabulkový seznam nežádoucích účinků
Nežádoucí účinky jsou dále uvedeny za použití terminologie MedDRA podle třídy orgánových systémů a
absolutní četnosti (Tabulka 1). Četnosti jsou definovány následovně: velmi časté (≥ 1/10); časté (≥ 1/100 až <
1/10); méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100); vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000); velmi vzácné (< 1/10 000) a není
známo (z dostupných údajů nelze určit).
Tabulka 1: Četnost nežádoucích účinků zjištěná v placebem kontrolovaných klinických studiích se
sitagliptinem a metforminem samotnými a po uvedení přípravku na trh
Nežádoucí účinek Četnost nežádoucího účinku
Poruchy krve a lymfatického systému
trombocytopenie Vzácné
Poruchy imunitního systému
hypersenzitivní reakce včetně anafylaktických reakcí*,† Četnost není známa
Poruchy metabolismu a výživy
hypoglykemie† Časté
Poruchy nervového systému
Stránka 8 z 19
somnolence Méně časté
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
intersticiální plicní nemoc* Četnost není známa
Gastrointestinální poruchy
průjem Méně časté
nauzea Časté
flatulence Časté
zácpa Méně časté
bolest v horní části břicha Méně časté
zvracení Časté
akutní pankreatitida*,†,‡ Četnost není známa
fatální a nefatální hemoragická a nekrotizující
pankreatitida*,†
Četnost není známa
Poruchy kůže a podkožní tkáně
pruritus* Méně časté
angioedém*,† Četnost není známa
vyrážka*,† Četnost není známa
urtikarie*,† Četnost není známa
kožní vaskulitida*,† Četnost není známa
exfoliativní kožní stavy včetně Stevens-Johnsonova
syndromu*,†
Četnost není známa
bulózní pemfigoid* Četnost není známa
Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové
tkáně
artralgie* Četnost není známa
myalgie* Četnost není známa
bolest končetin* Četnost není známa
bolest zad* Četnost není známa
artropatie* Četnost není známa
Poruchy ledvin a močových cest
porucha funkce ledvin* Četnost není známa
akutní selhání ledvin* Četnost není známa
* Nežádoucí účinky byly zaznamenány po uvedení na trh.
† Viz bod 4.4.
‡ Viz níže Kardiovaskulární bezpečnostní studie TECOS
Popis vybraných nežádoucích účinků
Některé nežádoucí účinky byly pozorovány častěji ve studiích kombinovaného použití sitagliptinu a
metforminu s jinými antidiabetickými léčivými přípravky, než ve studiích se sitagliptinem a metforminem
samotným. Tyto nežádoucí účinky zahrnovaly hypoglykemii (četnost velmi častá v kombinaci s deriváty
sulfonylmočoviny nebo inzulinem), zácpu (časté v kombinaci s deriváty sulfonylmočoviny), periferní edém
(časté v kombinaci s pioglitazonem) a bolest hlavy a sucho v ústech (méně časté v kombinaci s inzulinem).
Sitagliptin
Ve studiích sitagliptinu v dávce 100 mg jednou denně v monoterapii v porovnání s placebem byly hlášenými
nežádoucími účinky bolest hlavy, hypoglykemie, zácpa a závrať.
Z těchto pacientů zahrnovaly nežádoucí příhody bez ohledu na příčinnou souvislost s léčivým přípravkem
vyskytující se alespoň u 5 % infekce horních cest dýchacích a nazofaryngitidu. Kromě toho byla s četností
Stránka 9 z 19
méně časté hlášena osteoartritida a bolest končetin (o > 0,5 % vyšší pacientů užívajících sitagliptin, než v
kontrolní skupině).
Metformin
V klinických studiích a po uvedení přípravku na trh byly velmi často hlášeny gastrointestinální symptomy.
Gastrointestinální symptomy jako nauzea, zvracení, průjem, bolest břicha a ztráta chuti k jídlu se objevují
častěji v průběhu zahájení terapie a ve většině případů spontánně vymizí. Další nežádoucí účinky spojené s
metforminem zahrnují kovovou chuť (časté), laktátovou acidózu, poruchy funkce jater, hepatitidu, urtikarii,
erytém a pruritus (velmi vzácné). Dlouhodobá léčba metforminem byla spojována se snížením absorpce
vitamínu B12, což může vést velmi vzácně v klinicky signifikantní nedostatek vitamínu B12 (např.
megaloblastickou anemii). Kategorie četnosti jsou založeny na informacích dostupných v EU v Souhrnech
údajů o přípravku pro metformin.
Pediatrická populace
V klinických studiích s přípravkem Jansitin Duo u pediatrických pacientů s diabetem mellitem 2. typu ve
věku od 10 do 17 let byl profil nežádoucích účinků obecně srovnatelný s profilem pozorovaným u dospělých.
U pediatrických pacientů s nebo bez základní léčby inzulinem byl sitagliptin spojován se zvýšeným rizikem
hypoglykémie.
Kardiovaskulární bezpečnostní studie TECOS
Studie hodnotící výskyt kardiovaskulárních příhod při léčbě sitagliptinem (TECOS) zahrnovala v populaci
všech zařazených subjektů 7 332 pacientů léčených sitagliptinem v dávce 100 mg denně (nebo 50 mg denně,
pokud počáteční hodnota eGFR byla ≥ 30 a < 50 ml/min/1,73 m2) a 7 339 pacientů léčených placebem. V
obou skupinách byla léčba přidána k běžné léčbě se zaměřením na standardní hladiny HbA1c a na
kardiovaskulární rizikové faktory. Celková incidence závažných nežádoucích účinků byla u pacientů se
sitagliptinem podobná jako u pacientů s placebem.
