Clopidogrel/acetylsalicylic acid mylan

Léčivé přípravky spojené s rizikem krvácení
Z důvodu možného aditivního účinku je u těchto léčivých přípravků zvýšené riziko krvácení. Současné
podávání léčivých přípravků spojených s rizikem krvácení vyžaduje opatrnost
Perorální antikoagulancia
Současné podávání přípravku Clopidogrel/Acetylsalicylic acid Mylan s perorálními antikoagulancii se
nedoporučuje, neboť může mít za následek zvýšenou intenzitu krvácení podávání klopidogrelu v dávce 75 mg/den pacientům dlouhodobě léčeným warfarinem nezměnilo
farmakokinetiku S-warfarinu ani INR klopidogrelu a warfarinu zvyšuje riziko krvácení z důvodu jejich nezávislých účinků na hemostázu.

Inhibitory glykoproteinových receptorů IIb/IIIa
Přípravek Clopidogrel/Acetylsalicylic acid Mylan má být užíván s opatrností u pacientů, kteří
současně užívají inhibitory glykoproteinových receptorů IIb/IIIa
Heparin
V klinické studii prováděné na zdravých dobrovolnících si současné podání klopidogrelu nevyžádalo
úpravu dávky heparinu, ani nijak neovlivnilo účinek heparinu na koagulaci. Současné podávání
heparinu nemělo žádný vliv na inhibici agregace destiček indukovanou klopidogrelem. Je možná
farmakodynamická interakce mezi přípravkem Clopidogrel/Acetylsalicylic acid Mylan a heparinem,
vedoucí ke zvýšenému riziku krvácení. Proto je k podávání této kombinace třeba přistupovat
s opatrností
Trombolytika
Bezpečnost současného podávání klopidogrelu, fibrin specifických nebo fibrin nespecifických
trombolytických látek a heparinů byla posuzována u pacientů s akutním infarktem myokardu.
Incidence klinicky významného krvácení byla podobná jako při podávání trombolytických látek
a heparinu současně s ASA acetylsalicylové s jinými trombolytiky nebyla formálně stanovena a má být postupováno s opatrností

NSAID
V klinické studii prováděné na zdravých dobrovolnících zvýšilo současné podávání klopidogrelu
a naproxenu ztráty krve okultním krvácením do gastrointestinálního traktu. Proto se současné podávání
NSAID včetně inhibitorů COX-2 nedoporučuje
Experimentální údaje naznačují, že ibuprofen při současném podání s nízkou dávkou aspirinu inhibuje
jeho účinek na agregaci destiček. Nicméně tyto údaje jsou omezené a nejistota týkající se extrapolace
dat získaných ex vivo do klinické praxe znamená, že nelze zaujmout jednoznačné stanovisko pro
pravidelné užívání ibuprofenu a že klinicky významný účinek při příležitostném užití ibuprofenu není
považován za pravděpodobný
Metamizol
Účinek kyseliny acetylsalicylové na agregaci trombocytů může být při současném podávání s
metamizolem snížen. U pacientů užívajících nízké kardioprotektivní dávky kyseliny acetylsalicylové
je proto zapotřebí tuto kombinaci podávat s opatrností.

SSRI
Vzhledem k tomu, že SSRI mají vliv na aktivaci trombocytů a zvyšují riziko krvácení, je při
současném podávání SSRI a klopidogrelu zapotřebí zvýšené opatrnosti.

Jiné kombinace s klopidogrelem

Induktory CYP2CVzhledem k tomu, že klopidogrel je metabolizován na aktivní metabolit částečně cestou CYP2C19, je
možné očekávat, že podávání léčivých přípravků indukujících aktivitu tohoto enzymu by mohlo vést
ke zvýšení hladiny aktivního metabolitu klopidogrelu.

