Erlotinib krka

Farmakoterapeutická skupina: cytostatika, inhibitory proteinkináz, ATC kód: L01EB02.

Mechanismus účinku
Erlotinib je inhibitor tyrozinkinázy receptoru pro epidermální růstový faktor/receptoru pro lidský
epidermální růstový faktor typu 1 (EGFR, rovněž známý jako HER1). Erlotinib silně inhibuje
intracelulární fosforylaci EGFR. EGFR je exprimován na povrchu normálních i nádorových buněk. V
neklinických modelech navozuje inhibice fosfotyrozinu EGFR zastavení vývoje buněk a/nebo jejich
smrt.

Mutace genu EGFR může vést ke konstituční aktivaci antiapoptotických a proliferačních signálních
cest. Vysoká účinnost erlotinibu při blokádě EGFR signalizace u těchto nádorů s pozitivitou mutace
EGFR je dána pevnou vazbou erlotinibu na vazebné místo ATP mutované kinázové domény EGFR.
Vzhledem k blokádě sestupné signální dráhy je zastavena proliferace a je indukována smrt buněk
prostřednictvím vlastní signální dráhy. Na modelu u myši s nádorem s vysokou expresí těchto
aktivačních mutací EGFR je pozorována regrese nádoru.

Klinická účinnost
Léčba první linie nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC) u pacientů s aktivačními mutacemi
EGFR (erlotinib podáván v monoterapii)
Účinnost erlotinibu v první linii léčby pacientů s NSCLC s aktivačními mutacemi EGFR byla
prokázána v randomizované otevřené studii fáze III (ML20650, EURTAC). Tato studie byla provedena
u pacientů kavkazské (bílé) rasy s metastazujícím nebo lokálně pokročilým NSCLC (stadium IIIB a
IV), kteří dosud nebyli léčeni chemoterapií nebo jakoukoli systémovou protinádorovou léčbou pro
pokročilé onemocnění a u kterých byla přítomna mutace tyrosinkinázové domény genu EGFR (delece v
exonu 19 nebo mutace v exonu 21). Pacienti byli randomizováni v poměru 1:1 k léčbě erlotinibem
v dávce 150 mg denně nebo k léčbě 4 cykly s chemoterapeutickým dubletem s platinou. Primární cílový
parametr účinnosti byla řešiteli stanovená doba přežití bez progrese. Výsledky účinnosti jsou shrnuty v
tabulce 3.

Obrázek 1: Kaplan-Meierova křivka doby přežití bez progrese stanovená zkoušejícím v klinické studii
ML20650 (EURTAC) (ukončení sběru údajů duben 2012)




Tabulka 3: Výsledky účinnosti erlotinibu versus chemoterapie v klinické studii ML20650 (EURTAC)

Erlotinib Chemo-
terapie
Poměr rizik
(95% CI)
p-hodnota
Předem
plánovaná
průběžná
analýza
(35 % dat
nutných pro
analýzu
celkového
přežití)
(n =153)

Ukončení
sběru údajů:
srpen
n=77 n=76
Primární cílový parametr:


9,


5,


0,


p<0,Doba přežití bez progrese
(medián v měsících)*
Hodnoceno zkoušejícími **
[0,27-0,64]
Nezávislé hodnocení ** 10,4 5,4 0,47 p=0,[0,27-0,78]
Četnost objektivní odpovědi
(CR/PR)
54,5% 10,5% p<0,Celkové přežití
(měsíce)
22,9 18,8 0,[0,47-1,37]
p=0,Explorativní
analýza (40 %
dat nutných pro
analýzu
celkového
přežití) (n =173)

Ukončení sběru
údajů: leden n=86 n=87
Doba přežití bez
progrese (medián v
měsících),
Hodnoceno
zkoušejícími
9,7 5,2 0,[0,27-0,54]
p<0,Četnost objektivní odpovědi
(CR/PR)
58,1% 14,9% p<0,Celkové přežití (měsíce) 19,3 19,5 1,[0,65-1,68]
p=0,


Aktualizovaná
analýza (62 %
dat nutných pro
analýzu
celkového
přežití) (n =173)