V populaci všech zařazených pacientů byla mezi pacienty, kteří při zahájení studie používali insulin a/nebo
derivát sulfonylmočoviny, incidence závažné hypoglykemie 2,7 % u pacientů se sitagliptinem a 2,5 % u
pacientů s placebem. Mezi pacienty, kteří při zahájení studie nepoužívali insulin a/nebo derivát
sulfonylmočoviny, byla incidence závažné hypoglykemie 1,0 % u pacientů se sitagliptinem a 0,7 % u
pacientů s placebem. Incidence případů pankreatitidy potvrzených posouzením byla 0,3 % u pacientů se
sitagliptinem a 0,2 % u pacientů s placebem.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby
hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.
4.9 Předávkování
V kontrolovaných klinických studiích se zdravými dobrovolníky byly podávány jednorázové dávky až mg sitagliptinu. V jedné studii se sitagliptinem v dávce 800 mg bylo pozorováno minimální zvýšení QTc,
které nebylo považováno za klinicky významné. S dávkami nad 800 mg nejsou z klinických studií žádné
zkušenosti. Ve studiích fáze I s opakovanými dávkami nebyly u sitagliptinu v dávkách do 600 mg za den
podávaných po dobu až 10 dní a v dávkách 400 mg za den podávaných po dobu až 28 dní pozorovány žádné
na dávce závislé nežádoucí účinky.
Velké předávkování metforminem (nebo koexistující rizika laktátové acidózy) může vést k laktátové acidóze,
což je akutní stav, který musí být léčen v nemocnici. Nejúčinnější metodou je odstranění laktátu a
metforminu hemodialýzou.
Stránka 10 z 19
V klinických studiích se během 3 až 4hodinové dialýzy z organismu odstranilo přibližně 13,5 % dávky.
Pokud je to z klinického hlediska vhodné, lze uvažovat o delší dialýze. Není známo, zda lze sitagliptin
dialyzovat peritoneální dialýzou.
V případě předávkování je vhodné použít obvyklých podpůrných opatření, např. odstranit nevstřebanou látku
z trávicího ústrojí, zahájit klinické monitorování (včetně natočení elektrokardiogramu) a v případě potřeby
zavést podpůrnou léčbu.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: léky používané při diabetu, kombinace perorálních antidiabetik, ATC kód:
A10BD
Přípravek Jansitin Duo kombinuje dva antidiabetické léčivé přípravky s komplementárními mechanismy
účinku s cílem zlepšit kontrolu glykemie u pacientů s diabetem typu 2: monohydrát sitagliptin-hydrochloridu,
což je inhibitor dipeptidylpeptidázy 4 (DPP-4), a metformin-hydrochlorid, který patří do třídy biguanidů.
Sitagliptin
Mechanismus účinku
Monohydrát sitagliptin-hydrochloridu je perorálně aktivní, účinný a vysoce selektivní inhibitor enzymu
dipeptidylpeptidázy 4 (DPP-4), určený k léčbě diabetu typu 2. Inhibitory DPP-4 jsou třídou léčiv, která
působí prostřednictvím zvýšení koncentrace inkretinu. Inhibicí enzymu DPP-4 sitagliptin zvyšuje hladiny
dvou známých aktivních inkretinových hormonů, glukagonu podobného peptidu-1 (GLP-1) a na glukóze
závislého inzulinotropního polypeptidu (glukose-dependent insulinotropic polypeptide, GIP). Inkretiny jsou
součástí endogenního systému podílejícího se na fyziologické regulaci glukózové homeostázy. Při
normálních nebo zvýšených koncentracích glukózy v krvi zvyšují GLP-1 a GIP syntézu inzulinu a jeho
uvolňování z beta buněk pankreatu. GLP-1 rovněž snižuje sekreci glukagonu z alfa buněk pankreatu, což
vede ke snížené tvorbě glukózy v játrech. Pokud jsou hladiny glukózy v krvi nízké, není uvolňování inzulinu
stimulováno a tvorba glukagonu není potlačena. Sitagliptin je účinným a vysoce selektivním inhibitorem
enzymu DPP-4, přičemž v terapeutických koncentracích neinhibuje blízce příbuzné enzymy DPP-8 nebo
DPP-9. Sitagliptin se chemickou strukturou a farmakologickým účinkem liší od analogů GLP-1, inzulinu,
derivátů sulfonylmočoviny nebo meglitinidů, biguanidů, agonistů gama receptorů aktivovaných proliferátory
peroxizomů (PPARγ), inhibitorů alfa-glukosidázy a analogů amylinu.
Ve dvoudenní studii u zdravých dobrovolníků sitagliptin samotný zvyšoval koncentrace aktivního GLP-1,
zatímco metformin samotný zvyšoval koncentrace aktivního a celkového GLP-1 podobnou měrou. Současné
podání sitagliptinu a metforminu mělo aditivní účinek na koncentrace aktivního GLP-1. Sitagliptin, nikoli
však metformin, zvyšoval koncentrace aktivního GIP.
Klinická účinnost a bezpečnost
Celkově sitagliptin kompenzoval glykemii při užívání v monoterapii nebo při kombinované léčbě u
dospělých pacientů s diabetem 2. typu.
