ATOFAB -

Sp. zn. sukls97154/2017, sukls97155/2017, sukls97156/2017, sukls97158/2017, sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Atofab 10 mg tvrdé tobolky
Atofab 18 mg tvrdé tobolky
Atofab 25 mg tvrdé tobolky
Atofab 40 mg tvrdé tobolky
Atofab 60 mg tvrdé tobolky

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Atofab 10 mg tvrdé tobolky
Jedna tvrdá tobolka obsahuje atomoxetinum 10 mg ve formě atomoxetini hydrochloridum 11,43 mg.
Atofab 18 mg tvrdé tobolky
Jedna tvrdá tobolka obsahuje atomoxetinum 18 mg ve formě atomoxetini hydrochloridum 20,57 mg.
Atofab 25 mg tvrdé tobolky
Jedna tvrdá tobolka obsahuje atomoxetinum 25 mg ve formě atomoxetini hydrochloridum 28,57 mg.
Atofab 40 mg tvrdé tobolky
Jedna tvrdá tobolka obsahuje atomoxetinum 40 mg ve formě atomoxetini hydrochloridum 45,71 mg.
Atofab 60 mg tvrdé tobolky
Jedna tvrdá tobolka obsahuje atomoxetinum 60 mg ve formě atomoxetini hydrochloridum 68,57 mg.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Tvrdá tobolka

Atofab 10 mg tvrdé tobolky
Bílý prášek v tvrdé želatinové tobolce velikosti 3 (o délce 15,7 ± 0,4 mm) s bílým neprůhledným
víčkem potištěným černým inkoustem „10“ a bílým neprůhledným tělem potištěným černým
inkoustem „mg“.

Atofab 18 mg tvrdé tobolky
Bílý prášek v tvrdé želatinové tobolce velikosti 3 (o délce 15,7 ± 0,4 mm) se sytě žlutým
neprůhledným víčkem potištěným černým inkoustem „18“ a bílým neprůhledným tělem potištěným
černým inkoustem „mg“.

Atofab 25 mg tvrdé tobolky
Bílý prášek v tvrdé želatinové tobolce velikosti 3 (o délce 15,7 ± 0,4 mm) s modrým neprůhledným
víčkem potištěným černým inkoustem „25“ a bílým neprůhledným tělem potištěným černým
inkoustem „mg“.

Atofab 40 mg tvrdé tobolky
Bílý prášek v tvrdé želatinové tobolce velikosti 3 (o délce 15,7 ± 0,4 mm) s modrým neprůhledným
víčkem potištěným černým inkoustem „40“ a modrým neprůhledným tělem potištěným černým
inkoustem „mg“.

Atofab 60 mg tvrdé tobolky
Bílý prášek v tvrdé želatinové tobolce velikosti 2 (o délce 17,6 ± 0,4 mm) s modrým neprůhledným
víčkem potištěným černým inkoustem „60“ a sytě žlutým neprůhledným tělem potištěným černým
inkoustem „mg“.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Atofab je jako součást komplexního léčebného programu indikován k léčbě hyperkinetické poruchy
(Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD) u dětí od 6 let a starších, u dospívajících
a u dospělých,. Léčba musí být zahájena odborníkem na léčbu ADHD, jako je pediatr, psychiatr se
specializací na děti a dospívající nebo psychiatr. Diagnóza má být stanovena podle současných kritérií
DSM nebo vodítek v ICD.

U dospělých mají být potvrzeny příznaky ADHD přetrvávající již z dětství. Je vhodné potvrzení třetí
stranou a léčba Atofabem nemá být zahájena, pokud je ověření příznaků ADHD v dětství nejisté.
Diagnóza nemá být stanovena pouze na základě přítomnosti jednoho nebo několika příznaků ADHD.
Na základě klinického zhodnocení by pacienti měli mít ADHD přinejmenším střední závažnosti
projevující se alespoň středně těžkým funkčním postižením ve dvou nebo více oblastech (např.
sociální, akademické a/nebo pracovní fungování), které ovlivňuje několik oblastí života jedince.

Doplňkové informace pro bezpečné použití tohoto léčivého přípravku: Komplexní léčebný program
obvykle zahrnuje psychologická, edukační a sociální opatření a je zaměřen na stabilizaci pacientů
s behaviorálním syndromem charakterizovaným symptomy, které mohou zahrnovat dlouhodobou
anamnézu krátkého udržení pozornosti, roztržitost, emoční labilitu, impulzivitu, středně těžkou až
těžkou hyperaktivitu, drobné neurologické příznaky a abnormální EEG. Schopnost se učit může
i nemusí být narušena.

Farmakologická léčba není indikována u všech pacientů s tímto syndromem a rozhodnutí o použití
tohoto léčivého přípravku musí být založeno na pečlivém zhodnocení závažnosti symptomů a zhoršení
funkcí pacienta ve vztahu k jeho věku a přetrvávání symptomů.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Atofab se podává v jedné dávce denně ráno. U pacientů, u kterých se nedosáhne uspokojivé klinické
odpovědi (snášenlivost [např. nauzea nebo somnolence] nebo účinnost) při užívání Atofabu v jedné
denní dávce, může být přínosné užívání 2× denně v rovnoměrně rozdělených dávkách ráno a pozdě
odpoledne nebo časně navečer.

Pediatrická populace

Dávkování u pediatrické populace do 70 kg tělesné hmotnosti
Léčba Atofabem má být zahájena celkovou denní dávkou přibližně 0,5 mg/kg. Úvodní dávka se má
udržovat minimálně 7 dní před vzestupnou titrací, a to podle klinické odpovědi a snášenlivosti.
Doporučená udržovací dávka je přibližně 1,2 mg/kg/den (v závislosti na hmotnosti pacienta
a dostupných silách atomoxetinu). U dávek vyšších než 1,2 mg/kg/den nebyl pozorován žádný další
přínos. Bezpečnost jednotlivých dávek nad 1,8 mg/kg/den a celkových denních dávek nad 1,8 mg/kg
nebyla systematicky hodnocena. V některých případech může být vhodné pokračovat v léčbě do
dospělosti.

Dávkování u pediatrické populace nad 70 kg tělesné hmotnosti
Léčba Atofabem má být zahájena celkovou denní dávkou 40 mg. Úvodní dávka se má udržovat
minimálně 7 dní před vzestupnou titrací, a to podle klinické odpovědi a snášenlivosti. Doporučená
udržovací dávka je 80 mg. U dávek vyšších než 80 mg nebyl pozorován žádný další přínos. Maximální
doporučená celková denní dávka je 100 mg. Bezpečnost jednotlivých dávek nad 120 mg a celkových
denních dávek nad 150 mg nebyla systematicky hodnocena.

Dospělí

Léčba Atofabem má být zahájena celkovou denní dávkou 40 mg. Úvodní dávka se má udržovat
minimálně 7 dní před vzestupnou titrací dávky, a to podle klinické odpovědi a snášenlivosti.
Doporučená denní udržovací dávka je 80 mg až 100 mg. Maximální doporučená celková denní dávka
je 100 mg. Bezpečnost jednotlivých dávek nad 120 mg a celkových denních dávek nad 150 mg nebyla
systematicky hodnocena.

Doplňující informace pro bezpečné použití tohoto léčivého přípravku

Screeningové vyšetření před zahájením léčby
Před předepsáním přípravku je nezbytné odebrat anamnézu a vyhodnotit kardiovaskulární stav
pacienta včetně krevního tlaku a srdeční frekvence (viz body 4.3 a 4.4).

Průběžné sledování
Pravidelně má být monitorován kardiovaskulární stav pacienta a po každé úpravě dávky a následně
nejméně každých 6 měsíců měřen a zaznamenáván krevní tlak a pulz. U pediatrických pacientů je
doporučeno zaznamenávání hodnot do percentilového grafu. U dospělých mají být dodrženy současné
doporučené postupy léčby hypertenze (viz bod 4.4).