Ukončení sběru
údajů: duben n=86 n=87
Doba přežití bez progrese
(medián v měsících)
10,4 5,1 0,[0,23-0,49]
p<0,
Celkové přežití (měsíce)
22,9 20,8 0,[0,64-1,36]

p=0,CR = úplná odpověď; PR = částečná odpověď
* Bylo pozorováno 58% snížení rizika progrese nemoci nebo úmrtí.
** Celková shoda mezi hodnocením doby přežití bez progrese zkoušejícími a při nezávislém hodnocení byla 70 %.
*** V rameni s chemoterapií byla zaznamenána vysoká četnost překřížení, když 82 % pacientů mělo následnou léčbu
inhibitorem tyrosinkinázy EGFR, přičemž všichni kromě dvou pacientů měli následnou léčbu erlotinibem.

Udržovací léčba NSCLC po chemoterapii první linie (erlotinib podáván v monoterapii)
Účinnost a bezpečnost erlotinibu v udržovací léčbě po chemoterapii první linie u pacientů s
nemalobuněčným karcinomem plic byly prověřovány v randomizované, dvojitě zaslepené, placebem
kontrolované studii (BO18192, SATURN). Do této studie bylo zařazeno 889 pacientů s lokálně
pokročilým nebo metastazujícím nemalobuněčným karcinomem plic, který neprogredoval po cyklech chemoterapie s platinovým dubletem. Pacienti byli randomizováni v poměru 1:1 k léčbě
erlotinibem v dávce 150 mg nebo k podávání placeba perorálně jednou denně až do progrese nemoci.
Primární cílový parametr studie zahrnoval přežití bez progrese (PFS) u všech pacientů. Vstupní
demografické charakteristiky a charakteristiky onemocnění byly mezi oběma léčebnými rameny
dobře vyváženy. Do studie nebyli zařazeni pacienti se stavem výkonnosti (PS) >1 dle ECOG nebo s
významnou jaterní či ledvinnou komorbiditou.

V této studii byl u celkové populace ukázán prospěch primárního cílového parametru účinnosti přežití
bez progrese (poměr rizik= 0,71, p<0,0001) a sekundárního cílového parametru účinnosti celkového
přežití (poměr rizik = 0,81, p=0,0088). Největší prospěch však byl v předem definované explorativní
analýze pozorován u pacientů s aktivačním typem EGFR mutací (n=49), u kterých byl prokázán
významný přínos v cílovém parametru účinnosti přežití bez progrese (poměr rizik=0,10; 95% interval
spolehlivosti 0,04-0,25; p˂0,0001) a v parametru celkového přežití poměr rizik=0,83 (95% interval
spolehlivosti; 0,34–2,02). Šedesát sedm % pacientů v rameni s placebem, v podskupině s aktivační
mutací EGFR, bylo ve druhé nebo další linii léčeno inhibitory EGFR-TKI.

Studie BO25460 (IUNO) byla provedena u 643 pacientů s pokročilým NSCLC, u kterých nebyly
prokázány EGFR-aktivační mutace (delece exonu 19 nebo mutace exonu 21 L858R) a u kterých
nedošlo k progresi onemocnění po 4 cyklech chemoterapie založené na platině.

Cílem studie bylo porovnání celkového přežití po udržovací léčbě erlotinibem navazující na léčbu v 1.
linii ve srovnání s erlotinibem podaným až při progresi onemocnění. Primární cílový parametr účinnosti
studie nebyl potvrzen. Celkové přežití u pacientů léčených erlotinibem v udržovací léčbě nepotvrdilo
superioritu ve srovnání s erlotinibem podaným ve 2. linii léčby u pacientů bez EGFR aktivačních
mutací (poměr rizik= 1,02; 95% interval spolehlivosti, 0,85-1,22; p=0,82). Sekundárním cílovým
parametrem účinnosti studie bylo přežití bez progrese a ani v tomto případě nebyl prokázán rozdíl mezi
léčbou erlotinibem a placebem v udržovací léčbě (poměr rizik=0,94; 95% interval spolehlivosti 0,1,11; p=0,48).

Na základě výsledků studie BO25460 (IUNO) není doporučeno erlotinib používat u pacientů bez
EGFR-aktivačních mutací v udržovací léčbě navazující na léčbu v 1. linii.

