Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Escitalopram Teva 10 mg potahované tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jedna tableta obsahuje escitalopramum 10 mg (ve formě escitaloprami oxalas).
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Potahovaná tableta
Bílá kulatá bikonvexní potahovaná tableta s vyraženým označením „10“ na jedné straně tablety a
půlicí rýhou na druhé straně tablety.
Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Léčba
- depresivních epizod
- panické poruchy s nebo bez agorafobie
- sociální úzkostné poruchy (sociální fobie)
- generalizované úzkostné poruchy
- obsedantně kompulzivní poruchy
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Bezpečnost dávky vyšší než 20 mg denně nebyla prokázána.
Depresivní epizody
Obvyklá dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku
zvýšit na maximálně 20 mg denně.
Antidepresivní účinek obvykle nastupuje po 2-4 týdnech léčby. Po ústupu příznaků je pro upevnění
terapeutické odpovědi nutné pokračovat v léčbě po dobu nejméně 6 měsíců.
Panická porucha s nebo bez agorafobie
Doporučená úvodní dávka je 5 mg denně během prvního týdne a poté se zvyšuje na 10 mg denně.
V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit na maximálně 20 mg denně.
Nejvyššího účinku je dosaženo přibližně po 3 měsících léčby. Léčba trvá několik měsíců.
Sociální úzkostná porucha
Obvyklá dávka je 10 mg jednou denně. K ústupu příznaků dochází obvykle během 2-4 týdnů. Poté
může být dávka v závislosti na individuální odpovědi pacienta snížena na 5 mg denně nebo zvýšena na
20 mg denně.
Sociální úzkostná porucha je onemocnění s chronickým průběhem. Doporučená délka léčby
k upevnění terapeutické odpovědi je 12 týdnů. Dlouhodobá léčba respondérů byla hodnocena po dobu
měsíců a může být individuálně zvážena k prevenci relapsu onemocnění. Prospěšnost léčby by měla
být v pravidelných intervalech přehodnocována.
Sociální úzkostná porucha je dobře definovaný diagnostický termín pro specifické onemocnění, které
by nemělo být zaměněno s nadměrnou ostýchavostí. Farmakoterapie se doporučuje pouze tehdy,
pokud onemocnění podstatně omezuje pacienta v zaměstnání nebo společenském životě.
Význam farmakoterapie v porovnání s kognitivně-behaviorální terapií nebyl hodnocen.
Farmakoterapie je však součástí celkového léčebného přístupu k pacientovi.
Generalizovaná úzkostná porucha
Úvodní dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku
zvýšit na maximálně 20 mg denně.
Dlouhodobá léčba respondérů užívajících 20 mg denně byla hodnocena po dobu nejméně 6 měsíců.
Přínos léčby a dávka by měly být pravidelně přehodnocovány (viz bod 5.1).
Obsedantně kompulzivní porucha
Úvodní dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku
zvýšit na maximálně 20 mg denně.
OCD (obsedantně kompulzivní porucha) patří mezi chronická onemocnění. Pacienti by měli být léčení
dostatečně dlouhou dobu, aby byl zajištěn úplný ústup příznaků onemocnění. Přínos léčby a dávka by
měly být přehodnocovány v pravidelných intervalech (viz bod 5.1).
Starší pacienti (> 65 let)
Úvodní dávka je 5 mg denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až
na 10 mg denně (viz bod 5.2).
Účinnost escitalopramu v léčbě sociální úzkostné poruchy nebyla u starších pacientů zjišťována.
Pediatrická populace
Escitalopram Teva by neměl být užíván k léčbě dětí a dospívajících do 18 let (viz bod 4.4).
Porucha funkce ledvin
Dávkování u nemocných s mírnou až středně závažnou poruchou funkce ledvin není třeba upravovat.
U pacientů s vážnou poruchou funkce ledvin (CLCR do 30 ml/min) je zapotřebí zvýšené opatrnosti (viz
bod 5.2).
Porucha funkce jater
Nemocní s mírnou a středně závažnou poruchou funkce jater by měli užívat úvodní dávku 5 mg denně
po dobu 2 týdnů. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit až na
maximálně 10 mg denně. Opatrnost a pečlivá titrace dávky jsou nezbytné u pacientů se závažnou
poruchou funkce jater (viz bod 5.2).
Pomalí metabolizátoři CYP2CU pacientů, o nichž je známo, že jsou pomalí metabolizátoři enzymového systému CYP2C19, se
doporučuje úvodní dávka 5 mg denně po dobu prvních dvou týdnů. V závislosti na individuální
odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit na 10 mg denně (viz bod 5.2).
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby
Je třeba se vyvarovat náhlého vysazení přípravku. Při ukončování léčby escitalopramem by měla být
dávka postupně snižována během nejméně 1-2 týdnů, aby se snížilo riziko příznaků z vysazení (viz
bod 4.4 a 4.8). Pokud se během snižování dávky nebo po ukončení léčby tyto obtížně snesitelné
příznaky vyskytnou, může být zvážen návrat k předchozí předepsané dávce. Následně může lékař
pokračovat ve snižování dávky, které by ale mělo probíhat mnohem pomaleji.
