Gamunex 10%

Vzhledem k tomu, že dávkování u každé indikace vychází z tělesné hmotnosti a musí být upraveno dle
klinické odpovědi, dávkování u dětí a dospívajících (0–18 let) se neliší od dávkování u dospělých.

Porucha funkce jater
Není k dispozici žádný důkaz, že je potřebná úprava dávky.

Porucha funkce ledvin
Žádná úprava dávky, pokud to není klinicky vyžadováno, viz bod 4.4.

Starší pacienti
Žádná úprava dávky, pokud to není klinicky vyžadováno, viz bod 4.4.

Způsob podání

Intravenózní podání.
Z počátku se má normální lidský imunoglobulin podávat infuzí o rychlosti 0,6–1,2 ml/kg/h po dobu 0,5 h.
Viz bod 4.4. V případě výskytu nežádoucího účinku se buď musí snížit rychlost podávání infuze, nebo musí
být infuze zastavena. Pokud je přípravek dobře snášen, může být rychlost infuze postupně zvýšena na
maximálně 4,8–8,4 ml/kg/h.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku (lidské imunoglobuliny) nebo na kteroukoli pomocnou látku (viz body 4.a 6.1).


Pacienti se selektivním deficitem IgA, u kterých se vytvořily protilátky proti IgA, protože podání přípravku
obsahujícího IgA může vyvolat anafylaxi.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Je-li infuze aplikována vysokou rychlostí (8,4 ml/kg/h) musí být všichni pacienti pečlivě sledováni. U dětí
nebo pacientů s rizikem selhání ledvin by maximální rychlost infuze neměla překročit 4,8 ml/kg/h.

Gamunex nesmí být mísen s jinými infuzními roztoky (např. fyziologický roztok) a ostatními léčivými
přípravky. Pokud je před aplikací nezbytné ředění, může se pro tento účel použít roztok glukózy o
koncentraci 50 mg/ml. Avšak pacienty s latentním diabetem (kde se může objevit přechodná glykosurie),
pacienty s diabetem nebo hospitalizované pacienty, kteří mají dietu s nízkým obsahem cukrů, je třeba
v případě podání roztoku glukózy 50 mg/ml pečlivě monitorovat. Viz též varování u akutní renální
insuficience.

Gamunex se nesmí podávat současně s heparinem v jedné infuzní soupravě.

Sledovatelnost
Aby se zlepšila sledovatelnost biologických léčivých přípravků má se přehledně zaznamenat název
podaného přípravku a číslo šarže.

Opatření pro použití
Potenciálním komplikacím může být často předcházeno tak, že se ujistíte, že:
• pacienti nejsou vnímaví na normální lidský imunoglobulin pomalým úvodním podáním přípravku (0,– 1,2 ml/kg/h). U pacientů, u kterých je vyšší pravděpodobnost, že budou vnímaví (např. přechod
z jiného přípravku IVIg nebo předchozí alergická reakce), lze zvážit počáteční rychlost infuze 0,ml/kg/h
• u pacientů je v průběhu celé infuze pečlivě sledován výskyt jakýchkoli příznaků. Obzvláště pacienti,
kterým je lidský imunoglobulin podáván poprvé, ti, kteří přecházejí z jiného přípravku IVIg, nebo
jestliže od poslední infuze uběhla delší doba, mají být sledováni po celou dobu první infuze a ještě
jednu hodinu po první infuzi zůstat pod zdravotním dohledem, aby mohly být zjištěny potenciální
známky nežádoucího účinku a zajištěno poskytnutí první pomoci v případě výskytu problémů. Všichni
ostatní pacienti mají být sledováni po dobu alespoň 20 minut po podání.

Podávání IVIg u všech pacientů vyžaduje:
• odpovídající hydrataci před zahájením infuze IVIg
• sledování vylučování moči
• sledování sérových hladin kreatininu
• zamezení souběžného podávání kličkových diuretik (viz bod 4.5).

V případě nežádoucího účinku se musí buď snížit rychlost infuze, nebo zastavit infuze. Potřebná léčba
závisí na povaze a závažnosti nežádoucího účinku.

Reakce související s infuzí

Některé nežádoucí účinky (např. bolest hlavy, zrudnutí, zimnice, myalgie, sípot, tachykardie, bolest dolní
části zad, nauzea a hypotenze) mohou souviset s rychlostí podávání infuze. Doporučovaná rychlost infuze
uvedená v bodě 4.2 se proto musí pečlivě dodržovat. Pacienti musí být v průběhu celé infuze pečlivě
sledováni a pečlivě pozorováni s ohledem na výskyt jakýchkoli příznaků.

