Dolmina 50

- záchvatech astmatu, kopřivky nebo u akutní rinitidy, vzniklých na základě podávání kyseliny
acetylsalicylové nebo jiných NSA (viz bod 4.4 a 4.8).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití



Gastrointestinální účinky
Gastrointestinální krvácení, ulcerace a perforace, které mohou být fatální, byly hlášeny u všech
nesteroidních antirevmatik kdykoli během léčby, s varujícími příznaky ale i bez nich, i bez předchozí
anamnézy závažných gastrointestinálních příhod.
Obecně mají vážnější následky u starších pacientů. Jestliže se u pacientů léčených přípravkem
Dolmina vyskytne krvácení z gastrointestinálního traktu nebo vředová choroba, musí být lék ihned
vysazen.

Jako u všech NSA, tak i u diklofenaku, je nařízena přísná pravidelná kontrola zdravotního stavu a
zvláštní opatrnost zejména při podávání přípravku Dolmina pacientům se symptomy svědčícími o
gastrointestinální poruše, s příznaky gastrointestinální ulcerace nebo s anamnézou vředové choroby
žaludku nebo střeva, krvácení nebo perforace (viz bod 4.8 Nežádoucí účinky). Riziko
gastrointestinálního krvácení vzrůstá se zvýšením dávky NSA a u pacientů s ulcerací v anamnéze,
zvláště je-li komplikováno krvácením nebo perforací a u starších osob. U starších osob je vyšší četnost
nežádoucích účinků NSA, zejména gastrointestinálního krvácení a perforací, které mohou být fatální.
Ke snížení rizika gastrointestinální toxicity u těchto pacientů je zapotřebí, aby léčba byla zahájena a
udržována s dávkováním na minimální účinné úrovni.

U těchto pacientů a také pacientů užívajících současně přípravky obsahující nízké dávky kyseliny
acetylsalicylové nebo jiné léky pravděpodobně zvyšující gastrointestinální obtíže by měla být zvážena
kombinovaná léčba s protektivními látkami (např. inhibitory protonové pumpy nebo deriváty
prostaglandinu jako misoprostol).

Pacienti s anamnézou gastrointestinální toxicity, obzvláště ve starším věku, musí být poučeni, aby
včas hlásili všechny neobvyklé gastrointestinální příznaky (zejména gastrointestinální krvácení).
Obzvláštní opatrnost je doporučována u pacientů užívajících konkomitantní léčbu, která by mohla
zvyšovat riziko ulcerací nebo krvácení (např. systémové kortikosteroidy, antikoagulancia,
antiagregancia, nebo selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (viz bod 4.5 Interakce s
jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce).

U pacientů s ulcerózní kolitidou nebo s Crohnovou chorobou je bezpodmínečně nutný lékařský
dohled, protože může dojít k exacerbaci těchto onemocnění (viz bod 4.8 Nežádoucí účinky).

Nesteroidní antiflogistika včetně diklofenaku mohou být spojena se zvýšeným rizikem
gastrointestinálního anastomotického leaku. Při použití diklofenaku po gastrointestinální operaci se
doporučuje pečlivý lékařský dohled a obezřetnost.

Kardiovaskulární a cerebrovaskulární účinky
Je třeba poučit a monitorovat pacienty s anamnézou hypertenze a/nebo srdečního selhání (NYHA-I),
protože v souvislosti s léčbou NSA byly hlášeny případy retence tekutin a edémů.

Klinické studie a epidemiologické údaje poukazují na to, že podávání NSA včetně diklofenaku,
obzvláště ve vysokých dávkách (150 mg denně) a po dlouhou dobu, může souviset s mírným
zvýšením rizika závažných kardiovaskulárních trombotických příhod (včetně infarktu myokardu a
iktu).

Pacienti s městnavým srdečním selháním (NYHA-I) a pacienti s významnými rizikovými faktory pro
vznik kardiovaskulárních příhod (např. hypertenze, hyperlipidemie, diabetes mellitus, kouření) mohou
být léčeni diklofenakem pouze po pečlivém zvážení. Protože se kardiovaskulární riziko diklofenaku
může zvyšovat s dávkou a délkou léčby, je nutno podávat nejnižší účinné dávky po nejkratší možnou
dobu. Pacientovu potřebu symptomatické úlevy a jeho odezvu na léčbu je nutné pravidelně
vyhodnocovat.


