Atorstad

Hypercholesterolemie
O podávání dětem má rozhodnout a léčbu sledovat pouze specialista se zkušenostmi v léčbě
hyperlipidemie u dětí, pacienti mají být pravidelně kontrolováni a jejich odpověď na léčbu má být
pravidelně vyhodnocována.

U pacientů ve věku 10 let a starších s heterozygotní familiární hypercholesterolemií je doporučena
zahajovací dávka atorvastatinu 10 mg denně (viz bod 5.1). Dávku lze zvýšit na 80 mg denně podle
odpovědi a snášenlivosti. Dávka přípravku má být zvolena individuálně na základě doporučeného cíle
léčby. Úpravy je třeba provádět s odstupem 4 týdnů nebo delším. Titrace dávky na 80 mg denně je
podporována údaji ze studií u dospělých pacientů a omezenými klinickými údaji ze studií u dětí
s heterozygotní familiární hypercholesterolemii (viz body 4.8 a 5.1).

K dispozici jsou pouze omezené údaje o bezpečnosti a účinnosti u dětí s heterozygotní familiární
hypercholesterolemií ve věku 6 až 10 let odvozené z otevřených studií. Atorvastatin není k léčbě
pacientů mladších 10 let indikován. V současnosti dostupné údaje jsou uvedeny v bodech 4.8, 5.a 5.2, ale na jejich základě nelze učinit žádná doporučení ohledně dávkování.

Jiné lékové formy/síly mohou být pro tuto skupinu pacientů vhodnější.

Způsob podání
Přípravek ATORSTAD je určen k perorálnímu podání. Každá denní dávka atorvastatinu se podává
celá najednou, užívání není závislé na denní době či příjmu jídla.

4.3 Kontraindikace

ATORSTAD je kontraindikován u pacientů:
- s hypersenzitivitou na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1
- s aktivním onemocněním jater nebo neobjasněným přetrvávajícím zvýšením hladin sérových
aminotransferáz na více než trojnásobek normálních hodnot
- v těhotenství, v období kojení a u žen ve fertilním věku, které nepoužívají vhodná antikoncepční
opatření (viz bod 4.6)
- léčených antivirotiky glekaprevirem/pibrentasvirem proti hepatitidě C

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Vliv na játra
Jaterní testy mají být provedeny před zahájením léčby a pravidelně kontrolovány v jejím průběhu.
Pacientům, u kterých se zjistí jakékoliv známky nebo symptomy jaterního poškození, mají být
provedeny jaterní testy. Pacienti, u kterých se objeví zvýšené hodnoty aminotransferáz, musí být
sledováni až do doby, než se hodnoty opět znormalizují. Pokud přetrvává zvýšení hodnot
aminotransferáz více než trojnásobně nad horní hranicí normálu (ULN), doporučuje se dávku
atorvastatinu snížit nebo léčbu ukončit (viz bod 4.8).

Pacienty, kteří konzumují velké množství alkoholu a/nebo mají v anamnéze jaterní onemocnění, je
nutné léčit atorvastatinem s opatrností.

Prevence cévní mozkové příhody agresivním snížením hladiny cholesterolu
(Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels, SPARCL)
V post-hoc analýze subtypů cévní mozkové příhody (CMP) u pacientů bez ischemické choroby
srdeční (ICHS), kteří nedávno prodělali CMP nebo transitorní ischemickou ataku (TIA), byl vyšší
výskyt hemoragické CMP u pacientů zahajujících léčbu atorvastatinem 80 mg ve srovnání s pacienty
užívajícími placebo. Zvýšené riziko platí zejména u pacientů, kteří prodělali hemoragickou CMP nebo
lakunární infarkt před vstupem do studie. Pro pacienty s hemoragickou CMP nebo lakunárním
infarktem v anamnéze není poměr riziko-přínos při užívání atorvastatinu 80 mg zcela jasný a před
zahájením léčby má být pečlivě zváženo potenciální riziko hemoragické CMP (viz bod 5.1).

