Enap-h

Farmakoterapeutická skupina: ACE inhibitory a diuretika, ATC kód: C09BA
Přípravky Enap-HL a Enap-H jsou kombinací ACE inhibitoru (enalapril-maleinát) a diuretika
(hydrochlorothiazid).

Enalapril je inhibitor angiotensinkonvertázy (ACE). V organismu je rychle metabolizován na
enalaprilát, což je účinný inhibitor angiotensinkonvertázy.

Mechanismus účinku
Hlavní účinky inhibice ACE jsou: snížené koncentrace angiotensinu II a aldosteronu v krevním oběhu,
inhibice aktivity tkáňového angiotensinu II, zvýšené uvolňování reninu, stimulace vazodepresivního
systému kalikrein – kinin, suprese sympatiku a zvýšené uvolňování prostaglandinů a relaxačního
faktoru z cévního endotelu.

Farmakodynamické účinky
Dilatace rezistentních cév a snížení celkové periferní rezistence vede postupně ke snížení krevního
tlaku. Srdeční frekvence a minutový objem zůstávají obvykle nezměněny.
Enalapril zpomaluje progresivní srdeční dilataci a selhání (u pacientů se srdečním selháním mírného



až středního stupně) snížením enddiastolických objemů levé komory a zlepšením ejekční frakce.
Maximální účinek enalaprilu se projeví po 6 – 8 hodinách, obvykle přetrvává až 24 hodin.

Hydrochlorothiazid je thiazidové diuretikum, které inhibuje hlavně diluční schopnost distálních tubulů
ledvin a tím zabraňuje reabsorpci Na+ a Cl- v této části nefronu. Zvyšuje tak vylučování sodíku,
draslíku, chloridů a vody.
Na počátku léčby hydrochlorothiazidem je snížen objem tekutin v cévách vlivem zvýšeného
vylučování vody a solí, což vede ke snížení krevního tlaku a minutového objemu. Jako odpověď na
snížení krevního tlaku a minutového objemu se přesunuje tekutina z intersticiálního prostoru do
intravaskulárního, takže objem tekutin v cévách a minutový objem jsou normalizovány během
- 4 měsíců. Při dlouhodobém podávání je snížena periferní vaskulární rezistence a je dosaženo
hodnot nižších než před léčbou. Mechanismus tohoto jevu není ještě plně objasněn.
Nemocní s lehkou hypertenzí odpovídají na léčbu thiazidy stejně dobře jako na léčbu kličkovými
diuretiky, nebo i lépe. Hypotenzní účinek se obvykle projevuje postupně a není závislý na koncentraci
léčiva v séru. Nástup diurézy je obvykle 2 hodiny po podání hydrochlorothiazidu a dosahuje maxima
- 4 hodiny po podání. Účinek přetrvává 6 - 12 hodin. Hypotenzní účinek se projeví po 3 - 4 dnech
léčby a dosahuje maxima po 3 – 4 týdnech. Antihypertenzní účinek přetrvává až 7 dní po ukončení
léčby. Mírné omezení příjmu soli zvyšuje účinek diuretik a snižuje riziko hypokalemie. Výskyt
nežádoucích účinků během léčby thiazidovými diuretiky je závislý na dávce a tudíž mírná až střední
arteriální hypertenze je v současné době léčena nižšími dávkami thiazidových diuretik než v minulosti.

Efekt kombinace
Na počátku léčby hydrochlorothiazidem je snížen objem tekutiny v krevních cévách díky zvýšenému
vylučování vody a soli, což vede ke snížení krevního tlaku a minutového objemu.
Vlivem hyponatremie a sníženého objemu tekutin je aktivován systém renin-angiotensin-aldosteron.
Reaktivní zvýšení koncentrace angiotensinu II částečně omezuje pokles krevního tlaku. Během další
léčby je hypotenzní účinek hydrochlorothiazidu založen na poklesu periferní vaskulární rezistence,
která je pak nižší než před léčbou.
Výsledkem aktivace systému renin-angiotensin-aldosteron jsou metabolické účinky na elektrolyty,
kyselinu močovou, glukózu a lipidy v plazmě, které částečně neutralizují účinek antihypertenzní
léčby. Ačkoliv thiazidy účinně snižují krevní tlak, nezabraňují strukturálním změnám srdce a cévního
systému. Léčba thiazidy snižuje výskyt cévních mozkových příhod, avšak nezabraňuje rozvoji
hypertrofie levé komory a ischemické choroby srdeční. Podle některých studií mohou thiazidová
diuretika dokonce zhoršit diastolickou funkci komor a ischemii myokardu a zvýšit výskyt náhlé
srdeční smrti.
Enalapril má antihypertenzní účinky – inhibuje systém renin-angiotensin-aldosteron, tj. syntézu
angiotensinu II a jeho účinky. Navíc snižuje sekreci aldosteronu a potencuje vliv bradykininu a
uvolňování prostaglandinu. Proto má často vnitřní diuretické účinky, které mohou zvyšovat účinky
hydrochlorothiazidu.
Enalapril má příznivý vliv na cerebrální oběh u nemocných s hypertenzí a chronickým
kardiovaskulárním onemocněním. Zabraňuje poškození glomerulárního mezangia a rozvoji
glomerulosklerózy, udržuje a zlepšuje reální funkce a zpomaluje průběh chronických progresivních
renálních onemocnění rovněž u nemocných, kteří ještě nemají hypertenzi.
Je známo, že antihypertenzní účinky ACE inhibitorů jsou silnější u nemocných s hyponatremií,
hypovolemií a zvýšenými hladinami reninu v séru, zatímco účinek diuretik je na koncentraci reninu
v séru nezávislý. Proto má souběžné podávání ACE inhibitorů a hydrochlorothiazidu aditivní
antihypertenzní účinek. Navíc enalapril omezuje nebo zeslabuje metabolické účinky diuretické léčby a
má příznivý vliv na strukturální změny srdce a cév.
Souběžné podávání ACE inhibitorů a hydrochlorothiazidu je vhodné v případech, kdy podávání těchto
léčiv jednotlivě není dostatečně účinné. Souběžné podávání umožňuje lepší terapeutický účinek a nižší
dávky enalaprilu a hydrochlorothiazidu a snižuje výskyt nežádoucích účinků.
Antihypertenzní účinek obvykle přetrvává až 24 hodin.