Léčba NSCLC po selhání nejméně jednoho předchozího režimu chemoterapie (erlotinib podáván v
monoterapii)
Účinnost a bezpečnost erlotinibu jako léčby druhé/třetí linie byla stanovena v randomizované, dvojitě
zaslepené, placebem kontrolované klinické studii (BR.21) u 731 pacientů s lokálně pokročilým nebo



metastazujícím nemalobuněčným karcinomem plic po selhání alespoň jednoho režimu chemoterapie.
Pacienti byli randomizováni v poměru 2:1 do skupiny, jíž byl perorálně podáván erlotinib v dávce
150 mg jednou denně a do skupiny, jíž bylo podáváno placebo. Cílové parametry studie zahrnovaly:
celkovou dobu přežití, dobu bez známek progrese onemocnění (PFS), výskyt odpovědí, délku trvání
odpovědi, čas do zhoršení příznaků spojených s nádorem plic (kašel, dyspnoe a bolest) a bezpečnost.
Primárním cílovým parametrem studie byla doba přežití.

Demografické charakteristiky mezi oběma léčebnými skupinami byly dobře vyvážené. Přibližně dvě
třetiny pacientů byli muži, přibližně jedna třetina pacientů měla výchozí stav stupně 2 dle ECOG a
% mělo výchozí stav stupně 3. Ve skupinách léčených erlotinibem a placebem bylo 93 % resp.
92 % všech pacientů v předchozím režimu léčeno platinou a 36 % resp. 37 % všech pacientů
prodělalo předchozí terapii taxanem.

Dosažený poměr rizik (HR) úmrtí ve skupině léčené erlotinibem ve vztahu ke skupině, jíž bylo
podáváno placebo, byl 0,73 (95% interval spolehlivosti: 0,60 až 0,87) (p=0,001). Procentuální
zastoupení pacientů s dobou přežití 12 měsíců bylo 31,2 % ve skupině léčené erlotinibem resp. 21,5 %
ve skupině, jíž bylo podáváno placebo. Medián celkové doby přežití ve skupině léčené erlotinibem byl
6,7 měsíce (95% interval spolehlivosti: 5,5 až 7,8 měsíce) ve srovnání se 4,7 měsíce (95% interval
spolehlivosti: 4,1 až 6,3 měsíce) ve skupině, jíž bylo podáváno placebo.

U různých podskupin pacientů byl zkoumán účinek přípravku na celkové přežití. Účinek erlotinibu na
celkové přežití byl obdobný u pacientů, kteří měli výchozí stav výkonnosti stupně 2-3 (dle ECOG) (HR
= 0,77, 95% interval spolehlivosti: 0,6-1,0) nebo 0-1 (HR = 0,73, 95% interval spolehlivosti: 0,6-0,9), u
mužů (HR = 0,76, 95% interval spolehlivosti: 0,6-0,9) i žen (HR = 0,80, 95% interval spolehlivosti:
0,6-1,1), u pacientů mladších 65 let (HR = 0,75, 95% interval spolehlivosti: 0,6-0,9) nebo starších
pacientů (HR = 0,79, 95% interval spolehlivosti: 0,6-1,0), u pacientů s jedním předchozím léčebným
režimem (HR = 0,76, 95% interval spolehlivosti: 0,6-1,0) nebo více než jedním předchozím léčebným
režimem (HR = 0,75, 95% interval spolehlivosti: 0,6-1,0), u populace kavkazského typu (HR = 0,79,
95% interval spolehlivosti: 0,6-1,0) nebo asijského typu (HR = 0,61, 95% interval spolehlivosti: 0,1,0), u pacientů s adenokarcinomem (HR = 0,71, 95% interval spolehlivosti: 0,6-0,9) nebo
spinocelulárním karcinomem (HR = 0,67, 95% interval spolehlivosti: 0,5-0,9), ne však u pacientů s
jinými histologickými nálezy (HR 1,04, 95% interval spolehlivosti: 0,7-1,5), pacientů ve stadiu choroby
IV při stanovení diagnózy (HR = 0,92, 95% interval spolehlivosti: 0,7-1,2) nebo ve stadiu nižším než
stadium IV (HR = 0,65, 95% interval spolehlivosti: 0,5-0,8). U pacientů, kteří nikdy nekouřili, byla
léčba erlotinibem mnohem přínosnější (přežití HR = 0,42, 95% interval spolehlivosti: 0,28-0,64) v
porovnání s kuřáky nebo s pacienty, kteří již kouřit přestali (HR = 0,87, 95% interval spolehlivosti:
0,71-1,05).
Ze 45 % pacientů se známou expresí EGFR byly hodnoty poměru rizik 0,68 (95% interval
spolehlivosti: 0,49-0,94) u pacientů s nádory s EGFR-pozitivitou a 0,93 (95% interval spolehlivosti:
0,63-1,36) u pacientů s nádory s EGFR-negativitou (určeno imunohistochemicky použitím soupravy
pharmDx ke stanovení EGFR, přičemž vzorek byl považován za EGFR negativní při označení méně
než 10 % nádorových buněk). U zbývajících 55 % pacientů, u kterých nebyla exprese EGFR známa,
byla hodnota poměru rizik 0,77 (95% interval spolehlivosti: 0,61-0,98).