Vliv na kosterní svalstvo
Atorvastatin, stejně jako ostatní inhibitory HMG-CoA reduktázy, může mít v ojedinělých případech
vliv na kosterní svalstvo a způsobovat myalgii, myositidu a myopatii, které mohou progredovat do
rhabdomyolýzy, potenciálně život ohrožujícího stavu charakterizovaného výrazně zvýšenými
hladinami kreatinkinázy (CK) (CK > desetinásobek horní hranice normálních hodnot), myoglobinemií
a myoglobinurií, která může vyústit v renální selhání.

Výskyt imunitně zprostředkované nekrotizující myopatie (IMNM) v průběhu nebo po ukončení léčby
některými statiny byl hlášen velmi vzácně. Klinicky je IMNM charakterizována perzistentní
proximální svalovou slabostí a zvýšením hladin sérové kreatinkinázy, které přetrvává navzdory
přerušení léčby statiny.

Před zahájením léčby
Atorvastatin je nutné předepisovat s opatrností u pacientů s predisponujícími faktory pro
rhabdomyolýzu. Před zahájením léčby statiny je nutné změřit hladinu kreatinkinázy (CK)
v následujících případech:
- porucha funkce ledvin
- hypotyreóza
- osobní nebo rodinná anamnéza dědičného svalového onemocnění
- svalová toxicita způsobená statiny nebo fibráty v anamnéze
- jaterní onemocnění v anamnéze a/nebo nadměrná konzumace alkoholu
- u starších pacientů (věk nad 70 let) je třeba zvážit nutnost měření s ohledem na přítomnost
dalších predisponujících faktorů pro rhabdomyolýzu
- případy, kdy může dojít ke zvýšení plazmatických hladin, jako jsou interakce (viz bod 4.5) a
zvláštní skupiny pacientů včetně subpopulací s geneticky podmíněnými chorobami (viz bod
5.2).

V těchto případech je třeba zvážit riziko léčby v porovnání s možným prospěchem a je doporučeno
klinické monitorování.

Jsou-li hladiny CK významně zvýšené (CK > pětinásobek horní hranice normálních hodnot) oproti
normálním hodnotám, léčba nemá být zahájena.

Měření kreatinkinázy
Kreatinkináza (CK) se nemá měřit po namáhavém cvičení, nebo existuje-li jiná pravděpodobná příčina
zvýšení CK, neboť to ztěžuje interpretaci hodnot. Jsou-li hladiny CK významně zvýšené (CK
> pětinásobek horní hranice normálních hodnot) oproti normálním hodnotám, mají být pro potvrzení
výsledků přeměřeny během dalších 5-7 dní.

Během léčby
- Pacienti musí okamžitě oznámit bolest svalů, křeče nebo slabost, zvláště je-li provázena
malátností a horečkou.
- Objeví-li se tyto symptomy během léčby atorvastatinem, je třeba změřit pacientovi hladiny CK.
Jsou-li hladiny CK významně zvýšené (CK > pětinásobek horní hranice normálních hodnot), má
se léčba přerušit.
- Jsou-li svalové příznaky závažné a obtěžující, je vhodné zvážit přerušení léčby, i když hladiny
CK jsou ≤ pětinásobek horní hranice normálních hodnot.
- Jsou-li symptomy odstraněny a hladiny CK se vrátí k normě, je možné zvážit další podávání
atorvastatinu nebo jiného statinu, v nejnižší dávce a pod pečlivým dohledem.
- Léčbu atorvastatinem je nutné přerušit, objeví-li se klinicky významné zvýšení hladin CK (CK
> desetinásobek horní hranice normálních hodnot), nebo je-li diagnostikována případně
předpokládána rhabdomyolýza.