V klinických hodnoceních sitagliptin v monoterapii lépe upravoval glykemii a významně snižoval hladinu
hemoglobinu A1c (HbA1c) a glukózy na lačno a po jídle. Snížení hladiny glukózy v plazmě na lačno (fasting
plasma glucose, FPG) bylo pozorováno po 3 týdnech, což byl první čas, kdy bylo FPG měřeno. Pozorovaná
incidence hypoglykemie u pacientů léčených sitagliptinem byla podobná jako u placeba. Tělesná hmotnost se
při léčbě sitagliptinem oproti výchozím hodnotám nezvýšila. Byla pozorována zlepšení zástupných kritérií
hodnocení funkce beta buněk, včetně HOMA-β (Homeostasis Model Assessment-β), poměru proinzulinu k
inzulinu a měření citlivosti beta buněk pomocí testu tolerance jídla s častým odebíráním vzorků (frequently-
sampled meal tolerance test).
Studie sitagliptinu v kombinaci s metforminem
Stránka 11 z 19
Ve 24týdenní, placebem kontrolované klinické studii s cílem vyhodnotit účinnost a bezpečnost přidávání
sitagliptinu v dávce 100 mg jednou denně ke stávající léčbě metforminem poskytl sitagliptin v porovnání s
placebem významná zlepšení glykemických parametrů. Změna tělesné hmotnosti ve srovnání s výchozími
hodnotami byla u pacientů léčených sitagliptinem i placebem podobná. V této studii byla podobná incidence
hypoglykemií hlášených u pacientů léčených sitagliptinem nebo placebem.
Ve 24týdenní, placebem kontrolované faktoriální klinické studii zahajovací léčby vedlo podávání sitagliptinu
v dávce 50 mg dvakrát denně v kombinaci s metforminem (500 mg nebo 1 000 mg dvakrát denně) v
porovnání s kteroukoli z monoterapií k významnému zlepšení glykemických parametrů. Pokles tělesné
hmotnosti u kombinace sitagliptinu a metforminu byl podobný jako pokles u metforminu samotného nebo u
placeba; u pacientů léčených sitagliptinem samotným nedošlo ve srovnání s výchozími hodnotami k žádné
změně. Incidence hypoglykemie byla ve všech léčených skupinách podobná.
Studie sitagliptinu v kombinaci s metforminem a derivátem sulfonylmočoviny
Byla navržena 24týdenní placebem kontrolovaná studie s cílem vyhodnotit účinnost a bezpečnost sitagliptinu
(100 mg jednou denně) přidaného ke glimepiridu (samotnému nebo v kombinaci s metforminem). Přidání
sitagliptinu ke glimepiridu a metforminu vedlo k významnému zlepšení glykemických parametrů. U pacientů
léčených sitagliptinem došlo v porovnání s pacienty léčenými placebem k mírnému přírůstku tělesné
hmotnosti (+1,1 kg).
Studie sitagliptinu v kombinaci s metforminem a agonistou PPARγ
Byla navržena 26týdenní placebem kontrolovaná studie s cílem vyhodnotit účinnost a bezpečnost sitagliptinu
(100 mg jednou denně) přidaného ke kombinaci pioglitazonu a metforminu. Přidání sitagliptinu k
pioglitazonu a metforminu poskytlo významná zlepšení glykemických parametrů. Změny výchozích hodnot
tělesné hmotnosti byly u pacientů léčených sitagliptinem v porovnání s pacienty léčenými placebem podobné.
Incidence hypoglykemie byla u pacientů léčených sitagliptinem nebo placebem rovněž podobná.
Studie sitagliptinu v kombinaci s metforminem a inzulinem
Byla navržena 24týdenní, placebem kontrolovaná studie s cílem vyhodnotit účinnost a bezpečnost sitagliptinu
(100 mg jednou denně) přidaného k inzulinu (v ustálené dávce po dobu nejméně 10 týdnů) s metforminem
nebo bez něj (nejméně 1 500 mg). U pacientů užívajících premixovaný inzulin byla průměrná denní dávka
70,9 U/den. U pacientů užívajících nepremixovaný inzulin (střednědobě/dlouhodobě působící) byla průměrná
dávka 44,3 U/den. Data od 73 % pacientů, kteří rovněž užívali metformin, jsou uvedena v Tabulce 2. Přidání
sitagliptinu k inzulinu poskytlo významná zlepšení glykemických parametrů. V žádné ze skupin nedošlo k
významné změně výchozích hodnot tělesné hmotnosti.
Tabulka 2: Výsledky HbA1c v placebem kontrolovaných studiích kombinované léčby sitagliptinem a
metforminem*
Studie
Střední
hodnota
výchozí
hodnoty HbA1c
(%)
Střední změna HbA1c
(%) ve srovnání s
výchozí hodnotou
Střední změna hodnoty HbA1c
(%), upravená podle placeba
(95% interval spolehlivosti)
Sitagliptin 100 mg jednou
denně přidaný ke stávající
léčbě metforminem%
(N = 453)
8,
-0,7†
-0,7†,‡
(-0,8, -0,5)
Sitagliptin 100 mg jednou
denně přidaný ke stávající
léčbě glimepiridem +
metforminem%
(N = 115)
8,
-0,6†
-0,9†,‡
(-1,1, -0,7)
Stránka 12 z 19
Sitagliptin 100 mg jednou
denně přidán ke stávající
léčbě pioglitazonem +
metforminem¶
(N = 152)
8,
-1,2†
-0,7†,‡
(-1,0, -0,5)
Sitagliptin 100 mg jednou
denně přidán ke stávající
léčbě inzulinem +
metforminem %
(N = 223)
8,
-0,7§
-0,5§,‡
(-0,7, -0,4)
Zahajovací léčba (dvakrát
denně) %: sitagliptin 50 mg +
metformin 500 mg
(N = 183)
8,
-1,4†
-1,6†,‡
(-1,8, -1,3)
Zahajovací léčba (dvakrát
denně) %: sitagliptin 50 mg +
metformin 1 000 mg
(N = 178)
8,
-1,9†
-2,1†,‡
(-2,3, -1,8)
* Celá populace léčených pacientů (analýza podle původního léčebného záměru (intentiont-to-treat analysis)).