Ukončení léčby
V průběhu klinického zkoušení nebyly popsány výrazné abstinenční příznaky. V případě
signifikantních nežádoucích účinků může být atomoxetin vysazen najednou, jinak se přípravek
vysazuje postupně v průběhu přiměřené doby.

Léčba Atofabem nemusí být časově neomezená. V případě, kdy pacienti pokračují v léčbě
atomoxetinem déle než 1 rok, má být provedeno opětovné vyhodnocení potřeby terapie, zejména
pokud se u pacienta dosáhlo stabilní a uspokojivé odpovědi.

Zvláštní skupiny pacientů

Starší populace
Použití atomoxetinu nebylo u pacientů starších 65 let systematicky hodnoceno.

Jaterní insuficience
U pacientů se středně těžkou jaterní insuficiencí (Child-Pughova třída B) se mají úvodní a cílové
dávky snížit na 50 % obvyklé dávky. U pacientů s těžkou insuficiencí jater (Child- Pughova třída C) se
mají úvodní a cílové dávky snížit na 25 % obvyklé dávky (viz bod 5.2).


Renální insuficience
Pacienti s terminálním onemocněním ledvin mají vyšší systémovou expozici atomoxetinu než zdraví
lidé (vzestup asi o 65 %), nebyl však zjištěn žádný rozdíl, pokud byla expozice opravena na dávku
v mg/kg. Atofab může být proto podáván pacientům s ADHD s terminálním onemocněním ledvin
nebo s nižším stupněm insuficience ledvin v normálním dávkovacím režimu. U pacientů s terminálním
onemocněním ledvin může atomoxetin exacerbovat hypertenzi (viz bod 5.2).

Přibližně 7 % pacientů kavkazského typu má genotyp, který odpovídá nefunkčnímu enzymu CYP2D(tzv. pomalí metabolizátoři CYP2D6). Expozice atomoxetinu je u pacientů s tímto genotypem
několikanásobně vyšší ve srovnání s pacienty s funkčním enzymem. Pomalí metabolizátoři jsou proto
vystaveni vyššímu riziku nežádoucích účinků (viz bod 4.8 a 5.2). U pacientů se známým genotypem
pomalých metabolizátorů má být zvážena nižší zahajovací dávka a její pomalejší zvyšování.

Pediatrická populace mladší šesti let

Bezpečnost a účinnost atomoxetinu u dětí mladších šesti let nebyla stanovena. Atofab se proto nemá
používat u dětí do 6 let (viz bod 4.4).

Způsob podání

Perorální podání.
Atofab se může podávat s jídlem nebo bez jídla.
Tobolky se nesmí otevírat a vnitřní obsah tobolek se nesmí vysypat a užívat žádným jiným způsobem.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

Atomoxetin se nesmí užívat v kombinaci s inhibitory monoaminoxidázy (IMAO). Atomoxetin se
nesmí užívat minimálně 2 týdny po vysazení léčby IMAO. Léčba IMAO nesmí být zahájena v době
kratší než 2 týdny po vysazení atomoxetinu.
Atomoxetin se nesmí používat u pacientů s glaukomem s úzkým úhlem, protože v klinických studiích
bylo užívání atomoxetinu spojeno se zvýšeným výskytem mydriázy.

Atomoxetin se nesmí používat u pacientů se závažnými kardiovaskulárními nebo cerebrovaskulárními
poruchami (viz bod 4.4 – Kardiovaskulární účinky). Závažné kardiovaskulární poruchy mohou
zahrnovat těžkou hypertenzi, srdeční selhání, arteriální okluzivní chorobu, anginu pectoris,
hemodynamicky významnou vrozenou srdeční poruchu, kardiomyopatie, infarkt myokardu,
potenciálně život ohrožující arytmie a poruchy způsobené dysfunkcí iontových kanálů. Závažné
cerebrovaskulární poruchy zahrnují cerebrální aneurysma nebo cévní mozkovou příhodu.

Atomoxetin se nesmí používat u pacientů s feochromocytomem nebo anamnézou feochromocytomu
(viz bod 4.4 – Kardiovaskulární účinky).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Sebevražedné chování:
U pacientů léčených atomoxetinem bylo hlášeno sebevražedné chování (pokus o sebevraždu
a sebevražedné myšlenky). Ve dvojitě zaslepených klinických studiích bylo sebevražedné chování
méně časté, ale bylo pozorováno s vyšší frekvencí u dětí a dospívajících léčených atomoxetinem ve
srovnání s pacienty, kterým bylo podáváno placebo, u nichž se takovéto příhody nevyskytovaly.
Ve dvojitě zaslepených klinických studiích u dospělých nebyl rozdíl v četnosti výskytu
sebevražedného chování mezi atomoxetinem a placebem. U pacientů léčených kvůli ADHD má být
pečlivě sledován nový výskyt nebo zhoršení sebevražedného chování.

Náhlé úmrtí a preexistující srdeční abnormality:
U pacientů se strukturálními srdečními abnormalitami, kteří užívali atomoxetin v běžných dávkách,
bylo hlášeno náhlé úmrtí. Ačkoli některé závažné srdeční strukturální abnormality samotné s sebou
nesou zvýšené riziko náhlého úmrtí, má být atomoxetin používán u pacientů se známými závažnými
srdečními strukturálními abnormalitami pouze se zvýšenou opatrností a po konzultaci s kardiologem.

Kardiovaskulární účinky:
Atomoxetin může ovlivnit srdeční tep a krevní tlak. U většiny pacientů užívajících atomoxetin se
vyskytuje mírný vzestup tepové frekvence (průměrně < 10 úderů/min.) a/nebo zvýšení krevního tlaku
(průměrně < 5 mm Hg) (viz bod 4.8).

Kombinovaná data z kontrolovaných a nekontrolovaných klinických studií ADHD nicméně ukazují,
že se u přibližně 8–12 % dětí a dospívajících a 6–10 % dospělých objevily výraznější změny tepové
frekvence (20 úderů za minutu a více) a krevního tlaku (15–20 mm Hg nebo více). Analýzy těchto
údajů z klinických studií ukázaly, že přibližně u 15–26 % dětí a dospívajících a 27–32 % dospělých,
u kterých dochází k těmto změnám krevního tlaku a tepové frekvence v průběhu léčby atomoxetinem,
se projevilo jejich přetrvávající nebo progresivní zvýšení. Dlouhodobé setrvalé změny krevního tlaku
mohou potenciálně přispívat ke klinickým důsledkům, jako je hypertrofie myokardu.

Z těchto důvodů je nutné u pacientů, u kterých se zvažuje léčba atomoxetinem, provést pečlivé
zhodnocení anamnézy a kontrolu eventuální přítomnosti kardiovaskulárního onemocnění, pokud
počáteční nálezy naznačují předchozí nebo současné onemocnění, je nutné další vyšetření
kardiologem.

Před zahájením léčby, v průběhu léčby, po každé úpravě dávky a následně nejméně každých 6 měsíců
se doporučuje měření a zaznamenání krevního pulsu a tlaku, aby mohla být odhalena případná
klinicky významná zvýšení. U pediatrických pacientů je doporučeno zaznamenávání hodnot do
percentilového grafu. U dospělých mají být dodrženy současné doporučené postupy léčby hypertenze.

Atomoxetin se nesmí používat u pacientů se závažnými kardiovaskulárními nebo cerebrovaskulárními
poruchami (viz bod 4.3 - závažné kardiovaskulární a cerebrovaskulární poruchy). Atomoxetin má být
používán s opatrností u pacientů, u kterých může zvýšení krevního tlaku a tepové frekvence zhoršit
základní onemocnění, jako jsou pacienti s hypertenzí, tachykardií nebo kardiovaskulárním či
cerebrovaskulárním onemocněním.