Medián doby bez známek progrese onemocnění (PFS) ve skupině léčené erlotinibem byl 9,7 týdne
(95% interval spolehlivosti: 8,4 až 12,4 týdne) ve srovnání s 8 týdny ve skupině, jíž bylo podáváno
placebo (95% interval spolehlivosti: 7,9 až 8,1 týdne).

Objektivní odpověď na léčbu podle kritérií RECIST byla ve skupině léčené erlotinibem 8,9 % (95%
interval spolehlivosti: 6,4 až 12,0). Prvních 330 pacientů bylo hodnoceno centrálně (léčebná odpověď
6,2 %), 401 pacientů bylo hodnoceno zkoušejícími (léčebná odpověď 11,2 %).
Medián doby trvání odpovědi byl 34,3 týdne, v rozmezí hodnot od 9,7 týdne do 57,6 týdne a vyšších.
Podíl pacientů, u nichž byla nastolena kompletní léčebná odpověď, částečná léčebná odpověď nebo
stabilizace choroby, byl ve skupině léčené erlotinibem 44,0 % resp. 27,5 % ve skupině s placebem
(p=0,004).




Přínos léčby erlotinibem na dobu přežití byl rovněž pozorován u pacientů, u nichž nebylo dosaženo
objektivní odpovědi nádoru (dle kritérií RECIST). Tuto skutečnost dokládá poměr rizik úmrtí 0,(95% interval spolehlivosti: 0,68 až 0,99) dosažený u pacientů, kde nejlepší odpovědí byla stabilní fáze
choroby nebo progrese onemocnění.

Podávání erlotinibu vedlo ke zlepšení příznaků ve smyslu signifikantně prodloužené doby do
zhoršení kašle, dyspnoe a bolesti oproti placebu.

Ve dvojitě zaslepené, randomizované studii fáze III (MO22162, CURRENTS) porovnávající dvě
dávky erlotinibu (300 mg a 150 mg) u stávajících kuřáků (střední doba kouření 38 balíčkoroků) s
lokálně pokročilým nebo metastazujícím NSCLC ve druhé linii léčby po selhání chemoterapie nebyl
prokázán žádný přínos dávky 300 mg erlotinibu z hlediska PFS ve srovnání s doporučenou dávkou
(7,00 resp. 6,86 týdne).

Sekundární cílové parametry účinnosti byly v souladu s primárním cílovým parametrem a u pacientů
léčených erlotinibem v dávce 300 mg a 150 mg denně (HR 1,03, 95% CI 0,80 až 1,32) nebyl zjištěn
žádný rozdíl z hlediska OS. Údaje o bezpečnosti byly srovnatelné mezi dávkami 300 mg a 150 mg;
avšak u pacientů, kteří dostávali vyšší dávku erlotinibu, došlo k číselnému zvýšení výskytu vyrážky,
intersticiálního plicního onemocnění a průjmu. Na základě údajů ze studie CURRENTS nebyly
prokázány žádné přínosy pro vyšší dávku erlotinibu (300 mg) ve srovnání s doporučenou dávkou
150 mg u aktivních kuřáků.

Pacienti v této studii nebyli vybíráni podle stavu mutací EGFR. Viz body 4.2, 4.4, 4.5 a 5.2.

