Atixarso

Riziko krvácení

Použití tikagreloru u pacientů se známým zvýšeným rizikem krvácení se má zvážit s ohledem na
prospěch z pohledu prevence aterotrombotických příhod (viz body 4.8 a 5.1). Pokud je klinicky
indikováno, tikagrelor se má podávat opatrně u následujících skupin pacientů:
- Pacienti se sklonem ke krvácení (např. v důsledku nedávného traumatu, nedávného chirurgického
výkonu, poruchy koagulace, akutního nebo recentního gastrointestinálního krvácení) nebo u nichž
je zvýšené riziko traumatu. Použití tikagreloru je kontraindikováno u pacientů s aktivním
patologickým krvácením u pacientů s anamnézou intrakraniálního krvácení a pacientů s těžkou
poruchou funkce jater (viz bod 4.3).
- Pacienti, kteří souběžně užívají přípravky, které mohou zvyšovat riziko krvácení (např.
nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), perorální antikoagulancia a/nebo fibrinolytika)
v průběhu 24 hodin od podání tikagreloru.

Transfuze trombocytů nesnížila antiagregační účinek tikagreloru u zdravých dobrovolníků a klinický
přínos u krvácejících pacientů je nepravděpodobný. Souběžné podání tikagreloru a desmopresinu
nesnižuje dobu krvácení, a tak je nepravděpodobné, že by byl desmopresin účinný v klinické léčbě
krvácivých příhod (viz bod 4.5).

Antifibrinolytická léčba (kyselina aminokapronová nebo kyselina tranexamová) a/nebo léčba
rekombinantním faktorem VIIa mohou zvyšovat hemostázu. V léčbě tikagrelorem lze pokračovat,
pokud byl zjištěn důvod krvácení a krvácení je pod kontrolou.

Chirurgická léčba
Pacienti mají být poučeni, že mají informovat lékaře a zubní lékaře, že užívají tikagrelor, před jakoukoliv
plánovanou operací a předtím, než začnou užívat jakýkoliv nový léčivý přípravek.

U pacientů, kteří podstoupili koronární arteriální bypass (CABG) ve studii PLATO, měl tikagrelor vyšší
počet krvácení než klopidogrel, pokud byla léčba tikagrelorem přerušena v průběhu 1 dne před
chirurgickým zákrokem, ale podobnou frekvenci těžkých krvácení jako klopidogrel, když byla léčba
přerušena 2 nebo více dnů před chirurgickým zákrokem (viz bod 4.8). Pokud je u pacienta plánována
operace a není žádoucí antiagregační účinek, je třeba tikagrelor vysadit 5 dnů před operací (viz bod 5.1).

Pacienti s anamnézou ischemické cévní mozkové příhody
Pacienti s ACS a anamnézou ischemické cévní mozkové příhody mohou být léčeni tikagrelorem po
dobu až 12 měsíců (studie PLATO).
Pacienti s anamnézou IM a předchozí anamnézou ischemické cévní mozkové příhody nebyli zařazeni
do studie PEGASUS. Protože nejsou dostupné údaje, nedoporučuje se pokračovat v léčbě po jednom
roce.

Porucha funkce jater
Tikagrelor je kontraindikován u pacientů s těžkou poruchou funkce jater (viz body 4.2 a 4.3). U pacientů
se středně těžkou poruchou funkce jater jsou pouze omezené zkušenosti, a proto se u těchto pacientů
doporučuje opatrnost (viz body 4.2 a 5.2).

Pacienti s rizikem bradykardie
Holterovo monitorování EKG prokázalo zvýšenou frekvenci většinou asymptomatických komorových
pauz během léčby tikagrelorem ve srovnání s klopidogrelem. Pacienti se zvýšeným rizikem bradykardie
(např. pacienti bez kardiostimulátoru se sick sinus syndromem, AV blokádou 2. a 3. stupně nebo
synkopou vyvolanou bradykardií) byli vyloučeni ze stěžejních studií hodnotících bezpečnost a účinnost
tikagreloru. Vzhledem k tomu, že jsou klinické zkušenosti s tikagrelorem u těchto pacientů omezené,
doporučuje se opatrnost (viz bod 5.1).

Dále je třeba opatrnosti, pokud je tikagrelor podáván souběžně s léčivými přípravky, které vyvolávají
bradykardii. Při souběžném podávání jednoho nebo více léčivých přípravků ve studii PLATO, které
vyvolávají bradykardii (tj. 96 % betablokátory, 33 % blokátory kalciového kanálu diltiazem a verapamil
a 4 % digoxin) (viz bod 4.5) nebyly prokázány klinicky významné nežádoucí účinky.


V průběhu podstudie Holter studie PLATO mělo v akutní fázi ACS více pacientů léčených tikagrelorem
než pacientů léčených klopidogrelem komorové pauzy ≥ 3 sekundy. Zvýšení komorových pauz
v průběhu akutní fáze ACS detekovaných Holterem bylo vyšší u pacientů s chronickým srdečním
selháním (CHF) ve srovnání s celkovou studijní populací, ale nikoliv po jednom měsíci, nebo
ve srovnání s klopidogrelem. S touto dysbalancí nebyly v této populaci pacientů spojeny žádné
nežádoucí klinické konsekvence (včetně synkopy nebo voperování kardiostimulátoru) (viz bod 5.1).