Pacienti, u kterých dojde v průběhu léčby atomoxetinem k rozvoji příznaků, jako jsou palpitace,
námahová bolest na hrudi, nevysvětlená synkopa, dyspnoe nebo jiných příznaků naznačujících srdeční
onemocnění, mají urychleně podstoupit vyšetření u kardiologa.

Mimo to má být atomoxetin používán se zvýšenou opatrností u pacientů s vrozeným nebo získaným
prodloužením QT intervalu nebo prodloužením QT intervalu v rodinné anamnéze (viz body 4.a bod 4.8).

Protože byla hlášena také ortostatická hypotenze, musí se atomoxetin používat s opatrností u stavů,
které mohou predisponovat k hypotenzi nebo u stavů, které jsou spojeny s náhlými změnami tepové
frekvence nebo krevního tlaku.

Cerebrovaskulární účinky:
Pacienti s dalšími rizikovými faktory pro rozvoj cerebrovaskulárních stavů (jako je kardiovaskulární
onemocnění v anamnéze, konkomitantní medikace zvyšující krevní tlak) mají být po zahájení léčby
atomoxetinem při každé návštěvě zkontrolováni kvůli možným neurologickým známkám a příznakům.

Jaterní účinky:
Velmi vzácně bylo spontánně hlášeno poškození jater, které se projevovalo zvýšením hodnot jaterních
enzymů a bilirubinu společně se žloutenkou. V některých velmi vzácných případech bylo také hlášeno
závažné poškození jater, včetně akutního jaterního selhání. Léčba Atofabem se u pacientů se
žloutenkou nebo laboratorně prokázaným poškozením jater musí ukončit a nesmí již být znovu
zahájena.

Psychotické nebo manické symptomy:
Atomoxetin v běžných dávkách může u pacientů bez předchozí anamnézy psychotického onemocnění
nebo mánie vyvolat rozvoj psychotických nebo manických symptomů, jako jsou halucinace, bludy,
mánie nebo agitovanost. V případě rozvoje těchto symptomů má být zvážen případný kauzální vztah
k atomoxetinu a mělo by být zváženo ukončení léčby. Nemůže být vyloučena možnost, že Atofab
exacerbuje preexistující psychotické nebo manické příznaky.

Agresivní chování, hostilita nebo emoční labilita:
Hostilita (převážně agresivita, opoziční chování a hněv) byla v klinických studiích mnohem častěji
pozorována u dětí, dospívajících a dospělých léčených atomoxetinem v porovnání s těmi, kterým bylo
podáváno placebo. Emoční labilita byla v klinických studiích častěji pozorována u dětí léčených
atomoxetinem v porovnání s těmi, kterým bylo podáváno placebo. U pacientů má být pečlivě sledován
nový výskyt nebo zhoršení agresivního chování, hostility nebo emoční lability.

Možné alergické příhody:
I když méně často, byly u pacientů užívajících atomoxetin zaznamenány alergické reakce, včetně
anafylaktické reakce, vyrážky, angioneurotického edému a kopřivky.

Podráždění očí:
Tobolky nejsou určeny k tomu, aby se otevíraly. Atomoxetin dráždí oči. V případě, že se obsah
tobolky dostane do kontaktu s okem, musí se postižené oko okamžitě vypláchnout vodou a měla by
být vyhledána lékařská pomoc. Co nejdříve mají být omyty vodou také ruce a jakékoli další
potenciálně kontaminované povrchy.

Epileptické záchvaty:
Při podávání atomoxetinu jsou potenciálním rizikem epileptické záchvaty. Atomoxetin má být
podáván se zvýšenou opatrností u pacientů se záchvaty v anamnéze. Pokud se u pacienta objeví
záchvaty křečí, nebo pokud se jejich frekvence zvýší a není-li přitom určena jiná příčina, je nutno
zvážit přerušení léčby atomoxetinem.

Růst a celkový vývoj:
Během léčby atomoxetinem má být u dětí a dospívajících sledován tělesný růst a celkový vývoj.
Pacienti, u kterých je potřebná dlouhodobá léčba, mají být sledováni, a u těch dětí a dospívajících,
kteří uspokojivě nerostou nebo nepřibývají uspokojivě na hmotnosti, by se měla zvážit redukce dávky
nebo přerušení léčby.
Údaje z klinických studií nenaznačují škodlivý vliv atomoxetinu na kognitivní funkce a sexuální zrání,
avšak množství dostupných údajů týkajících se dlouhodobé léčby je omezené. Pacienti vyžadující
dlouhodobou terapii proto mají být pečlivě sledováni.

Rozvoj nebo zhoršení komorbidní deprese, úzkosti a tiků:
V kontrolované studii u pediatrických pacientů s ADHD a komorbidními chronickými motorickými
tiky nebo Tourettovým syndromem nedošlo u pacientů léčených atomoxetinem ke zhoršení tiků ve
srovnání s pacienty užívajícími placebo. V kontrolované studii u dospívajících pacientů s ADHD
a komorbidní depresivní poruchou nedošlo u pacientů léčených atomoxetinem ke zhoršení deprese ve
srovnání s pacienty užívajícími placebo. Ve dvou kontrolovaných studiích (jedna u pediatrických
pacientů a druhá u dospělých pacientů) u pacientů s ADHD a komorbidní úzkostnou poruchou nedošlo
u pacientů léčených atomoxetinem ke zhoršení příznaků úzkosti ve srovnání s pacienty užívajícími
placebo.

V postmarketingovém hlášení nežádoucích účinků byla u pacientů užívajících atomoxetin hlášena
úzkost a deprese nebo depresivní nálada vzácně a tiky velmi vzácně (viz bod 4.8).

U pacientů, kteří jsou léčeni atomoxetinem pro ADHD, by měl být sledován výskyt nebo zhoršení
příznaků úzkosti, depresivní nálady a deprese nebo tiků.

Pediatrická populace mladší šesti let:

Atomoxetin se nemá používat u dětí do 6 let vzhledem k tomu, že bezpečnost a účinnost přípravku
nebyla v této věkové skupině stanovena.

Další terapeutické použití:
Atomoxetin není určen k terapii těžkých epizod deprese a/nebo úzkosti, protože výsledky klinických
studií prováděných u dospělých u těchto stavů, bez přítomnosti ADHD, neprokázaly v porovnání
s placebem žádný účinek (viz bod 5.1).

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Účinky jiných léčivých přípravků na atomoxetin

IMAO:
Atomoxetin nesmí být používán s inhibitory monoaminooxidázy (viz bod 4.3).

Inhibitory CYP2D6 (SSRI (např. fluoxetin, paroxetin), chinidin, terbinafin):
U pacientů užívajících tyto přípravky může být expozice atomoxetinu zvýšena 6 až 8krát a CSS max 3 až
4krát, protože se primárně metabolizuje metabolickou cestou CYP2D6. U pacientů, kteří užívají
rovněž inhibitory CYP2D6, může být nutná pomalejší titrace a nižší konečná dávka atomoxetinu.
Pokud po nastavení odpovídající dávky atomoxetinu dojde k ukončení nebo zahájení léčby
inhibitorem CYP2D6, má být u pacienta vzhledem k možné potřebě úpravy dávky znovu vyhodnocena
klinická odpověď a snášenlivost.

Vzhledem k neznámému riziku klinicky významného zvýšení expozice atomoxetinu in vivo je
doporučena zvýšená opatrnost u pomalých metabolizátorů CYP2D6, pokud je atomoxetin kombinován
se silnými inhibitory enzymů cytochromu P450 jinými než CYP2D6.

Salbutamol (nebo jiní beta2 agonisté):
Atomoxetin je nutné podávat s opatrností pacientům léčeným vysokou dávkou salbutamolu (nebo
jiných beta2 agonistů) podávanou pomocí nebulizace nebo systémově, protože může být potencován
účinek salbutamolu na kardiovaskulární systém.

