Envarsus

Envarsus je perorální forma takrolimu určená k podávání jednou denně. Léčba takrolimem vyžaduje
pečlivé sledování personálem, který je přiměřeně kvalifikován a vybaven. Předepisovat tento léčivý
přípravek a provádět změny imunosupresivní léčby může pouze lékař, který má zkušenosti s
imunosupresivní léčbou a ošetřováním pacientů po transplantaci.

Náhodná, nezamýšlená nebo nekontrolovaná záměna různých forem takrolimu, a to jak s okamžitým,
tak s prodlouženým uvolňováním, je nebezpečná. Může vést k rejekci štěpu nebo zvýšenému výskytu
nežádoucích účinků včetně nedostatečné nebo nadměrné imunosuprese v důsledku klinicky
významných rozdílů v systémové expozici takrolimu. Pacienti mají být léčeni vždy jednou formou
takrolimu s odpovídajícím denním režimem dávkování. Změny formy nebo dávkování lze provádět
pouze pod přímým dohledem odborníka v transplantologii jakoukoli jinou formu je nutno monitorovat terapeutické hladiny a provést úpravu dávky tak, aby se
systémová expozice takrolimu udržovala na stále stejné úrovni.

Dávkování

Doporučené počáteční dávky, které jsou uvedeny dále, jsou doporučeny pouze jako návod. V
počátečním pooperačním období se takrolimus běžně podává v kombinaci s jinými imunosupresivy.
Dávky se mohou lišit v závislosti na zvoleném imunosupresivním režimu.

Dávkování léčivého přípravku Envarsus musí být založeno primárně na individuálním klinickém
zhodnocení rejekce a tolerability každého pacienta doplněném o sledování krevních hodnot pod „Sledování terapeutických hladin“změnu imunosupresivního režimu.

Protože clearance takrolimu je nízká, může po úpravě dávkovacího režimu trvat několik dní, než bude
dosaženo ustáleného stavu.

Aby se zabránilo odloučení transplantovaného štěpu, musí být imunosupresivní léčba dlouhodobá a
nelze tedy stanovit maximální délku perorálního podávání.

V období po transplantaci se dávky přípravku Envarsus obvykle snižují. Změny ve stavu pacienta po
transplantaci mohou změnit farmakokinetiku takrolimu a vyžádat si další úpravy dávkování.

Vynechání dávky
Pokud dojde k vynechání dávky, je třeba vynechanou dávku užít co nejdříve týž den. Následující den
se dávka nezdvojnásobuje.

Profylaxe rejekce transplantátu ledviny
Léčba přípravkem Envarsus má začít dávkou 0,17 mg/kg/den, podanou v jedné dávce ráno. Léčbu je
třeba zahájit do 24 hodin po ukončení operace.

Profylaxe rejekce transplantátu jater
Léčba přípravkem Envarsus má začít dávkou 0,11-0,13 mg/kg/den, podanou v jedné dávce ráno.
Léčbu je třeba zahájit do 24 hodin po ukončení operace.

Konverze pacientů léčených přípravkem Prograf nebo Advagraf na přípravek Envarsus – pacienti
s transplantovaným aloštěpem
Přípravek Envarsus nelze vzájemně zaměňovat se stejnými dávkami jiného existujícího léčivého
přípravku obsahujícího takrolimus Pacienti po transplantaci aloštěpu a užívající udržovací léčbu přípravkem Prograf dvakrát denně
převedeni na užívání přípravku Envarsus jednou denně, mají být převedeni za použití převodního
poměru celkových denních dávek 1:0,7 30 % nižší než dávka přípravku Prograf nebo Advagraf.

Při převádění stabilizovaných pacientů z přípravků s okamžitým uvolňováním takrolimu dvakrát denněcelkových denních dávek 1:0,7 minimálními Envarsus je podobný jako u takrolimu s okamžitým uvolňováním.
Nebyly provedeny žádné studie převádění pacientů z přípravku Advagraf na přípravek Envarsus, údaje
získané na zdravých dobrovolnících však nasvědčují, že potřebný převodní poměr bude stejný jako při
převádění z přípravku Prograf na přípravek Envarsus.

Při přechodu z přípravků s okamžitým uvolňováním takrolimu z přípravku Advagraf tobolky s prodlouženým uvolňováním na přípravek Envarsus je nutné
monitorovat minimální hladiny před přechodem a poté za dva týdny po přechodu. Úpravy dávkování
je nutno provádět tak, aby bylo zajištěno zachování podobné systémové expozice po přechodu. Je
třeba mít na paměti, že u černošských pacientů může být k dosažení cílových minimálních hladin
potřebná vyšší dávka.