† Střední hodnoty získané metodou nejmenších čtverců upravené podle stavu předchozí antidiabetické léčby a
výchozí hodnoty.
‡ p < 0,001 v porovnání s placebem nebo placebem + kombinovanou léčbou.
% HbA1c (%) ve 24. týdnu.
¶ HbA1c (%) ve 26. týdnu.
§ Střední hodnota získaná metodou nejmenších čtverců upravená podle používání inzulinu při Návštěvě (premixovaný vs. nepremixovaný [střednědobě nebo dlouhodobě působící]), a výchozí hodnota.
V 52týdenní studii porovnávající účinnost a bezpečnost přidání sitagliptinu v dávce 100 mg jednou denně
nebo glipizidu (derivát sulfonylmočoviny) u pacientů s nedostatečnou úpravou glykemie při podávání
metforminu v monoterapii snižoval sitagliptin HbA1c (v 52. týdnu byla střední hodnota změny výchozích
hodnot -0,7 %, přičemž výchozí hodnota HbA1c byla v obou skupinách přibližně 7,5 % (DCCT)) podobně
jako glipizid. Střední hodnota dávky glipizidu používané v porovnávací skupině byla 10 mg za den, přičemž
přibližně 40 % pacientů vyžadovalo během studie dávku glipizidu ≤ 5 mg/den. Ve skupině léčené
sitagliptinem však léčbu v důsledku nedostatečného účinku ukončilo více pacientů než ve skupině léčené
glipizidem. Pacienti léčení sitagliptinem vykazovali významnou střední hodnotu poklesu tělesné hmotnosti v
porovnání s výchozí hodnotou (-1,5 kg) v porovnání s významným přírůstkem tělesné hmotnosti u pacientů,
kterým byl podáván glipizid (+1,1 kg). V této studii se u sitagliptinu zlepšil poměr proinzulinu k inzulinu, což
je marker účinnosti syntézy a uvolňování inzulinu, a při léčbě glipizidem se zhoršil. Incidence hypoglykemie
byla ve skupině léčené sitagliptinem (4,9 %) významně nižší, než ve skupině léčené glipizidem (32,0 %).
Byla navržena 24týdenní, placebem kontrolovaná studie zahrnující 660 pacientů s cílem vyhodnotit inzulin
šetřící účinnost a bezpečnost sitagliptinu (100 mg jedenkrát denně) přidaného k inzulinu glargin s
metforminem (nejméně 1 500 mg) nebo bez něj v průběhu intenzifikace inzulinové terapie. U pacientů
užívajících metformin byla výchozí hodnota HbA1c 8,70 % a základní dávka inzulinu byla 37 IU/den.
Pacienti byli instruováni, aby titrovali svou dávku inzulinu glargin podle hodnot glukózy nalačno získaných z
vyšetření krve odebrané z prstu. U pacientů užívajících metformin bylo ve 24. týdnu zvýšení denní dávky
inzulinu o 19 IU/den u pacientů léčených sitagliptinem a o 24 IU/den u pacientů léčených placebem. Snížení
HbA1c u pacientů léčených sitagliptinem, metforminem a inzulinem bylo -1,35 % v porovnání s -0,90 % u
pacientů léčených placebem, metforminem a inzulinem, což je rozdíl o -0,45 % [95% interval spolehlivosti: -
0,62, -0,29]. Incidence hypoglykemie byla 24,9 % u pacientů léčených sitagliptinem, metforminem a
inzulinem a 37,8 % u pacientů léčených placebem, metforminem a inzulinem. Rozdíl byl způsoben
především vyšším procentem pacientů ve skupině užívající placebo, kteří zaznamenali 3 a více případů
hypoglykemie (9,1 versus 19,8 %). Nebyl zjištěn žádný rozdíl ve výskytu závažné hypoglykemie.
Metformin
Mechanismus účinku
Stránka 13 z 19
Metformin je biguanid s antidiabetickými účinky, který snižuje jak bazální, tak postprandiální hladinu
glukózy v plazmě. Nestimuluje sekreci inzulinu, a tudíž nenavozuje hypoglykemii.
Metformin může působit prostřednictvím třech mechanismů:
- snížením tvorby glukózy v játrech inhibicí glukoneogeneze a glykogenolýzy,
- ve svalech mírným zvýšením citlivosti vůči inzulinu, čímž zlepšuje vychytávání a utilizaci glukózy
na periferii,
- zpožděním absorpce glukózy ve střevě.
Metformin působením na glykogensyntetázu stimuluje intracelulární syntézu glykogenu. Metformin zvyšuje
transportní kapacitu specifických typů membránových přenašečů glukózy (GLUT-1 a GLUT-4).
Klinická účinnost a bezpečnost
U lidí má metformin nezávisle na svém působení na glykemii výhodné účinky na lipidový metabolismus.
Tato skutečnost byla prokázána v terapeutických dávkách v kontrolovaných, střednědobých nebo
dlouhodobých klinických studiích: metformin snižuje hladinu celkového cholesterolu, LDL-cholesterolu a
triglyceridů.