Nežádoucí účinky se mohou vyskytnout častěji:
- u pacientů, kterým byl normální lidský imunoglobulin podán poprvé, nebo ve vzácných případech,
kdy byl přípravek s normálním lidským imunoglobulinem nahrazen jiným nebo pokud od
předchozí infuze uplynul dlouhý časový odstup
- u pacientů s aktivní infekcí nebo základním chronickým zánětem


Hypersenzitivita

Hypersenzitivní reakce jsou vzácné.

Anafylaxe se může rozvinout u pacientů
- s nedetekovatelnou hladinou IgA, kteří mají protilátky proti IgA
- kteří předchozí léčbu normálním lidským imunoglobulinem tolerovali

V případě šoku má být zavedena standardní protišoková terapie.

Tromboembolismus

V klinické praxi byla evidována souvislost mezi podáním IVIg a tromboembolickými příhodami, jako je
infarkt myokardu, cévní mozkové příhody (včetně mrtvice), plicní embolie a hluboká žilní trombóza.
Předpokládá se, že tyto příhody souvisí s relativním zvýšením viskozity krve během infuze vysokých dávek
imunoglobulinů u rizikových pacientů. Je zapotřebí opatrnosti při předepisování a podávání IVIg obézním
pacientům a pacientům s dříve se vyskytujícími rizikovými faktory trombotických příhod (jako jsou
pokročilý věk, hypertenze, diabetes mellitus a dřívější vaskulární onemocnění nebo trombotická příhoda,
pacienti se získanými nebo vrozenými trombofilními stavy, pacienti s prodlouženou dobou imobilizace,
silně hypovolemičtí pacienti, pacienti s onemocněním, které způsobuje zvýšení viskozity krve).

U pacientů s rizikem rozvoje tromboembolických nežádoucích příhod by IVIg přípravky měly být
podávány nejmenší rychlostí a v nejmenší dávce jaké jsou z praktického hlediska možné.

Akutní selhání ledvin

V souvislosti s IVIg terapií byly zaznamenány případy akutního selhání ledvin. Ve většině případů byly
identifikovány rizikové faktory, jako je předcházející renální insuficience, diabetes mellitus, hypovolemie,
nadváha, současně podávané nefrotoxické léčivé přípravky a věk nad 65 let.

Před infuzí IVIg a pak znovu ve vhodných intervalech se mají vyhodnotit renální parametry, zejména
u pacientů, u nichž se má za to, že je u nich potenciálně zvýšené riziko rozvoje akutního renálního selhání.
U pacientů s rizikem akutního renálního selhání mají být přípravky IVIg podávány minimální rychlostí
infuze a v nejnižší možné dávce. V případě poruchy funkce ledvin má být zváženo přerušení léčby IVIg.

Přestože byly případy dysfunkce ledvin a akutního selhání ledvin zaznamenány v souvislosti s podáváním
mnoha různých registrovaných přípravků IVIg obsahujících různé pomocné látky včetně sacharózy,
glukózy a maltózy, přípravky obsahující sacharózu jako stabilizátor mají v celkovém množství nepoměrné
vysoké zastoupení. Rizikovým pacientům by proto měly být podávány IVIg přípravky neobsahující tyto
pomocné látky. Gamunex neobsahuje sacharózu, maltózu ani glukózu.

Syndrom aseptické meningitidy (AMS)

AMS byl hlášen ve spojitosti s léčbou IVIg. Syndrom obvykle začíná během několika hodin až 2 dnů po
podání IVIg. Mozkomíšní mok (CSF) je často pozitivní s pleocytózou až několik tisíc buněk na mm3,
s převahou granulocytů a zvýšenou hladinou bílkovin až několik set mg/dl. AMS se může častěji objevit
ve spojení s léčbou vysokými dávkami (2 g/kg) IVIg.

U pacientů vykazujících takové známky a příznaky má proběhnout důkladné neurologické vyšetření,
včetně vyšetření mozkomíšního moku, aby byly vyloučeny jiné příčiny meningitidy.

Přerušení léčby IVIg způsobilo během několika dní remisi AMS bez následků.

Hemolytická anemie

Přípravky obsahující IVIg mohou obsahovat skupiny protilátek, které mohou působit jako hemolysiny a
indukovat in vivo vazbu červených krvinek (RBC) s imunoglobuliny, což způsobí přímou positivní

antiglobulinovou reakci (Coombsův test) a zřídka hemolýzu. Po léčbě IVIg se může následně vyvinout
hemolytická anemie díky zvýšené sekvestraci RBC. Proto by pacienti dostávající IVIg měli být sledováni,
zda nejsou přítomny klinické symptomy hemolýzy (viz bod 4.8).
S rozvojem hemolýzy jsou spojeny následující rizikové faktory: vysoká dávka, pokud je podána jako
jednorázová aplikace nebo rozdělená v průběhu několika dní, krevní skupiny kromě skupiny 0, současně
probíhající zánět. Doporučuje se zvýšená opatrnost u pacientů s jinými krevními skupinami než 0, kteří
dostávají vysokou dávku imunoglobulinu v indikaci mimo primární imunodeficience (non PID). Zřídka
popisována hemolýza je u pacientů, kterým byl přípravek podán jako substituční terapie primární
imunodeficience.

