Marcaine spinal

sp.zn. suklsSOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU


1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Marcaine spinal 5 mg/ml injekční roztok
Marcaine spinal heavy 5 mg/ml injekční roztok


2. KVALITATIVNÍ I KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jeden ml injekčního roztoku obsahuje 5,0 mg bupivakain-hydrochloridu, což odpovídá
5,28 mg monohydrátu bupivakain-hydrochloridu.


Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.


3. LÉKOVÁ FORMA

Injekční roztok
Marcaine spinal 5 mg/ml: čirý bezbarvý sterilní přibližně izobarický (vzhledem
k cerebrospinální tekutině - CSF) vodný injekční roztok. Specifická hmotnost roztoku je
1004 kg/m3 při 20 °C (což odpovídá 1000 kg/m3 při 37 °C). Aktuální acidita roztoku je
upravena na pH 5,0-6,5. Přípravek neobsahuje konzervační látky a je určen pro jednorázové
použití.

Marcaine spinal heavy 5 mg/ml: čirý bezbarvý sterilní hyperbarický (vzhledem
k cerebrospinální tekutině - CSF) vodný injekční roztok. Specifická hmotnost roztoku je
1026 kg/m3 při 20 °C (což odpovídá 1021 kg/m3 při 37 °C). Aktuální acidita roztoku je
upravena na pH 4,0-6,0. Přípravek neobsahuje konzervační látky a je určen pro jednorázové
použití.


4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Subarachnoidální anestezie v chirurgii a porodnictví.

Marcaine spinal je indikován k chirurgickým výkonům na dolních končetinách, včetně
kyčelního kloubu, které trvají 1,5-4 hodiny.

Marcaine spinal heavy je indikován k chirurgickým a urologickým výkonům v dolní části
břicha (včetně sectio caesarea) a k výkonům na dolních končetinách, včetně kyčelního
kloubu, které trvají 1,5-3 hodiny. Viz též bod 4.2.

Přípravky Marcaine spinal a Marcaine spinal heavy jsou určeny pro dospělé a děti všech
věkových kategorií.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dospělí a děti od 12 let:



Následující doporučení je třeba chápat jako potřebná pro průměrného dospělého člověka. Při
rozhodování o potřebné dávce je třeba vzít v úvahu fyzický stav pacienta a případně jinou
současnou léčbu. Aplikována má být nejnižší dávka potřebná k dosažení adekvátní hloubky
anestezie. Doba trvání anestezie závisí na podané dávce. Předpovědět výšku anestezie může
být nesnadné, zvláště při použití isobarického injekčního roztoku.

Dávku je třeba snížit u starších pacientů a u pacientek v pokročilém stadiu těhotenství (viz
bod 4.4).

V následující tabulce je uvedeno doporučené dávkování pro navození účinné blokády
u průměrného dospělého pacienta. Pokud jde o výšku anestezie a dobu účinku, existují značné
interindividuální rozdíly.

Tabulka 1 Doporučené dávkování


Indikace

Koncentrace
přípravku
mg/ml

Objem
přípravku
ml

Dávka
mg

Nástup
anestezie
[min]

Trvání
anestezie [h]
Marcaine spinal
chirurgické výkony na
dolních končetinách,
včetně kyčelního kloubu
5,0 2-4 10-20 5-8 1,5-Marcaine spinal heavy
chirurgické výkony
urologické
5,0 1,5-3 7,5-15 5-8 2-chirurgické výkony
v dolní části břicha
(včetně sectio caesarea),
na dolních končetinách,
včetně kyčelního kloubu
5,0 2-4 10-20 5-8 1,5-
Novorozenci, kojenci a děti do 40 kg:
Marcaine spinal i Marcaine spinal heavy lze podávat dětem. Jedním z rozdílů mezi malými
dětmi a dospělými je relativně velký objem CSF u novorozenců a nejmenších dětí, a tak
k vyvolání stejné úrovně nervové blokády je potřeba relativně vyšší dávka (vyjádřeno jako
dávka/kg hmotnosti) ve srovnání s dospělými.

Postupy regionální anestezie u dětí má provádět kvalifikovaný lékař obeznámený s touto
populací pacientů a technikami.

Dávky uvedené v tabulce je třeba považovat za doporučené u pediatrické populace. Existují
přitom individuální odchylky. Faktory ovlivňující jednotlivé nervové blokády jsou popsány
v odborných učebnicích. Má být použita nejnižší dávka potřebná pro dosažení potřebné
anestezie.