Prospektivní randomizovaná studie (UKPDS) vedla ke stanovení dlouhodobých přínosů intenzivní úpravy
glykemie u diabetu typu 2. Analýza výsledků u pacientů s nadváhou léčených metforminem poté, co selhala
dietní opatření samotná, ukázala:
- významné snížení absolutního rizika diabetických komplikací u skupiny léčené metforminem (29,příhod/1 000 paciento-roků) proti skupině léčené dietou (43,3 příhod/1 000 paciento-roků), p =
0,0023 a proti skupinám léčeným derivátem sulfonylmočoviny nebo inzulinem v monoterapii (40,příhod/1 000 paciento-roků), p = 0,0034
- významné snížení absolutního rizika veškeré mortality související s diabetem: metformin 7,příhod/1 000 paciento-roků, dieta samotná 12,7 příhod/1 000 paciento-roků, p = 0,017
- významné snížení absolutního rizika celkové mortality: metformin 13,5 příhod/1 000 paciento-roků
proti skupině léčené dietou samotnou 20,6 příhod/1 000 paciento-roků, (p = 0,011) a proti skupinám
léčeným derivátem sulfonylmočoviny nebo inzulinem v monoterapii 18,9 příhod/1 000 paciento-
roků, (p = 0,021)
- významné snížení absolutního rizika infarktu myokardu: metformin 11 příhod/1 000 paciento-roků;
dieta samotná 18 příhod/1 000 paciento-roků, (p = 0,01).
Studie TECOS byla randomizovaná studie, do níž bylo celkem zařazeno 14 671 pacientů s HbA1c mezi 6,5 %
a 8,0 % a s potvrzeným kardiovaskulárním onemocněním. Pacientům byl podáván sitagliptin (7 pacientů) v dávce 100 mg denně (nebo 50 mg denně, pokud počáteční hodnota eGFR byla ≥ 30 a < ml/min/1,73 m2) nebo placebo (7 339 pacientů) navíc k běžné léčbě se zaměřením na standardní hladiny
HbA1c a na kardiovaskulární rizikové faktory. Pacienti s eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 do studie nemohli být
zařazeni. Populace zařazená do studie zahrnovala 2 004 pacientů ve věku ≥ 75 let a 3 324 pacientů s
poruchou funkce ledvin (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2).
V průběhu studie byl celkový odhadovaný průměrný rozdíl v HbA1c mezi skupinami se sitagliptinem a
placebem 0,29 % (0,01), 95% CI (-0,32; -0,27), p < 0,001.
Primární složený kardiovaskulární cíl byl první výskyt kardiovaskulárního úmrtí, nefatální infarkt myokardu,
nefatální cévní mozková příhoda nebo hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris.
Sekundární kardiovaskulární cíle zahrnovaly první výskyt kardiovaskulárního úmrtí, nefatální infarkt
myokardu, nefatální cévní mozkovou příhodu; první výskyt jednotlivých složek primárního složeného cíle;
jakékoli úmrtí; hospitalizaci pro městnavé srdeční selhání.
Po mediánu následného sledování 3 roky sitagliptin přidaný k běžné léčbě nezvýšil ve srovnání s běžnou
léčbou bez sitagliptinu u pacientů s diabetes mellitus 2. typu riziko závažných
kardiovaskulárních nežádoucích účinků nebo riziko hospitalizace kvůli srdečnímu selhání (Tabulka 3).
Tabulka 3: Výskyt příhod složeného kardiovaskulárního cíle a klíčových sekundárních cílů
Stránka 14 z 19
Sitagliptin 100 mg Placebo
Hazard ratio
(95% CI)
p-hodnota†
N (%)
Incidence na
paciento-
roků*
N (%)
Incidence na
paciento-
roků*
Analýza v populaci všech zařazených pacientů
Počet pacientů 7 332 7 339
0,(0,89 – 1,08)
< 0,Primární složený cíl
(Kardiovaskulární úmrtí,
nefatální infarkt myokardu,
nefatální cévní mozková
příhoda nebo hospitalizace
pro nestabilní anginu
pectoris)
(11,4)
4,
(11,6)
4,Sekundární složený cíl
(Kardiovaskulární úmrtí,
nefatální infarkt myokardu
nebo nefatální cévní
mozková příhoda)
(10,2)
3,
(10,2)
3,
0,(0,89 – 1,10)
< 0,Sekundární příhody
Kardiovaskulární úmrtí
380 (5,2)
1,
366 (5,0)
1,1,(0,89 – 1,19)
0,Každý infarkt myokardu
(fatální i nefatální)
300 (4,1)
1,
316 (4,3)
1,0,(0,81 – 1,11)
0,Každá cévní mozková
příhoda (fatální i nefatální)
178 (2,4)
0,
183 (2,5)
0,0,(0,79 – 1,19)
0,Hospitalizace pro nestabilní
anginu pectoris
116 (1,6)
0,
129 (1,8)
0,0,(0,70 – 1,16)
0,
Úmrtí z jakékoli příčiny
547 (7,5)
2,
537 (7,3)
2,1,(0,90 – 1,14)
0,Hospitalizace pro srdeční
selhání‡
228 (3,1)
1,
229 (3,1)
1,1,(0,83 – 1,20)
0,* Incidence na 100 paciento-roků je počítána: 100 × (celkový počet pacientů s ≥ 1 příhodou během určitého
období expozice na celkový počet paciento-roků následného sledování).
† Na základě Coxova modelu stratifikovaného po regionech. Pro složené cíle odpovídají p-hodnoty testu non-
inferiority,
který měl ukázat, že hazard ratio je nižší než 1,3. Pro všechny ostatní cíle odpovídá p-hodnota testu rozdílů v
hazard ratio.
‡ Analýza hospitalizace pro srdeční selhání byla upravena pro anamnézu srdečního selhání při zahájení studie.
