Diclofenac al

- Stávající městnavé srdeční selhání (NYHA II-IV), ischemická choroba srdeční,
periferní arteriální onemocnění a/nebo cerebrovaskulární onemocnění.
- Závažné srdeční selhání
- Selhání jater (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
- Selhání ledvin (GFR <15 ml/min/1,73m2) (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření
pro použití).
- Stejně tak jako u ostatních nesteriodních antirevmatik (NSA) je také Diclofenac AL
kontraindikován u pacientů, u nichž podávání kyseliny acetylsalicylové nebo jiných
NSA vyvolalo astma, angioedém, kopřivku nebo akutní rinitidu (tj. NSA indukovaná
zkřížená reakce) (viz bod 4.4 a 4.8).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Gastrointestinální účinky
Gastrointestinální krvácení, ulcerace a perforace, které mohou být fatální, byly hlášeny u
všech nesteroidních antirevmatik kdykoli během léčby, s varujícími příznaky, ale i bez nich, i
bez předchozí anamnézy závažných gastrointestinálních příhod.
Obecně mají vážnější následky u starších pacientů. Pokud se během léčby přípravkem
Diclofenac AL vyskytne krvácení z gastrointestinálního traktu nebo vředová choroba, musí
být přípravek ihned vysazen.


Jako u všech NSA, tak i u diklofenaku je nařízena přísná pravidelná kontrola zdravotního
stavu a zvláštní opatrnost zejména při podávání přípravku Diclofenac AL pacientům se
symptomy svědčícími o gastrointestinálním onemocnění, s příznaky gastrointestinální
ulcerace nebo s anamnézou vředové choroby žaludku nebo střeva, krvácení nebo perforace
(viz bod 4.8 Nežádoucí účinky).
Riziko gastrointestinálního krvácení vzrůstá se zvýšením dávky NSA a u pacientů s ulcerací
v anamnéze, zvláště byla-li komplikována krvácením nebo perforací a u starších osob.
U starších pacientů je zvýšený výskyt nežádoucích účinků NSA, zejména gastrointestinálního
krvácení a perforací, které mohou být fatální.
Ke snížení rizika gastrointestinální toxicity u těchto pacientů je zapotřebí, aby léčba byla
zahájena a udržována s dávkováním na minimální účinné úrovni.
U těchto pacientů a také u pacientů užívajících současně přípravky obsahující nízké dávky
kyseliny acetylsalicylové a jiné léčivé přípravky pravděpodobně zvyšující riziko
gastrointestinálních obtíží, je třeba zvážit kombinovanou léčbu s protektivními látkami (např.
inhibitory protonové pumpy nebo deriváty prostaglandinu jako misoprostol).
U pacientů s anamnézou gastrointestinální toxicity, zvláště pak u starších osob, je nutno
sledovat jakékoli neobvyklé abdominální symptomy (zejména gastrointestinální krvácení).
Opatrnost je doporučována u pacientů užívajících současně léky, které by mohly zvyšovat
4/14
riziko ulcerace nebo krvácení, jako jsou systémové kortikosteroidy, antikoagulancia, léky
proti srážlivosti krve nebo selektivní inhinitory zpětného vychytávání serotoninu (viz bod 4.Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce).

Lékařský dohled je naprosto nutný u pacientů s gastrointestinálními chorobami (ulcerózní
kolitida, Crohnova choroba), protože může dojít k exacerbaci těchto onemocnění (viz bod 4.Nežádoucí účinky).

Nesteroidní antiflogistika včetně diklofenaku mohou být spojena se zvýšeným rizikem
gastrointestinálního anastomotického leaku. Při použití diklofenaku po gastrointestinální
operaci se doporučuje pečlivý lékařský dohled a obezřetnost.

Astma
Zvláštní pozornosti je třeba věnovat pacientům trpícím astmatem, sezónní alergickou
rhinitidou, otoky nosní sliznice (např. nosní polypy), chronickou obstrukční plicní nemocí
nebo chronickou infekcí respiračního traktu (zvláště je-li spojena s příznaky podobnými
alergické rhintidě), reakcemi na NSA jako je exacerbace astmatu (takzvané analgetické
astma), Quinckeho edémem nebo kopřivkou, u kterých jsou tyto obtíže četnější než u
ostatních pacientů. Toto se vztahuje také na pacienty, kteří jsou alergičtí na některou
pomocnou látku projevující se např. kožní reakcí, pruritem nebo kopřivkou.