Karcinom pankreatu (ve studii PA.3 byl erlotinib podáván současně s gemcitabinem)
Účinnost a bezpečnost erlotinibu v kombinaci s gemcitabinem jako léčby první linie byla stanovena v
randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované klinické studii u pacientů s lokálně
pokročilým, neresekovatelným nebo metastazujícím karcinomem pankreatu. Pacienti byli
randomizováni k podávání erlotinibu nebo placeba v kontinuálním režimu se souběžným intravenózním
podáváním gemcitabinu (1000 mg/m2, cyklus 1 – v den 1, 8, 15, 22, 29, 36 a 43 osmitýdenního cyklu;
cyklus 2 a následující cykly – ve dnech 1, 8 a 15 čtyřtýdenního cyklu [schválené dávkování a
harmonogram pro karcinom pankreatu viz SmPC pro gemcitabin]). Erlotinib nebo placebo byly
podávány perorálně jednou denně, dokud nedošlo k progresi onemocnění nebo k nepřijatelným
projevům toxicity. Primárním cílovým parametrem studie byla celková doba přežití.

Pacienti dvou srovnávaných skupin, dostávající 100 mg erlotinibu a gemcitabin nebo placebo a
gemcitabin, vykazovali obdobné výchozí demografické vlastnosti a charakteristiku onemocnění, s
výjimkou mírně vyššího zastoupení žen ve skupině léčené erlotinibem a gemcitabinem oproti skupině,
jíž bylo podáváno placebo a gemcitabin:

Vstupní charakteristiky Erlotinib Placebo
Ženy 51 % 44 %
Výchozí stav tělesné výkonnosti (ECOG PS) = 0 31 % 32 %
Výchozí stav tělesné výkonnosti (ECOG PS) = 1 51 % 51 %
Výchozí stav tělesné výkonnosti (ECOG PS) = 2 17 % 17 %
Metastazující onemocnění 77 % 76 %

Přežití bylo hodnoceno u všech registrovaných nemocných („intent-to-treat“ analýza) na základě
údajů získaných během následného sledování. Výsledky jsou uvedeny v tabulce (výsledky skupiny
s metastazujícím onemocněním a s lokálně pokročilým onemocněním jsou odvozeny z analýzy
podskupin).





Proměnná
Erlotinib
(měsíce)
Placebo
(měsíce)
Rozdíl
(měsíce)
Interval
spolehlivosti
rozdílu

HR
Interval
spolehlivosti
HR
p-
hodnota
Celková populace
Medián doby celkového
přežití
6,4 6,0 0,41 -0,54-1,64

0,

0,69-0,

0,028 Průměrná doba celkového
přežití
8,8 7,6 1,16 -0,05-2,Populace s metastazujícím onemocněním
Medián doby celkového
přežití
5,9 5,1 0,87 -0,26-1,56

0,

0,66-0,

0,029 Průměrná doba celkového
přežití
8,1 6,7 1,43 0,17-2,Populace s lokálně pokročilým onemocněním
Medián doby celkového
přežití
8,5 8,2 0,36 -2,43-2,96

0,

0,65-1,

0,713 Průměrná doba celkového
přežití
10,7 10,5 0,19 -2,43-2,








Retrospektivní analýza ukazuje, že pacientům s příznivým klinickým stavem při vstupu do studie (nízká
intenzita bolesti, dobrá kvalita života a dobrá tělesná kondice) může být léčba erlotinibem více
prospěšná. Pro prospěšnost léčby je většinou určujícím faktorem nízké skóre intenzity bolesti.

Retrospektivní analýza ukazuje, že pacienti, kterým je podáván erlotinib a u kterých se objevila
vyrážka, měli delší dobu celkového přežití než nemocní bez projevů kožní vyrážky (medián doby
celkového přežití 7,2 měsíce versus 5 měsíců, poměr rizik úmrtí 0,61). U 90 % pacientů došlo k
výskytu vyrážky během prvních 44 dnů léčby erlotinibem, střední doba do výskytu vyrážky byla 10 dní.

Pediatrická populace
Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií
s referenčním přípravkem obsahujícím erlotinib u všech podskupin pediatrické populace v indikaci
nemalobuněčný karcinom plic a karcinom pankreatu (informace o použití u dětí viz bod 4.2).