Způsob podání
Escitalopram Teva se užívá v jedné denní dávce společně s jídlem nebo bez jídla.
4.3 Kontraindikace
Hypersenzitivita na escitalopram nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Současná léčba neselektivními ireverzibilními inhibitory monoaminooxidázy (inhibitory MAO) je
kontraindikovaná vzhledem k riziku serotoninového syndromu s podrážděností, třesem, hypertermií
atd. (viz bod 4.5).
Kombinovaná léčba escitalopramem a reverzibilními inhibitory MAO-A (např. moklobemid) nebo
neselektivním inhibitorem MAO linezolidem je kontraindikovaná vzhledem k riziku vzniku
serotoninového syndromu (viz bod 4.5).
Escitalopram je kontraindikován u pacientů se získaným prodloužením QT intevalu nebo se
syndromem vrozeného dlouhého QT intervalu.
Je kontraindikováno současné užívání escitalopramu s léčivými přípravky, o nichž je známo, že
prodlužují QT interval (viz bod 4.5).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Následující zvláštní upozornění a opatření se vztahují na celou skupinu SSRI (selektivní inhibitory
zpětného vychytávání serotoninu).
Pediatrická populace
Escitalopram Teva by neměl být použit k terapii pediatrické populace. Sebevražedné chování (pokus o
sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita, opoziční chování a hněv) byly
v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u pediatrické populace léčených antidepresivy
v porovnání s těmi, kteří byli léčeni placebem. Nicméně jestliže je na základě klinické potřeby přesto
rozhodnuto o léčbě, pak by měl být pacient pečlivě sledován pro výskyt sebevražedných symptomů.
Navíc nejsou k dispozici dostačující údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u pediatrické populace
týkající se růstu, dospívání a rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí.
Paradoxní úzkost
U některých pacientů s panickou poruchou se při zahájení léčby antidepresivy mohou zvýraznit
symptomy úzkosti. Tato paradoxní reakce obvykle odezní během dvou týdnů léčby. Ke snížení
pravděpodobnosti výskytu anxiogenního účinku se doporučuje léčbu zahájit nižší úvodní dávkou (viz
bod 4.2).
Záchvaty
Podávání escitalopramu by mělo být ukončeno, pokud se u pacienta objeví záchvaty poprvé nebo se
zvýší četnost záchvatů (u pacientů s předchozí diagnózou epilepsie). U pacientů s nestabilní epilepsií
je třeba se vyhnout podávání přípravků SSRI a pacienti s kontrolovanou epilepsií musí být pečlivě
sledováni.
Mánie
Přípravky SSRI by měly být používány s opatrností u pacientů s anamnézou mánie/hypománie.
U pacientů, kteří vstoupí do manické fáze, je nutno přípravky SSRI vysadit.
Diabetes
U pacientů s diabetem může léčba přípravky SSRI narušit kontrolu glykémie (ve smyslu
hypoglykémie/hyperglykémie) do té míry, že je zapotřebí upravit dávkování inzulinu nebo perorálních
antidiabetik.
Sebevražda/sebevražedné myšlenky
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevražd
(příhod souvisejících se sebevraždou). Toto riziko přetrvává, dokud není dosaženo významné remise.
Jelikož se zlepšení stavu nemusí projevit během několika prvních nebo i více týdnů léčby, měli by být
pacienti pečlivě monitorováni, dokud k takovému zlepšení nedojde. Z obecné klinické zkušenosti s
léčbou antidepresivy vyplývá, že v časných stadiích zotavování se může riziko sebevraždy zvýšit.
Ostatní psychické poruchy, u kterých je Escitalopram Teva předepisován, mohou být rovněž spojeny
se zvýšeným rizikem sebevražedného chování. Navíc mohou tato onemocnění probíhat společně
s depresivní poruchou. Proto by měla při léčbě pacientů s jinými psychiatrickými poruchami platit
stejná bezpečnostní opatření, jako při léčbě depresivní poruchy.
Pacienti, kteří mají v anamnéze výskyt příhod souvisejících se sebevražedou, nebo ti, kteří vykazují
významnou sebevražednou představivost před začátkem léčby, jsou vystaveni vyššímu riziku
sebevražedných myšlenek nebo pokusů a měli by být během léčby pečlivě monitorováni.
Meta-analýza placebem kontrolovaných klinických studií prováděných na dospělých trpících
psychiatrickými poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování
u mladých dospělých do 25 let léčených antidepresivy.
Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko, by měli být během léčby pečlivě sledováni, a to
především na začátku léčby a po změně dávkování.
Pacienti (a jejich ošetřovatele) by měli být upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoliv zhoršení
jejich stavu, vznik sebevražedného chování nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že
pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.
