Amiodarone accord

Léky vyvolávající “Torsade de points”.
Kombinovaná léčba s následujícími léky, které zvyšují riziko torsades de pointes je kontraindikována
(viz bod 4.3); například:

- Antiarytmika třídy Ia, např. chinidin, prokainamid, disopyramid
- Antiarytmika třídy III, např. sotalol, bretylium
- Antiarytmika, jako je vinkamin
- Intravenózní injekce erythromycinu, kotrimoxazolu nebo pentamidinu
- Některá antipsychotika, např. chlorpromazin, levomepromazin, thioridazin, flufenazin, sulpirid,
tiaprid, pimozid, haloperidol, amisulprid a sertindole, vzhledem k tomu, že tyto léky mají
arytmogenní účinek a/nebo inhibují aktivitu CYP3A4 a mohou zvyšovat plazmatické hladiny
amiodaronu.
- Lithium a tricyklická antidepresiva, např. doxepin, maprotilin, amitriptylin
- Některá antihistaminika, např. terfenadin, astemizol, mizolastin
- Antimalarika např. chinin, meflochin, chlorochin, halofantrin
- Moxifloxacin
- IMAO inhibitory

Léky, které prodlužují QT interval
Podávání amiodaronu spolu s léky, které prodlužují QT interval, má být založeno na pečlivém
zhodnocení rizik a přínosů pro každého pacienta, protože riziko torsades de pointes může být zvýšeno.
Je třeba monitorovat prodloužení QT intervalu.

Fluorochinolony
U pacientů užívajících amiodaron s fluorochinolony byly vzácně hlášeny případy prodloužení QTc
intervalu s torsade de points nebo bez něj. Je třeba se vyvarovat současného podávání amiodaronu a
fluorochinolonů (současné užívání s moxifloxacinem je kontraindikováno, viz výše).

Léky snižující tepovou frekvenci, způsobující poruchy automatizace nebo vedení
Kombinovaná léčba s následujícími léky se nedoporučuje: mohou se objevit betablokátory a některé
blokátory kalciových kanálů (diltiazem, verapamil); zesílení negativních chronotropních vlastností a
zpomalení vodivých účinků.

Léky způsobující hypokalemii
Stimulační laxativa mohou způsobit hypokalémii, čímž se zvyšuje riziko torsades de pointes; je třeba
použít jiné typy laxativ.

Opatrnosti je třeba při kombinované léčbě s následujícími léky, které mohou také způsobit hypokalémii
a/nebo hypomagnesémii: diuretika samostatně nebo v kombinaci (např. hydrochlorothiazid, furosemid),
systémové kortikosteroidy (glukokortikoidy, mineralní-kortikoidy), tetrakosaktrid, intravenózní
amfotericin B.

V případech hypokalémie je třeba přijmout nápravná opatření a sledovat QT interval. V případě torsades
de pointes antiarytmika nemají být podávána; lze zavést pacing a použít i.v. hořčík.

Celková anestezie (viz bod 4.4 a 4.8)
Opatrnost se doporučuje u pacientů v celkové anestezii nebo při léčbě vysokými dávkami kyslíku.

U pacientů užívajících amiodaron v celkové anestezii byly hlášeny potenciálně závažné komplikace:
bradykardie neodpovídající na atropin, hypotenze, poruchy vedení vzruchu, snížený srdeční výdej.

Bylo pozorováno několik případů syndromu dechové tísně dospělých, nejčastěji v období bezprostředně
po operaci. Může se jednat o možnou interakci s vysokou koncentrací kyslíku. Anesteziolog má být
informován, že pacient užívá amiodaron.

Účinek amiodaron hydrochloridu na jiné léčivé přípravky
Amiodaron a/nebo jeho metabolit, desethylamiodaron inhibuje CYP1A1, CYP1A2, CYP3A4, CYP2C9,
CYP2D6 a P-glykoprotein a může zvyšovat expozici jejich substrátů. Vzhledem k dlouhému poločasu
amiodaronu mohou být interakce pozorovány po dobu několika měsíců po vysazení amiodaronu.

Substráty protokolu Pgp
Amiodaron je inhibitor glykoproteinu P. Očekává se, že současné podávání se substráty P-gp povede ke
zvýšení jejich expozice.

