Competact

Neexistují klinické zkušenosti s podáváním pioglitazonu v trojkombinaci s ostatními perorálními
antidiabetickými léčivými přípravky.

Laktátová acidóza

Laktátová acidóza je velmi vzácná, ale vážná metabolická komplikace, která se nejčastěji vyskytuje
při akutním zhoršení renální funkce nebo při kardiorespiračním onemocnění či sepsi. K akumulaci
metforminu dochází při akutním zhoršení renální funkce; tím se pak zvyšuje riziko laktátové acidózy.

V případě dehydratace Competact dočasně vysazen a doporučuje se kontakt se zdravotnickým odborníkem.

Podávání léčivých přípravků, které mohou akutně narušit renální funkci diuretika a nesteroidní protizánětlivé léky zahajováno s opatrností. Další rizikové faktory laktátové acidózy jsou nadměrné požívání alkoholu,
jaterní insuficience, nedostatečně kontrolovaný diabetes, ketóza, dlouhotrvající hladovění a jakékoli
stavy související s hypoxií, stejně jako souběžné užívání léčivých přípravků, které mohou způsobit
laktátovou acidózu
Pacienti a/nebo pečovatelé mají být informováni o riziku laktátové acidózy. Laktátová acidóza je
charakterizována acidotickou dušností, bolestí břicha, svalovými křečemi, astenií a hypotermií
následovanou kómatem. V případě suspektních příznaků má pacient ukončit užívání Competact a
vyhledat okamžitě lékařskou pomoc. Diagnostické laboratorní nálezy zahrnují snížené pH krve
laktát/pyruvát.

Renální funkce

Rychlost glomerulární filtrace má být vyšetřena před zahájením léčby a následně v pravidelných
intervalech, viz bod 4.2. Metformin je kontraindikován u pacientů s GFR < 30 ml/min a má být
dočasně vysazen při výskytu stavů, které mění renální funkci, viz bod 4.3.

U starších pacientů bývá snížená funkce ledvin častá a asymptomatická. Zvláštní opatrnosti je třeba v
situacích, kdy může dojít ke vzniku poruchy funkce ledvin, například při zahájení terapie
antihypertenzivy nebo diuretiky a při zahájení léčby NSAID.

Retence tekutin a srdeční selhání

Pioglitazon může způsobit retenci tekutin, která může vést k exacerbaci nebo prohloubení srdečního
selhání. Při léčbě pacientů s alespoň jedním rizikovým faktorem pro rozvoj srdečního selhání předchozí infarkt myokardu nebo symptomatická ischemická choroba srdeční nebo u starších
pacientůPacienti, obzvláště pokud mají sníženou srdeční rezervu, mají být sledováni, zda se u nich neobjeví
symptomy nebo známky srdečního selhávání, přírůstek tělesné hmotnosti nebo edémy.
Z postmarketingového období byly hlášeny případy srdečního selhání u pacientů léčených
pioglitazonem v kombinaci s inzulinem nebo u pacientů se srdečním selháním v anamnéze. Vzhledem
k tomu, že oba léky, inzulín a pioglitazon, mohou způsobovat retenci tekutin, může souběžné užívání
inzulínu a přípravku Competact zvyšovat riziko edémů. Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny
případy periferního edému a srdečního selhání u pacientů užívajících souběžně pioglitazon a
nesteroidní antiflogistika včetně selektivních inhibitorů COX-2. V případě zhoršení srdečních funkcí
je třeba léčbu přípravkem Competact přerušit.

U pacientů mladších 75 let s diabetes mellitus 2. typu a preexistujícím makrovaskulárním
onemocněním byla provedena studie zaměřená na hodnocení kardiovaskulárních výsledků léčby
pioglitazonem. Ke stávající antidiabetické a kardiovaskulární terapii byl až po dobu 3,5 roku přidán
pioglitazon nebo placebo. Tato studie ukázala zvýšený počet hlášení srdečního selhání, nicméně tato
skutečnost nevedla ke zvýšení mortality ve studii.

Starší pacienti

Pouze s opatrností má být zváženo současné podání pioglitazonu s inzulínem u starších pacientů,
protože tato kombinace zvyšuje riziko vážného srdečního selhání.

Před zahájením léčby a v jejím průběhu u starších pacientů má být vzhledem k rizikům souvisejícím s
věkem rizika léčby.

Rakovina močového měchýře

Případy karcinomu močového měchýře byly zjištěny v metaanalýze kontrolovaných klinických
hodnocení častěji s pioglitazonem Po vyloučení pacientů, u kterých byla expozice studijnímu přípravku kratší než 1 rok v okamžiku
diagnózy karcinomu močového měchýře, bylo 7 případů močového měchýře u diabetických pacientů léčených pioglitazonem, přestože ne ve všech studiích
bylo zjištěno statisticky významné zvýšené riziko.

Před zahájením léčby pioglitazonem mají být posouzeny rizikové faktory pro vznik rakoviny
močového měchýře chemoterapeutickým látkám, např. cyklofosfamid nebo předchozí ozařování v pánevní oblastiPřed zahájením léčby pioglitazonem má být vyšetřena případná makroskopická hematurie.

Pacienti mají být poučeni, že by měli okamžitě hlásit svému lékaři makroskopickou hematurii nebo
jiné symptomy jako dysurii nebo náhlé nucení na močení, které se objeví během léčby.