Akatizie/psychomotorický neklid
Léčba SSRI/SNRI může být doprovázena rozvojem akatizie, charakterizované subjektivně
nepříjemným nebo úzkost způsobujícím neklidem a potřebou pohybu, často spojenými s neschopností
zůstat v klidu sedět či stát. Pravděpodobnost výskytu je nejvyšší během prvních několika týdnů léčby.
U pacientů s těmito příznaky může být zvýšení dávky škodlivé.
Hyponatrémie
Hyponatrémie, patrně v důsledku nepřiměřeného uvolňování antidiuretického hormonu (syndrom
SIADH), byla vzácně pozorována při léčbě SSRI. Hyponatrémie se obvykle upraví po ukončení léčby.
U pacientů se zvýšeným rizikem hyponatrémie (starší pacienti, nemocní s cirhózou nebo při současné
léčbě přípravky způsobujícími hyponatrémii) je zapotřebí opatrnosti.
Krvácivost
Při léčbě SSRI byly hlášeny případy podkožního krvácení jako je ekchymóza a purpura. SSRI/SNRI
mohou zvýšit riziko poporodního krvácení (viz body 4.6 a 4.8). Doporučuje se pečlivé sledování
pacientů užívajících SSRI, obzvláště pokud současně užívají perorální antikoagulancia nebo jiné
přípravky ovlivňující funkci krevních destiček (např. atypická antipsychotika a fenothiaziny, většina
tricyklických antidepresiv, kyselina acetylsalicylová a nesteroidní antirevmatika (NSAID), tiklopidin a
dipyridamol) a v případě sklonu ke krvácivým stavům.
ECT (elektrokonvulzivní terapie)
Klinická zkušenost se současnou léčbou antidepresivy typu SSRI a ECT je omezená, je tedy zapotřebí
zvýšené opatrnosti.
Serotoninový syndrom
Při současné léčbě escitalopramem s přípravky, které mají serotonergní účinky, jako je sumatriptan
nebo další triptany, tramadol, buprenorfin a tryptofan, je zapotřebí zvýšené pozornosti.
Ve vzácných případech byl pozorován vznik serotoninového syndromu při současném užívání SSRI a
serotonergně působících léčivých přípravků. Kombinace příznaků jako agitovanost, třes, myoklonus a
hypertermie mohou naznačovat rozvoj serotoninového syndromu. V takovém případě musí být léčba
SSRI a serotonergními přípravky neprodleně přerušena a zahájena symptomatická léčba.
Třezalka tečkovaná
Současné užívání antidepresiv typu SSRI a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou
(Hypericum perforatum) může zvýšit riziko výskytu nežádoucích reakcí (viz bod 4.5).
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby
Příznaky z vysazení se běžně vyskytují při ukončování léčby, obzvláště pokud je ukončení náhlé (viz
bod 4.8). V klinických studiích se vyskytovaly nežádoucí účinky během ukončování léčby u 25 %
pacientů užívajících escitalopram a u 15 % pacientů užívajících placebo.
Riziko výskytu příznaků z vysazení závisí na několika faktorech: délka léčby, dávka užitá během
léčby a rychlost snižování dávky. Závratě, smyslové poruchy (včetně parestézie a pocitů elektrických
výbojů), poruchy spánku (včetně nespavosti a živých snů), agitovanost nebo úzkost, nevolnost a/nebo
zvracení, tremor, zmatenost, pocení, bolesti hlavy, diarea, palpitace, emoční labilita, podrážděnost a
poruchy zraku se vyskytly nejčastěji. Tyto symptomy jsou obvykle mírné až středně závažné, ale u
některých pacientů mohou probíhat intenzivněji. Příznaky se obvykle objevují během prvních dnů po
ukončení léčby, ale velmi vzácně se můžou vyskytnout i u pacientů, kteří opomněli užít předepsanou
dávku. Příznaky obvykle spontánně odezní během dvou týdnů, ale u některých pacientů mohou
přetrvávat po delší dobu (2-3 měsíce či déle). Doporučuje se tedy při ukončování léčby vysazovat
escitalopram postupným snižováním dávky během několika týdnů nebo měsíců, dle individuální
potřeby pacienta (viz bod 4.2 “Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby”).
Sexuální dysfunkce
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)/inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu a noradrenalinu (norepinefrinu) (SNRI) mohou způsobit příznaky sexuální dysfunkce (viz
bod 4.8). Byly hlášeny případy dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy příznaky přetrvávaly i po
přerušení léčby SSRI/SNRI.
Onemocnění věnčitých cév
Z důvodu omezených klinických zkušeností u pacientů s onemocněním věnčitých cév se doporučuje
zvýšená opatrnost (viz bod 5.3).
Prodloužení QT intervalu
Bylo zjištěno, že escitalopram způsobuje na dávce závislé prodloužení QT intervalu. Po uvedení
přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií včetně
torsade de pointes, a to převážně u žen s hypokalemií nebo s již existujícím prodloužením QT
intervalu nebo jiným srdečním onemocněním (viz body 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 a 5.1).