Rifampicin silně indukuje CYP2C19, což má za následek zvýšení hladiny aktivního metabolitu
klopidogrelu a inhibici trombocytů a může tak zejména potencovat riziko krvácení. Z preventivních
důvodů je třeba se vyhnout souběžnému používání silných induktorů CYP2C19
Inhibitory CYP2CVzhledem k tomu, že klopidogrel je metabolizován na aktivní metabolit částečně cestou CYP2C19, je
možné očekávat, že užití léčivých přípravků inhibujících aktivitu tohoto enzymu by se mohlo projevit
snížením hladiny aktivního metabolitu klopidogrelu. Klinický význam této interakce je nejasný.
Z preventivních důvodů je zapotřebí vyvarovat se současného podávání silných nebo středně silných
inhibitorů CYP2C19
Mezi léčivé přípravky, které jsou silnými nebo středně silnými inhibitory CYP2C19, patří např.
omeprazol a esomeprazol, fluvoxamin, fluoxetin, moklobemid, vorikonazol, flukonazol, tiklopidin,
karbamazepin a efavirenz.

Inhibitory protonové pumpy Omeprazol 80 mg, podávaný jednou denně buď ve stejnou dobu jako klopidogrel nebo v odstupu
12 hodin mezi podáními těchto dvou léčivých přípravků, snížil expozici aktivnímu metabolitu o 45 %
dávkaesomeprazolu s klopidogrelem.

Jak v observačních, tak v klinických studiích byly hlášeny rozporné údaje týkající se klinických
důsledků této farmakokinetické kardiovaskulárních příhod. Z preventivních důvodů je třeba vyvarovat se současného podávání
omeprazolu nebo esomeprazolu
Méně výrazné snížení expozice metabolitu bylo pozorováno při podávání pantoprazolu nebo
lansoprazolu.
Při současném podávání pantoprazolu v dávce 80 mg jednou denně byly plazmatické koncentrace
aktivního metabolitu sníženy o 20 % snížením průměrné hodnoty inhibice agregace destiček o 15 % resp. o 11 %. Tyto výsledky naznačují,
že klopidogrel může být s pantoprazolem podáván.

Nejsou žádné důkazy, že ostatní léčivé přípravky, které snižují žaludeční kyselost, jako např. blokátory
H2- nebo antacida, interferují s antiagregační aktivitou klopidogrelu.

Zesílená antiretrovirová terapie jsou vystaveni vysokému riziku cévních příhod.

Antiretrovirová terapie U pacientů infikovaných virem HIV léčených ritonavirem nebo kobicistatem potencovanou
antivirovou léčbou byla prokázána významně nižší expozice aktivnímu metabolitu klopidogrelu a
snížená inhibice destiček. Přestože je klinický význam těchto nálezů nejistý, vyskytly se spontánní
zprávy o pacientech infikovaných virem HIV, kteří byli léčeni zesíleným ART, u kterých došlo po
odstranění obstrukce k novým okluzním příhodám nebo kteří prodělali trombotické příhody v režimu
úvodní léčby klopidogrelem. Expozice klopidogrelu a průměrná inhibice destiček může být snížena při
současném podávání ritonaviru. Proto je třeba zabránit souběžnému použití klopidogrelu se zesíleným
ART.

Jiné léčivé přípravky
Byla provedena řada klinických studií současného podávání klopidogrelu a jiných léčivých přípravků
za účelem zjištění potenciálních farmakodynamických a farmakokinetických interakcí. Žádné klinicky
významné farmakodynamické interakce nebyly pozorovány při současném podávání klopidogrelu
s atenololem ani nifedipinem nebo atenololem a nifedipinem současně. Dále bylo zjištěno, že
farmakodynamická aktivita klopidogrelu nebyla významně ovlivněna současným podáváním
fenobarbitalu nebo estrogenu.

Farmakokinetika digoxinu nebo teofylinu se při současném podávání s klopidogrelem neměnila.
Antacida neovlivňují rozsah absorpce klopidogrelu.

Údaje ze studie CAPRIE ukazují, že fenytoin a tolbutamid, jež jsou metabolizovány CYP2C9, lze
bezpečně podávat současně s klopidogrelem.