Pediatrická populace
Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předkládat výsledky studií
provedených s přípravkem Jansitin Duo u všech podsouborů pediatrické populace s diabetem mellitus 2. typu
(ohledně informací o pediatrickém použití viz bod 4.2).
Bezpečnost a účinnost přidání sitagliptinu u pediatrických pacientů ve věku od 10 do 17 let s diabetem 2. typu
a nedostatečnou kontrolou glykémie při podávání metforminu s inzulinem nebo bez něj byla hodnocena ve
dvou studiích během 54 týdnů. Přidání sitagliptinu (podávaného jako sitagliptin + metformin nebo
sitagliptin+ metformin v lékové formě s prodlouženým uvolňováním (XR)) bylo srovnáváno s přidáním
placeba k metforminu nebo metforminu XR.
Zatímco při společné analýze těchto 2 studií byla prokázána superiorita při snížení HbA1c po 20 týdnech pro
Stránka 15 z 19
podávání sitagliptinu + metforminu / sitagliptinu + metforminu XR v porovnání s metforminem, výsledky z
jednotlivých studií nebyly konzistentní. Kromě toho nebyla po 54 týdnech pozorována vyšší účinnost
podávání sitagliptinu + metforminu / sitagliptinu + metforminu XR v porovnání s metforminem. Proto
přípravek Jansitin Duo nemá být používán u pediatrických pacientů ve věku od 10 do 17 let z důvodu
nedostatečné účinnosti (ohledně informací o pediatrickém použití viz bod 4.2).
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Přípravek Jansitin Duo
Bioekvivalenční studie na zdravých dobrovolnících ukázala, že přípravek Jansitin Duo (sitagliptin/metformin-
hydrochlorid) kombinované tablety je bioekvivalentní současnému podávání monohydrát sitagliptin-
hydrochloridu a metformin-hydrochloridu v podobě jednotlivých tablet.
Následující údaje odrážejí farmakokinetické vlastnosti jednotlivých účinných látek přípravku Jansitin Duo.
Sitagliptin
Absorpce
Po perorálním podání 100mg dávky zdravým dobrovolníkům byl sitagliptin rychle vstřebán, maximálních
hodnot dosahují plazmatické koncentrace (medián Tmax) 1 až 4 hodiny po podání, střední hodnota AUC
sitagliptinu v plazmě byla 8,52 μM•hod, Cmax bylo 950 nM. Absolutní biologická dostupnost sitagliptinu je
přibližně 87 %. Protože současná konzumace vysoce tučného jídla a sitagliptinu nemá na farmakokinetiku
vliv, lze sitagliptin podávat spolu s jídlem nebo bez něj.
Hodnota AUC sitagliptinu v plazmě rostla v závislosti s dávkou. Závislost na dávce nebyla prokázána pro
Cmax a C24hod (Cmax rostla rychleji než hodnota dávky a C24hod rostla pomaleji než hodnota dávky).
Distribuce
Střední hodnota distribučního objemu v ustáleném stavu po jediné 100mg intravenózní dávce sitagliptinu
podané zdravým dobrovolníkům je přibližně 198 litrů. Podíl sitagliptinu reverzibilně vázaného na bílkoviny v
plazmě je nízký (38 %).
Biotransformace
Sitagliptin se vylučuje v nezměněné podobě převážně močí, přičemž metabolizace představuje méně
důležitou cestu. Močí se v nezměněné podobě vylučuje přibližně 79 % sitagliptinu.
Po perorální dávce sitagliptinu radioaktivně označeného [14C] se přibližně 16 % radioaktivity vyloučilo ve
formě metabolitů sitagliptinu. Ve stopových koncentracích bylo zjištěno šest metabolitů, přičemž se
nepředpokládá, že by přispívaly k inhibičnímu účinku sitagliptinu na DPP-4 v plazmě. Studie in vitro
prokázaly, že hlavním enzymem odpovídajícím za omezený metabolismus sitagliptinu je CYP3A4 s
přispěním CYP2C8.
Údaje in vitro ukázaly, že sitagliptin z izoenzymů CYP neinhibuje CYP3A4, 2C8, 2C9, 2D6, 1A2, 2Cnebo 2B6 a neindukuje CYP3A4 a CYP1A2.
Eliminace
Po podání perorální dávky sitagliptinu radioaktivně označeného [14C] zdravým dobrovolníkům se přibližně
100 % podané radioaktivity během jednoho týdne vyloučilo stolicí (13 %) nebo močí (87 %). Zdánlivý
terminální poločas t1/2 po 100mg perorální dávce sitagliptinu byl přibližně 12,4 hodiny. Sitagliptin se při
opakovaném dávkování hromadí pouze minimálně. Renální clearance byla přibližně 350 ml/min.
Sitagliptin se vylučuje převážně ledvinami, a to aktivní tubulární sekrecí. Sitagliptin je substrátem lidského
organického aniontového transportéru 3 (human organic aniont transporter-3, hOAT-3), který se může podílet
na vylučování sitagliptinu ledvinami. Klinický význam hOAT-3 v transportu sitagliptinu zatím nebyl
stanoven. Sitagliptin je rovněž substrátem p-glykoproteinu, který se může podílet na zprostředkovávání
vylučování sitagliptinu ledvinami. Cyklosporin, který je inhibitorem p-glykoproteinu, však renální clearance
sitagliptinu nesnížil. Sitagliptin není substrátem transportérů OCT2 a OAT1 nebo PEPT1/2. In vitro
Stránka 16 z 19
sitagliptin v terapeuticky relevantních plazmatických koncentracích neinhiboval transport zprostředkovaný
OAT3 (IC50 = 160 μM) nebo P-glykoproteinem (až do 250 μM). V klinické studii měl sitagliptin na
plazmatické koncentrace digoxinu malý vliv, což ukazuje, že sitagliptin může být mírným inhibitorem P-
glykoproteinu.