Opatrnost se doporučuje u pacientů se signifikantní bradykardií, nebo u pacientů s nedávno
prodělaným akutním infarktem myokardu nebo nekompenzovaným srdečním selháním.
Poruchy elektrolytové rovnováhy jako je hypokalémie a hypomagnezémie zvyšují riziko maligních
arytmií a měly by být upraveny před zahájením léčby escitalopramem.
U pacientů se stabilizovaným srdečním onemocněním, by se mělo před zahájením léčby zvážit EKG
vyšetření.
Pokud se v průběhu léčby escitalopramem objeví známky srdeční arytmie, léčba by měla být
přerušena a mělo by být provedeno EKG vyšetření.
Glaukom s uzavřeným úhlem
SSRI včetně escitalopramu mohou mít vliv na velikost zornice mající za následek mydriázu. Tento
mydriatický účinek může zúžit úhel oka a tím způsobit zvýšení nitroočního tlaku a vznik glaukomu
s uzavřeným úhlem, zejména u pacientů s predispozicemi. Escitalopram se proto musí používat
s opatrností u pacientů s glaukomem s uzavřeným úhlem nebo s glaukomem v anamnéze.
Pomocné látky
Sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné potahované tabletě, to
znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Farmakodynamické interakce
Kontraindikované kombinace léčiv
Ireverzibilní neselektivní inhibitory MAO
Vyskytly se závažné reakce při současné léčbě antidepresivy typu SSRI s ireverzibilními
neselektivními inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), a to i v případě následné léčby inhibitory
monoaminooxidázy po předchozí nedávno ukončené léčbě SSRI (viz bod 4.3). V některých případech
došlo ke vzniku serotoninového syndromu (viz bod 4.8).
Escitalopram je kontraindikován v kombinaci s neselektivními ireverzibilními IMAO. Je zapotřebí
dodržet prodlevu 14 dní mezi ukončením léčby ireverzibilními IMAO a zahájením léčby
escitalopramem. Mezi ukončením léčby escitalopramem a začátkem léčby neselektivními
ireverzibilními IMAO je třeba zachovat interval alespoň 7 dní.
Reverzibilní selektivní inhibitor MAO-A (moklobemid)
Vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu, nelze doporučit současné užívání inhibitoru
MAO-A a escitalopramu (viz bod 4.3). Pokud je však taková kombinace nutná, je zapotřebí zahájit
léčbu nejnižší doporučenou dávkou a pečlivě sledovat pacienta.
Reverzibilní neselektivní inhibitor MAO (linezolid)
Antibiotikum linezolid je reverzibilní neselektivní inhibitor MAO a neměl by být podán pacientům
léčeným escitalopramem. Pokud je však taková kombinace nutná, je zapotřebí zahájit léčbu nejnižší
doporučenou dávkou a pečlivě sledovat pacienta (viz bod 4.3).
Ireverzibilní selektivní inhibitor MAO-B (selegilin)
Při současné léčbě s ireverzibilním inhibitorem MAO-B selegilinem je zapotřebí zvýšené opatrnosti
vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu. Dávky nepřesahující 10 mg selegilinu denně byly
bezpečně užívány s racemickým citalopramem.
Prodloužení QT intervalu
Farmakokinetické a farmakodynamické studie mezi escitalopramem a jinými léčivými přípravky,
které prodlužují QT interval nebyly provedeny. Aditivní účinek escitalopramu a těchto léčivých
přípravků nelze vyloučit. Proto je současné podávání escitalopramu a léčivých přípravků, které
prodlužují QT interval, jako jsou antiarytmika třídy IA a III, antipsychotika (např. fenothiazinové
deriváty, pimozid, haloperidol), tricyklická antidepresiva, některé antimikrobiální látky (např.
sparfloxacin, moxifloxacin, erythromycin i.v., pentamidin, antimalarika, zejména halofantrin), některá
antihistaminika (astemizol, hydroxyzin, mizolastin) kontraindikováno.
Kombinace vyžadující zvláštní pozornost
Serotonergně působící léčiva
Současné užití serotonergně působících léčiv (např. tramadol, buprenorfin, sumatriptan a jiné triptany)
může vést ke vzniku serotoninového syndromu.
Léčivé přípravky snižující práh pro vznik záchvatů
SSRI mohou snížit práh pro vznik záchvatů. Při současném užívání escitalopramu a jiných přípravků
snižujících záchvatový práh (např. antidepresiva – tricyklická, SSRI; neuroleptika – fenothiaziny,
thioxantény a butyrofenony; meflochin, bupropion a tramadol), je zapotřebí zvýšené opatrnosti.
Lithium, tryptofan
Byly hlášeny případy zvýšení účinku SSRI při současném užívání s lithiem nebo tryptofanem, proto
musí současné podávání SSRI s těmito přípravky probíhat za zvýšené opatrnosti.
