Bilamcar

Farmakoterapeutická skupina: Léčivá ovlivňující renin-angiotenzinový systém, blokátory receptorů pro
angiotenzin II (ARBS) a blokátory kalciových kanálů; ATC kód: C09DB07.

Přípravek Bilamcar je kombinací dvou antihypertenzních látek s komplementárními mechanismy
účinku, které upravují krevní tlak u pacientů s esenciální hypertenzí: antagonisty receptorů pro
angiotenzin II kandesartan-cilexetilu a dihydropyridinového blokátoru kalciových kanálů amlodipinu.
Kombinace těchto látek má aditivní antihypertenzní účinek, který snižuje krevní tlak ve větší míře, než
jednotlivé složky při samostatném podání.

Kandesartan-cilexetil

Mechanismus účinku
Angiotenzin II je primárním vasoaktivním hormonem systému renin-angiotenzin-aldosteron, který
se podílí na patofyziologii hypertenze, srdečního selhání a jiných kardiovaskulárních poruch.
Také se se podílí na patogenezi hypertrofie cílových orgánů a jejich poškození. Hlavní fyziologické
účinky angiotenzinu II, jako je vasokonstrikce, stimulace aldosteronu, regulace homeostázy solí a
vody a stimulace růstu buněk, jsou zprostředkovány přes receptor typu 1 (AT1).
Kandesartan-cilexetil je proléčivo vhodné k perorálnímu podání. Je rychle přeměněn na aktivní látku,
13
kandesartan, hydrolýzou esteru během absorpce z gastrointestinálního traktu. Kandesartan patří do
skupiny AIIRA selektivních pro receptory AT1, s pevnou vazbou na receptor a pomalou disociací.
Nemá žádnou agonistickou aktivitu.

Farmakodynamické účinky
Kandesartan nezpůsobuje inhibici ACE, který provádí přeměnu angiotenzinu I na angiotenzin II a
odbourává bradykinin. Nemá žádný vliv na ACE a nezesiluje účinky bradykininu ani substance P.
V kontrolovaných klinických studiích porovnávajících kandesartan s inhibitory ACE byla incidence
kašle u pacientů užívajících kandesartan-cilexetil nižší. Kandesartan se neváže na receptory jiných
hormonů ani na iontové kanály, o nichž je známo, že jsou důležité pro kardiovaskulární regulaci.
Antagonismus k receptorům pro angiotenzin II (AT1) vede ke zvýšení hladin reninu, angiotenzinu I a
angiotenzinu II v plazmě, které souvisí s dávkou, a k poklesu koncentrací aldosteronu v plazmě.

Klinická účinnost a bezpečnost
Hypertenze
Při hypertenzi kandesartan způsobuje dlouhodobé snížení arteriálního krevního tlaku, které závisí na
dávce. Antihypertenzní účinek je způsoben sníženou systémovou periferní rezistencí bez reflexního
zvýšení srdeční frekvence. Nebyly zjištěny žádné známky závažné nebo nadměrné hypotenze po první
dávce ani rebound fenoménu po ukončení léčby.

Po podání jedné dávky kandesartan-cilexetilu je obecně nástup antihypertenzního účinku pozorován do
hodin. S pokračující léčbou je většiny snížení krevního tlaku po jakékoli dávce obecně dosaženo
během čtyř týdnů a během dlouhodobé léčby toto snížení přetrvává. Podle metaanalýzy byl průměrný
dodatečný účinek zvýšení dávky z 16 mg na 32 mg jednou denně pouze malý. Přihlédneme-li však
k variabilitě mezi různými jedinci, můžeme u některých pacientů očekávat větší než průměrný účinek.
Podáváním kandesartan-cilexetilu jednou denně lze dosáhnout účinného a hladkého snížení krevního
tlaku po celých 24 hodin, s malým rozdílem mezi účinkem při maximální a minimální hladině během
dávkovacího intervalu.
Antihypertenzní účinek a snášenlivost kandesartanu a losartanu byly srovnávány ve dvou
randomizovaných dvojitě zaslepených studiích celkem u 1 268 pacientů s mírnou až středně těžkou
hypertenzí. Snížení krevního tlaku při minimální hladině (systolický/diastolický) činilo 13,1/10,5 mmHg
při dávce kandesartan-cilexetilu 32 mg jednou denně a 10,0/8,7 mmHg při dávce draselné soli losartanu
100 mg jednou denně (rozdíl ve snížení krevního tlaku činil 3,1/1,8 mmHg, p<0,0001/p<0,0001).