U této interakce byly zjištěny protichůdné nálezy. Systémově podaný salbutamol (600 μg i.v.
v průběhu 2 hodin) v kombinaci s atomoxetinem (60 mg dvakrát denně po dobu 5 dnů) indukoval
zvýšení srdečního tepu a krevního tlaku. Tento účinek byl nejzřetelnější po počátečním podání
salbutamolu a atomoxetinu, ale vrátil se zpět k původním hodnotám na konci 8hodinového intervalu.
Nicméně ve studii prováděné v populaci dospělých zdravých Asiatů, kteří byli rychlí metabolizátoři
atomoxetinu, nebyl účinek standardní dávky inhalovaného salbutamolu (200 μg) na krevní tlak
a srdeční frekvenci klinicky významný ve srovnání s intravenózním podáním a nebyl zvýšen
krátkodobým společným podáváním atomoxetinu (80 mg jednou denně po dobu 5 dnů). Podobně se
srdeční frekvence po vícenásobné inhalaci salbutamolu (800 μg) v přítomnosti atomoxetinu i bez něj
nelišila.

Při současném podávání těchto léků v případě významného zvýšení srdeční frekvence a krevního tlaku
má být věnována pozornost sledování srdeční frekvence a krevního tlaku a může být na místě i úprava
dávky buď atomoxetinu, nebo salbutamolu (nebo jiných beta2 agonistů).

Při současném podávání atomoxetinu s jinými přípravky prodlužujícími QT interval (jako jsou
neuroleptika, antiarytmika třídy IA a III, moxifloxacin, erythromycin, methadon, meflochin,
tricyklická antidepresiva, lithium nebo cisaprid), přípravky způsobujícími nerovnováhu elektrolytů
(jako jsou thiazidová diuretika) a přípravky inhibujícími CYP2D6 existuje zvýšené riziko prodloužení
QT intervalu.

Při podávání atomoxetinu jsou potenciálním rizikem epileptické záchvaty. Atomoxetin má být
podáván se zvýšenou opatrností při současném podávání léčivých přípravků, o kterých je známé, že
snižují křečový práh (jako jsou tricyklická antidepresiva nebo SSRI, neuroleptika, fenothiaziny nebo
butyrofenon, meflochin, chlorochin, bupropion nebo tramadol) (viz bod 4.4). Mimo to se doporučuje
zvýšená pozornost při ukončování konkomitantní terapie benzodiazepiny z důvodu možných
abstinenčních záchvatů při vysazení přípravku.

Antihypertenziva:
Atomoxetin má být používán s antihypertenzivy se zvýšenou opatrností. Vzhledem k možnému
zvýšení krevního tlaku může atomoxetin snižovat účinek těchto antihypertenzivních přípravků
používaných k léčbě hypertenze. Sledování krevního tlaku musí být věnována zvýšená pozornost
a v případě významných změn krevního tlaku může být zapotřebí přehodnocení léčby atomoxetinem
nebo antihypertenzivním přípravkem.

Vazopresiva a léčivé přípravky zvyšující krevní tlak:
Vzhledem k možným účinkům na krevní tlak se má atomoxetin používat s opatrností s vazopresivy
nebo léčivými přípravky, které mohou zvyšovat krevní tlak (jako je salbutamol). Sledování krevního
tlaku musí být věnována zvýšená pozornost a v případě významných změn krevního tlaku může být
zapotřebí přehodnocení léčby atomoxetinem nebo vazopresivním přípravkem.

Léčivé přípravky, které ovlivňující noradrenalin:
Léky, které ovlivňují noradrenalin, se musí vzhledem k potenciálu aditivních nebo synergických
farmakologických účinků používat při současném podávání s atomoxetinem s opatrností. Jedná se
např. o antidepresiva imipramin, venlafaxin a mirtazapin nebo dekongescenční látky, jako je
pseudoefedrin nebo fenylefrin.

Léčivé přípravky, které ovlivňují pH žaludku:
Léky, které v žaludku zvyšují pH (hydroxid hořečnatý/hydroxid hlinitý, omeprazol) nemají na
biologickou dostupnost atomoxetinu vliv.

Léky, které se vysoce váží na plazmatické bílkoviny:
S atomoxetinem a jinými léky s vysokou vazbou v terapeutických koncentracích byly provedeny
studie in vitro sledující vytěsnění léku. Warfarin, kyselina acetylsalicylová, fenytoin nebo diazepam
neovlivnily vazbu atomoxetinu na lidský albumin. Obdobně atomoxetin neovlivnil vazbu těchto látek
na lidský albumin.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Studie na zvířatech všeobecně nenaznačují přímé škodlivé účinky z hlediska těhotenství,
embryonálního či fetálního vývoje, porodu nebo postnatálního vývoje (viz bod 5.3). Klinické údaje
o podávání atomoxetinu v těhotenství jsou omezené. Tato data nejsou dostatečná, aby mohla naznačit,
nebo vyloučit spojení mezi atomoxetinem a nežádoucím vlivem na výsledky těhotenství a/nebo kojení.
Atomoxetin se nemá užívat v těhotenství, pokud možný přínos neospravedlní případná rizika pro plod.

Kojení
Atomoxetin a/nebo jeho metabolity se vylučovaly do mléka potkanů. Není známo, zda se atomoxetin
u člověka vylučuje do mateřského mléka. Vzhledem k nedostatku údajů se nemá podávat atomoxetin
v průběhu kojení.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Údaje o účincích na schopnost řídit a obsluhovat stroje jsou omezené. Atomoxetin má malý vliv na
schopnost řídit a obsluhovat stroje. Atomoxetin byl v porovnání s placebem spojen se zvýšenou
četností výskytu únavy, somnolence a závratí u pediatrických i dospělých pacientů. Pacientům se má
doporučit, aby byli při řízení vozidel nebo obsluze nebezpečných strojů opatrní, dokud si nebudou
spolehlivě jisti, že jejich výkon není atomoxetinem ovlivněn.

4.8 Nežádoucí účinky

Pediatrická populace

Souhrn bezpečnostního profilu
V pediatrických placebem kontrolovaných klinických studiích jsou nejčastějšími nežádoucími účinky
spojenými s atomoxetinem bolest hlavy, bolest břicha1 a snížená chuť k jídlu, které byly hlášeny
přibližně u 19 %, 18 %, resp. 16 % pacientů. Pouze zřídka však vedly k vysazení atomoxetinu
(k vysazení došlo v 0,1 % pro bolest hlavy, 0,2 % pro bolest břicha a v 0,0 % pro sníženou chuť
k jídlu). Bolest břicha a snížená chuť k jídlu jsou obvykle přechodné.

V souvislosti se sníženou chutí k jídlu došlo u některých pacientů na začátku léčby k růstové retardaci,
a to jak tělesné výšky, tak i tělesné hmotnosti. V průměru došlo po úvodním poklesu nárůstu tělesné
výšky a tělesné hmotnosti u pacientů při dlouhodobé léčbě atomoxetinem k návratu k průměrným
hodnotám tělesné hmotnosti a tělesné výšky, které byly vypočteny na základě počátečních údajů.

Nauzea, zvracení a somnolence2 se mohou vyskytnout u 10 % až 11 % pacientů, a to zejména
v prvním měsíci léčby. Avšak tyto epizody byly z hlediska závažnosti obvykle lehké až středně těžké,
byly přechodné a nevedly k významnému počtu vysazení léčby (četnost vysazení ≤ 0,5 %).

V placebem kontrolovaných studiích jak u dětí, tak u dospělých, se u pacientů léčených atomoxetinem
vyskytovalo zvýšení srdeční frekvence, vzestup systolického a diastolického krevního tlaku (viz
bod 4.4).

Vzhledem k účinku atomoxetinu na noradrenergní tonus byla u pacientů užívajících atomoxetin
zaznamenána ortostatická hypotenze (0,2 %) a synkopa (0,8 %). Atomoxetin se má používat
s opatrností u jakéhokoliv stavu, který může predisponovat k hypotenzi.