Třezalka tečkovaná
Současné užívání SSRI a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou (Hypericum
perforatum) může zvýšit výskyt nežádoucích účinků (viz bod 4.4).
Krvácivost
Escitalopram může při současném užití ovlivnit účinek perorálních antikoagulancií. Pacienti užívající
perorální antikoagulancia by měli být při zahájení a ukončení léčby escitalopramem pečlivě sledováni
(viz bod 4.4).
Současné užívání nesteroidních antirevmatik (NSAID) může vést ke sklonu ke krvácivým stavům (viz
bod 4.4).
Alkohol
Při současném požití alkoholu a escitalopramu se nepředpokládají farmakodynamické ani
farmakokinetické interakce, avšak podobně jako při užívání jiných psychofarmak se nedoporučuje
požívat alkohol během léčby.
Léčivé přípravky způsobující hypokalemii/hypomagnesemii
Opatrnost se doporučuje při současném podání léčivých přípravků, které způsobují
hypokalemii/hypomagnesemii a tím zvyšují riziko maligních arytmií (viz bod 4.4).
Farmakokinetické interakce
Ovlivnění farmakokinetiky escitalopramu jinými léčivými přípravky
Metabolismus escitalopramu je zprostředkován především systémem CYP2C19, menší měrou se
mohou též podílet systémy CYP3A4 a CYP2D6. Biotransformace hlavního metabolitu s-
demethylcitalopramu (S-DCT) je pravděpodobně částečně katalyzována systémem CYP2D6.
Při současném užití escitalopramu a omeprazolu v dávce 30 mg denně (inhibitor systému CYP2C19)
došlo k mírnému (přibližně 50%) zvýšení plazmatických koncentrací escitalopramu.
Současné podávání escitalopramu s cimetidinem v dávce 400 mg dvakrát denně (středně silný
enzymatický inhibitor) vedlo k mírnému (přibližně 70%) zvýšení plazmatických koncentrací
escitalopramu. Při podávání escitalopramu v kombinaci s cimetidinem se doporučuje opatrnost. Může
být nutné upravení dávky.
Při současném podávání s inhibitory systému CYP2C19 (např. omeprazol, esomeprazol, flukonazol,
fluvoxamin, lansoprazol, tiklopidin) nebo cimetidinem se proto doporučuje opatrnost. V závislosti na
výskytu nežádoucích účinků během konkomitantní léčby může být nezbytné snížení dávky
escitalopramu (viz bod 4.4).
Ovlivnění farmakokinetiky jiných léčivých přípravků escitalopramem
Escitalopram je inhibitor enzymového systému CYP2D6. Doporučuje je se určitá opatrnost při
současném užití escitalopramu a léčiv s úzkým terapeutickým indexem, která jsou metabolizována
tímto enzymovým systémem (např. flekainid, propafenon a metoprolol – pokud je použit při srdečním
selhání) nebo některých psychofarmak metabolizovaných převážně systémem CYP2D6, např.
antidepresiva: desipramin, klomipramin a nortriptylin; antipsychotika: risperidon, thioridazin a
haloperidol). Někdy je zapotřebí upravit dávkování užívaných přípravků.
Při současném užití s desipraminem nebo metoprololem došlo v obou případech k dvojnásobnému
zvýšení plazmatických hladin těchto dvou substrátů CYP2D6. Studie in vitro prokázaly, že
escitalopram může též slabě inhibovat CYP2C19. V případě současného užití léčivých přípravků,
které jsou metabolizovány prostřednictvím systému CYP2C19 se doporučuje opatrnost.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Klinické zkušenosti s užitím escitalopramu u těhotných žen jsou pouze omezené. Studie na zvířatech
prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Během těhotenství lze Escitalopram Teva užívat jen
pokud je to nezbytné a pouze po pečlivém zvážení přínosu a možného rizika.
Novorozenci matek, které užívaly escitalopram do pozdních stádií těhotenství a obzvláště v posledním
trimestru, by měli být pečlivě sledováni. Je nutné se vyvarovat náhlému ukončení léčby během
těhotenství.
U novorozenců, jejichž matky užívaly SSRI/SNRI do pozdních stádií těhotenství, se mohou
vyskytnout následující příznaky: respirační tíseň, cyanóza, apnoe, křeče, nestabilní tělesná teplota,
obtíže při krmení, zvracení, hypoglykémie, hypertonie, hypotonie, hyperreflexie, tremor, nervozita,
podrážděnost, letargie, neutišitelný pláč, somnolence a poruchy spánku. Tyto symptomy mohou být
vyvolány následkem serotonergního působení přípravku, nebo se jedná o příznaky z vysazení. Ve
většině případů začínají komplikace okamžitě nebo brzy (< 24 hodin) po porodu.
Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stádiu,
může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko je
přibližně 5 případů na 1000 těhotenství. V běžné populaci se objevují 1 až 2 případy PPHN na těhotenství.