Zvláštní skupiny pacientů
Farmakokinetika sitagliptinu byla u zdravých dobrovolníků a pacientů s diabetem 2. typu všeobecně
podobná.
Porucha funkce ledvin
Byla provedena otevřená studie s jednorázovou dávkou s cílem stanovit farmakokinetiku snížené dávky
sitagliptinu (50 mg) u pacientů s různým stupněm chronické poruchy funkce ledvin ve srovnání s normálními
zdravými kontrolními jedinci. Do studie byli zařazeni pacienti s mírnou, středně těžkou a těžkou poruchou
funkce ledvin, včetně pacientů s ESRD na hemodialýze. Navíc byl prostřednictvím populačních
farmakokinetických analýz hodnocen vliv poruchy funkce ledvin na farmakokinetiku sitagliptinu u pacientů s
diabetem 2. typu a mírnou, středně těžkou nebo těžkou poruchou funkce ledvin (včetně ESRD).
Ve srovnání s normálními zdravými kontrolními subjekty byla plazmatická AUC sitagliptinu přibližně
1,2krát vyšší u pacientů s mírnou poruchou funkce ledvin (GFR ≥ 60 až < 90 ml/min) a přibližně 1,6krát
vyšší u pacientů se středně těžkou poruchou ledvin (GFR ≥ 45 až < 60 ml/min). Protože zvýšení tohoto
rozsahu nejsou klinicky relevantní, úprava dávkování u těchto pacientů není nutná.
Plazmatická AUC sitagliptinu byla přibližně 2krát vyšší u pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin
(GFR ≥ 30 až < 45 ml/min) a přibližně 4krát vyšší u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (GFR < ml/min), včetně pacientů s ESRD na hemodialýze. Sitagliptin se v menší míře odstraňoval z organismu
hemodialýzou (13,5 % během 3 - 4hodinové hemodialýzy zahájené 4 hodiny po podání dávky).
Porucha funkce jater
U pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh ≤ 9) není nutno dávku sitagliptinu
upravovat. U pacientů s těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh > 9) nejsou k dispozici žádné klinické
zkušenosti. Protože se však sitagliptin vylučuje převážně ledvinami, nepředpokládá se, že by těžká porucha
funkce jater farmakokinetiku sitagliptinu ovlivňovala.
Starší pacienti
Úprava dávky podle věku není nutná. Podle údajů z populační farmakokinetické analýzy studií fáze I a II
neměl věk na farmakokinetiku sitagliptinu klinicky významný vliv. Ve srovnání s mladšími jedinci byly u
starších jedinců (65 až 80 let) zjištěny vyšší plazmatické koncentrace sitagliptinu, přibližně o 19 %.
Pediatrická populace
Farmakokinetika sitagliptinu (jednotlivá dávka 50 mg, 100 mg nebo 200 mg) byla studována u pediatrických
pacientů (ve věku od 10 do 17 let) s diabetem 2. typu. Plazmatická AUC sitagliptinu upravená na dávku byla
u této populace o přibližně 18 % nižší v porovnání s dospělými pacienty s diabetem 2. typu užívajícími
100mg dávku. U pediatrických pacientů ve věku < 10 let nebyly provedeny žádné studie se sitagliptinem.
Další zvláštní skupiny pacientů
Úprava dávky podle pohlaví, věku, rasy ani indexu tělesné hmotnosti (body mass index, BMI) není nutná.
Podle souhrnné analýzy farmakokinetických údajů ze studií fáze I a analýzy farmakokinetických údajů z
populačních studií fáze I a II neměly tyto charakteristiky
na farmakokinetiku sitagliptinu žádný významný vliv.
Metformin
Absorpce
Po perorálním podání dávky metforminu je Tmax 2,5 hodiny. Absolutní biologická dostupnost tablety o
obsahu 500 mg metforminu je u zdravých dobrovolníků přibližně 50 až 60 %. Po perorální dávce dosahuje
neabsorbovaná frakce obsažená ve stolici 20 až 30 %.
Stránka 17 z 19
Po perorálním podání je absorpce metforminu saturabilní a neúplná. Předpokládá se, že farmakokinetika
absorpce metforminu je nelineární. Při podávání obvyklých dávek v běžných intervalech je plazmatických
koncentrací v rovnovážném stavu dosaženo do 24 až 48 hodin a tyto koncentrace jsou většinou nižší než μg/ml. V kontrolovaných klinických studiích nepřesáhly maximální plazmatické hladiny (Cmax) 5 μg/ml ani
při podávání maximálních dávek.
Jídlo snižuje rozsah a mírně zpomaluje absorpci metforminu. Po podání dávky 850 mg bylo pozorováno 40%
snížení maximální plazmatické koncentrace, 25% pokles AUC a prodloužení času do dosažení maximální
plazmatické koncentrace o 35 minut. Klinický význam tohoto snížení není znám.
Distribuce
Vazba na plazmatické bílkoviny je zanedbatelně nízká. Metformin prostupuje do erytrocytů. Maximální
hladina v krvi je nižší než maximální hladina v plazmě, přičemž obou maxim se dosahuje přibližně ve
stejném čase. Erytrocyty pravděpodobně představují druhý kompartment distribuce. Střední hodnota
distribučního objemu (Vd) se pohybuje mezi 63 a 276 l.
Biotransformace
Metformin je nezměněný vylučován v moči. U člověka nebyly nalezeny žádné metabolity.