Je-li kandesartan-cilexetil užíván spolu s hydrochlorothiazidem, pokles krevního tlaku se sčítá.
Prohloubený antihypertenzní účinek je rovněž pozorován při podávání kandesartan-cilexetilu
v kombinaci s amlodipinem nebo felodipinem.

Léčivé přípravky, které blokují systém renin-angiotenzin-aldosteron, mají méně výrazný
antihypertenzní účinek u černošských pacientů (kteří obvykle mají nízkou hladinu reninu) než u
pacientů z jiných etnik. Totéž platí pro kandesartan. V otevřené klinické studii u 5 156 pacientů s
diastolickou hypertenzí bylo snížení krevního tlaku při léčbě kandesartanem významně menší u
černošských pacientů než u pacientů z jiných etnik (14,4/10,3 mmHg oproti 19,0/12,7 mmHg,
p<0,0001/p<0,0001).

Kandesartan zvyšuje průtok krve ledvinami a buď nemá vliv na glomerulární filtraci, nebo ji zvyšuje,
zatímco renální cévní odpor a filtrační frakce jsou sníženy. Ve 3měsíční klinické studii u pacientů
s hypertenzí, kteří měli diabetes mellitus 2. typu a mikroalbuminurii, antihypertenzní léčba kandesartan-
cilexetilem snižovala močovou exkreci albuminu (poměr albumin/kreatinin, průměrná hodnota 30 %,
95% interval spolehlivosti 15–42 %). Aktuálně nejsou k dispozici žádné údaje o vlivu kandesartanu na
rozvoj diabetické nefropatie.

Účinky kandesartan-cilexetilu 8–16 mg (průměrná dávka 12 mg) jednou denně na kardiovaskulární
morbiditu a mortalitu byly vyhodnoceny v randomizované klinické studii s 4 937 staršími pacienty
(ve věku 70–89 let; 21 % bylo ve věku 80 a více let) s mírnou až středně těžkou hypertenzí, v níž tito
pacienti byli sledováni v průměru po dobu 3,7 roku (Study on Cognition and Prognosis in the Elderly
14
[Studie kognice a prognózy u starších pacientů]). Pacienti dostávali kandesartan-cilexetil nebo placebo,
podle potřeby v kombinaci s jinou antihypertenzní léčbou. Krevní tlak se snížil ze 166/90 na mmHg ve skupině s kandesartanem a ze 167/90 na 149/82 mmHg v kontrolní skupině. Primární
cílový parametr, tj. závažné kardiovaskulární příhody (kardiovaskulární mortalita, nefatální cévní
mozková příhoda a nefatální infarkt myokardu), nevykazoval žádné statisticky významné rozdíly.
Ve skupině s kandesartanem bylo zjištěno 26,7 událostí na 1 000 pacientoroků, v kontrolní skupině bylo
zjištěno 30,0 událostí na 1 000 pacientoroků (relativní riziko 0,89; 95% interval spolehlivosti 0,75 až
1,06, p=0,19).

Duální blokáda systému renin -angiotenzin-aldosteron (RAAS)
Ve dvou velkých randomizovaných kontrolovaných klinických studiích (ONTARGET (ONgoing
Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) a VA NEPHRON-D
(The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) bylo hodnoceno podávání kombinace inhibitoru
ACE s blokátorem receptorů pro angiotenzin II.