Kožní reakce
Velmi vzácně byly ve vztahu k léčbě nesteroidními antirevmatiky včetně přípravku
Diclofenac AL hlášeny závažné kožní reakce, z nichž některé byly fatální, včetně exfoliativní
dermatitidy, Stevensova-Johnosova syndromu a toxické epidermální nekrolýzy (viz bod 4.8).
Těmito reakcemi jsou nejvíc ohroženi pacienti na počátku léčby, začátek reakce se nejčastěji
objevuje během prvního měsíce léčby.
Diclofenac AL musí být vysazen při prvních známkách výskytu vyrážky, slizničních lézí
nebo jakýchkoli jiných příznaků hypersenzitivity.


Jaterní účinky
Přísný lékařský dohled je vyžadován, jestliže je Diclofenac AL předepsán pacientům s
poruchou funkce jater, protože může dojít k exacerbaci tohoto onemocnění.

Stejně tak jako u jiných NSA, tak i u diklofenaku může dojít ke zvýšení hodnot (jedné nebo
více) jaterních enzymů. Z bezpečnostních důvodů je nutné při delší léčbě přípravkem
Diclofenac AL pravidelně monitorovat jaterní funkce. Diclofenac AL je nutné vysadit v
případech, kdy přetrvávají nebo se zhoršují abnormální hodnoty jaterních testů, objeví se
známky a příznaky vznikajícího jaterního onemocnění nebo se objeví další příznaky (jako
např. eozinofilie, exantém). Hepatitida může vzniknout v souvislosti s užíváním diklofenaku
bez prodromálních příznaků. Pozornost je třeba věnovat pacientům s jaterní porfyrií, kteří
užívají Diclofenac AL, protože léčbou u nich může dojít k vyvolání záchvatu.

Renální účinky
Jelikož byly u pacientů léčených NSA včetně diklofenaku hlášeny otoky a retence tekutin, je
třeba věnovat zvláštní pozornost a péči pacientům s poruchou srdeční, poruchou renálních
funkcí, hypertenzí, starším pacientům a těm, kteří jsou léčeni diuretiky nebo přípravky, které
mohou významně poškodit funkci ledvin a pacientům, kde z jakéhokoliv důvodu dochází k
depleci extracelulární tekutiny, např. před a po větších chirurgických výkonech (viz bod 4. 5/14
Kontraindikace).V těchto případech je nutné z bezpečnostních důvodů monitorování
renálních funkcí. Po přerušení léčby následuje návrat do stavu před léčbou.

Kardiovaskulární a cerebrovaskulární účinky:
Je třeba poučit a monitorovat pacienty s anamnézou hypertenze a/nebo srdečního selhání
(NYHA-I), protože v souvislosti s léčbou NSA byly hlášeny případy retence tekutin a edémů.

Klinické studie a epidemiologické údaje poukazují na to, že podávání NSA včetně
diklofenaku, obzvláště ve vysokých dávkách (150 mg denně) a po dlouhou dobu, může
souviset s mírným zvýšením rizika závažných kardiovaskulárních trombotických příhod
(např. IM nebo iktů).

Pacienti s městnavým srdečním selháním (NYHA-I) a pacienti s významnými rizikovými
faktory pro vznik kardiovaskulárních příhod (např. hypertenze, hyperlipidemie, diabetes
mellitus, kouření) smí být léčeni diklofenakem pouze po pečlivém zvážení.

Protože se kardiovaskulární riziko diklofenaku může zvyšovat s dávkou a délkou léčby, je
nutno podávat po nejkratší možnou dobu nejnižší účinné dávky. Pacientovu potřebu
symptomatické úlevy a jeho odezvu na léčbu je nutné pravidelně vyhodnocovat.

Pacienti musí sledovat známky a příznaky závažných arteriálních trombotických příhod
(např. bolest na hrudi, dýchavičnost, slabost, špatná artikulace), které se mohou objevit bez
varování. Pacienti musí být poučeni, aby v takových případech neprodleně vyhledali lékaře.

Hematologické účinky
Během dlouhodobé léčby přípravkem Diclofenac AL je nutné (stejně tak jako i u jiných
NSA) kontrolovat krevní obraz.
Jako jiná NSA, tak i Diclofenac AL může přechodně inhibovat krevní srážlivost. Pacienti s
poruchami hemostázy musejí být pečlivě monitorováni.

Starší pacienti
Pozornost je třeba věnovat starším pacientům vzhledem k jejich zdravotnímu stavu, zejména
pokud se jedná o pacienty se špatným zdravotním stavem a/nebo s nízkou tělesnou hmotností.