Následující tabulka nežádoucích účinků je založena na hlášení nežádoucích účinků a laboratorních
nálezech z klinických studií a na postmarketingovém spontánním hlášení nežádoucích účinků u dětí
a dospívajících:

Tabulkový seznam nežádoucích účinků
Četnosti výskytu: Velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100),
vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000), velmi vzácné (< 1/10 000).

Třídy orgánových
systémů
Velmi časté Časté Méně časté Vzácné
Poruchy
metabolismu
a výživy
snížení chuti
k jídlu
anorexie (ztráta
chuti k jídlu)

Psychiatrické
poruchy
podrážděnost,
výkyvy nálady,
insomnie3,
agitovanost*,
úzkost, deprese
a depresivní
nálada*, tiky*
příhody související
se sebevraždou,
agresivita,
hostilita, emoční
labilita*, psychóza
(včetně
halucinací)*

Poruchy
nervového
systému
bolest hlavy,
somnolencezávrať synkopa, tremor,
migréna,
parestezie*,
hypestezie*,
epileptické
záchvaty**

Třídy orgánových
systémů
Velmi časté Časté Méně časté Vzácné
Poruchy oka mydriáza rozmazané vidění
Srdeční poruchy palpitace, sinusová
tachykardie,
prodloužení QT
intervalu**

Cévní poruchy Raynaudův
fenomén
Respirační,
hrudní
a mediastinální
poruchy
dyspnoe (viz
bod 4.4)

Gastrointestinální
poruchy
bolest břicha1,
zvracení, nauzea
zácpa, dyspepsie
Poruchy jater
a žlučových cest
zvýšení bilirubinu
v krvi*
abnormální
výsledky/zvýšené
hodnoty jaterních
testů, žloutenka,
hepatitida, porucha
funkce jater, akutní
jaterní selhání*
Poruchy kůže
a podkožní tkáně
dermatitida,
svědění, vyrážka
hyperhidróza,
alergické reakce

Poruchy ledvin
a močových cest
opožděný začátek
močení, retence
moči
Poruchy
reprodukčního
systému a prsu
priapismus, bolest
genitálu u mužů
Celkové poruchy
a reakce v místě
aplikace
únava, letargie,
bolest na hrudi
(viz bod 4.4)
astenie
Vyšetření zvýšení krevního
tlaku4, zvýšení
tepové frekvencepokles tělesné
hmotnosti


Zahrnuje také bolest v epigastriu, žaludeční diskomfort, abdominální diskomfort a epigastrický
diskomfort.
Zahrnuje také sedaci
Zahrnuje časnou, střední a pozdní (brzké ranní probouzení se) insomnii
Nežádoucí účinky týkající se tepové frekvence a krevního tlaku jsou založeny na měření vitálních
funkcí
* Viz bod 4.** Viz bod 4.4 a bod 4.
Pomalí metabolizátoři CYP2D6 (PM):

Níže uvedené nežádoucí účinky se vyskytly nejméně u 2 % pomalých metabolizátorů CYP2D6 (PM),
a to statisticky významně častěji u PM než u rychlých metabolizátorů CYP2D6 (EM): snížení chuti
k jídlu (24,1 % PM, 17,0 % EM); kombinovaná insomnie (zahrnující insomnii, střední insomnii
a časnou insomnii, 14,9 % PM, 9,7 % EM); kombinovaná deprese (zahrnující depresi, velkou depresi,
depresivní symptomy, depresivní nálady a dysforii, 6,5 % PM a 4,1 % EM), snížení tělesné hmotnosti
(7,3 % PM, 4,4 % EM), zácpa, (6,8 % PM a 4,3 % EM), třes (4,5 % PM, 0,9 % EM), sedace (3,9 %
PM, 2,1 % EM), exkoriace (3,9 % PM, 1,7 % EM), enuréza (3,0 % PM, 1,2 % EM); konjunktivitida
(2,5 % PM, 1,2 % EM); synkopa (2,5 % PM, 0,7 % EM); časné ranní probouzení (2,3 % PM, 0,8 %
EM), mydriáza (2,0 % PM, 0,6 % EM). Následující příhoda nesplnila výše uvedená kritéria, stojí však
za povšimnutí: generalizovaná úzkostná porucha (0,8 % PM, 0,1 % EM). Dále byly ve studiích
trvajících do 10 týdnů více patrné ztráty tělesné hmotnosti u PM pacientů (v průměru 0,6 kg u EM
a 1,1 kg u PM).

Dospělí:

Souhrn bezpečnostního profilu
V klinických studiích u ADHD u dospělých pacientů měly v průběhu léčby atomoxetinem nejvyšší
frekvenci nežádoucích účinků následující třídy orgánových systémů: gastrointestinální poruchy,
poruchy nervového systému a psychiatrické poruchy. Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky (≥ 5 %)
byly snížení chuti k jídlu (14,9 %), nespavost (11,3 %), bolest hlavy (16,3 %), sucho v ústech (18,4 %)
a nauzea (26,7 %). Většina těchto nežádoucích účinků byla lehká nebo středně těžká a příhody
nejčastěji popisované jako těžké byly nauzea, nespavost, únava a bolest hlavy. Potíže s retencí moče
nebo opožděný začátek močení u dospělých se má považovat za potenciálně související
s atomoxetinem.

Následující tabulka nežádoucích účinků je založena na hlášení nežádoucích účinků a laboratorních
nálezů z klinických studií a postmarketingovém spontánním hlášení nežádoucích účinků u dospělých
pacientů:

Tabulkový seznam nežádoucích účinků
Četnosti výskytu: Velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100),
vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000), velmi vzácné (< 1/10 000).

Třídy orgánových
systémů
Velmi časté Časté Méně časté Vzácné
Poruchy
metabolismu
a výživy
snížení chuti
k jídlu

Psychiatrické
poruchy
insomnie2 agitovanost*,
snížené libido,
poruchy spánku,
deprese
a depresivní
nálada*, úzkost
příhody související
se sebevraždou*
agresivita, hostilita
a emoční labilita*,
neklid, tiky*
psychóza (včetně
halucinací)*
Poruchy
nervového
systému
bolest hlavy závrať, dysgeuzie,
parestézie,
somnolence
(včetně sedace),
třes
synkopa, migréna,
hypestezie*
epileptické
záchvaty**
Poruchy oka rozmazané vidění
Srdeční poruchy palpitace,
tachykardie
prodloužení QT
intervalu**

Cévní poruchy zrudnutí, návaly
horka
pocit chladu na
akrálních částech
Raynaudův
fenomén
Respirační,
hrudní
a mediastinální
poruchy
dyspnoe (viz
bod 4.4)

Třídy orgánových
systémů
Velmi časté Časté Méně časté Vzácné
Gastrointestinální
poruchy
sucho v ústech,
nauzea
bolest břicha1,
zácpa, dyspepsie,
flatulence,
zvracení

Poruchy jater
a žlučových cest
abnormální
výsledky/zvýšení
hodnot jaterních
testů, žloutenka,
hepatitida, porucha
funkce jater, akutní
jaterní selhání,
zvýšení bilirubinu
v krvi*
Poruchy kůže
a podkožní tkáně
dermatitida,
hyperhidróza,
vyrážka
alergické reakce4,
pruritus, kopřivka

Poruchy svalové a
kosterní soustavy
a pojivové tkáně
svalové spasmy
Poruchy ledvin
a močových cest
dysurie,
polakisurie,
opožděný začátek
močení, retence
moči
nucení na močení
Poruchy
reprodukčního
systému a prsu
dysmenorea,
poruchy ejakulace,
erektilní
dysfunkce,
prostatitida, bolest
genitálu u mužů
selhání ejakulace,
nepravidelná
menstruace,
abnormální
orgasmus
priapismus
Celkové poruchy
a reakce v místě
aplikace
astenie, únava,
letargie, zimnice,
pocit nervozity,
podrážděnost,
žízeň
pocit chladu bolest
na hrudi (viz
bod 4.4)

