Azyter

Farmakoterapeutická skupina: antibiotika, ATC kód: S01AA
Mechanismus účinku
Azithromycin je makrolidové antibiotikum druhé generace patřící do skupiny azalidů.
Inhibuje syntézu bakteriálních proteinů vazbou na ribozomální podjednotku 50S a zamezením translokace peptidů.

Mechanismus rezistence
Bylo zaznamenáno, že výskyt rezistence různých druhů bakterií na makrolidy vzniká všeobecně prostřednictvím tří
mechanismů souvisejících s alterací cílového místa, modifikací antibiotika nebo alterací transportu antibiotika
(efluxu). U bakterií byly popsány různé systémy efluxních pump. Důležitý efluxní systém u streptokoků je dán mef
geny a vede k rezistenci omezené na makrolidy (M fenotyp). Cílová modifikace je řízena erm zakódovanými
metylázami (MLSB fenotyp) a vede ke zkřížené rezistenci na několik skupin antibiotik (viz níže).

Úplná zkřížená rezistence existuje mezi erythromycinem, azithromycinem, jinými makrolidy a linkosamidy a
streptograminem B pro Streptococcus pneumoniae, beta-hemolytické streptokoky skupiny A, Enterococcus spp. a
Staphylococcus aureus, včetně methicilin- rezistentního Staphylococcus aureus (MRSA).

Konstitutivní mutanty u kmenů s indukovatelnou rezistencí s erm(A) nebo erm(C) je možné určit v podmínkách in
vitro při nízkých frekvencích ~10-7 CFU v přítomnosti azithromycinu.

Limity
Seznam mikroorganismů uvedený níže byl sestaven dle indikací (viz bod 4.1).
Je nutné vzít na vědomí, že tyto limity a spektrum aktivity in vitro uvedené níže platí pro systémové použití. Tyto
limity nemusí platit pro lokální oční aplikaci léčivého přípravku vzhledem k dosahovaným lokálním koncentracím
a lokálním fyzikálně chemickým podmínkám, které mohou ovlivnit celkovou aktivitu látky v místě aplikace.

Podle Evropského výboru pro stanovení antimikrobiální citlivosti (EUCAST) byly pro azithromycin definovány
následující limity:
- Haemophilus influenzae: citlivý ≤ 0,12 mg/l a rezistentní > 4 mg/l
- Moraxella catarrhalis: citlivý ≤ 0,5 mg/l a rezistentní > 0,5 mg/l
- Neisseria gonorrhoeae: citlivý ≤ 0,25 mg/l a rezistentní > 0,5 mg/l
- Staphylococcus spp*: citlivý ≤ 1,0 mg/l a rezistentní > 2,0 mg/l
- Streptococcus pneumoniae: citlivý ≤ 0,25 mg/l a rezistentní > 0,5 mg/l
- Streptococcus A, B, C, G: citlivý ≤ 0,25 mg/l a rezistentní > 0,5 mg/l
*spp zahrnuje všechny druhy rodu

U jiných druhů EUCAST umožňuje k určení citlivosti uvedených bakterií na azithromycin použít erythromycin.


Prevalence získané rezistence se může u určitých druhů lišit geograficky a časem a je nutné získat lokální
informace o rezistenci, především pak při léčbě vážných infekcí. V případě potřeby je nutné vyhledat radu
odborníka, je-li lokální prevalence taková, že je prospěšnost léčivého přípravku přinejmenším u některých typů
infekcí nejistá.

Tabulka: Antibakteriální spektrum azithromycinu u bakteriálních druhů relevantních pro indikace

Běžně citlivé druhy
Aerobní gramnegativní
Moraxella (Branhamella) catarrhalis
Neisseria gonorrhoeaeHaemophilus influenzae$
Haemophilus parainfluenzae$
Jiné mikroorganismy
Chlamydia trachomatis*

Druhy, u nichž může být získaná rezistence problémem
Aerobní grampozitivní
Staphylococcus aureus (rezistentní a citlivý na methicilin)
Staphylococcus, koaguláza- negativní (rezistentní a citlivý na methicilin)
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes
Streptococci viridans
Streptococcus agalactiae
Streptococcus skupina G
Přirozeně rezistentní mikroorganismy
Aerobní grampozitivní
Corynebacterium spp.
Enterococcus faecium
Aerobní gramnegativní
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter
Enterobacteriaceae

* Klinická účinnost byla prokázána na citlivých izolovaných mikroorganismech pro schválené indikace.
$ Přirozeně střední citlivost
Konjunktivitida způsobená bakterií Neisseria gonorrhoeae vyžaduje systémovou léčbu (viz bod 4.4).