Po uvedení přípravku na trh byly u pacientů užívajících tikagrelor (viz bod 4.8) hlášeny případy
bradyarytmie a AV blokády a to především u pacientů s ACS, kde pozorování mohou být ovlivněna
také srdeční ischemií a souběžně užívanými léky snižujícími srdeční frekvenci nebo ovlivňujícími
vodivost srdce. Před úpravou léčby je třeba zhodnotit klinický stav pacienta a souběžnou medikaci jako
možnou příčinu.

Dušnost
Dušnost byla hlášena u pacientů léčených tikagrelorem. Dušnost je obvykle mírné až střední intenzity a
často ustupuje bez nutnosti přerušit léčbu. Pacienti s astmatem/chronickou obstrukční plicní nemocí
(CHOPN) mohou mít zvýšené absolutní riziko výskytu dušnosti při užívání tikagreloru. Tikagrelor se
má používat opatrně u pacientů s anamnézou astmatu a/nebo CHOPN. Mechanismus nebyl zjištěn.
Pokud si pacient stěžuje na nově vzniklou, protrahovanou nebo zhoršující se dušnost, je třeba ji zevrubně
zhodnotit a pokud není tolerována, je třeba léčbu tikagrelorem přerušit. Další údaje, viz bod 4.8.

Centrální spánková apnoe
Po uvedení přípravku na trh byla u pacientů užívajících tikagrelor hlášena centrální spánková apnoe
včetně Cheyneova-Stokesova dýchání. Pokud je podezření na centrální spánkovou apnoe, je třeba
zvážit další klinické vyšetření.

Zvýšení hladin kreatininu
V průběhu léčby tikagrelorem se mohou zvyšovat hladiny kreatininu (viz bod 4.8). Mechanismus nebyl
vysvětlen. Funkce ledvin se má kontrolovat podle obvyklé lékařské praxe. U pacientů s ACS se
doporučuje zkontrolovat funkci ledvin též jeden měsíc po zahájení léčby tikagrelorem a se zvláštní
pozorností věnovanou pacientům ≥ 75 let, pacientům se středně těžkou/těžkou poruchou funkce ledvin
a pacientům léčeným blokátory angiotensinových receptorů (ARB).

Zvýšení hladin kyseliny močové
V průběhu léčby tikagrelorem se může objevit hyperurikemie (viz bod 4.8). Je třeba opatrnosti, pokud
je tikagrelor podáván pacientům s anamnézou hyperurikemie nebo dnavé artritidy. Jako preventivní
opatření se nedoporučuje podávat tikagrelor pacientům s nefropatií vyvolanou kyselinou močovou.

Trombotická trombocytopenická purpura (TTP)
Při použití tikagreloru byla velmi vzácně hlášena trombotická trombocytopenická purpura (TTP).
Je charakterizována trombocytopenií a mikroangiopatickou hemolytickou anémií v kombinaci
s neurologickými nálezy, renální dysfunkcí nebo horečkou. TTP je potenciálně život ohrožující stav,
který vyžaduje rychlou léčbu včetně plazmaferézy.

Interference s funkčními testy trombocytů používaných k diagnostice heparinem indukované
trombocytopenie (HIT)
V testu heparinem indukované aktivace trombocytů (HIPA), který se používá k diagnostice HIT,
antiplatelet faktor 4/protilátky proti heparinu v séru pacienta aktivují v přítomnosti heparinu trombocyty
zdravého dárce. U pacientů, kterým byl podáván tikagrelor, byly hlášeny falešně negativní výsledky
funkčního testu trombocytů (včetně testu HIPA, neomezuje se však pouze na test HIPA) na HIT.
To souvisí s inhibicí receptoru P2Y12 na trombocytech zdravého dárce tikagrelorem, který je při
testování v séru/plazmě pacienta. Pro interpretaci funkčních testů trombocytů HIT je nezbytná
informace o souběžné léčbě tikagrelorem.
U pacientů, u kterých se vyvinula HIT, se má posoudit poměr přínosů a rizik při pokračování léčby
tikagrelorem a je třeba zvážit protrombotický status HIT a zvýšené riziko krvácení při souběžném
podávání antikoagulans a tikagreloru.


Další
Na základě vztahu pozorovaného ve studii PLATO mezi udržovací dávkou ASA a relativní účinností
tikagreloru ve srovnání s klopidogrelem se nedoporučuje souběžně podávat tikagrelor a vysoké
udržovací dávky ASA (> 300 mg) (viz bod 5.1).

Předčasné přerušení léčby
Předčasné přerušení jakékoli antiagregační léčby, včetně přípravku Atixarso, může vést ke zvýšení
rizika kardiovaskulární (CV) smrti, IM nebo cévní mozkové příhody v důsledku základního
onemocnění. Proto se má předčasné přerušení léčby vyloučit.

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.