Pacienti musí sledovat známky a příznaky závažných arteriálních trombotických příhod (např. bolest
na hrudi, dýchavičnost, slabost, špatná artikulace), které se mohou objevit bez varování. Pacienti musí
být poučeni, aby v takových případech neprodleně vyhledali lékaře.

Kožní reakce
Velmi vzácně byly ve vztahu k léčbě nesteroidními antirevmatiky hlášeny závažné kožní reakce, z
nichž některé byly fatální, včetně exfoliativní dermatitidy, Stevensův-Johnsonova syndromu a toxické
epidermální nekrolýzy (viz bod 4.8). Těmito reakcemi jsou nejvíce ohroženi pacienti na počátku léčby,
začátek reakce se nejčastěji objevuje během prvního měsíce léčby. Přípravek Dolmina musí být
vysazen při prvních známkách výskytu vyrážky, slizničních lézí nebo jakýchkoli jiných příznaků
hypersenzitivity.

Alergické reakce
Vzácně se mohou vyskytnout u diklofenaku, stejně tak jako u jiných NSA, alergické reakce, včetně
anafylaktické/anafylaktoidní reakce, a to i bez předchozí expozice léku.
Hypersenzitivní reakce může rovněž přejít do Kounisova syndromu, což je závažná alergická reakce,
která může vést k infarktu myokardu. Mezi symptomy takové reakce patří bolest na hrudi spolu s
výskytem alergické reakce na diklofenak.

Jaterní účinky
Přísný lékařský dohled je vyžadován, jestliže je přípravek Dolmina předepsán pacientům s poruchou
funkce jater, protože může dojít k exacerbaci tohoto onemocnění.

Stejně tak jako u jiných NSA, tak i u diklofenaku, může dojít ke zvýšení hodnot (jedné nebo více)
jaterních enzymů. Z bezpečnostních důvodů je nutné při delší léčbě přípravkem Dolmina pravidelně
monitorovat jaterní funkce. Přípravek Dolmina je nutné vysadit v případech, kdy přetrvávají nebo se
zhoršují abnormální hodnoty jaterních testů, objeví se známky a příznaky vznikajícího jaterního
onemocnění, nebo se objeví další příznaky (jako např. eozinofilie, exantém). Hepatitida může
vzniknout v souvislosti s užíváním diklofenaku bez prodromálních příznaků. Pozornost je třeba
věnovat pacientům s jaterní porfyrií, kteří užívají přípravek Dolmina, protože léčbou u nich může dojít
k vyvolání záchvatu.

Renální účinky
Jelikož byly u pacientů léčených NSA včetně diklofenaku hlášeny otoky a retence tekutin, je třeba
věnovat zvláštní pozornost a péči pacientům s poruchou srdeční, poruchou renálních funkcí,
hypertenzí, starším pacientům a těm, kteří jsou léčeni diuretiky nebo přípravky, které mohou
významně poškodit funkci ledvin a pacientům, kde z jakéhokoliv důvodu dochází k depleci
extracelulární tekutiny, např. před a po větších chirurgických výkonech (viz bod 4.3 Kontraindikace).
V těchto případech je nutné z bezpečnostních důvodů monitorování renálních funkcí.
Po přerušení léčby následuje návrat do předléčebného období.

Hematologické účinky
Během dlouhodobé léčby přípravkem Dolmina je nutné (stejně tak jako i u jiných NSA) kontrolovat
krevní obraz. Jako jiná NSA, tak i přípravek Dolmina může přechodně inhibovat krevní srážlivost.
Pacienti s poruchami hemostázy musí být pečlivě monitorováni.

Astma
Zvláštní pozornosti je třeba věnovat pacientům trpícím bronchiálním astmatem, sezónní alergickou
rhinitidou, vyklenutím nosní sliznice (např. nosní polypy), chronickou obstrukční plicní nemocí nebo
chronickou infekcí respiračního traktu (zvláště je-li spojena s příznaky podobnými alergické rhinitidě),
reakcemi na NSA jako je exacerbace astmatu (takzvané analgetické astma), Quinckeho edémem nebo
kopřivkou, u kterých jsou tyto obtíže četnější než u ostatních pacientů. Toto se vztahuje také na
pacienty, kteří jsou alergičtí na některou pomocnou látku projevující se např. kožní reakcí, pruritem
nebo kopřivkou.