Souběžná léčba s jinými léčivými přípravky
Riziko rhabdomyolýzy při užívání atorvastatinu je zvýšené při současném podávání určitých léčivých
přípravků, které mohou zvyšovat plazmatickou koncentraci atorvastatinu, jako jsou silné inhibitory
CYP3A4 nebo inhibitory transportních proteinů (např. cyklosporin, telithromycin, klarithromycin,
delavirdin, stiripentol, ketokonazol, vorikonazol, itrakonazol, posakonazol, letermovir a inhibitory
HIV proteáz zahrnující ritonavir, lopinavir, atazanavir, indinavir, darunavir, tipranavir/ritonavir atd.).
Riziko myopatie může být rovněž zvýšeno současným užíváním gemfibrozilu a jiných fibrátů,
antivirotik k léčbě hepatitidy C (např. bocepreviru, telapreviru, elbasviru/grazopreviru,
ledipasviru/sofosbuviru), erythromycinu, niacinu nebo ezetimibu. Pokud je to možné, má se namísto
těchto léčivých přípravků zvážit jiná léčba, při které k interakcím nedochází.

V případech, kdy je současné podávání těchto léků s atorvastatinem nezbytné, má být pečlivě zvážen
poměr rizika/přínosu souběžné léčby. Pokud pacienti užívají léčivé přípravky, které zvyšují
plazmatickou koncentraci atorvastatinu, je doporučena nižší maximální dávka atorvastatinu. V případě
silných inhibitorů CYP3A4 má být zvážena nižší zahajovací dávka atorvastatinu a je doporučeno
pečlivé klinické sledování těchto pacientů (viz bod 4.5).

ATORSTAD se nesmí podávat současně se systémovou léčbou kyselinou fusidovou nebo během dnů po ukončení léčby kyselinou fusidovou. U pacientů, u kterých je systémové podání kyseliny
fusidové považováno za nezbytné, se musí po dobu léčby kyselinou fusidovou přerušit léčba statinem.
Byly hlášeny případy rhabdomyolýzy (včetně fatálních) u pacientů užívajících současně kyselinu
fusidovou a statiny (viz bod 4.5). Pacienta je třeba poučit, aby ihned vyhledal lékařskou pomoc, pokud
se u něj objeví jakékoli příznaky svalové slabosti, bolesti nebo citlivosti svalů.

Léčbu statinem je možné znovu zahájit 7 dní po poslední dávce kyseliny fusidové.

Za výjimečných okolností, kdy je potřebné dlouhodobé systémové podávání kyseliny fusidové, např.
při léčbě závažných infekcí, lze v individuálních případech zvážit současné podávání statinu
a kyseliny fusidové pod pečlivým lékařským dohledem.

Pediatrická populace
Ve 3leté studii nebyl na základě hodnocení celkového zrání a vývoje, hodnocení Tannerovy stupnice
a měření tělesné výšky a hmotnosti pozorován žádný klinicky významný účinek na růst a pohlavní
dozrávání (viz bod 4.8).

Intersticiální plicní onemocnění
V souvislosti s užíváním statinů byly hlášeny výjimečné případy intersticiálního plicního onemocnění,
zvláště při dlouhodobé terapii statiny (viz bod 4.8). Mezi nejčastější projevy tohoto onemocnění patří
dyspnoe, neproduktivní kašel a zhoršení celkového stavu (únava, úbytek tělesné hmotnosti a horečka).
Při podezření na vznik intersticiálního plicního onemocnění u pacienta musí být terapie statiny
přerušena.

Diabetes mellitus
Některé důkazy naznačují, že statiny zvyšují hladinu glukózy v krvi a u některých pacientů s rizikem
vzniku diabetu mellitu mohou vyvolat hyperglykemii, která již vyžaduje diabetologickou péči. Toto
riziko je však převáženo snížením kardiovaskulárního rizika a není proto důvod pro ukončení léčby
statiny. Pacienti se zvýšeným rizikem pro vznik diabetu mellitu (glukóza nalačno 5,6–6,9 mmol/l,
BMI > 30 kg/m2, zvýšení hladin triacylglycerolů v krvi, hypertenze) mají být klinicky a biochemicky
monitorováni v souladu s národními doporučeními.

Pomocné látky
ATORSTAD obsahuje laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy,
úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.
ATORSTAD obsahuje sodík. Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku
v jedné tabletě, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.