Sledování jaterních funkcí

Při postmarketingovém sledování bylo u pioglitazonu vzácně hlášeno zvýšení hladin jaterních enzymů
a hepatocelulární dysfunkce k pioglitazonu však nebyl potvrzen.
Proto se u pacientů léčených přípravkem Competact doporučuje pravidelná kontrola jaterních enzymů.
Kontrola jaterních transamináz má být provedena u všech pacientů před zahájením léčby přípravkem
Competact. Léčbu přípravkem Competact není možno zahájit u pacientů se zvýšenou hladinou
jaterních transamináz jater.

Po zahájení léčby přípravkem Competact je doporučena kontrola hladiny jaterních enzymů
v pravidelných intervalech dle posouzení klinického stavu. Dojde-li během léčby přípravkem
Competact ke zvýšení hodnot ALT na trojnásobek horní hranice, je třeba jaterní testy co nejdříve
zopakovat. Pokud je i nadále hodnota ALT trojnásobně vyšší oproti normě, musí být léčba přípravkem
Competact přerušena. Pokud se u kteréhokoli pacienta objeví příznaky onemocnění jater, jako jsou
např. nevysvětlitelná nauzea, zvracení, bolesti břicha, únava, nechutenství a/nebo tmavá moč, musí být
jaterní testy rovněž vyšetřeny. Rozhodnutí, zda pokračovat v léčbě přípravkem Competact, by mělo
být podloženo klinickým zhodnocením stavu pacienta a výsledky laboratorních testů. Objeví-li se
žloutenka, musí být léčba léčivým přípravkem přerušena.

Zvýšení tělesné hmotnosti

V klinických studiích s pioglitazonem bylo prokázáno zvýšení tělesné hmotnosti související s dávkou,
které může být způsobeno hromaděním tuku a v některých případech spojeno s retencí tekutin.
V některých případech může být zvýšení hmotnosti symptomem srdečního selhání, a proto by měla
být hmotnost pečlivě kontrolována.

Hematologie

V průběhu léčby pioglitazonem došlo k mírnému snížení střední hodnoty hemoglobinu snížení o 4%pozorovány u metforminu
Hypoglykemie

U pacientů užívajících pioglitazon v dvojkombinaci se sulfonylureou může být přítomno vyšší riziko
hypoglykemie související s dávkou léků a může být nezbytná redukce dávky sulfonylurey.

Poruchy zraku

Při podávání thiazolidindionů, včetně pioglitazonu, byly v postmarketingovém období hlášeny případy
nově vzniklého diabetického makulárního edému nebo zhoršení již existujícího edému se sníženou
zrakovou ostrostí. U řady pacientů se zároveň vyskytl periferní edém. Není jasné, zda existuje přímá
spojitost mezi pioglitazonem a makulárním edémem, ale lékaři předepisující tento přípravek by si měli
být vědomi nebezpečí výskytu makulárního edému u pacientů, kteří si stěžují na sníženou zrakovou
ostrost; v případě potřeby nutno konzultovat s oftalmologem.

Operace

Vzhledem k tomu, že přípravek Competact obsahuje metformin-hydrochlorid, je nutno jeho podávání
přerušit v době operace s celkovou, spinální nebo epidurální anestezií. Léčba může být znovu zahájena
nejdříve 48 hodin po operaci nebo obnovení perorální výživy a za předpokladu, že renální funkce byla
znovu vyhodnocena a bylo zjištěno, že je stabilní.

Podávání jodovaných kontrastních látek

Intravaskulární podání jódových kontrastních látek může vést k nefropatii indukované kontrastní
látkou s následnou akumulací metforminu a zvýšeným rizikem laktátové acidózy. Competact má být
vysazen před nebo v době provedení zobrazovacího vyšetření a jeho podávání nesmí být znovu
zahájeno nejméně 48 hodin po provedení vyšetření za předpokladu, že byla znovu vyhodnocena
renální funkce a bylo zjištěno, že je stabilní, viz body 4.2 a 4.5.

Syndrom polycystických ovárií

V důsledku zvýšeného účinku inzulínu může vést léčba pioglitazonem k obnovení ovulace u pacientek
se syndromem polycystických ovárií. Tyto pacientky mohou otěhotnět. Mají si toho být vědomy
a přejí-li si otěhotnět nebo otěhotní, léčba pioglitazonem má být přerušena
Ostatní

Zvýšený výskyt zlomenin u žen byl pozorován v souhrnné analýze hlášení zlomenin jako nežádoucích
účinků z randomizovaných, kontrolovaných dvojitě zaslepených klinických studií.
Vypočítaná incidence zlomenin byla 1,9 fraktur na 100 pacientoroků u žen léčených pioglitazonem
oproti 1,1 fraktur na 100 pacientoroků u žen léčených komparátorem. Pozorované navýšení rizika
zlomenin u žen léčených pioglitazonem v tomto souboru je tedy 0,8 fraktur na 100 pacientoroků.

Některé epidemiologické studie naznačily podobně zvýšené riziko fraktur u mužů i žen.Riziko
zlomenin má být vzato do úvahy při dlouhodobé léčbě pacientů pioglitazonem
Pioglitazon má být používán se zvýšenou opatrností v případě současného podávání inhibitorů gemfibrozilglykemie. Má být také zvážena úprava dávky v doporučeném rozmezí nebo změna antidiabetické
léčby
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol podstatě „bez sodíku“.