Vyšetření Zvýšení krevního
tlaku3, zvýšení
tepové frekvencePokles tělesné
hmotnosti


Zahrnuje také bolest v epigastriu, žaludeční diskomfort, abdominální diskomfort a epigastrický
diskomfort.
Zahrnuje také časnou, střední a pozdní (brzké ranní probouzení se) insomnii.
Nežádoucí účinky týkající se tepové frekvence a krevního tlaku jsou založeny na měření vitálních
funkcí.
Zahrnuje anafylaktickou reakci a angioneurotický edém.
* Viz bod 4.** Viz bod 4.4 a bod 4.
Pomalí metabolizátoři CYP2D6 (PM):

Níže uvedené nežádoucí účinky se vyskytly nejméně u 2 % pomalých metabolizátorů CYP2D6 (PM),
a to statisticky významně častěji u PM než u rychlých metabolizátorů CYP2D6 (EM): rozmazané
vidění (3,9 % PM, 1,3 % EM), sucho v ústech (34,5 % PM, 17,4 % EM), zácpa (11,3 % PM, 6,7 %
EM), pocit nervozity (4,9 % PM, 1,9 % EM), snížení chuti k jídlu (23,2 % PM, 14,7 % EM), třes
(5,4 % PM, 1,2 % EM), nespavost (19,2 % PM, 11,3 % EM), poruchy spánku (6,9 % PM, 3,4 % EM),
střední insomnie (5,4 % PM, 2,7 % EM), pozdní insomnie (3 % PM, 0,9 % EM), retence moči (5,9 %
PM, 1,2 % EM), erektilní dysfunkce (20,9 % PM, 8,9 % EM), poruchy ejakulace (6,1 % PM, 2,2 %
EM), hyperhidróza (14,8 % PM, 6,8 % EM), pocit chladu na akrech (3 % PM, 0,5 % EM).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.

4.9 Předávkování

Příznaky a projevy:

Po uvedení přípravku na trh se vyskytla hlášení o nefatálním akutním a chronickém předávkování
samotným atomoxetinem. Nejčastěji hlášenými projevy doprovázející akutní a chronické
předávkování byly gastrointestinální symptomy, somnolence, závratě, třes a abnormální chování. Byla
hlášena také hyperaktivita a agitovanost. Rovněž byly pozorovány příznaky a projevy odpovídající
lehké až středně výrazné aktivaci sympatického nervového systému (např. tachykardie, zvýšení
krevního tlaku, mydriáza, sucho v ústech) a byly hlášeny případy svědění a vyrážky. Většinou byly
tyto příhody lehké až středně těžké. V některých případech předávkování zahrnujících atomoxetin byly
hlášeny epileptické záchvaty a velmi vzácně prodloužení QT intervalu. Byly také hlášeny fatální
případy akutního kombinovaného předávkování atomoxetinem a nejméně jedním dalším přípravkem.
S předávkováním atomoxetinem v klinických studiích jsou jen omezené zkušenosti.

Léčba

Musí být zajištěny volné dýchací cesty. K omezení absorpce léku může být užitečné aktivní uhlí,
pokud je u pacienta použito do jedné hodiny po požití léku. Doporučuje se monitorování srdečních
a vitálních funkcí spolu s příslušnými symptomatickými a podpůrnými opatřeními. Pacient má být
pozorován nejméně 6 hodin. Protože atomoxetin se vysoce váže na bílkoviny, není pravděpodobné, že
by dialýza měla v léčbě předávkování význam.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Psychoanaleptika, centrálně působící sympatomimetika
ATC kód: N06BA09.

Mechanismus účinku a farmakodynamické účinky

Atomoxetin je vysoce selektivní a silný inhibitor presynaptického transportéru noradrenalinu, což je
jeho předpokládaný mechanismus účinku, bez přímého ovlivnění transportérů serotoninu nebo
dopaminu. Atomoxetin má k dalším noradrenergním receptorům nebo k ostatním transportérům či
receptorům neurotransmiterů minimální afinitu. Atomoxetin má dva hlavní oxidativní metabolity:
4­hydroxyatomoxetin a N­desmetylatomoxetin. 4­hydroxyatomoxetin je ekvipotentní atomoxetinu
jako inhibitor transportu noradrenalinu, ale na rozdíl od atomoxetinu vykazuje určitou inhibiční
aktivitu na transportér serotoninu. Účinek na tento transportér je však pravděpodobně minimální
vzhledem ke skutečnosti, že většina 4­hydroxyatomoxetinu je dále metabolizována a v plazmě
cirkuluje v mnohem menších koncentracích (1 % plazmatické koncentrace atomoxetinu u rychlých
metabolizátorů a 0,1 % u pomalých metabolizátorů). N­desmetylatomoxetin má v porovnání
s atomoxetinem podstatně menší farmakologickou aktivitu. V ustáleném stavu cirkuluje v plazmě
u rychlých metabolizátorů v nižších koncentracích a u pomalých metabolizátorů v koncentracích
srovnatelných s mateřskou látkou.

Atomoxetin není psychostimulans a není derivátem amfetaminu. V randomizované dvojitě zaslepené,
placebem kontrolované studii sledující potenciál k zneužívání u dospělých, ve které byly porovnávány
účinky atomoxetinu a placeba, nebyla u atomoxetinu zjištěná taková odpověď, která by ukazovala na
jeho stimulační nebo euforické vlastnosti.

Klinická účinnost a bezpečnost

Pediatrická populace

Atomoxetin byl hodnocen ve studiích, kterých se zúčastnilo více než 5000 dětí a dospívajících
s ADHD. Akutní účinnost atomoxetinu v léčbě ADHD byla původně stanovená v šesti
randomizovaných dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studiích o trvání 6–9 týdnů.
Příznaky a projevy ADHD byly hodnoceny porovnáním průměrné změny mezi výchozím a výsledným
stavem u pacientů léčených atomoxetinem nebo placebem. V každé z těchto šesti studií byl
atomoxetin statisticky významně účinnější než placebo z hlediska snížení příznaků a projevů ADHD.

Účinnost atomoxetinu na udržení symptomatické odpovědi byla dále prokázána v roční, placebem
kontrolované studii u více než 400 dětí a dospívajících, která byla prováděna hlavně v Evropě
(přibližně tříměsíční otevřená akutní léčba, po které následovala devítiměsíční dvojitě zaslepená,
placebem kontrolovaná udržovací léčba). Podíl pacientů s relapsem po 1 roce byl při léčbě
atomoxetinem 18,7 % a při léčbě placebem 31,4 %. Po roční léčbě atomoxetinem byla u pacientů,
kteří pokračovali v léčbě atomoxetinem po dobu dalších 6 měsíců, menší pravděpodobnost relapsu
nebo částečného návratu symptomů v porovnání s pacienty, u kterých byla ukončena aktivní léčba
a byli převedeni na placebo (2 % resp. 12 %). U dětí a dospívajících se má při dlouhodobé léčbě
pravidelně hodnotit její přínos.

Atomoxetin byl účinný při podávání 1× denně i při rozdělené dávce podávané ráno a pozdě odpoledne
nebo časně večer. Atomoxetin podávaný jednou denně prokázal statisticky významně větší snížení
závažnosti symptomů ADHD v porovnání s placebem podle posouzení učitelů a rodičů.

Studie s aktivním komparátorem:
V randomizované dvojitě zaslepené, paralelně uspořádané pediatrické 6týdenní studii, v níž byla
testována noninferiorita atomoxetinu ve srovnání se standardním methylfenidátem s prodlouženým
uvolňováním, se ukázalo, že komparátor byl spojen s vyšší četností odpovědí ve srovnání
s atomoxetinem (p = 0,016). Procento pacientů klasifikovaných jako reagujících na léčbu bylo 23,5 %
(placebo), 44,6 % (atomoxetin) a 56,4 % (methylfenidát). Jak atomoxetin, tak i komparátor byly
statisticky superiorní vůči placebu a methylfenidát byl superiorní k atomoxetinu (p = 0,016). Nicméně
z této studie byli vyloučeni pacienti, kteří nereagovali na stimulancia.

