Beromun

Bezpečnost a účinnost přípravku Beromun u dětí ve věku do 18 let nebyla stanovena. Nejsou dostupné
žádné údaje.

Způsob podání

Opatření, která je nutno učinit před zacházením s léčivým přípravkem nebo před jeho podáním
Při přípravě roztoku přípravku Beromun a při manipulaci s ním se doporučuje použít rukavice. Pokud
se suchý prášek přípravku Beromun nebo připravený roztok dostane do kontaktu s kůží nebo
sliznicemi, musíte ho důkladně opláchnout vodou.

Návod k rekonstituci tohoto léčivého přípravku před jeho podáním je uveden v bodě 6.6.

Beromun musí být podáván metodou izolované perfuze končetiny Perfuzní okruh hadičkys hematokritem 0,25 až 0,30.

Úroveň perfuze se musí zvolit tak, aby dostatečným způsobem zasáhla postižené tkáně a umožnila
zavést katetr femoro-popliteální, popliteální, axilární a brachiálníz končetiny použitím termálních přikrývek a kontinuálně monitorovat teplotu končetiny
termistorovými čidly zavedenými do podkoží a svalu. Pokud není postižena ruka ani noha, měly by
být chráněny bandáží podle Esmarcha část perfundované končetiny.

Po napojení končetiny na izolovaný okruh je třeba nastavit rychlost průtoku na 35 - 40 ml/litr objemu
končetiny/minutu a únik cytostatika z končetiny do systémové cirkulace je nutno monitorovat za
použití techniky radioaktivního indikátoru a úpravy turniketu k zajištění konstantního úniku z perfundovaného okruhu do systémové cirkulace
pouze tehdy, je-li únik nižší než 10%.

Jakmile dosáhne teplota v distální části podkoží na končetině hodnoty > 38°C pH perfuzátu je mezi 7,2 a 7,35, je nutno injikovat Beromun jako bolus do arteriální linky okruhu. Po
30 minutách perfuze samotným přípravkem Beromun je nutno přidat bolus melfalanu do rezervoáru
okruhu nebo pomalu do arteriální linky okruhu. Pak je třeba zvýšit teplotu > 39°C ve dvou různých místech měření v oblasti nádoru. Délka perfuze s melfalanem by měla trvat 60 minut.
Celková délka perfuze by tedy měla být 90 minut.

Na konci perfuze je nutno perfuzát shromažďovat v rezervoáru a současně je do oběhu přidávána
proplachovací tekutina, která cirkuluje stejným tempem 35 až 40 ml/litr objemu končetiny/minutu.
Průplach musí být nepřetržitý až do chvíle, kdy je barva perfuzátu čirá bod 4.4
Chirurgickou resekci zbytku nádoru je nutno provést, kdykoliv je to možné. Pokud je to nutné, lze
zvážit druhou izolovanou perfuzi končetiny
4.3 Kontraindikace

Kontraindikace izolované perfuze končetiny procedury jsou:

Kontraindikace přípravku Beromun:

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

Významné kardiovaskulární onemocnění, např. městnavé srdeční selhání NYHAléčbě, žilní trombóza, okluzivní periferní arteriální onemocnění, recentní plicní embolie.

Těžká plicní dysfunkce.

Nedávná anamnéza nebo aktivní peptický vřed.

Těžký ascites.

Významné dysfunkce v hematologické oblasti, např. počet leukocytů < 2,5 x 109/l, hemoglobin
< 9 g/dl, trombocyty < 60 x 109/l, hemoragická diatéza nebo aktivní krvácivá porucha.

Významné dysfunkce ledvin, např. nefrotický syndrom, hodnota sérového kreatininu > 150 μmol/l
nebo clearance kreatininu < 50 ml/minutu.

Významné jaterní dysfunkce, např. > 2 x více než je horní hranice normální hodnoty
aspartátaminotransferázy, alaninaminotransferázy nebo alkalické fosfatázy; nebo hladina bilirubinu
> 1,25 x více než je horní hranice normálu.

Hyperkalcemie > 12 mg/dl
Pacienti s kontraindikacemi podávání vazopresorických látek.

Pacienti s kontraindikacemi podávání antikoagulancií.

Současná léčba kardiotoxickými látkami
Těhotenství a kojení
Kontraindikace melfalanu:

Prostudujte Souhrn údajů o přípravku melfalanu.

Kontraindikace IPK procedury:

Těžký ascites.

Těžký lymfedém končetiny.

Pacienti s kontraindikacemi podávání vazopresorických látek.

Pacienti s kontraindikacemi podávání antikoagulancií.

Pacienti s kontraindikacemi monitorování radioaktivním indikátorem.

Pacienti s kontraindikacemi končetinové hypertermie.

Pacienti, u kterých se cévní zásobení končetiny distálně od nádoru jeví jako vysoce závislé na
nádorovém řečišti. Toto lze ozřejmit arteriografií.

Těhotenství a kojení.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Izolovaná perfuze končetiny týmy se zkušeností v léčbě sarkomů končetin a se zkušenostmi s IPK procedurou, s okamžitě
dostupnou jednotkou intenzivní péče a s vybavením pro nepřetržitý monitoring úniku léčivého
přípravku do systémového oběhu. Beromun nesmí být podáván systémově.

Prostudujte Souhrn údajů o přípravku melfalanu před zahájením IPK procedury.

Uvedení do celkové anestezie a následná mechanická ventilace musí být prováděny podle
standardních metod. Je důležité udržovat stálou hladinu anestezie k prevenci velkých výkyvů
systémového krevního tlaku, které mohou ovlivnit únik mezi systémovým oběhem a perfuzním
okruhem.

