Derin

Farmakoterapeutická skupina: Antipsychotika; diazepiny, oxazepiny, tiazepiny a oxepiny
ATC kód: N05A H
Mechanismus účinku
Kvetiapin je atypické antipsychotikum. Kvetiapin a norkvetiapin, jeho aktivní metabolit v lidské
plazmě, reagují s celou řadou neurotransmiterových receptorů. Kvetiapin a norkvetiapin mají
afinitu k serotoninovým (5HT2) a dopaminovým D1 a D2 receptorům v mozku. Klinické
antipsychotické vlastnosti a slabé extrapyramidové nežádoucí účinky (EPS) kvetiapinu ve srovnání
s typickými antipsychotiky jsou připisovány právě kombinaci receptorového antagonismu s vyšší
selektivitou pro 5HT2 oproti D2 receptorům. Kvetiapin a norkvetiapin nemají významnou afinitu k
benzodiazepinovým receptorům, ale mají vysokou afinitu k histaminovým a adrenergním alfa-receptorům a střední afinitu k adrenergním alfa-2 receptorům. Kvetiapin má také nízkou či nemá
žádnou afinitu k muskarinovým receptorům, kdežto norkvetiapin má střední až vysokou afinitu
k některým muskarinovým receptorům, což může vysvětlit anticholinergní (muskarinové) účinky.
Inhibice NET (norepinephrine transporter – NET) norkvetiapinem a částečný antagonismus na
5HT1A receptoru může přispívat k terapeutické účinnosti kvetiapinu jako antidepresiva.

Farmakodynamické účinky
Kvetiapin je účinný v testech antipsychotické aktivity, jako je podmíněná vyhýbavá odpověď
(conditioned avoidance). Blokuje také účinek dopaminových agonistů, měřeno buď podle chování,
nebo elektrofyziologicky a zvyšuje koncentraci dopaminových metabolitů, neurochemický index
blokády D2-receptorů.

V preklinických testech predikce EPS, je kvetiapin jiný než typická antipsychotika a má atypický
profil. Kvetiapin po dlouhodobém podávání nezpůsobuje hypersensitivitu dopaminových Dreceptorů. Kvetiapin způsobuje jen slabou katalepsii v dávkách účinných při blokování
dopaminových D2-receptorů. Kvetiapin při dlouhodobém podávání projevuje selektivní účinek na
limbický systém tím, že tvoří depolarizační blokádu mesolimbických, ale ne nigrostriatálních
neuronů obsahujících dopamin. Při akutním a chronickém podávání opicím rodu Cebus po
předchozí senzibilizaci haloperidolem nebo bez ní vykazuje kvetiapin minimální dystonické riziko
(viz bod 4.8).

Klinická účinnost

Schizofrenie

Ve třech placebem kontrolovaných klinických studiích u pacientů se schizofrenií, s použitím
různých dávek kvetiapinu nebyly zjištěny rozdíly mezi skupinami léčenými kvetiapinem a
placebem v incidenci EPS, nebo současném užívání anticholinergik. Jedna placebem kontrolovaná
studie hodnotící fixní dávky kvetiapinu v rozmezí 75 až 750 mg/den nepřinesla důkazy zvýšení
EPS či souběžného užívání anticholinergik. Dlouhodobá účinnost kvetiapinu v prevenci relapsů
schizofrenie nebyla v zaslepených klinických studiích ověřena. V otevřených studiích u pacientů
se schizofrenií byl kvetiapin účinný na udržení klinického zlepšení během pokračující léčby u
pacientů, kteří odpovídali na iniciální léčbu, což naznačuje jistou dlouhodobou účinnost.

Bipolární porucha

Ve čtyřech placebem kontrolovaných studiích hodnotících dávky kvetiapinu až do 800 mg/den
používaných k léčbě středně těžkých až těžkých manických epizod, z čehož byly 2 studie
provedeny pro monoterapii a 2 pro kombinovanou léčbu s lithiem nebo divalproexem, nebyly
nalezeny rozdíly v incidenci EPS nebo současného užívání anticholinergik mezi skupinami
léčenými kvetiapinem a placebem.