V souvislosti s hemolýzou se objevily ojedinělé případy renálních dysfunkcí / renálního selhání s fatálními
následky.

Neutropenie / leukopenie

Po podání IVIg bylo hlášeno přechodné snížení počtu neutrofilů a/nebo byly hlášeny epizody
neutropenie, někdy závažné. K tomu obvykle dochází během několika hodin nebo dnů po podání IVIg
a vyřeší se spontánně během 7 až 14 dní.

Akutní poškození plic v souvislosti s transfuzí (TRALI)

U některých pacientů, kterým byl podáván přípravek IVIg, byly hlášeny případy akutního
nekardiogenního plicního edému (akutního poškození plic v souvislosti s transfuzí [Transfusion related
acute lung injury, TRALI]). TRALI se vyznačuje závažnou hypoxií, dyspnoí, tachypnoí, cyanózou,
horečkou a hypotenzí. Příznaky TRALI se obvykle rozvinou během transfuze nebo během 6 hodin po
jejím ukončení, často v průběhu 1-2 hodin. Proto musí být příjemci IVIg sledováni a v případě
nežádoucích účinků postihujících plíce musí být infuze IVIg okamžitě zastavena. TRALI je potenciálně
život ohrožující stav a vyžaduje okamžitou léčbu na jednotce intenzivní péče.

Interference se sérologickým testováním

Po podání imunoglobulinu může přechodný vzrůst různých pasivně přenesených protilátek vést k falešně
pozitivním výsledkům sérologických testů. Pasivní přenos protilátek proti antigenům erytrocytů, např. A,
B, D může interferovat s některými sérologickými testy na vyšetření protilátek proti erytrocytům, např.
přímým antiglobulinovým testem (DAT, přímý Coombsův test).

Přenosná agens

Standardní opatření, která slouží k prevenci infekcí, pocházejících z používání léčivých přípravků
připravených z lidské krve a plazmy zahrnují výběr dárců, testování jednotlivých odběrů a plazmatických
poolů na specifické ukazatele infekce a zařazení efektivních výrobních kroků, sloužících
k inaktivaci/odstranění virů. Navzdory tomu nelze při podávání léčivých přípravků vyrobených z lidské
krve a plazmy zcela vyloučit možnost přenesení infekce. To se také týká neznámých nebo nově vznikajících
virů a jiných patogenů.

Tato přijatá opatření jsou považována za efektivní u obalených virů, jako je virus lidské imunodeficience
(HIV), virus hepatitidy B (HBV) a virus hepatitidy C (HCV). Přijatá opatření mohou být omezeně účinná
u neobalených virů, jako je virus hepatitidy A (HAV) a parvovirus B19.

Klinické zkušenosti jsou uklidňující, ukazuje se, že k přenosu hepatitidy A nebo parvovirů Bs imunoglobuliny dochází zřídka a předpokládá se také, že obsah protilátek výrazně přispívá k protivirové
ochraně.

Je důrazně doporučováno, aby pokaždé, když je Gamunex podáván pacientovi, byl zaznamenán název a
číslo šarže přípravku, aby byla udržena kontinuita mezi pacientem a šarží přípravku.


Pediatrická populace

Ačkoliv jsou dostupná pouze omezená data, předpokládá se, že stejné varování a rizikové faktory platí i
pro dětskou populaci. V poregistračních hlášeních se objevovalo, že indikace pro vysokou dávku
intravenózně podaného Ig u dětí, zvláště Kawasakiho nemoc, je spojena se zvýšeným počtem hlášení
hemolytických reakcí ve srovnání s ostatními indikacemi intravenózně podaného imunoglobulinu Ig u dětí.

Lékaři musí pečlivě zvážit monitorování hladin hemoglobinu 24 - 48 hodin po dokončení léčby
intravenózně podaného imunoglobulinu, pokud je podezření na hemolýzu. Pokud je třeba léčbu opakovat
a je podezření na hemolýzu, musí se monitorovat hladiny hemoglobinu jeden týden po následné IVIg léčbě.
Rodiny musí být poučeny, že je třeba se znovu ihned obrátit na lékaře, pokud se u jejich dítěte rozvinou
symptomy hemolýzy, jako je: bledost, letargie, tmavá moč, dušnost nebo bušení srdce.

Obsah sodíku

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné dávce (až do maximální dávky
g/kg), to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.