Tabulka 2 Doporučené dávky u novorozenců, kojenců a dětí
Tělesná hmotnost (kg) Dávka (mg/kg)
< 5 0,40-0,50 mg/kg
až 15 0,30-0,40 mg/kg
15 až 40 0,25-0,30 mg/kg

4.3 Kontraindikace



Hypersenzitivita na lokální anestetika amidového typu a ostatní složky přípravku.

Na zřeteli je třeba mít obecné kontraindikace vztahující se k subarachnoidální anestezii:
- akutní aktivní onemocnění centrální nervové soustavy, např. meningitida, tumory,
poliomyelitida a lebeční krvácení
- spinální stenóza a aktivní onemocnění (např. spondylitida, tuberkulóza, tumor) nebo
recentní trauma (např. fraktura) páteře
- sepse
- perniciózní anémie komplikovaná subakutní degenerací míchy
- pyogenní infekce kůže v místě punkce a nejbližším okolí
- kardiogenní a hypovolemický šok
- poruchy koagulace nebo pokračující antikoagulační léčbu.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Subarachnoidální anestezii je možné provádět pouze na pracovištích k tomu odborně
a materiálně vybavených, tj. na úplně vybavených operačních sálech, kde je k dispozici
zařízení pro resuscitaci a potřebná léčiva.

Podobně jako jiná lokální anestetika může bupivakain vyvolat centrální a kardiovaskulární
projevy akutní toxicity, pokud dojde v důsledku použité techniky k vzestupu plazmatických
koncentrací anestetika. To je zvláště významné při náhodné intravaskulární aplikaci nebo
injekci do vysoce vaskularizovaných oblastí těla. Ve spojitosti s vysokými plazmatickými
koncentracemi bupivakainu byly hlášeny případy komorových arytmií, fibrilací komor,
náhlého kardiovaskulárního kolapsu a úmrtí. Není však pravděpodobné, že bude dosaženo
vysokých plazmatických koncentrací léčiva v dávkovém rozmezí obvykle používaném pro
subarachnoidální anestezii.

Před aplikací lokálního anestetika do subarachnoidálního prostoru musí být zajištěn žilní
vstup.

Lékař-anesteziolog zodpovědný za vedení anestezie musí postupovat tak, aby nedošlo
k intravaskulární aplikaci přípravku a být obeznámen s postupy diagnostiky a léčby projevů
nežádoucích účinků, systémové toxicity a jiných komplikací. Pokud se objeví příznaky
toxicity nebo totální spinální blokády, je nutné aplikaci ihned přerušit (viz body 4.8 a 4.9).

Ačkoliv regionální anestezie často představuje optimální anestetickou techniku, u některých
pacientů je potřebná zvýšená opatrnost, aby se snížilo riziko závažných nežádoucích účinků:
- starší pacienti a pacienti v celkově špatném zdravotním stavu
- pacientky v pokročilém stadiu těhotenství
- pacienti s částečnou či úplnou blokádou převodního systému srdečního, neboť lokální
anestetika mohou zpomalovat srdeční vedení
- pacienti s pokročilou hepatální či těžkou renální insuficiencí
- pacienti s hypovolemií, neboť se během subarachnoidální anestezie může náhle
vyvinout hypotenze bez ohledu na použité anestetikum. Hypotenze pozorovaná
u dospělých po intratekální aplikaci je vzácná u dětí do 8 let
- pacienti léčení antiarytmiky třídy III (např. amiodaron) mají být pečlivě sledováni
(včetně monitorování EKG), neboť účinky bupivakainu mohou být aditivní (viz
bod 4.5).

Spinální anestezie může vyvolat hypotenzi a bradykardii. Riziko těchto komplikací lze snížit
např. injekčním podáním vazokonstrikčních látek. Urgentně lze hypotenzi zvládnout
intravenózním podáním sympatomimetik, a to i opakovaně, pokud je třeba.



Vzácnou, avšak závažnou komplikací spinální anestezie, je vysoká nebo totální spinální
blokáda vyúsťující v útlum srdeční činnosti a dýchání. Kardiovaskulární deprese je způsobena
extenzivní blokádou sympatiku vedoucí k významné hypotenzi a bradykardii a někdy až
srdeční zástavě. Útlum dýchání je podporován blokádou nervů inervujících dýchací svaly
včetně bránice.