Observační údaje naznačují zvýšené riziko (méně než dvojnásobné) poporodního krvácení po expozici
SSRI/SNRI během posledního měsíce před porodem (viz body 4.4 a 4.8).
Kojení
Předpokládá se, že se escitalopram vylučuje mateřským mlékem. Kojící ženy by tedy neměly
escitalopram užívat.
Fertilita
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram může ovlivnit kvalitu spermií (viz bod 5.3).
Spontánní hlášení u některých SSRI prokázala, že vliv na kvalitu spermií je reverzibilní.
Vliv na lidskou fertilitu zatím nebyl pozorován.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Ačkoli nebyl prokázán vliv escitalopramu na duševní funkce nebo na psychomotorické schopnosti, je
třeba vzít v úvahu, že kterékoli psychofarmakum může ovlivnit schopnost úsudku a obvyklých
dovedností. Pacienti by měli být upozorněni na možné ovlivnění schopnosti řídit a obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
Nežádoucí účinky se nejčastěji projevují během prvního nebo druhého týdne léčby a jejich intenzita a
četnost výskytu se zpravidla v průběhu léčby snižují.
Tabulkový seznam nežádoucích účinků
Nežádoucí účinky typické pro skupinu SSRI a hlášené také po užití escitalopramu v klinických
placebem kontrolovaných studiích nebo po uvedení přípravku na trh jsou uvedeny níže a jsou tříděny
dle tříd orgánových systémů a četnosti výskytu.
Četnosti jsou převzaty z klinických studií a nejsou upraveny na hladinu placeba. Četnosti jsou
charakterizovány jako: velmi časté (≥ 1/10); časté (≥ 1/100 až < 1/10); méně časté (≥ 1/1 000 až ≤
1/100); vzácné (≥ 1/10 000 až ≤ 1/1 000); velmi vzácné (< 1/10 000), není známo (četnost
z dostupných údajů nelze určit).
Třída orgánového systému Četnost Nežádoucí účinky
Poruchy krve a lymfatického
systému
Není známo Trombocytopenie
Poruchy imunitního systému Vzácné 䅮愀昀礀污欀瑩挀毡 爀攀愀正攀
䔀渀摯欀物渀滭 瀀潲畣栀礀 一攀渀 稀渀洀漀 Nepřiměřená sekrece ADH
倀潲畣栀礠洀攀琀愀扯氀椀猀洀甀 a výživy Časté Snížení nebo zvýšení chuti k jídlu, nárůst
tělesné hmotnosti
Méně časté Pokles tělesné hmotnosti
一攀渀 稀渀洀漀 䠀祰潮愀琀爀浩攀, anorexi攀
倀猀礀捨椀慴爀椀捫灯爀畣桹 Časté Úzkost, neklid, abnormální sny, pokles
libida, anorgasmie u žen
Méně časté Bruxismus, agitovanost, nervozita,
záchvaty paniky, stavy zmatenosti
Vzácné Agresivita, depersonalizace, halucinace,
一攀渀 稀渀洀漀 Mánie, sebevražedné myšlenky a
獥bevražedné chování Poruchy nervového systému
Velmi časté 䈀漀氀攀獴 栀氀愀瘀礀
Časté Nespavost, somnolence, závratě,
parestézie, tremor
Méně časté Poruchy chuti, poruchy spánku, synkopa
Vzácné 猀祮摲潭خي匀攀爀潴潮椀渀潶
Není známo Dyskineze, poruchy hybnosti, křeče,
灳祣桯洀潴潲椀挀毽攀歬椀搯愀歡琀椀稀椀攀
倀潲畣栀礠漀歡 Méně časté Mydriáza, poruchy vidění
倀潲畣栀礠畣桡 愀 氀愀批爀椀湴甀 Méně časté 吀楮渀楴甀猀
Srdeční poruchy Méně časté 吀愀挀桹歡爀摩攀
Vzácné 䈀爀愀摹歡爀摩攀
一攀渀 稀渀洀漀 Prodloužení QT intervalu,
瘀攀渀瑲楫甀泡爀渀愀爀礀瑭ie včetně torsade de
pointes
Cévní poruchy Není známo Ortostatická hypotenze
Respirační, hrudní a
洀攀摩愀猀琀椀满氀滭 灯爀畣栀礀
Časté 匀楮甀猀楴椀摡, zívání
Méně časté 䔀瀀椀獴愀砀攀
䜀愀猀琀爀潩湴攀猀琀椀满氀滭 灯爀畣桹 Velmi časté 一愀甀稀攀愀
Časté Průjem, zácpa, zvracení, sucho v 切獴攀挀栀
Méně časté Krvácení z trávicího traktu (včetně
欀爀瘀挀攀渀⁺攀欀琀愀⤀
Poruchy jater a žlučových cest 一攀渀 稀渀洀漀 䠀攀瀀愀瑩瑩摡, 潤挀桹氀欀礠瘀 樀愀琀攀爀滭挀栠琀攀猀琀攀挀栀
Poruchy kůže a podkožní tkáně Časté Zvýšená potivost
Méně časté Kopřivka, alopecie, vyrážka, p牵物琀甀猀
一攀渀 稀渀洀漀 Ekchymózy, angioedém
倀潲畣栀礠猀癡氀潶 歯猀琀攀爀滭
soustavy a pojivové tkáně
Časté 䄀牴牡氀最椀攀, myalgi攀
Poruchy ledvin a močových
挀攀猀琀
一攀渀 稀渀洀漀 Retence moči
Poruchy reprodukčního system
愀 瀀爀獵
Časté Poruchy ejakulace a impotence u mužů
Méně časté Metroragie a menoragie u žen
一攀渀 稀渀洀漀 Galaktorea, 灯灯爀漀摮爀盡挀攀滭3,
priapismus u mužů
Celkové poruchy a reakce
v místě aplikace
Časté �湡癡, pyrexi攀
Méně časté 䔀搀洀
Tyto nežádoucí účinky byly hlášeny pro celou terapeutickou skupinu SSRI.