Digoxin
Podání amiodaronu pacientovi, který již užívá digoxin, vyvolá zvýšení plazmatické koncentrace
digoxinu a tím vyvolá příznaky a příznaky spojené s vysokou hladinou digoxinu; mohou se objevit
poruchy automatizace (nadměrná bradykardie) a vedení. Ke sledování příznaků digitalisové toxicity se
doporučuje klinické vyšetření EKG a biologické monitorování a dávkování digoxinu by se mělo snížit
na polovinu. Možný je také synergický účinek na srdeční frekvenci a atrioventrikulární vedení.

Dabigatran
Při současném podávání amiodaronu s dabigatranem je třeba opatrnosti vzhledem k riziku krvácení.
Může být nezbytné upravit dávkování dabigatranu podle jeho etikety.

Substráty CYP2CAmiodaron zvyšuje plazmatické koncentrace substrátů CYP2C9, jako jsou perorální antikoagulancia
(warfarin, fenprokumon) a fenytoin inhibicí cytochromu P450 2C9.

Warfarin a fenprokumon
Kombinace warfarinu a fenprokumon s amiodaronem může zesílit účinek perorálních antikoagulancií,
a proto zvyšuje riziko krvácení. Doporučuje se častější monitorování protrombinového času jak během
léčby amiodaronem, tak i po ní. Dávka perorálních antikoagulancií (warfarinu a fenprokumonu) má být
odpovídajícím způsobem snížena.

Fenytoin
Kombinace fenytoinu s amiodaronem může vést k předávkování fenytoinem, což vede k neurologickým
příznakům. Dávkování fenytoinu má být sníženo, pokud se objeví příznaky předávkování (např. poruchy
zraku, třes, závratě) a lze měřit plazmatické hladiny.

Substráty CYP2D
Flekainid
Vzhledem k tomu, že flekainid je metabolizován především CYP 2D6, inhibicí tohoto izoenzymu může
amiodaron zvyšovat plazmatické hladiny flekainidu; doporučuje se snížit dávku flekainidu o 50 % a
pečlivě sledovat pacienta kvůli nežádoucím účinkům. Za těchto okolností se důrazně doporučuje
sledování plazmatických hladin flekainidu.

Substráty CYP 3AAmiodaron je inhibitor izoenzymu jaterního mikrozomálního cytochromu 3A4 (CYP 3A4). Tato
inhibice může vést k neočekávaně vysokým plazmatickým hladinám jiných léků, které jsou
metabolizovány enzymy CYP3A4.

- Cyklosporin: plazmatické hladiny cyklosporinu se mohou zvýšit až dvojnásobně, je-li užíván v
kombinaci. Snížení dávky cyklosporinu může být nezbytné pro udržení plazmatické koncentrace
v terapeutickém rozmezí.
- Statiny: riziko svalové toxicity (myopatie/rhabdomyolýza) se zvyšuje současným podáváním
amiodaronu se statiny metabolizovanými CYP 3A4, jako je simvastatin atorvastatin a lovastatin.
Při podávání s amiodaronem se doporučuje používat statin, který není metabolizován CYP3A4.
- Ostatní léky metabolizované cytochromem P450 3A4: příklady takových léků jsou lidokain,
sirolimus, takrolimus, sildenafil, fentanyl, midazolam, triazolam, makrolidová antibiotika
(klarithromycin), dihydroergotamin, ergotamin a kolchicin.

Interakce se substráty jiných izoenzymů CYP Studie in vitro ukazují, že amiodaron má také potenciál inhibovat CYP1A2, CYP2C19, CYP2Dprostřednictvím svého hlavního metabolitu. Při současném podávání amiodaronu lze očekávat, že zvýší
plazmatickou koncentraci léků, jejichž metabolismus je závislý na CYP 1A2, CYP 2C19 a CYP 2D6.

Účinek jiných přípravků na amiodaron-hydrochlorid
Inhibitory CYP3A4 a inhibitory CYP2C8 mohou mít potenciál inhibovat metabolismus amiodaronu a
zvyšovat jeho expozici. Během léčby amiodaronem se doporučuje vyhnout se inhibitorům CYP 3A(např. grapefruitový džus a některé léčivé přípravky). Během léčby perorálním amiodaronem je třeba se
vyhnout grapefruitové šťávě.

Další lékové interakce s amiodaronem (viz bod 4.4)
Současné podávání amiodaronu se sofosbuvirem může vést k závažné symptomatické bradykardii.
Mechanismus tohoto bradykardiálního účinku není znám.
Pokud se nelze souběžnému podávání vyhnout, doporučuje se monitorovat srdeční činnost (viz bod 4.4).