Studie ONTARGET byla vedena u pacientů s anamnézou kardiovaskulárního nebo
cerebrovaskulárního onemocnění nebo u pacientů s diabetem mellitem 2. typu se známkami poškození
cílových orgánů. Studie VA NEPHRON-D byla vedena u pacientů s diabetem mellitem 2. typu a
diabetickou nefropatií.

V těchto studiích nebyl prokázán žádný významně příznivý účinek na renální a/nebo
kardiovaskulární ukazatele a mortalitu, ale v porovnání s monoterapií bylo pozorováno zvýšené
riziko hyperkalemie, akutního poškození ledvin a/nebo hypotenze. Vzhledem k podobnosti
farmakodynamických vlastností jsou tyto výsledky relevantní rovněž pro další inhibitory ACE a
blokátory receptorů pro angiotenzin II.

Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II proto nesmí pacienti s diabetickou nefropatií
užívat současně.

Studie ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease
Endpoints) byla navržena tak, aby zhodnotila přínos přidání aliskirenu k standardní terapii inhibitorem
ACE nebo blokátorem receptorů pro angiotenzin II u pacientů s diabetem mellitem 2. typu
a chronickým onemocněním ledvin, kardiovaskulárním onemocněním, nebo obojím. Studie byla
předčasně ukončena z důvodu zvýšení rizika nežádoucích komplikací. Kardiovaskulární úmrtí a cévní
mozková příhoda byly numericky častější ve skupině s aliskirenem než ve skupině s placebem a
zároveň nežádoucí účinky a sledované závažné nežádoucí účinky (hyperkalemie, hypotenze a renální
dysfunkce) byly častěji hlášeny ve skupině s aliskirenem oproti placebové skupině.

Amlodipin

Mechanismus účinku
Amlodipin je inhibitor přítoku kalciových iontů do buňky z dihydropyridinové skupiny (blokátor
pomalého kanálu neboli antagonista kalciových iontů), který inhibuje přítok kalciových iontů přes
buněčnou membránu do buněk srdečního svalu a hladké svaloviny cév.

Mechanismus antihypertenzního účinku amlodipinu spočívá v navození přímé relaxace hladké
svaloviny cév. Přesný mechanismus, kterým amlodipin vyvolává úlevu od anginy pectoris, není úplně
prozkoumán, ale amlodipin snižuje celkovou ischemickou zátěž prostřednictvím následujících dvou
účinků:
1) Amlodipin způsobuje dilataci periferních arteriol a tím snižuje celkový periferní odpor (dotížení),
proti kterému pracuje srdce. Protože srdeční frekvence zůstává stabilní, toto snížení zátěže srdce snižuje
spotřebu energie myokardem a požadavky na kyslík.

2) Mechanismus účinku amlodipinu také pravděpodobně zahrnuje dilataci hlavních koronárních tepen a
koronárních arteriol, oboje v normálních a ischemických regionech. Tato dilatace zvyšuje dodávku
kyslíku do myokardu u pacientů se spazmy koronárních tepen (Prinzmetalova neboli variantní angina
15
pectoris).

Farmakodynamické účinky
U pacientů s hypertenzí při dávkování jednou denně dochází ke klinicky významnému snížení krevního
tlaku jak v poloze na zádech, tak vestoje, po celé 24hodinové období. Vzhledem k pomalému nástupu
účinku se při podávání amlodipinu nevyskytuje akutní hypotenze.

U pacientů s anginou pectoris podávání amlodipinu jednou denně prodlužuje celkový čas fyzické zátěže,
čas do začátku anginy a čas do deprese úseku ST o 1 mm a snižuje jak frekvenci záchvatů anginy, tak
spotřebu tablet glycerol-trinitrátu.

Amlodipin není spojován s žádnými nežádoucími metabolickými účinky či změnami hladin lipidů v
plazmě a je vhodný pro užívání pacienty, kteří mají astma, diabetes a dnu.