2Během užívání escitalopramu nebo záhy po přerušení léčby byly hlášeny případy sebevražedných
myšlenek a sebevražedného chování (viz bod 4.4).
3Tento nežádoucí účinek byl hlášen u terapeutické skupiny SSRI/SNRI (viz body 4.4 a 4.6).
Prodloužení QT intervalu
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií
včetně torsade de pointes, především u žen s hypokalémií nebo s již existujícím prodloužením QT
intervalu či jiným srdečním onemocněním (viz body 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 a 5.1).
Účinky terapeutické skupiny
Epidemiologické studie – především ty, které byly provedené u pacientů ve věku 50 let a výše –
ukázaly zvýšené riziko fraktur kostí u těch pacientů, kteří užívají selektivní inhibitory zpětného
vychytávání serotoninu (SSRI) nebo tricyklická (TCA) antidepresiva. Mechanismus vzniku tohoto
rizika není znám.
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby
Ukončení léčby SSRI/SNRI (obzvláště náhlé) často vede k objevení příznaků z vysazení. Závratě,
smyslové poruchy (včetně parestézie a pocitů elektrických výbojů), poruchy spánku (včetně insomnie
a živých snů), agitovanost nebo úzkost, nevolnost a/nebo zvracení, tremor, zmatenost, pocení, bolest
hlavy, diarea, palpitace, emoční labilita, podrážděnost a poruchy zraku se vyskytly nejčastěji. Tyto
symptomy jsou obvykle mírné až středně závažné a spontánně odezní. U některých pacientů ale
mohou být závažnější a/nebo trvat delší dobu. Není-li již léčba escitalopramem dále nutná, doporučuje
se proto její ukončování postupným snižováním dávky (viz bod 4.2 a 4.4).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích
účinků na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.
4.9 Předávkování
Toxicita
Zkušenosti s předávkováním escitalopramem jsou omezené a mnoho případů bylo způsobeno
současným předávkováním jinými přípravky. Ve většině případů byly zaznamenány mírné nebo žádné
příznaky. Případy fatálního zakončení se vyskytly pouze vzácně při požití samotného escitalopramu.
Ve většině případů se jednalo o současnou medikaci jinými přípravky. Dávky v rozmezí 400 a 800 mg
escitalopramu byly požity bez závažných projevů.
Příznaky předávkování
Příznaky předávkování escitalopramem zahrnují ovlivnění funkce centrálního nervového systému
(počínaje závratí, tremorem, agitovaností až po vzácné případy serotoninového syndromu, křečí a
kómatu), gastrointestinálního traktu (nevolnost/zvracení), kardiovaskulárního systému (hypotenze,
tachykardie, prodloužení intervalu QT a arytmie) a porušení elektrolytové/vodní rovnováhy
(hypokalémie, hyponatrémie).
Zvládání předávkování
Specifické antidotum escitalopramu není k dispozici. Je nutno udržet průchodné dýchací cesty, zajistit
dostatečné okysličení a dýchání. Může být zvážen výplach žaludku a použití aktivního uhlí. Výplach
žaludku je nutno provést co nejdříve po zjištěném perorálním předávkování. Je doporučeno průběžně
sledovat činnost srdce a ostatních životně důležitých orgánů, společně s prováděním symptomatických
podpůrných opatření.
U pacientů s městnavým srdečním selháním/bradykardií, u pacientů, kteří současně užívají léky, které
prodlužují QT interval nebo u pacientů s narušeným metabolismem, např. s poruchou funkce jater se
v případě předávkování doporučuje monitorovat EKG.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antidepresiva, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
ATC skupina: N 06 AB
Mechanismus účinku
Escitalopram je selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (5-HT) s vysokou afinitou k
primárnímu vazebnému místu. Escitalopram se též váže na alosterické vazebné místo, afinita je 1000x
nižší.