Interakce s NSA
Je nutné se vyvarovat současného použití přípravku Diclofenac AL se systémovými NSA
včetně selektivních inhibitorů cyklooxygenázy (COX-2) vzhledem k nežádoucím účinkům
(viz bod 4.5).

Překrývání příznaků a projevů infekčních onemocnění
Podobně jako jiná NSA i diklofenak může vzhledem ke svým farmakodynamickým
vlastnostem maskovat příznaky a projevy infekčních onemocnění.

Alergické reakce
Vzácně se mohou vyskytnout u diklofenaku, stejně jako u jiných NSA, alergické reakce,
včetně anafylaktické/anafylaktoidní reakce, a to i bez předchozí expozice léčivému přípravku.
Hypersenzitivní reakce může rovněž přejít do Kounisova syndromu, což je závažná alergická
reakce, která může vést k infarktu myokardu. Mezi symptomy takové reakce patří bolest na
hrudi spolu s výskytem alergické reakce na diklofenak.

6/14
Pomocné látky
Sodík: Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné
enterosolventní tabletě, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.
Laktóza: Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným
nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Následující interakce zahrnují ty, které byly pozorovány při užívání přípravku Diclofenac AL
a/nebo jiných přípravků obsahujících diklofenak.

Pozorované interakce, které je nutno vzít v úvahu

Inhibitory CYP2COpatrnost je doporučena při současném podávání diklofenaku se silnými inhibitory CYP2C(jako vorikonazol), které může způsobit významný vzestup vrcholových plazmatických
hladin a expozice diklofenaku inhibicí metabolizmu diklofenaku.

Induktory CYP2COpatrnost je doporučena při současném podávání diklofenaku s induktory CYP2C9 (jako
rifampicin), které může způsobit významný pokles plazmatických koncentrací a expozice
diklofenaku.

Lithium
Pokud je současně podáván diklofenak s přípravky obsahujícími lithium, může dikofenak
zvýšit jejich plazmatické koncentrace. Hladinu lithia v séru je třeba monitorovat.

Digoxin
Pokud je současně podáván diklofenak s přípravky obsahujícími digoxin, může dikofenak
zvýšit jejich plazmatické koncentrace. Hladinu digoxinu v séru je třeba monitorovat

Diuretika a antihypertenziva
Tak jako u jiných NSA současné podávání diklofenaku s diuretiky nebo antihypertenzivy
(např. betablokátory, ACE inhibitory, antagonisté angiotensinu II) může snížit jejich
antihypertenzní účinek. Z tohoto důvodu je potřebná opatrnost při podávání pacientům,
zejména starším osobám, a je třeba pravidelně provádět kontrolu krevního tlaku. Pacienti
musejí být přiměřeně hydratováni a je třeba zvážit sledování renálních funkcí po zahájení
léčby a v jejím průběhu, zvláště pak u diuretik a ACE inhibitorů z důvodů zvýšeného rizika
nefrotoxicity.

Cyklosporin
Diklofenak stejně jako ostatní NSA může zvýšit renální toxicitu cyklosporinu kvůli účinku na
renální prostaglandiny. U pacientů užívajících cyklosporin má být zvoleno nižší dávkování
diklofenaku.

Přípravky působící hyperkalemii
Současné užívání Diclofenacu AL a kalium šetřících diuretik, cyklosporinu, takrolimu nebo
trimetoprimu by mohlo vyvolat hyperkalemii. Proto je třeba opakovaně sledovat hladiny
draslíku v séru (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

7/14
Chinolony
Existují ojedinělé případy křečí, které mohly být způsobeny současným podáváním chinolonů
s NSA.

Předpokládané interakce, které je nutno vzít v úvahu

Ostatní NSA, včetně salicylátů a kortikosteroidy
Současné podávání diklofenaku a jiných systémových NSA nebo kortikosteroidů může
zvýšit výskyt nežádoucích gastrointestinálních účinků (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a
opatření pro použití).

Antikoagulancia a antiagregancia
Při souběžném podávání se doporučuje opatrnost, protože současné podávání může zvýšit
riziko krvácení. I když klinická vyšetření nenaznačují, že by diklofenak ovlivňoval účinek
antikoagulancií, existují hlášení o zvýšeném riziku krvácení u pacientů léčených současně
diklofenakem a antikoagulancii. Doporučuje se proto pečlivé monitorování těchto pacientů.

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)
Současné podávání systémových NSA včetně diklofenaku spolu s SSRI může zvýšit riziko
gastrointestinálního krvácení (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).