Informace z klinických studií
Trachomatózní konjunktivitida způsobená bakterií Chlamydia trachomatis.
Přípravek Azyter byl hodnocen ve dvouměsíční, randomizované, dvojitě maskované studii srovnávající přípravek
Azyter s jednotlivou perorální dávkou azithromycinu při léčbě trachomu u 670 dětí (1-10 let). Primární proměnnou
účinnosti byla klinická úspěšnost léčby po 60 dnech, tj. stupeň TF0 (zjednodušená hodnotící stupnice Světové
zdravotnické organizace). Po 60 dnech byla hodnota klinické úspěšnosti přípravku Azyter podávaného dvakrát
denně po dobu 3 dnů (96,3 %) srovnatelná s výsledkem u perorálně podávaného azithromycinu (96,6 %).
Klinická účinnost přípravku Azyter (vkapáván po dobu 3 dnů 2x denně) v masivní kurativní a profylaktické léčbě
trachomu u celé populace (od narození) v oblasti severního Kamerunu (112 000 subjektů) byla hodnocena
v multicentrické, otevřené studii s jedním ramenem, fáze IV. Proběhly 3 roční léčebné periody. Primárním cílem
účinnosti byla prevalence aktivního trachomu, tj. folikulárního trachomatózního zánětu nebo intenzivního
trachomatózního zánětu (TF+TI0 nebo TF+TI+). Pro analytické účely bylo prováděno klinické hodnocení
trachomu každý rok na vzorku 2 400 dětí ve věku ≥ 1 rok a < 10 let vybraných za použití náhodného výběru.
Prevalence aktivního trachomu (TF+TI0 nebo TF+TI+) byla 31,1% v roce 0 (před zahájením používání přípravku
Azyter) a klesla na 6,3 % v roce 1; 3,1% v roce 2 a 3,1% v roce 3.
V celé populaci nebyl v souvislosti s používáním přípravku hlášen žádný závažný nežádoucí účinek.


Hnisavá bakteriální konjunktivitida.
Přípravek Azyter byl hodnocen v randomizované, pro zkoušejícího maskované studii srovnávající přípravek Azyter
aplikovaný dvakrát denně po dobu 3 dnů s tobramycinem 0,3% očními kapkami aplikovanými každé dvě hodiny po
dobu 2 dnů, a poté čtyřikrát denně po dobu 5 dnů při léčbě hnisavé bakteriální konjunktivitidy u 1043 pacientů
(soubor ITT), včetně 109 dětí do 11 let věku, z nichž bylo 5 novorozenců (0 až 27 dnů) a 38 kojenců a batolat
(28 dnů až 23 měsíců věku). V souboru dle protokolu (PP) (n=471) nebyli žádní novorozenci a pouze 16 kojenců a
batolat. Klinická studie probíhala v různých oblastech Evropy, severní Afriky a Indie. Primární proměnnou
účinnosti byla klinická úspěšnost po 9 dnech u souboru PP, definovaná jako skóre 0 pro nastříknutí bulbární
spojivky i hnisavý výtok. Po 9 dnech byla hodnota klinické úspěšnosti přípravku Azyter (87,8 %) srovnatelná s
výsledkem u tobramycinu (89,4 %). Mikrobiologická míra vyléčení byla u přípravku Azyter srovnatelná s
hodnotou u tobramycinu.
Pediatrická populace
Účinnost a bezpečnost přípravku Azyter u pediatrických pacientů ≤ 18 let byla prokázána v randomizované, pro
zkoušejícího zaslepené srovnávací studii s tobramycinem u 282 analyzovaných pacientů s diagnostikovanou
hnisavou bakteriální konjuktivitidou (včetně 148 pacientů v podskupině 0 dnů až 24 měsíců věku). Pacientům byl
podán buď Azyter, podávaný 2x denně po dobu 3 dnů nebo tobramycin 0,3 % oční kapky podávaný každé 2 hodiny
po dobu 2 dnů, poté 4x denně po dobu 5 dnů. Primárním cílem účinnosti bylo klinické vyléčení více postiženého
oka ve dnu 3 u pacientů s pozitivní bakteriální kulturou ve dnu 0. Klinické vyléčení více postiženého oka ve dnu bylo významně vyšší u přípravku Azyter (47 %), ve srovnání s tobramycinem (28 %). Ve dnu 7 bylo 89 % pacientů
léčených přípravkem Azyter a 78 % pacientů léčených tobramycinem vyléčeno. Ve dnu 7 nebyly mezi léčebnými
skupinami nalezeny žádné statistické rozdíly v bakteriologických výsledcích.
Přípravek Azyter (podávaný 2x denně po dobu 3 dnů) byl v této velké studii dobře snášený ve všech skupinách
pediatrické populace. Nežádoucí účinky pozorované u pediatrických subjektů byly podskupinou již dříve
sledovaných nežádoucích účinků u dospělých, nebyl identifikovaný žádný nový nežádoucí účinek u pediatrických
subjektů. Navíc nebyl pozorován žádný na věku závislý vzorec, který by vzbuzoval klinické obavy. Děti i rodiče
ocenili krátké trvání léčby azitromycinem 1,5 %, malý počet nutných aplikací přípravku a snadné vkapávání očních
kapek dětem.