Ve dvou klinických studiích bylo prokázáno, že kvetiapin podávaný v monoterapii je účinnější než
placebo pro potlačování příznaků mánie u středně těžkých až těžkých forem manických epizod po
a 12 týdnech léčby. Neexistují údaje z dlouhodobých klinických studií, které by prokazovaly
účinnost kvetiapinu v prevenci dalších manických nebo depresivních epizod. Údaje o kvetiapinu v
kombinaci s divalproexem nebo s lithiem po 3 a 6 týdnech léčby při akutních středně těžkých až
těžkých manických epizodách jsou omezené, nicméně kombinovaná léčba byla dobře snášena.
Výsledky ukázaly aditivní účinek v 3. týdnu. Druhá klinická studie neprokázala aditivní účinek v
6. týdnu léčby.
Průměrná střední dávka kvetiapinu za poslední týden byla u respondérů přibližně 600 mg/den a
přibližně 85 % respondérů užívalo dávku v rozmezí 400-800 mg denně.
Ve 4 klinických studiích o délce 8 týdnů, které zahrnovaly pacienty se středně těžkou až těžkou
depresivní epizodou (bipolární porucha typu I a II) byl kvetiapin s okamžitým uvolňováním v
dávkách 300 a 600 mg/den významně účinnější než placebo v parametrech: průměrné zlepšení
skóre MADRS a v odpovědi definované jako alespoň 50% zlepšení celkového skóre MADRS
oproti výchozí hodnotě. Nebyl pozorován rozdíl ve velikosti účinku kvetiapinu s okamžitým
uvolňováním v dávce 600 mg/den oproti dávce 300 mg/den.

V klinických studiích, které byly pokračováním dvou předešlých studií u pacientů s depresivní
epizodou, kteří reagovali na podávání kvetiapinu s okamžitým uvolňováním v dávce 300 mg nebo
600 mg/den, byla prokázána dlouhodobá účinnost na depresivní symptomy, nikoliv však na
manické symptomy.

Ve dvou klinických studiích zaměřených na provenci rekurence byl hodnocen kvetiapin v
kombinaci se stabilizátory nálady u pacientů s manickou, depresivní nebo smíšenou epizodou.
Kombinace s kvetiapinem byla superiorní k monoterapii stabilizátory nálady v prodloužení času
do rekurence jakékoliv příhody nálady (manické, smíšené nebo depresivní). Kvetiapin byl
podáván dvakrát denně v dávce 400 mg až 800 mg za den v kombinaci s lithiem nebo valproátem.

V 6týdenní randomizované studii lithia a kvetiapinu s prodlouženým uvolňováním v porovnání s
placebem a kvetiapinem s prodlouženým uvolňováním u dospělých pacientů s akutní mánií byl
rozdíl střední hodnoty zlepšení v YMRS mezi skupinou s přidaným lithiem a skupinou s
přidaným placebem 2,8 bodu a rozdíl v % respondérů (odpověď definovaná jako 50% zlepšení v
porovnání s výchozími hodnotami YMRS) činil 11 % (79 % ve skupině s přidaným lithiem vs % ve skupině s přidaným placebem).

V jedné dlouhodobé studii (až 2 roky léčby) hodnotící prevenci recidivy u pacientů s manickými,
depresivními nebo smíšenými epizodami byl kvetiapin úspěšnější než placebo v prodloužení
doby do návratu epizody (manická, depresivní nebo smíšená epizoda) u pacientů s bipolární
poruchou I. Počet pacientů, kteří zaznamenali recidivu, byl 91 (22,5 %) ve skupině kvetiapinu,
208 (51,5 %) ve skupině placeba a 95 (26,1 %) ve skupině lithia. U pacientů reagujících na
kvetiapin při srovnání pokračování léčby kvetiapinem oproti změně kvetiapinu na lithium
výsledky ukázaly, že změna na lithium se nezdá být spojena s prodloužením doby do recidivy
epizody poruchy nálady.