Léčivé přípravky, které jsou substráty CYP2C8: bylo prokázáno, že klopidogrel zvyšuje expozici
repaglinidu u zdravých dobrovolníků. In vitro studie prokázala, že zvýšená expozice repaglinidu je
způsobena inhibicí CYP2C8 glukuronidovým metabolitem klopidogrelu. Vzhledem k riziku zvýšení
plazmatických koncentrací má být klopidogrel s léčivy, která jsou primárně metabolizována CYP2C
Další souběžná léčba s ASA
Interakce byly hlášeny při současném podávání ASA s následujícími léčivými přípravky:

Urikosurika Je doporučována opatrnost, protože ASA může inhibovat efekt urikosurik cestou kompetitivní
eliminace močové kyseliny.

Metotrexát
Při současném podávání přípravku Clopidogrel/Acetylsalicylic acid Mylan a metotrexátu v dávkách
vyšších než 20 mg/týdně je nutná opatrnost z důvodu přítomnosti ASA, neboť ASA může inhibovat
renální clearance metotrexátu, což může vést k toxicitě na kostní dřeň.

Tenofovir
Současné podávání tenofovir disoproxil fumarátu a nesteroidních antiflogistik může zvýšit riziko
renálního selhání.

Kyselina valproová
Současné podávání salicylátů a kyseliny valproové může vést ke snížení vazby kyseliny valproové na
proteiny a může vést k inhibici metabolismu kyseliny valproové, což má za následek zvýšení hladin
celkové a volné kyseliny valproové v séru.

Varicelová vakcína
Je doporučeno, aby pacientům, kteří byli očkováni varicelovou vakcínou, nebyly po dobu 6 týdnů po
tomto očkování podány salicyláty. Byly nahlášeny případy Reyeova syndromu po užití salicylátů
v průběhu varicelové infekce
Acetazolamid
Z důvodu zvýšeného rizika metabolické acidózy je při současném podávání salicylátů a acetazolamidu
doporučena zvýšená opatrnost.

Nikorandil
U pacientů současně užívajících nikorandil nebo léčiva ze skupiny NSAID, zahrnující ASA a LAS, je
zvýšené riziko závažných komplikací jako gastrointestinální ulcerace, perforace a krvácení bod 4.4
Jiné interakce s ASA
Rovněž byly hlášeny interakce vyšších přípravků: inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a perorální antidiabetika.

Alkohol
Pokud je alkohol požíván spolu s ASA, může alkohol zvýšit riziko poškození gastrointestinálního
traktu. Pacienti mají být obeznámeni o rizicích poškození gastrointestinálního traktu a krvácení
v případě současného užívání klopidogrelu a ASA s alkoholem, zejména v případě těžké nebo
chronické konzumace alkoholu.
Jiné interakce s klopidogrelem a ASA
V klinických studiích kombinace klopidogrelu a ASA v udržovacích dávkách ASA nižších nebo
rovných 325 mg bylo zařazeno více než 30 000 pacientů, kteří současně užívali různé léčivé přípravky
včetně diuretik, betablokátorů, ACE-inhibitorů, kalciových antagonistů, hypolipidemik, koronárních
vazodilatancií, antidiabetik klinicky závažných nežádoucích interakcí.

Kromě specifických lékových interakcí popsaných výše nebyly studie interakcí přípravku
Clopidogrel/Acetylsalicylic acid Mylan a dalších léčivých přípravků běžně podávaných pacientům
s aterotrombotickými onemocněními prováděny.

Kombinovaná léčba s opioidními agonisty, stejně jako s ostatními perorálními P2Y12 inhibitory,
potenciálně zpomaluje a snižuje absorpci klopidogrelu, a to pravděpodobně z důvodu zpomaleného
vyprazdňování žaludku. Klinický význam není znám. U pacientů s akutním koronárním syndromem,
kteří vyžadují současné podávání morfinu nebo jiných opioidních agonistů, je třeba zvážit použití
parenterálního antikoagulancia.

Rosuvastatin
Bylo prokázáno, že klopidogrel podaný v dávce 300 mg zvyšuje u pacientů expozici rosuvastatinu
2krát expozici rosuvastatinu 1,4krát