Dospělá populace
Atomoxetin byl hodnocen v klinických studiích u více než 4800 dospělých, kteří vyhověli
diagnostickým kritériím DSM-IV pro ADHD. Akutní účinnost atomoxetinu v léčbě dospělých byla
potvrzena v šesti randomizovaných dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných studiích v délce
trvání od deseti do šestnácti týdnů. Příznaky a projevy ADHD byly hodnoceny porovnáním průměrné
změny mezi výchozím a výsledným stavem u pacientů léčených atomoxetinem nebo placebem.
V každé z těchto šesti studií byl atomoxetin statisticky významně účinnější než placebo ve snížení
příznaků a projevů ADHD (tabulka X). Ve srovnání s pacienty léčenými placebem došlo u pacientů
léčených atomoxetinem ve všech 6 studiích ke statisticky významnému zlepšení závažnosti
onemocnění podle stupnice CGI-S (Clinical Global Improvement of Severity) na konci studie a ve studiích, ve kterých byl tento parametr sledován, také ke statisticky signifikantně vyššímu zlepšení
fungování spojenému s ADHD (tabulka X). Dlouhodobá účinnost byla potvrzena ve 2 šestiměsíčních
placebem kontrolovaných studiích, ale nebyla prokázána ve třetí studii (tabulka X).

Tabulka X – Průměrné změny parametrů účinnosti v placebem kontrolovaných studiích
Změny mezi výchozím a konečným stavem u pacientů s nejméně jednou následnou hodnotou (LOCF)
CAARS-Inv: SV nebo AISRSa CGI-S AAQoL
Studie Léčba n Průměrná změna p­hodnota Průměrná změna p­hodnota Průměrná změna p­hodnota
Akutní studie
LYAA ATX 133 −9,5 0,006 -0,8 0,011 – – PBO 134 −6,0 −0,LYAO ATX 124 −10,5 0,002 −0,9 0,002 – – PBO 124 −6,7 -0,LYBY ATX 72 −13,6 0,007 −1,0 0,048 – – PBO 75 −8,3 -0,LYDQ ATX 171 −8,7 < 0,001 −0,8 0,022 14,9 0,030 PBO 158 −5,6 −0,6 11,LYDZ ATX 192 −10,7 < 0,001 −1,1 < 0,001 15,8 0,005 PBO 198 −7,2 −0,7 11,LYEE ATX 191 −14,3 < 0,001 −1,3 < 0,001 12,83 < 0,001 PBO 195 −8,8 −0,8 8,Dlouhodobé studie
LYBV ATX 185 −11,6 0,412 −1,0 0,173 13,90 0,045 PBO 109 −11,5 −0,9 11,LYCU ATX 214 −13,2 0,005 −1,2 0,001 13,14 0,004 PBO 216 −10,2 −0,9 8,LYCW ATX 113 −14,3 < 0,001 −1,2 < 0,001 – – PBO 120 −8,3 −0,
Zkratky: AAQoL = Adult ADHD Quality of Life Total Score; AISRS = Adult ADHD Investigator
Symptom Rating Scale Total Score; ATX = atomoxetin; CAARS-Inv: SV = Conners Adult ADHD
Rating Scale, Investigator Rated, screening version Total ADHD Symptom Score; CGI-S = Clinical
Global Impression of Severity; LOCF = last observation carried forward; PBO = placebo.

a) Stupnice příznaků ADHD; výsledky u studie LYBY jsou ze stupnice AISRS; výsledky ostatních
studií jsou ze stupnice CAARS-Inv: SV.

V analýzách senzitivity s použitím metody BOCF (baseline observation carried forward) u pacientů,
kteří neměli žádné následné měření (tj. všichni léčení pacienti), byly výsledky konzistentní s výsledky
v tabulce X.

V analýzách klinicky významné odpovědi za použití různých a priori a post hoc definic, měli pacienti
léčení atomoxetinem ve všech 6 akutních a obou úspěšných dlouhodobých studiích konzistentně
statisticky signifikantně vyšší míry terapeutické odpovědi než pacienti léčení placebem (tabulka Y).

Tabulka Y – Počet (n) a procento pacientů, kteří splnili kritéria léčebné odpovědi ve
sloučených placebem kontrolovaných studiích
Odpověď definovaná jako zlepšení o alespoň 1 bod CGI­S
Odpověď definovaná jako 40% zlepšení
CAARS-Inv: SV při dosažení cílového
parametru
Skupina
Léčba n n (%) p­hodnota n n (%) p­hodnota
Sloučené akutní studiea
ATX 640 401 (62,7 %)
< 0,841 347 (41,3 %)
< 0,PBO 652 283 (43,4 %) 851 215 (25,3 %)
Sloučené dlouhodobé studiea
ATX 758 482 (63,6 %)
< 0,663 292 (44,0 %)
< 0,PBO 611 301 (49,3 %) 557 175 (31,4 %)

a) Obsahuje všechny studie z tabulky X kromě: Analýza akutní odpovědi dle stupnice CGI-
S neobsahuje 2 studie u pacientů s komorbidními poruchami (LYBY, LYDQ); Analýza akutní
odpovědi podle stupnice CAARS neobsahuje 1 studii, ve které nebyla stupnice CAARS použita
(LYBY)

Do dvou akutních studií byli zařazeni pacienti trpící ADHD a komorbidním alkoholismem nebo
sociální úzkostnou poruchou a v obou těchto studiích došlo ke zlepšení příznaků ADHD. Ve studii
s komorbidním alkoholismem nebyl rozdíl mezi atomoxetinem a placebem ve vztahu k užívání
alkoholu. Ve studii s komorbidní úzkostnou poruchou nedošlo při léčbě atomoxetinem ke zhoršení
komorbidní úzkosti.

Účinnost atomoxetinu v udržení symptomatické odpovědi byla prokázána ve studii, ve které po
počátečním 24týdenním období aktivní léčby byli pacienti splňující kritéria klinicky významné
odpovědi (definované jak zlepšením stupnice CAARS-Inv: Sv, tak i stupnice CGI-S) randomizováni
k dvojitě zaslepené léčbě atomoxetinem nebo placebem po dobu dalších 6 měsíců. Na konci
6měsíčního období splnila kritéria klinicky významné odpovědi větší část pacientů léčených
atomoxetinem než placebem (64,3 % oproti 50,0 %; p = 0,001). Pacienti léčení atomoxetinem
prokázali statisticky signifikantně lepší udržení funkčnosti oproti pacientům léčeným placebem, což
bylo prokázáno menší průměrnou změnou celkového skóre stupnice Adult ADHD Quality of Life
(AAQoL) v 3měsíčním intervalu (p = 0,003) a 6měsíčním intervalu (p = 0,002).

QT/QTc studie
Důkladná studie QT/QTc provedená u zdravých dospělých pomalých metabolizátorů CYP2Ds dávkami až 60 mg dvakrát denně prokázala, že se účinek atomoxetinu na QTc interval při
maximálních koncentracích významně neliší od placeba. K nepatrnému prodloužení QTc intervalu
došlo při zvýšené koncentraci atomoxetinu.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Farmakokinetika atomoxetinu u dětí a dospívajících je obdobná jako u dospělých. Farmakokinetika
atomoxetinu nebyla u dětí do 6 let hodnocena.

Farmakokinetické studie prokázaly, že tobolky a perorální roztok atomoxetinu jsou bioekvivalentní.