Starší pacienti
Pozornost je třeba věnovat starším pacientům vzhledem k jejich zdravotnímu stavu. Zejména u
starších pacientů se špatným zdravotním stavem a s nízkou tělesnou hmotností se doporučuje nejnižší
účinná dávka.

Interakce s NSA
Je nutné se vyvarovat současného použití přípravku Dolmina by neměl s jinými systémovými NSA
včetně selektivních inhibitorů cyklooxygenázy vzhledem k nežádoucím účinkům (viz bod 4.5).

Překrývání příznaků a projevů infekčních onemocnění
Podobně jako jiná NSA může diklofenak vzhledem ke svým farmakodynamickým vlastnostem
překrývat příznaky a projevy infekčních onemocnění.

Pomocné látky
Tento přípravek obsahuje laktosu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktosy,
úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukosy a galaktosy nemají tento přípravek užívat.
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Následující interakce zahrnují ty, které byly pozorovány při užívání přípravku Dolmina a/nebo jiných
přípravků obsahujících diklofenak.

Pozorované interakce, které je nutno vzít v úvahu

Silné inhibitory CYP2C9
Opatrnost je doporučena při současném podávání diklofenaku se silnými inhibitory CYP2C9 (jako
vorikonazol), které může způsobit významný vzestup vrcholových plazmatických koncentrací a
expozice diklofenaku inhibicí metabolismu diklofenaku.

Lithium
Pokud je současně podáván diklofenak s přípravky obsahujícími lithium, může zvýšit jejich
plazmatickou koncentraci. Hladinu lithia v séru je třeba monitorovat.

Digoxin
Pokud je přípravek Dolmina podáván s přípravky obsahujícími digoxin, může diklofenak zvýšit jejich
plazmatickou koncentraci. Hladinu digoxinu v séru je třeba monitorovat.

Diuretika a antihypertenziva
Tak jako u jiných NSA současné podávání diklofenaku s diuretiky nebo antihypertenzivy (např.
betablokátory, ACE inhibitory) může snížit jejich antihypertenzní účinek. Z tohoto důvodu je potřebná
opatrnost při podávání pacientům, zejména starším osobám, a je třeba pravidelně provádět kontrolu
krevního tlaku. Pacienti musejí být přiměřeně hydratováni a je třeba zvážit sledování renálních funkcí
po zahájení léčby a v jejím průběhu, zvláště pak u diuretik a ACE inhibitorů z důvodů zvýšeného
rizika nefrotoxicity.

Cyklosporin
Působením diklofenaku tak jako i jiných nesteroidních protizánětlivých léků na renální prostaglandiny
může dojít ke zvýšení nefrotoxicity cyklosporinu. U pacientů užívajících cyklosporin by mělo být
zvoleno nižší dávkování diklofenaku.

Přípravky působící hyperkalemii

Současná léčba kalium šetřícími diuretiky, cyklosporinem, takrolimem nebo trimetoprimem může být
spojena se vzestupem hladin draslíku v séru. Proto je tedy třeba opakovaně sledovat hladiny draslíku v
séru (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Chinolony
Existují ojedinělé případy křečí, které mohly být způsobeny současným podáváním chinolonů s NSA.

Předpokládané interakce, které je nutno vzít v úvahu

Ostatní NSA a kortikosteroidy
Současné podávání diklofenaku a jiných systémových NSA nebo kortikosteroidů může zvýšit výskyt
nežádoucích gastrointestinálních účinků (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Antikoagulancia a antiagregancia
Při souběžném podávání se doporučuje opatrnost, protože současné podávání může zvýšit riziko
krvácení. I když klinická vyšetření nenaznačují, že by diklofenak ovlivňoval účinek antikoagulancií,
existují hlášení o zvýšeném riziku krvácení u pacientů léčených současně diklofenakem a
antikoagulancii. Doporučuje se proto pečlivé monitorování těchto pacientů.

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)
Současné podávání systémových nesteroidních antirevmatik včetně diklofenaku spolu s inhibitory
zpětného selektivního vychytávání serotoninu může zvýšit riziko gastrointestinálního krvácení (viz
bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Antidiabetika
Klinické studie prokázaly, že diklofenak může být podáván současně s perorálními antidiabetiky, aniž
by ovlivnil jejich klinický účinek. Existují ojedinělé případy jak hypoglykemií, tak hyperglykemií při
současném užívání diklofenaku, které vyžadovaly změny v dávkování antidiabetik. Proto je
doporučeno preventivní monitorování hladiny cukru v krvi při současné léčbě těmito přípravky.

