Fluoxetine vitabalans

Studie interakcí byly provedeny pouze u dospělých.

Biologický poločas
Při zvažování farmakodynamických a farmakokinetických lékových interakcí (např. při převádění
z fluoxetinu na jiná antidepresiva) je nutno mít na paměti dlouhý eliminační poločas jak fluoxetinu, tak
norfluoxetinu (viz bod 5.2).

Kontraindikované kombinace

Ireverzibilní neselektivní inhibitory monoaminooxidázy (např. iproniazid)
Byly hlášeny případy závažných a někdy fatálních nežádoucích účinků u pacientů užívajících SSRI
v kombinaci s ireverzibilními neselektivními inhibitory monoaminooxidázy (IMAO).
Tyto případy vykazovaly rysy podobné serotoninovému syndromu (který může být zaměněn za (nebo
diagnostikován jako) neuroleptický maligní syndrom). U pacientů s těmito reakcemi může být prospěšné
podání cyproheptadinu nebo dantrolenu. Symptomy lékové interakce s IMAO zahrnují hypertermii, rigiditu,
myoklonie, nestabilitu autonomního nervstva s možným rychlým kolísáním vitálních funkcí, změny
duševního stavu zahrnující zmatenost, podrážděnost a extrémní agitovanost progredující do deliria a kómatu.
Z tohoto důvodu je podání fluoxetinu v kombinaci s ireverzibilními neselektivním IMAO kontraindikováno
(viz bod 4.3). Protože jejich účinek přetrvává dva týdny, léčba fluoxetinem může být zahájena nejdříve
týdny po ukončení léčby ireverzibilními neselektivními IMAO. Stejně tak i podávání ireverzibilních
neselektivních IMAO nesmí být zahájeno dříve než 5 týdnů po skončení léčby fluoxetinem.
Metoprolol užívaný k léčbě srdečního selhání
Riziko nežádoucích účinků metoprololu, včetně excesivní bradykardie, může být zvýšeno z důvodu inhibice
metabolismu metoprololu fluoxetinem. (Viz bod 4.3.)

Nedoporučené kombinace

Tamoxifen
V literatuře byla popsána farmakokinetická interakce mezi inhibitory CYP2D6 a tamoxifenem, vykazující
65-75% snížení plazmatických hladin endoxifenu, jedné z aktivnějších forem tamoxifenu. V některých
studiích bylo hlášeno snížení účinnosti tamoxifenu při současném podávání některých antidepresiv ze
skupiny SSRI. Vzhledem k tomu, že se nedá vyloučit snížení účinku tamoxifenu, je třeba se pokud možno
vyhnout současnému podávání se silnými inhibitory CYP2D6 (včetně fluoxetinu) (viz bod 4.4).

Alkohol

Při metodickém testování fluoxetin nezvyšoval hladiny alkoholu v krvi, ani nezvyšoval účinek alkoholu.
Nicméně kombinace léčby SSRI a alkoholu se nedoporučuje.

IMAO-A včetně linezolidu a methylthioninium-chloridu (methylenová modř)
Riziko serotoninového syndromu včetně průjmu, tachykardie, pocení, třesu, zmatenosti nebo kómatu. Pokud
není možné se vyhnout současnému podávání těchto léčivých látek s fluoxetinem, je třeba podstoupit pečlivé
klinické monitorování a současné užívání těchto léků má být zahájeno na nižší doporučené dávce (viz bod
4.4.).

Mechitazin
Riziko nežádoucích účinků spojené s užíváním mechitazinu (jako např. prodloužení QT intervalu) se může
zvýšit z důvodu inhibice jeho metabolismu fluoxetinem.

Kombinace vyžadující opatrnost

Fenytoin
Při kombinaci s fluoxetinem byly pozorovány změny v krevních hladinách. V některých případech došlo
k manifestaci toxicity. U přidaného přípravku se doporučuje zvážit konzervativní titrační schéma a sledování
klinického stavu.

Serotonergní přípravky (lithium, tramadol, buprenorfin, triptany, tryptofan, selegilin (IMAO-B), třezalka
tečkovaná (Hypericum perforatum))
Objevila se hlášení o výskytu mírného serotoninového syndromu, pokud byly SSRI podávány spolu s léky,
které mají také serotoninergní účinek. Proto je třeba při současném užívání fluoxetinu s těmito léky dbát
zvýšené opatrnosti a provádět důkladnější a častější klinické monitorování (viz bod 4.4).

Prodloužení QT intervalu
Farmakokinetické a farmakodynamické studie mezi fluoxetinem a jinými léčivými přípravky prodlužujícími
QT interval nebyly provedeny. Aditivní účinek fluoxetinu a těchto léčivých přípravků nemůže být vyloučen.
Z tohoto důvodu je zapotřebí zvýšené opatrnosti, pokud je fluoxetin podáván společně s přípravky, které
prodlužují QT interval, jako jsou antiarytmika třídy IA a III, antipsychotika (např. deriváty fenothiazinu,
pimozid, haloperidol), tricyklická antidepresiva, některé antimikrobiální látky (např. sparfloxacin,
moxifloxacin, erythromycin i.v., pentamidin), antimalarika, obzvláště halofantrin, některá antihistaminika
(astemizol, mizolastin) (viz body 4.4, 4.8 a 4.9).

Léky ovlivňující krevní srážlivost (perorální antikoagulancia bez ohledu na mechanismus účinku,
antiagregancia včetně kyseliny acetylsalicylové a nesteroidní antirevmatika (NSAID))
Riziko zvýšeného krvácení. Při užívání perorálních antikoagulancií má být prováděn klinický monitoring
a častější monitorování INR. Během léčby fluoxetinem a po jejím ukončení je vhodné upravit dávkování (viz
body 4.4 and 4.8).

Cyproheptadin
Jsou hlášeny ojedinělé případy sníženého antidepresivního účinku fluoxetinu, pokud je užíván v kombinaci
s cyproheptadinem.

Léčivé přípravky indukující hyponatrémii
Hyponatrémie patří mezi nežádoucí účinky fluoxetinu. Užívání v kombinaci s jinými přípravky, které
navozují hyponatrémii (např. diuretika, desmopresin, karbamazepin, oxkarbazepin) může vést ke zvýšenému
riziku (viz bod 4.8).

Léčivé přípravky snižující epileptogenní práh
Záchvaty patří mezi nežádoucí účinky fluoxetinu. Užívání v kombinaci s ostatními přípravky, které mohou
snižovat práh vzniku záchvatů, (např. TCA, ostatní SSRI, fenothiaziny, butyrofenony, meflochin, chlorochin,
bupropion, tramadol) může vést ke zvýšenému riziku.

Další léky metabolizované CYP2D6

Fluoxetin je silným inhibitorem enzymu CYP2D6, proto současná léčba léky také metabolizovanými tímto
enzymatickým systémem může vést k lékovým interakcím, zejména u léčiv s úzkým terapeutickým indexem
(jako je flekainid, propafenon a nebivolol) a u léčiv, u kterých se dávkování titruje, ale také u atomoxetinu
karbamazepinu, tricyklických antidepresiv a risperidonu. Léčba těmito přípravky má být zahájena nebo
upravena na dávky z nižšího konce jejich dávkovacího rozpětí. To platí i v případě, že byl fluoxetin užíván
v předchozích 5 týdnech.