Riziko vysoké či totální spinální blokády existuje u starších pacientů a v pokročilých stadiích
těhotenství. U těchto pacientů je potřebné snížit dávku (viz bod 4.2).

Bez ohledu na použité lokální anestetikum je v průběhu subarachnoidální anestezie nutno
počítat s možností rozvoje významné hypotenze.

Vzácným následkem subarachnoidální anestezie je neurologické poškození projevující se
parestezií, anestezií, motorickou slabostí a paralýzou. Občas mají tato postižení trvalý
charakter.

Neurologická postižení, např. roztroušená skleróza, hemiplegie, paraplegie a neuromuskulární
poruchy nejsou negativně ovlivněny subarachnoidální anestezií, ale je třeba jim věnovat
pozornost. Předtím, než se rozhodneme pro anestezii, je třeba vážit mezi prospěchem a
rizikem pro pacienta.

Přípravek Marcaine spinal a Marcaine spinal heavy obsahuje sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku ve 4 ml, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.


4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Současné podávání bupivakainu a jiných lokálních anestetik či léčiv strukturně podobných
lokálním anestetikům amidového typu, např. některá antiarytmika – lidokain, mexiletin a
tokainid, může vést k zesílení toxických účinků, které jsou v tomto případě aditivní.
Specifické interakční studie s bupivakainem a antiarytmiky třídy III, např. amiodaron, nebyly
provedeny, ale zvýšená opatrnost je v tomto případě namístě (viz bod 4.4).

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Je třeba poznamenat, že bupivakain byl podáván velkému počtu těhotných žen a ženám ve
fertilním věku. Nebylo přitom zaznamenáno žádné specifické poškození reprodukčních
funkcí žen ve fertilním věku ani vývoj malformací plodů u těhotných žen při podávání
bupivakainu (viz bod 5.3). Dávka anestetika má být snížena v pokročilých stadiích těhotenství
(viz bod 4.4).

Kojení
Bupivakain se vylučuje do mateřského mléka, ale toto množství je tak malé, že neohrožuje
kojence.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Vedle přímého anestetického účinku mohou mít lokální anestetika velmi mírný vliv na
duševní funkce a koordinaci pohybů a mohou dočasně negativně ovlivnit pohyblivost a
schopnost soustředění.

4.8 Nežádoucí účinky



Všeobecné
Profil nežádoucích účinků přípravků Marcaine spinal a Marcaine spinal heavy je podobný
jako u dlouhodobě působících lokálních anestetik podávaných subarachnoidálně. Nežádoucí
účinky vyvolané samotným přípravkem je nesnadné odlišit od fyziologických projevů
nervové blokády (např. snížení krevního tlaku, bradykardie, dočasná retence moči),
nežádoucích účinků způsobených přímo (např. hematom v míšním kanálu) nebo nepřímo
(např. meningitida, epidurální absces) zaváděním injekční jehly či nežádoucí účinky
v souvislosti s vytékáním CSF (např. bolest hlavy po punkci dura mater).

Frekvence nežádoucích účinků jsou uvedeny podle tříd orgánových systemů MedDRA a na
úrovni preferenčních termínů. V rámci každé třídy orgánových systémů jsou nežádoucí
účinky uvedeny podle následujících kategorií četností: velmi časté (≥ 1/10), časté ( 1/100 až
< 1/10), méně časté ( 1/1000 až < 1/100), vzácné ( 1/10 000 až < 1/1000), velmi vzácné
(< 1/10 000).

Tabulka 3 Nežádoucí účinky

Poruchy imunitního systému Vzácné Alergické reakce,
anafylaktický šok
Poruchy nervového systému Časté Bolest hlavy
Méně časté Parestezie, paréza, dysestezie
Vzácné Paraplegie, paralýza,
neuropatie, arachnoiditida
Srdeční poruchy Velmi časté Hypotenze, bradykardie
Vzácné Srdeční zástava
Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy
Vzácné Respirační deprese
Gastrointestinální poruchy Velmi časté Nauzea
Časté Zvracení
Poruchy svalové a kosterní
soustavy a pojivové tkáně
Méně časté Svalová slabost, bolest zad
Poruchy ledvin a močových
cest
Časté Retence moči, inkontinence
moči

Akutní systémová toxicita

Při doporučeném použití přípravku je nepravděpodobné, že by došlo k dosažení toxických
systémových koncentrací léčivé látky. Jsou-li však současně podávána jiná lokální anestetika,
dochází k adici toxických účinků a mohou se objevit systémové toxické reakce.