Absorpce

Atomoxetin se po perorálním podání rychle a téměř úplně absorbuje, průměrné maximální pozorované
plazmatické koncentrace (Cmax) dosahuje přibližně za 1–2 hodiny po podání. Absolutní biologická
dostupnost atomoxetinu po perorálním podání se pohybovala od 63 % do 94 % v závislosti na
individuálních rozdílech v relativně nízkém metabolismu prvního průchodu. Atomoxetin se může
podávat s jídlem nebo bez jídla.

Distribuce

Atomoxetin je široce distribuován a výrazně se váže (98 %) na plazmatické bílkoviny, zejména na
albumin.

Biotransformace

Atomoxetin podléhá biotransformaci hlavně enzymatickou cestou cytochromu P450 2D6 (CYP2D6).
Osoby se sníženou aktivitou této enzymatické cesty (pomalí metabolizátoři) představují přibližně 7 %
populace kavkazského typu a mají vyšší plazmatické koncentrace atomoxetinu ve srovnání s osobami
s normální aktivitou (rychlí metabolizátoři). U pomalých metabolizátorů je AUC atomoxetinu
přibližně 10krát větší a CSSmax přibližně 5krát vyšší než u rychlých metabolizátorů. Hlavním
vytvářeným oxidativním metabolitem je 4­hydroxyatomoxetin, který je rychle glukuronidován.
4­hydroxyatomoxetin je ekvipotentní atomoxetinu, avšak v plazmě cirkuluje v mnohem menších
koncentracích. I když 4­hydroxyatomoxetin se primárně tvoří aktivitou CYP2D6, u jedinců, u kterých
není přítomna aktivita CYP2D6, může být 4-hydroxyatomoxetin tvořen i několika dalšími enzymy
P450, avšak menší rychlostí. Atomoxetin v terapeutických dávkách neinhibuje ani neindukuje
CYP2D6.

Enzymy cytochromu P450: Atomoxetin klinicky významně neinhibuje ani neindukuje enzymy
cytochromu P450, včetně CYP1A2, CYP3A, CYP2D6 a CYP2C9.

Eliminace

Průměrný eliminační poločas atomoxetinu po perorálním podání je u rychlých metabolizátorů
3,6 hodiny a u pomalých metabolizátorů 21 hodin. Atomoxetin se vylučuje hlavně jako hydroxyatomoxetin-O­glukuronid, a to zejména močí.

Linearita/nelinearita

Farmakokinetika atomoxetinu je v rozmezí dávek studovaných u rychlých i pomalých metabolizátorů
lineární.

Zvláštní skupiny pacientů

Porucha funkce jater způsobuje snížení clearence atomoxetinu, zvýšenou expozici atomoxetinu
(2násobná AUC u lehké poruchy funkce a 4násobná u těžké poruchy funkce jater) a prodloužení
biologického poločasu původní látky ve srovnání se zdravou kontrolní skupinou se stejným
genotypem rychlé metabolizace CYP2D6. U pacientů se středně těžkou až těžkou poruchou funkce
jater (Child-Pughova třída B a C) mají být úvodní a cílové dávky upraveny (viz bod 4.2).

Střední plazmatické koncentrace atomoxetinu u pacientů s terminálním selháním ledvin (end stage
renal disease, ESRD) byly obecně vyšší, než hodnoty u zdravých subjektů vyjádřeno jako zvýšení Cmax
(rozdíl 7 %) a AUC0–∞ (rozdíl přibližně 65 %). Rozdíly mezi těmito dvěma skupinami jsou
minimalizovány po úpravě dávky podle tělesné hmotnosti. Farmakokinetika atomoxetinu a jeho
metabolitů u osob s ESRD nenaznačuje nutnost úpravy dávky (viz bod 4.2).

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Neklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií hodnotících bezpečnost,
toxicitu po opakovaném podávání, genotoxicitu, kancerogenní potenciál nebo reprodukci a vývoj
neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka. Vzhledem k omezení dávky vycházejí z klinické (či
nadsazené farmakologické) odpovědi zvířat na přípravek kombinovaný s metabolickými rozdíly mezi
druhy, maximální tolerované dávky u zvířat použité v neklinických studiích vyvolaly expozice
atomoxetinu podobné nebo jen mírně odlišné expozicím, kterých jsou dosahovány u pomalých
metabolizátorů CYP2D6 při maximálních doporučených denních dávkách.

Na mladých potkanech byla provedena studie s cílem zjistit účinky atomoxetinu na růst
a neurobehaviorální a sexuální vývoj. Bylo pozorováno mírné opoždění začátku vaginální
průchodnosti (při všech dávkách) a prepuciální separace (při dávkách ≥ 10 mg/kg/den) a mírný pokles
hmotnosti nadvarlat a počtu spermií (při dávkách ≥ 10 mg/kg/den). Nebyly však pozorovány žádné
účinky na fertilitu nebo reprodukční výkonnost. Význam těchto nálezů pro člověka není znám.

Březím samicím králíků byl v období organogeneze sondou podáván atomoxetin až do dávky
100 mg/kg/den. Při této dávce byl v 1 ze 3 studií zjištěn pokles počtu živých plodů, vzestup časné
resorpce, mírně zvýšený výskyt atypického odstupu arteria carotis a nepřítomnost arteria subclavia.
Tyto nálezy byly pozorovány při dávkách, které způsobovaly mírnou mateřskou toxicitu. Incidence
těchto nálezů je v pásmu historických kontrolních hodnot. Tyto nálezy nebyly pozorovány do dávek
30 mg/kg/den. Expozice (AUC) nenavázanému atomoxetinu u králíků při dávce 100 mg/kg/den byla
přibližně 3,3násobná (rychlí metabolizátoři CYP2D6) a 0,4násobná (pomalí metabolizátoři CYP2D6),
než tomu bylo u člověka při maximální denní dávce 1,4 mg/kg/den. Nálezy v jedné ze tří studií
u králíků byly neprůkazné a jejich význam pro člověka není znám.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Obsah tobolek
předbobtnalý kukuřičný škrob
koloidní bezvodý oxid křemičitý
dimetikon
Tobolka
Atofab 10 mg tvrdé tobolky
želatina
natrium-lauryl-sulfát (E 487)
oxid titaničitý (E 171)
čištěná voda

Atofab 18 mg tvrdé tobolky
želatina
natrium-lauryl-sulfát (E 487)
oxid titaničitý (E 171)
žlutý oxid železitý (E 172)
čištěná voda

Atofab 25 mg tvrdé tobolky
želatina
natrium-lauryl-sulfát (E 487)
oxid titaničitý (E 171)
indigokarmín (E 132)
čištěná voda

Atofab 40 mg tvrdé tobolky
želatina
natrium-lauryl-sulfát (E 487)
oxid titaničitý (E 171)
indigokarmín (E 132)
čištěná voda

Atofab 60 mg tvrdé tobolky
želatina
natrium-lauryl-sulfát (E 487)
oxid titaničitý (E171)
indigokarmín (E132)
žlutý oxid železitý (E172)
čištěná voda

Potiskový inkoust (černý)
esterifikovaný šelak
černý oxid železitý (E172)
propylenglykol

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

36 měsíců

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Krabička obsahuje průhledné PVC/PE/PCTFE//Al blistry nebo PA/Al/PVC//Al blistry
Velikost balení: 7, 10, 14, 28, 30 a 56 tvrdých tobolek

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Žádné zvláštní požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

G. L. Pharma GmbH, Schlossplatz 1, 8502 Lannach, Rakousko

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA


Atofab 10 mg tvrdé tobolky: 06/138/17-C
Atofab 18 mg tvrdé tobolky: 06/139/17-C
Atofab 25 mg tvrdé tobolky: 06/140/17-C
Atofab 40 mg tvrdé tobolky: 06/141/17-C
Atofab 60 mg tvrdé tobolky: 06/142/17-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 20. 6.
10. DATUM REVIZE TEXTU

20. 6.