Klinické studie prokázaly, že kvetiapin je účinný při léčbě schizofrenie a mánie při dávkování
dvakrát denně, přestože kvetiapin má eliminační poločas asi 7 hodin. Tento fakt podpořily i
výsledky studie využívající pozitronovou emisní tomografii (PET), která prokázala, že kvetiapin
inhibuje receptory 5HT2 a D2 až 12 hodin. Bezpečnost a účinnost dávek vyšších než 800 mg/den
nebyla hodnocena.

Klinická bezpečnost
V krátkodobých, placebem kontrolovaných klinických studiích u schizofrenie a bipolární mánie
byla souhrnná incidence extrapyramidových symptomů podobná jako u placeba (schizofrenie:
7,8 % u kvetiapinu a 8,0 % u placeba; bipolární mánie: 11,2 % u kvetiapinu a 11,4 % u placeba).
Vysoký podíl extrapyramidových symptomů byl pozorován u pacientů léčených kvetiapinem v
porovnání s placebem v krátkodobých, placebem kontrolovaných studiích u depresivní poruchy a
bipolární deprese. V krátkodobých, placebem kontrolovaných klinických studiích bipolární
deprese byla souhrnná incidence extrapyramidových symptomů 8,9 % u kvetiapinu v porovnání s
3,8 % u placeba. V krátkodobých, placebem kontrolovaných klinických studiích monoterapie u
depresivní poruchy byla souhrnná incidence extrapyramidových symptomů 5,4 % u kvetiapinu a
3,2 % u placeba. V krátkodobé, placebem kontrolované klinické studii monoterapie u starších
pacientů s depresivní poruchou byla souhrnná incidence extrapyramidových symptomů 9,0 % u
kvetiapinu a 2,3 % u placeba. U bipolární deprese i depresivní poruchy nepřekročila incidence
jednotlivých nežádoucích příhod (např. akatizie, extrapyramidová porucha, třes, dyskineze,
dystonie, mimovolní svalové kontrakce, psychomotorická hyperaktivita a ztuhlost svalů) 4 % v
žádné terapeutické skupině.

V krátkodobých, placebem kontrolovaných klinických studiích s fixní dávkou (50 mg/den až mg/den) (v délce 3 až 8 týdnů) se průměrný nárůst tělesné hmotnosti pohyboval od 0,8 kg u 50mg
denní dávky do 1,4 kg u 600mg denní dávky (s nižším nárůstem u 800mg denní dávky), v
porovnání s 0,2 kg u pacientů léčených placebem. Procento pacientů léčených kvetiapinem, kteří
přibrali ≥ 7 % tělesné hmotnosti, se pohybovalo od 5,3 % u 50mg denní dávky do 15,5 % u
400mg denní dávky (s nižším nárůstem u 600 a 800mg denní dávky), v porovnání s 3,7 % u
pacientů léčených placebem.

V 6týdenní randomizované studii lithia a kvetiapinu v porovnání s placebem a kvetiapinem u
dospělých pacientů s akutní mánií se ukázalo, že kombinace kvetiapinu s lithiem vede k více
nežádoucím příhodám (63 % vs. 48 % u kvetiapinu v kombinaci s placebem). Bezpečnostní
výsledky ukázaly vyšší incidenci extrapyramidových symptomů, které byly hlášeny u 16,8 %
pacientů ve skupině s přidaným lithiem a 6,6 % ve skupině s přidaným placebem, většinou se
jednalo o třes hlášený u 15,6 % pacientů ve skupině s přidaným lithiem a 4,9 % ve skupině s
přidaným placebem. Incidence somnolence byla vyšší ve skupině s kvetiapinem a přidaným
lithiem (12,7 %) v porovnání s kvetiapinem a přidaným placebem (5,5 %). Kromě toho vyšší
procento pacientů léčených ve skupině s přidaným lithiem (8,0 %) zaznamenalo nárůst tělesné
hmotnosti (≥ 7 %) na konci léčby v porovnání s pacienty ve skupině s přidaným placebem
(4,7 %).