Léčba akutní systémové toxicity

Pokud se objeví příznaky akutní systémové toxicity nebo totální spinální blokády, je třeba
ihned přerušit aplikaci anestetika a adekvátně léčit kardiovaskulární a neurologické projevy
toxicity (křeče, útlum CNS).

Pokud dojde k zástavě oběhu, zahajuje se okamžitě kardiopulmonální resuscitace podle
platných doporučení. Zásadní význam zde hrají optimalizace ventilace, podpora cirkulace a
léčba acidózy, protože hypoxie a acidóza zvyšují systémovou toxicitu lokálních anestetik.

Objeví-li se známky akutní systémové toxicity nebo totální subarachnoidální blokády, je třeba
ihned přerušit další podávání lokálního anestetika a bezodkladně léčit příznaky ze strany CNS
(křeče, útlum) zajištěním průchodnosti dýchacích cest, dostatečné ventilace a podáním
antikonvulziv (např. thiopental 1-3 mg/kg, diazepam či midazolam i.v.). Podávání svalových


relaxancií je možné až po navození dostatečné poruchy vědomí, přičemž možnost intubace
trachey a umělé plicní ventilace jsou podmínkou jejich použití.

Dojde-li k zástavě dechu, má se zahájit kardiopulmonální resuscitace podle platných
doporučení. Zásadní význam při léčbě toxicity má optimalizace oxygenace a ventilace
(zabránit hypoxii a/nebo hyperkapnii) a podpora oběhu, tj. úprava náplně oběhového systému
(nastolení euvolemie) a léčba acidózy, protože hypoxie a acidóza zvyšují systémovou toxicitu
lokálních anestetik. Dojde-li k hypotenzi a/nebo bradykardii, je vhodná léčba podáváním
tekutin intravenózně, vazopresorů a/nebo pozitivně inotropních látek. Dávky u dětí mají
odpovídat jejich věku a tělesné hmotnosti.

Pediatrická populace

Nežádoucí účinky u dětí jsou podobné jako u dospělých, avšak u dětí může být někdy obtížné
rozpoznat časné známky toxicity anestetika, zejména v případech, kdy se provádí nervová
blokáda v průběhu sedace nebo celkové anestezie.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité.
Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme
zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Při doporučeném použití přípravku je nepravděpodobné, že by došlo k dosažení toxických
systémových koncentrací účinné látky. Jsou-li však současně podávána jiná lokální
anestetika, dochází k sumaci toxických účinků a mohou se objevit systémové toxické reakce
(viz body 4.8.2 a 4.8.3).


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: lokální anestetika, amidy
ATC kód: N01BB
Bupivakain je lokálním anestetikem amidového typu. Po subarachnoidálním podání má
rychlý nástup účinku a středně dlouhý až dlouhodobý účinek. Doba účinku závisí na dávce.

Bupivakain, podobně jako jiná lokální anestetika, vyvolává reverzibilní blokádu propagace
impulzů nervovým vláknem tím, že brání influxu sodíkových iontů přes membránu
nervového vlákna.

Marcaine spinal je ve srovnání s CSF při 20 C mírně hyperbarický a mírně hypobarický při
37 C. Z praktického hlediska lze přípravek pokládat za isobarický roztok a jeho distribuce je
pouze minimálně ovlivněna polohou těla.
Marcaine spinal heavy je hyperbarický a jeho počáteční distribuce v subarachnoidálním
prostoru je ovlivněna polohou těla. Vzhledem k tomu, že podané dávky jsou nízké, má tato
distribuce za následek snížení koncentrace anestetika a anestetický účinek se tak zkracuje.


Roztoky bez obsahu glukózy vykazují méně reprodukovatelnou výšku blokády, ale delší
účinek ve srovnání s hyperbarickými roztoky.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Bupivakain má hodnotu disociační konstanty (pKa) = 8,2 a hodnotu rozdělovacího koeficientu
(D) = 346; 25 °C n-oktanol/fosfátový pufr pH 7,4. Aktivita metabolitů bupivakainu je nižší
než aktivita bupivakainu.