Antidiabetika
Klinické studie prokázaly, že diklofenak může být podáván současně s perorálními
antidiabetiky, aniž by ovlivnil jejich klinický účinek. Existují ojedinělé případy jak
hypoglykemií, tak hyperglykemií při současném užívání diklofenaku, které vyžadovaly
změny v dávkování antidiabetik. Proto je doporučeno preventivní monitorování hladiny
cukru v krvi při současné léčbě těmito přípravky.

Fenytoin
Při současném užívání fenytoinu a diklofenaku se doporučuje monitorování plazmatické
hladiny fenytoinu vzhledem k očekávanému zvýšení expozice fenytoinu.

Metotrexát
Diklofenak může inhibovat tubulární renální clearance metotrexátu, čímž může zvyšovat
hladinu metotrexátu. Opatrnosti je třeba, pokud jsou NSA včetně diklofenaku podávány méně
než 24 hodin před léčbou nebo po léčbě metotrexátem, jelikož může dojít ke zvýšení
koncentrace metotrexátu v krvi a tím i jeho toxicity.

Cholestipol a cholestyramin
Tyto látky mohou způsobit opožděné nebo snížené vstřebávání diklofenaku. Proto se
doporučuje podávat diklofenak nejméně 1 hodinu před anebo 4-6 hodin po podání
cholestipolu/cholestyraminu.


4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Inhibice syntézy prostaglandinů může mít nežádoucí vliv na těhotenství a fetální/embryonální
vývoj. Data z epidemiologických studií naznačují zvýšené riziko potratů po užívání inhibitorů
8/14
syntézy prostaglandinů (jako jsou NSA) v počátku těhotenství. Absolutní riziko
kardiovaskulárních malformací se zvýšilo z méně než 1% na přibližně 1,5%. Předpokládá se,
že se riziko zvyšuje s dávkou a trváním terapie. U zvířat se prokázalo, že podání inhibitorů
syntézy prostaglandinů vede k zvýšení pre- a postimplantačních ztrát a k fetální/embryonální
letalitě. Navíc byla hlášena zvýšená incidence různých malformací včetně kardiovaskulárních
po podání inhibitorů syntézy prostaglandinů zvířatům v průběhu organogenetické periody.
Od 20. týdne těhotenství může užívání diklofenaku způsobit oligohydramnion v důsledku
poruchy funkce ledvin u plodu. K tomu může dojít krátce po zahájení léčby a po jejím
ukončení tento stav obvykle odezní. Kromě toho byly po léčbě ve druhém trimestru hlášeny
případy konstrikce ductus arteriosus, z nichž většina po ukončení léčby odezněla. Z těchto
důvodů nemá být diklofenak v průběhu prvního a druhého trimestru podán, pokud to není
zcela nezbytné.
Pokud je diklofenak podáván ženám, které chtějí otěhotnět nebo v prvním a druhém trimestru
těhotenství, musí být dávka co nejnižší a doba léčby co nejkratší. Při podávání diklofenaku po
dobu několika dnů od 20. gestačního týdne je třeba zvážit předporodní monitorování z
důvodu možného výskytu oligohydramnia a konstrikce ductus arteriosus. V případě nálezu
oligohydramnia nebo konstrikce ductus arteriosus má být podávání diklofenaku ukončeno.

Během třetího trimestru těhotenství všechny inhibitory syntézy prostaglandinů mohou
vystavovat
plod:
-kardiopulmonální toxicitě (předčasná konstrikce/uzávěr ductus arteriosus a
pulmonální hypertenze)
-renální dysfunkci (viz výše), která může progredovat v renální selhání
s oligohydramniem

matku a novorozence na konci těhotenství:
- potenciálnímu prodloužení krvácení (antiagregační účinek, který se může projevit i
při velmi nízkých dávkách),
- inhibici děložních kontrakcí vedoucí k opoždění nebo prodloužení průběhu porodu

Proto je diklofenak kontraindikován ve třetím trimestru těhotenství.

Kojení
Stejně tak jako jiná NSA, tak i diklofenak prostupuje v malém množství do mateřského
mléka. Z důvodu vyloučení možných nežádoucích účinků na kojence by Diclofenac AL
neměl být během kojení užíván (viz také bod 5.2).

Fertilita
Použití přípravku Diclofenac AL stejně jako užívání ostatních NSA může poškodit fertilitu
ženy a proto není doporučeno ženám, které chtějí otěhotnět. U žen, které mají problémy
s otěhotněním nebo podstupují léčbu pro neplodnost, je nutné zvážit přerušení léčby tímto
přípravkem.