Dlouhodobější studie prevence relapsu měly otevřené období (v délce 4 až 36 týdnů), během
kterého byli pacienti léčeni kvetiapinem, po kterém následovalo randomizované vysazovací
období, během kterého byli pacienti randomizováni do skupiny s kvetiapinem či placebem.
U pacientů randomizovaných k léčbě kvetiapinem byl průměrný nárůst tělesné hmotnosti během
otevřeného období 2,56 kg, a do 48. týdne randomizovaného období byl průměrný nárůst
hmotnosti 3,22 kg, v porovnání s otevřenou úvodní částí studie. U pacientů randomizovaných k
léčbě placebem byl průměrný nárůst hmotnosti během otevřeného období 2,39 kg, a do 48. týdne
randomizovaného období byl průměrný nárůst hmotnosti 0,89 kg, v porovnání s otevřenou úvodní
částí studie.

V placebem kontrolovaných studiích u starších pacientů s psychózou související s demencí
nebyla incidence cerebrovaskulárních nežádoucích příhod na 100 paciento-roků vyšší u pacientů
léčených kvetiapinem než u pacientů léčených placebem.

Ve všech krátkodobých klinických studiích kontrolovaných placebem při užití monoterapie u
pacientů se základním počtem neutrofilů ≥ 1,5 x 109/l byla incidence přinejmenším jednoho
výskytu posunu k počtu neutrofilů < 1,5 x 109/l 1,9 % u pacientů léčených kvetiapinem ve srovnání
s 1,5 % u pacientů léčených placebem. Incidence posunu k > 0,5 až < 1,0 x 109/l byla stejná (0,2 %)
u pacientů léčených kvetiapinem a u pacientů léčených placebem. Ve všech klinických studiích
(kontrolovaných placebem, otevřených, s aktivním komparátorem) u kvetiapinem léčených
pacientů se základním počtem neutrofilů ≥ 1,5 x 109/l byla incidence přinejmenším jednoho
výskytu posunu počtu neutrofilů na < 1,5 x 109/l 2,9 % a u posunu na < 0,5 x 109/l byla incidence
0,21 % .

Léčba kvetiapinem byla spojována s na dávce závislým snížením hladin hormonů štítné žlázy.
Incidence posunů TSH byla 3,2 % u kvetiapinu versus 2,7 % u placeba. Incidence recipročních,
potenciálně klinicky signifikantních posunů T3 a T4 a TSH 0,0 % byla v těchto studiích vzácná a
pozorované změny v hladinách hormonů štítné žlázy nebyly spojené s klinicky symptomatickou
hypotyreózou.

Snížení celkového a volného T4 bylo nejvyšší v prvních šesti týdnech léčby kvetiapinem bez
dalšího poklesu během dlouhodobé léčby. Asi u 2/3 všech případů bylo vysazení kvetiapinu
spojeno s vymizením účinků na celkový a volný T4, bez ohledu na délku léčby.

Katarakta/zákal oční čočky

V klinické studii hodnotící kataraktogenní potenciál kvetiapinu (200-800 mg/den) ve srovnání s
risperidonem (2-8 mg/den) u pacientů se schizofrenií nebo schizoafektivní poruchou nebylo
procentální zastoupení pacientů se zvýšeným stupněm zákalu oční čočky u kvetiapinu vyšší (4 %)
ve srovnání s risperidonem (10 %) u pacientů exponovaných léčbě nejméně 21 měsíců.