Klinická účinnost a bezpečnost
Ve dvou velkých randomizovaných, kontrolovaných studiích (ONTARGET (ONgoing Telmisartan
Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) a VA NEPHRON-D (The Veterans



Affairs Nephropathy in Diabetes)) bylo hodnoceno podávání kombinace inhibitoru ACE s blokátorem
receptorů pro angiotensin II.
Studie ONTARGET byla vedena u pacientů s anamnézou kardiovaskulárního nebo
cerebrovaskulárního onemocnění nebo u pacientů s diabetem mellitem 2. typu se známkami poškození
cílových orgánů. Studie VA NEPHRON-D byla vedena u pacientů s diabetem mellitem 2. typu a
diabetickou nefropatií.
V těchto studiích nebyl prokázán žádný významně příznivý účinek na renální a/nebo kardiovaskulární
ukazatele a mortalitu, ale v porovnání s monoterapií bylo pozorováno zvýšené riziko hyperkalemie,
akutního poškození ledvin a/nebo hypotenze. Vzhledem k podobnosti farmakodynamických vlastností
jsou tyto výsledky relevantní rovněž pro další inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotensin II.
Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotensin II proto nesmí pacienti s diabetickou nefropatií
užívat souběžně.
Studie ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease
Endpoints) byla navržena tak, aby zhodnotila přínos přidání aliskirenu k standardní terapii inhibitorem
ACE nebo blokátorem receptorů pro angiotensin II u pacientů s diabetem mellitem 2. typu a
chronickým onemocněním ledvin, kardiovaskulárním onemocnění, nebo obojím. Studie byla
předčasně ukončena z důvodu zvýšení rizika nežádoucích komplikací. Kardiovaskulární úmrtí a cévní
mozková příhoda byly numericky častější ve skupině s aliskirenem než ve skupině s placebem a
zároveň nežádoucí účinky a sledované závažné nežádoucí účinky (hyperkalemie, hypotenze a renální
dysfunkce) byly častěji hlášeny ve skupině s aliskirenem oproti placebové skupině.

Nemelanomový kožní nádor
Z dostupných údajů uvedených v epidemiologických studiích vyplývá, že byla pozorována spojitost
mezi HCTZ a výskytem NMSC v závislosti na kumulativní dávce. V jedné studii byla zahrnuta
populace složená ze 71 533 případů BCC a z 8 629 případů SCC, odpovídajících 1 430 833, resp.
172 462 kontrolám v populaci. Užívání vysokých dávek HCTZ (≥ 50 000 mg kumulativních) bylo
spojeno s korigovanou mírou pravděpodobnosti (OR) 1,29 (95% interval spolehlivosti (CI): 1,23 –
1,35) u BCC a 3,98 (95% CI: 3,68 – 4,31) u SCC. Jednoznačný vztah mezi kumulativní dávkou a
odezvou byl pozorován jak v případě BCC, tak SCC. Jiná studie naznačuje možné spojení mezi
karcinomem rtu (SCC) a expozicí HCTZ: 633 případů karcinomu rtu odpovídalo 63 067 kontrolám v
populaci, přičemž byla použita strategie výběru z rizikových skupin. Vztah mezi kumulativní dávkou a
odezvou byl předveden s OR 2,1 (95% CI: 1,7 – 2,6), která vzrostla na 3,9 (3,0 – 4,9) při vysokých
dávkách (~25 000 mg) a na 7,7 (5,7 – 10,5) v případě nejvyšší kumulované dávky (~100 000 mg) (viz
též bod 4.4).