Eliminace
Renální clearance metforminu je > 400 ml/min, což naznačuje, že metformin je eliminován glomerulární
filtrací a tubulární sekrecí. Po perorální dávce je zdánlivý terminální eliminační poločas přibližně 6,5 hodiny.
Při poruše renálních funkcí je renální clearance snížena poměrně ke clearanci kreatininu, a tak je eliminační
poločas metforminu prodloužen, což vede ke zvýšeným koncentracím metforminu v plazmě.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
S přípravkem Jansitin Duo nebyly provedeny žádné studie na zvířatech.
V 16týdenních studiích, ve kterých byli psi léčeni buď samotným metforminem nebo kombinací metforminu
a sitagliptinu, nebyla pozorování žádná další toxicita. Dávka, při které nebyl pozorován žádný účinek (no
observable effects limit – NOEL) byla v těchto studiích pozorována při expozicích odpovídajících přibližně
6násobku expozice sitagliptinu u člověka a přibližně 2,5násobku expozice metforminu u člověka.
Následující údaje pocházejí ze studií provedených individuálně se sitagliptinem nebo metforminem.
Sitagliptin
Renální a hepatická toxicita byla pozorována u hlodavců při systémové expozici 58násobně vyšší než je
expozice u člověka, přičemž žádný účinek nebyl zjištěn při expozici odpovídající 19násobku expozice u
člověka. Ve 14týdenní studii u potkanů byl pozorován abnormální vývoj řezáků u potkanů při expozici 67krát
vyšší než je hodnota v klinické praxi; žádný účinek v tomto smyslu nebyl zjištěn při 58násobně vyšší
expozici. Význam těchto zjištění pro člověka není znám. Přechodné fyzické známky v souvislosti s léčbou, z
nichž některé naznačují neurální toxicitu, jako dýchání otevřenými ústy, slinění, zvracení bílé pěny, ataxie,
třes, snížená aktivita a/nebo shrbený postoj byly pozorovány u psů při expozici přibližně 23násobně vyšší než
v klinické praxi. Při dávkách vedoucích k systémové expozici přibližně 23krát vyšší než je expozice u
člověka prokázalo navíc histologické vyšetření i velmi mírnou až mírnou degeneraci kosterního svalu. Žádný
účinek v tomto smyslu nebyl zjištěn při expozici 6krát vyšší než je hodnota expozice v klinické praxi.
V preklinických studiích se genotoxicita sitagliptinu neprokázala. U myší neměl sitagliptin kancerogenní
účinky. U potkanů byla pozorována zvýšená incidence jaterních adenomů a karcinomů při systémové
expozici 58krát vyšší než je expozice u člověka. Protože se prokázalo, že u potkanů hepatotoxicita koreluje s
indukcí jaterní neoplazie, byla zvýšená incidence jaterních nádorů u potkanů nejspíše důsledkem chronické
jaterní toxicity při uvedené vysoké dávce. Vzhledem k velké míře bezpečnosti/bezpečnostní rezervě (margin
of safety) (19násobek hodnoty bez zjištěného účinku) nejsou tyto neoplastické změny považovány za
významné pro člověka.
Stránka 18 z 19
U samců ani samic potkanů, jimž se podával sitagliptin před pářením a v době páření, nebyly v souvislosti s
léčbou zjištěny žádné účinky na plodnost.
Ve studii pre-/postnatálního vývoje provedené na potkanech se neprokázaly žádné nežádoucí účinky
sitagliptinu.
Studie reprodukční toxicity prokázaly mírně zvýšenou incidenci malformací žeber plodů (bez žeber,
hypoplastická nebo zvlněná žebra) v souvislosti s léčbou u potomků potkanů při systémové expozici 29krát
vyšší než je expozice u člověka. U králíků byla toxicita u matek pozorována při více než 29krát vyšší
expozici, než s jakou se počítá u člověka. Vzhledem k velké míře bezpečnosti/bezpečnostní rezervě nesvědčí
uvedená zjištění o významném riziku pro lidskou reprodukci. Sitagliptin se vylučuje ve značném množství do
mléka kojících potkanů (poměr mléko/plazma 4:1).
Metformin
Předklinické údaje založené na konvenčních studiích farmakologické bezpečnosti, chronické toxicity,
genotoxicity, kancerogenity a reprodukční toxicity nevykazují žádné nebezpečí pro člověka.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Jádro tablety
povidon (K 29/32)
mikrokrystalická celulóza krospovidon
natrium-stearyl-fumarát
Potah tablety
polyvinylalkohol Eoxid titaničitý Emakrogol 3350 Emastek (E553b)
žlutý oxid železitý Ečervený oxid železitý Ečerný oxid železitý E172
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 30 °C.
6.5 Druh obalu a obsah balení
PVC-PVDC/Al blistry
Balení po 28, 30, 56, 60, 196 a 200 potahovaných tabletách.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
Stránka 19 z 19
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
G.L. Pharma GmbH
Schlossplatz 8502 Lannach
Rakousko
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/REGISTRAČNÍ ČÍSLA
18/032/20-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 12. 7.
10. DATUM REVIZE TEXTU
12. 7.
Více o léku Jansitin duo
Jansitin duo
Výber produktov v našej ponuke z našej lekárne
|
Na sklade | Preprava z 79 CZK 505 CZK |
|
Na sklade | Preprava z 79 CZK 375 CZK |
|
Na sklade | Preprava z 79 CZK 1 290 CZK |
|
Na sklade | Preprava z 79 CZK 19 CZK |
|
Na sklade | Preprava z 79 CZK 29 CZK |
|
Na sklade | Preprava z 79 CZK 139 CZK |