Absorpce
Bupivakain vykazuje úplnou absorpci bifázického charakteru ze subarachnoidálního prostoru
s poločasy absorpce 50 minut, resp. 408 minut. Pomalejší fáze absorpce je limitujícím
faktorem pro eliminaci bupivakainu. Zdánlivý eliminační biologický poločas je tak delší než
po intravenózní aplikaci. Plazmatické koncentrace po intratekální aplikaci jsou nízké ve
srovnání s jinými postupy regionální anestezie, což je dáno celkově nízkou dávkou potřebnou
pro subarachnoidální anestezii. Obecně platí, že na každých 100 mg aplikovaného léčiva
dochází ke zvýšení plazmatické koncentrace o 0,4 mg/l. Při dávce 20 mg je plazmatická
koncentrace asi 0,1 mg/l.

Biotransformace
Bupivakain má hodnotu celkové plazmatické clearance (Clp) 0,58 l/min, hodnotu
distribučního objemu v ustáleném stavu (Vd ss) 73 l, eliminační biologický poločas (t1/2) 2,7 h
a střední hepatální extrakční poměr (EH) 0,38 po intravenózním podání. V plazmě je z 96 %
vázán, především na kyselý -1-glykoprotein. Clearance bupivakainu je téměř úplně
zprostředkována jaterním metabolismem a závislá spíše na aktivitě jaterních enzymů než na
průtoku krve játry.

Bupivakain snadno přechází přes placentární bariéru a brzy je dosaženo rovnovážné
koncentrace volné frakce. Stupeň vazby na plazmatické proteiny u plodu je menší, což má za
následek celkově nižší plazmatické koncentrace na straně plodu.

Bupivakain se vylučuje do mateřského mléka, nicméně toto množství nepředstavuje pro
kojence žádné riziko.

Bupivakain je intenzivně metabolizován v játrech, především hydroxylací aromatického
kruhu na 4-hydroxybupivakain a N-dealkylací na pipekolylxylidin (PPX). Obě reakce jsou
zprostředkovány isoenzymy 3A4 cytochromu P450.

Eliminace
V průběhu 24 hodin se vylučuje do moči asi 1 % z podané dávky bupivakainu v nezměněné
formě a asi 5 % jako N-dealkylovaný metabolit PPX. Plazmatické koncentrace PPX a
4-hydroxybupivakainu v průběhu kontinuálního podání jsou ve srovnání s bupivakainem
nízké.

Pediatrická populace
Farmakokinetika u dětí je podobná jako u dospělých.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Na základě farmakologických studií, studií na akutní a chronickou toxicitu, reprodukční
toxicitu, studií na mutagenitu a lokální toxicitu nebyla odhalena žádná rizika pro člověka
kromě očekávaných farmakodynamických účinků po aplikaci vysokých dávek bupivakainu
(např. projevy centrální a srdeční toxicity).




6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Marcaine spinal: chlorid sodný, roztok hydroxidu sodného 1 mol/l a roztok kyseliny
chlorovodíkové 1 mol/l (k úpravě pH), voda pro injekci

Marcaine spinal heavy: monohydrát glukózy, roztok hydroxidu sodného 1 mol/l a roztok
kyseliny chlorovodíkové 1 mol/l (k úpravě pH), voda pro injekci

6.2 Inkompatibility

Obecně se nedoporučuje kombinovat jiné látky s injekčními roztoky pro subarachnoidální
anestezii.

6.3 Doba použitelnosti

roky

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 25 °C. Chraňte před mrazem.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Ampulky z bezbarvého skla, tvarovaná vložka z plastické hmoty, krabička.

Obsah balení: 5 x 4 ml.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Sterilní injekční roztoky je třeba spotřebovat ihned po otevření! Nespotřebovaný zbytek
roztoku je nutné bezpečně zlikvidovat podle platných předpisů. Resterilizace přípravku
Marcaine spinal se nedoporučuje. Marcaine spinal heavy obsahuje glukózu, která při
autoklávování karamelizuje. Z tohoto důvodu nelze tento roztok resterilizovat.

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.


7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Aspen Pharma Trading Limited, 3016 Lake Drive, Citywest Business Campus, Dublin 24,
Irsko


8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/REGISTRAČNÍ ČÍSLA

Marcaine spinal: 01/200/85-A/C
Marcaine spinal heavy: 01/200/85-B/C


9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 11. 10.

Datum posledního prodloužení registrace:15. 6.

10. DATUM REVIZE TEXTU

27. 10.
Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách
Státní ústav pro kontrolu léčiv www.sukl.cz