Fenytoin
Při současném podávání fenytoinu a diklofenaku se doporučuje monitorování plazmatických hladin
fenytoinu vzhledem k očekávanému zvýšení expozice fenytoinu.

Metotrexát
Diklofenak může inhibovat tubulární renální clearance metotrexátu, čímž může zvyšovat hladinu
metotrexátu. Opatrnosti je třeba, pokud jsou nesteroidní protizánětlivé léky včetně diklofenaku
podávány méně než 24 hodin před nebo po léčbě metotrexátem, jelikož může dojít ke zvýšení
koncentrace metotrexátu v krvi a tím i jeho toxicity.

Cholestipol a cholestyramin
Tyto látky mohou způsobit opožděnou nebo sníženou absorpci diklofenaku. Proto se doporučuje
podávat diklofenak nejméně hodinu před nebo 4-6 hodin po podání cholestipolu/cholestyraminu.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Fertilita
Použití přípravku Dolmina, jakož i ostatních NSA, může poškodit fertilitu ženy a není doporučováno
ženám, které chtějí otěhotnět. U žen, které mají potíže s otěhotněním nebo jsou léčeny pro neplodnost,
je nutné zvážit přerušení léčby přípravkem Dolmina.

Těhotenství

Inhibice syntézy prostaglandinů může nepříznivě ovlivňovat těhotenství a vývoj embrya či plodu.
Údaje z epidemiologických studií naznačují zvýšené riziko potratu, malformací srdce po užívání
inhibitorů syntézy prostaglandinů v začátcích těhotenství. Absolutní riziko kardiovaskulárních
malformací bylo zvýšené z méně než 1 % na přibližně 1,5 %. Předpokládá se, že se riziko zvyšuje
s dávkou a délkou terapie. U zvířat podávání inhibitorů syntézy prostaglandinů ukázalo zvýšení pre-
a postimplantačních ztrát a embryofetální letalitu. Navíc u zvířat, která dostávala během
organogenetické periody inhibitory syntézy prostaglandinů, byla hlášena zvýšená incidence různých
malformací, včetně kardiovaskulárních.
Od 20. týdne těhotenství může užívání diklofenaku způsobit oligohydramnion v důsledku poruchy
funkce ledvin u plodu. K tomu může dojít krátce po zahájení léčby a po jejím ukončení tento stav
obvykle odezní. Kromě toho byly po léčbě ve druhém trimestru hlášeny případy konstrikce ductus
arteriosus, z nichž většina po ukončení léčby odezněla. Z těchto důvodů se diklofenak nemá podávat
během prvního a druhého trimestru těhotenství, pokud to není zcela nezbytné. Pokud diklofenak užívá
žena, která se snaží otěhotnět, nebo během prvého a druhého trimestru těhotenství, musí užívat co
nejnižší dávky a léčba musí být co nejkratší. Při podávání diklofenaku po dobu několika dnů je od 20.
gestačního týdne třeba zvážit předporodní monitorování z důvodu možného výskytu oligohydramnia a
konstrikce ductus arteriosus. V případě nálezu oligohydramnia nebo konstrikce ductus arteriosus má
být léčba diklofenakem ukončena.

Během třetího trimestru těhotenství mohou všechny inhibitory syntézy prostaglandinů vystavit plod:
- kardiopulmonální toxicitě (s předčasným uzávěrem/konstrikcí ductus arteriosus a pulmonární
hypertenzí);
- renální dysfunkci (viz výše), která může progredovat do poškození ledvin s oligohydramnion;

matku a plod na konci těhotenství:
- možnému prodloužení doby krvácení, antiagregačnímu účinku, který se může vyskytnout i po
velmi nízkých dávkách;
- inhibici kontrakcí dělohy rezultujících do opožděného nebo prodlouženého porodu.

Proto je diklofenak kontraindikován ve třetím trimestru těhotenství.

Kojení
Stejně tak jako jiná NSA, tak i diklofenak prostupuje v malém množství do mateřského mléka. Kvůli
vyloučení možných nežádoucích účinků na kojence by přípravek Dolmina neměl být během kojení
užíván (viz také bod 5.2).