Během IPK se důrazně doporučuje monitorovat centrální žilní tlak a arteriální tlak. Dále je nutno
rutinně monitorovat krevní tlak, výdej moči a elektrokardiogram v průběhu prvních 24 až 48 hodin po
IPK, nebo déle, je-li to indikováno. Lze zvážit zavedení Swan-Ganzova katetru k monitoraci plicního
arteriálního tlaku a tlaku v zaklínění během IPK a v pooperačním období.

K prevenci a léčbě horečky, zimnice a jiných chřipkových příznaků spojených s podáváním přípravku
Beromun lze podat před zahájením IPK paracetamol analgetikum/antipyretikum.

K prevenci šoku musí být pacienti vždy maximálně hydratováni před, v průběhu a po perfuzní
proceduře. To má zajistit optimální hemodynamické podmínky a vysokou diurézu zejména po perfuzi
k umožnění rychlé clearance zbytkového množství tesonerminu. Další tekutiny k resuscitaci krystaloidů a koloidůtlaku. Koloidy a tekutiny na bázi hydroxyetylškrobu jsou upřednostňovány, protože mají menší riziko
úniku mimo cévní řečiště vazopresorického přípravku, např. dopaminu, a to během IPK procedury nebo v pooperačním období.
V případě těžkého šoku před koncem IPK je nutno perfuzi končetiny přerušit a zahájit příslušnou
léčbu.

K minimalizaci rizika úniku perfuzátu do systémové cirkulace nesmí rychlost perfuze přesáhnout
40 ml/litr objemu končetiny/minutu. Potenciální únik musí být měřen radioaktivně značeným
albuminem nebo erytrocyty vstřikovanými do perfuzního okruhu za příslušných opatření pro
kontinuální monitoring úniku radioaktivity do systémové cirkulace. Může vzniknout potřeba úpravy
rychlosti průtoku a stavu turniketu tak, aby byl únik radioaktivity konstantní radioaktivity dosáhne platóúnik do systémové cirkulace je > 10%. V takových případech musí následovat standardní vymývací
procedura za použití intravenózní infuze nejméně 2 litrů dextranu 70 nebo podobné tekutiny.

Následně po IPK musí vždy proběhnout standardní vymývací procedura za použití intravenózní infuze
dextranu 70 nebo podobné tekutiny. Po perfuzi dolní končetiny je nutno použít 3 až 6 litrů tekutiny,
po perfuzi horní končetiny 1 až 2 litry. Při popliteální a brachiální perfuzi postačí k vymytí i méně než
litr tekutiny. Proplachování musí pokračovat až do dosažení čirého žilního výstupu.

Je třeba provést opatření k tomu, aby časové období, kdy je přerušena dodávka kyslíku do končetiny,
bylo co nejkratší
Chirurgickou resekci zbytku nádoru je nutno provést, kdykoliv je to možné. Pokud je to nutné, lze
zvážit druhou izolovanou perfuzi končetiny
Je-li indikována druhá IPK, musí lékař vzít do úvahy míru úniku při předcházející IPK.

Maximální tolerovaná dávka MTD. Proto kdykoliv dojde k významnému systémovému úniku tasonerminu, je třeba očekávat
závažné nežádoucí účinky. IPK byly podávány jiné přípravky TNFα v dávkách až 6 mg, ale tato dávka
byla shledána jako neúnosná z hlediska lokálně-regionální toxicity.

Je třeba se vyhnout kombinaci s kardiotoxickými látkami tasonermin mohl zvýšit kardiotoxicitu, což bylo pozorováno v předklinických studiích trvajících
13 týdnů. Současné podávání přípravků, u kterých je pravděpodobné, že vyvolají významnou
hypotenzi, se nedoporučuje
V průběhu izolované perfuze končetiny terapeutických opatření. Ta zahrnují podávání standardních anestetických přípravků, analgetik,
antipyretik, intravenózních tekutin, antikoagulancií a vazopresorických látek. Neexistují žádné důkazy
o tom, že by kterýkoli z těchto léků působil proti farmakodynamickým účinkům tasonerminu. Dosud
nebyly zaznamenány žádné významné interakce, je však nutná obezřetnost
Pokud dojde ke vzniku projevů systémové toxicity, například horečky, srdečním arytmiím,
šoku/hypotenzi, syndromu respirační tísně dospělých opatření a pacienta okamžitě přemístit na jednotku intenzivní péče k monitorování stavu. Doporučuje
se podání volumexpandérů a vazopresorů. Pokud dojde k vývoji ARDS, může nastat nutnost umělé
plicní ventilace. Je nutno pečlivě monitorovat funkci jater a ledvin. Lze očekávat hematologické
poruchy, zejména leukopenii, trombocytopenii a poruchy krevní srážlivosti.

V ojedinělých případech byly u pacientů léčených přípravkem Beromun pozorovány případy
kompartmentového syndromu, charakterizované bolestí, otokem, neurologickými příznaky a
poškozením svalů v oblasti perfundované končetiny. Z tohoto důvodu musí být pacienti v prvních
třech dnech po IPK monitorováni. V případě, že je vyslovena diagnóza kompartmentového syndromu,
je nutno zvážit následující léčebné postupy:
- Fasciotomii všech svalových kompartmentů postižené končetiny,
- Forsírovaná diuréza a alkalizace moči, pokud nastane poškození svalů se zvýšením hladin
myoglobinu v plazmě a v moči.

Rekonstituovaný léčivý přípravek obsahuje až 151,27 mg Nutno vzít v úvahu u pacientů na dietě s nízkým obsahem sodíku.

Obal léčivého přípravku obsahuje kaučuk. Může způsobit těžké alergické reakce.