Konverze z cyklosporinu na takrolimus
Pacientům převáděným z terapie založené na cyklosporinu na terapii založenou na takrolimu je nutné
věnovat pozornost nedoporučuje. Terapii takrolimem je možné zahájit po stanovení koncentrace cyklosporinu v krvi a po
zvážení klinického stavu pacienta. V případě zvýšených hladin cyklosporinu v krvi je vhodné odložit
podávání takrolimu. V praxi byla terapie takrolimem zahajována 12-24 hodin po ukončení léčby
cyklosporinem. Po změně terapie je vhodné pokračovat ve sledování hladiny cyklosporinu v krvi,
protože může být ovlivněna jeho clearance.

Léčba rejekce aloštěpu
Mezi opatření používaná ke zvládnutí epizod rejekce patří zvýšení dávky takrolimu, doplňková léčba
kortikoidy nebo krátkodobé podávání mono- nebo polyklonálních protilátek. Pokud se objeví známky
toxicity, jako je výskyt závažných nežádoucích účinků Envarsus snížit.

Léčba rejekce aloštěpu po transplantaci ledviny nebo jater
Při přechodu z jiných imunosupresiv na podávání takrolimu jednou denně je třeba zahájit léčbu
počáteční perorální dávkou doporučenou při transplantaci ledvin a jater pro profylaxi rejekce
transplantátu.

Sledování hladin léčivé látky

Dávkování má být především založeno na klinickém vyhodnocení rejekce a snášenlivosti, a to
u každého pacienta individuálně a za pomoci sledování minimálních hladin takrolimu v krvi.

Jako pomůcka při optimalizaci dávkování se používá několik druhů imunoanalýzy, sloužících ke
stanovení koncentrací takrolimu v krvi. Při srovnávání koncentrací publikovaných v literatuře s
individuálními hodnotami v klinické praxi je třeba postupovat opatrně a se znalostí použitých
analytických metod. V současné klinické praxi se hladiny v plné krvi sledují pomocí
imunoanalytických metod. Vztah mezi minimálními hladinami takrolimu a systémovou expozicí
Envarsus je podobný.

V potransplantačním období mají být sledovány minimální hladiny takrolimu v krvi. Stanovení
minimální hladiny takrolimu v krvi se má provádět 24 hodin po podání přípravku Envarsus, tedy těsně
před podáním další dávky. Doporučuje se časté monitorování minimálních hladin takrolimu během
prvních dvou týdnů po transplantaci a další periodické monitorování v udržovací fázi léčby.
Minimální hladiny takrolimu je třeba rovněž pečlivě monitorovat po konverzi z jiných přípravků
obsahujících takrolimus, při změnách dávky, změně imunosupresivního režimu a současném podávání
látek, které mohou ovlivnit koncentraci takrolimu v krvi takrolimu je dána klinickou potřebou. Vzhledem k tomu, že takrolimus je látka s nízkou clearance,
může trvat několik dní, než se po úpravě dávky dosáhne cíleného ustáleného stavu.

Údaje z klinických studií naznačují, že většina pacientů může být úspěšně léčena, pokud jsou
minimální hladiny takrolimu v krvi nižší než 20 ng/ml. Při interpretaci hladin v plné krvi je třeba
zvažovat klinický stav pacienta. V klinické praxi bývají obecně minimální hladiny takrolimu v plné
krvi u pacientů po transplantaci ledvin v časném potransplantačním období v rozmezí 5-20 ng/ml a
během následné udržovací léčby 5-15 ng/ml.

Zvláštní populace

Starší pacienti V současné době neexistují žádné důkazy, že by starší pacienti potřebovali úpravu dávky.

Porucha funkce jater
U pacientů s těžkou poruchou funkce jater může být nezbytné snížení dávky, aby minimální hladiny
takrolimu v krvi zůstávaly v doporučeném cílovém rozmezí.

Porucha funkce ledvin
Vzhledem k tomu, že funkce ledvin nemá na farmakokinetiku takrolimu žádný vliv nutná žádná úprava dávky. Vzhledem k nefrotoxickému potenciálu takrolimu se však doporučuje
pečlivé monitorování funkce ledvin výpočtu clearance kreatininu a sledování výdeje moči
Rasa
Ve srovnání s kavkazskou rasou mohou být u černošských pacientů k dosažení podobných
minimálních hladin potřebné vyšší dávky takrolimu. U pacientů, kteří byli v klinických studiích
převáděni z přípravku Prograf podávaného dvakrát denně na přípravek Envarsus, byl použit převodní
poměr 1:0,85
Pohlaví
Neexistují žádné důkazy, že by pacienti mužského a ženského pohlaví potřebovali k dosažení
podobných minimálních hladin odlišné dávky.

Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost přípravku Envarsus u dětí ve věku do 18 let nebyly dosud stanoveny.
Nejsou dostupné žádné údaje.

Způsob podání

Envarsus je perorální forma takrolimu podávaná jednou denně. Doporučuje se podávat denní perorální
dávku přípravku Envarsus jednou denně ráno.
Tablety se polykají celé spolu s tekutinou Envarsus se má obecně užívat nalačno, aby byla absorpce maximální Pacienty je třeba informovat, že vysoušedlo se nesmí polykat.