Pediatrická populace

Klinická účinnost

Účinnost a bezpečnost kvetiapinu byla zkoumána v 3týdenní placebem kontrolované studii při
léčbě mánie (n= 284 pacientů z USA ve věku 10-17). Okolo 45 % pacientů mělo další diagnózu
ADHD. Navíc probíhala 6týdenní placebem kontrolovaná studie léčby schizofrenie (n = pacientů ve věku 13-17). Z obou studií byli vyloučeni pacienti, u nichž bylo známo, že nereagují
na kvetiapin. Léčba kvetiapinem byla zahájena dávkou 50 mg/den a druhý den zvýšena mg/den; následně byla dávka titrována k cílové dávce (mánie 400-600 mg/den; schizofrenie 800 mg/den) zvyšováním o 100 mg/den podáváno dvakrát až třikrát denně.
Ve studii mánie byl rozdíl v LS průměrné změně od počátečního stavu v YMRS celkové skóre
(aktivní minus placebo) -5,21 pro kvetiapin 400 mg/den a -6,56 pro kvetiapin 600 mg/den. Míra
odpovědi (YMRS zlepšení ≥ 50 %) byla 64 % pro kvetiapin 400 mg/den, 58 % pro 600 mg/den a
37 % u placeba.

Ve studii schizofrenie byl rozdíl v LS průměrné změně od počátečního stavu v PANSS celkovém
skóre (aktivní minus placebo) -8,16 pro kvetiapin 400 mg/den a -9,29 pro kvetiapin 800 mg/den.
Ani nízká dávka (400 mg/den) ani vysoká dávka (800 mg/den) kvetiapinu nebyla úspěšnější než
placebo s ohledem na procento pacientů dosahující odpověď definovanou jako ≥ 30% redukci
oproti výchozímu stavu v PANSS celkovém skóre. U mánie i schizofrenie vedly vyšší dávky k
početně nižšímu poměru odpovědí.

Ve třetí, krátkodobé, placebem kontrolované klinické studii monoterapie kvetiapinem u dětí a
dospívajících pacientů (10-17 let věku) u bipolární deprese nebyla účinnost prokázána.

Nejsou dostupná data o udržení účinnosti nebo prevenci recidivy v této věkové kategorii.

Klinická bezpečnost

V krátkodobých klinických studiích s kvetiapinem u pediatrických pacientů popsaných výše byl
výskyt extrapyramidových symptomů (EPS) 12,9 % u kvetiapinu versus 5,3 % u placeba u pacientů
se schizofrenií, 3,6 % versus 1,1 % u pacientů s bipolární mánií a 1,1 % versus 0 % ve studii s
bipolární depresí. Výskyt nárůstu tělesné hmotnosti o ≥ 7 % od počátku léčby pro kvetiapin versus
placebo byl 17 % versus 2,5 % u schizofrenie a bipolární manie a 13,7 % versus 6.8 % u bipolární
deprese. Výskyt sebevražedných příhod byl pro kvetiapin versus placebo 1,4 % versus 1,3 % u
schizofrenie, 1,0 % versus 0 % u bipolární mánie a 1,1 % versus 0 % u bipolární deprese. Během
rozšířené fáze sledování po léčbě ve studii s bipolární depresí byly zachyceny u dvou pacientů
dodatečné sebevražedné příhody, jeden z nich byl v době příhody léčen kvetiapinem.

Dlouhodobá bezpečnost
26týdenní otevřené prodloužení akutních studií (n= 380 pacientů) s flexibilními dávkami
kvetiapinu 400-800 mg/den poskytlo dodatečná bezpečnostní data. U dětí a dospívajících bylo
hlášeno zvýšení tlaku krve a nežádoucí účinky zvýšená chuť k jídlu, extrapyramidové příznaky a
zvýšení sérového prolaktinu byly u dětí a dospívajících hlášeny s vyšší frekvencí než u dospělých
pacientů (viz body 4.4 a 4.8). Co se týče nárustu tělesné hmotnosti, při úpravě pro normální růst při
delším časovém období bylo zvýšení nejméně 0,5 standardní odchylky oproti výchozímu stavu
Body Mass Index (BMI) považováno za klinicky významnou změnu; 18,3 % pacientů léčených
kvetiapinem nejméně 26 týdnů splnilo toto kritérium.