Escitalopram nemá žádnou nebo jen nízkou afinitu k receptorům serotoninovým 5-HT1A, 5-HT2,
dopaminovým D1, D2, adrenergním α1, α2, β, histaminovým H1, cholinergním muskarinovým,
benzodiazepinovým a opioidním.
Inhibice zpětného vychytávání 5-HT je pravděpodobně mechanismem, který objasňuje
farmakologické a klinické účinky escitalopramu.
Farmakodynamické účinky:
Ve dvojitě zaslepené, placebem kontrolované EKG studii u zdravých dobrovolníků byla změna proti
počáteční hodnotě QTc (měřená s korekcí dle Fridericia) 4,3 ms (90% CI: 2,2; 6,4) při dávce mg/den a 10,7 ms (90% CI: 8,6; 12,8) při supraterapeutické dávce 30 mg/ den (viz bod 4.3, 4.4, 4.5,
4.8 a 4.9).
Klinická účinnost
Depresivní epizody
Účinnost escitalopramu v léčbě depresivních epizod byla prokázána ve třech ze čtyř dvojitě
zaslepených, placebem kontrolovaných krátkodobých (8 týdnů) studiích. Ve studii dlouhodobé
prevence relapsu bylo 274 pacientů léčeno úvodních 8 týdnů v otevřené fázi studie escitalopramem
v dávce 10 – 20 mg denně; následně byli náhodně rozděleni do dvou skupin. V jedné léčba
pokračovala escitalopramem ve stejné dávce, ve druhé placebem. Druhá fáze studie trvala 36 týdnů.
Relaps onemocnění nastal u pacientů léčených v průběhu celé studie escitalopramem významně
později ve srovnání s pacienty léčenými ve druhé fázi studie placebem.
Sociální úzkostná porucha
Účinnost escitalopramu byla potvrzena ve třech krátkodobých (12 týdnů) studiích a v dlouhodobé
studii (6 měsíců) prevence relapsu onemocnění. Účinnost byla rovněž prokázána ve studii (24 týdnů)
prováděné za účelem nalezení optimální dávky escitalopramu (5, 10 a 20 mg).
Generalizovaná úzkostná porucha
Účinnost escitalopramu v dávkách 10 a 20 mg denně byla prokázána ve čtyřech ze čtyř placebem
kontrolovaných studií.
Data shromážděná ze tří studií s podobným uspořádáním, zahrnující 421 pacientů užívajících
escitalopram a 419 pacientů užívajících placebo prokázala 47,5 % a 28,9 % respondérů a 37,1 % a
20,8 % remitérů. Setrvalý účinek byl pozorován od prvního týdne.
Zachování účinnosti escitalopramu v dávce 20 mg denně bylo prokázáno v randomizované 24 až
76týdenní studii u 373 pacientů, kteří reagovali na léčbu během úvodní 12týdenní otevřené fáze studie.
Obsedantně kompulzivní porucha
V randomizované, dvojitě zaslepené studii s 20 mg escitalopramu denně se celkové skóre na škále Y-
BOCS po 12 týdnech odlišovalo od placeba. Po 24 týdnech byl účinek 10 mg i 20 mg escitalopramu
denně významně lepší než účinek placeba.
Prevence relapsu byla prokázána v randomizované, dvojitě zaslepené placebem kontrolované
24týdenní studii u pacientů, kteří reagovali na léčbu v 16týdenní otevřené studii s 10 mg a 20 mg
escitalopramu.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Absorpce je téměř úplná a nezávislá na příjmu potravy. (Střední doba k dosažení maximální
koncentrace (tmax) je 4 hodiny po opakovaném podávání). Absolutní biologická dostupnost
racemického citalopramu je zhruba kolem 80 %, pro escitalopram se uvažuje podobná hodnota.
Distribuce
Zdánlivý distribuční objem (Vd,β/F) po perorálním podání je přibližně 12-26 l/kg. Escitalopram a jeho
hlavní metabolity se na plazmatické bílkoviny váží z méně než 80 %.
Biotransformace
Escitalopram se metabolizuje v játrech na demethylované a didemethylované metabolity. Oba jsou
farmakologicky účinné. Alternativně probíhá oxidace dusíku na N-oxid. Vlastní účinná látka i její
metabolity se částečně vylučují ve formě glukuronidů. Po opakované dávce dosahují koncentrace
demethylovaného metabolitu 28-31 % a didemethylovaného až 5 % koncentrace escitalopramu.
Biotransformace escitalopramu na demethylovaný metabolit je zprostředkována systémem CYP2C19.
Do určité míry se též může podílet systém CYP3A4 a CYP2D6.
Eliminace
Eliminační poločas po opakované dávce (t1/2β) dosahuje hodnoty zhruba 30 hodin, perorální
plazmatická clearance (Cloral) hodnoty zhruba 0,6 l/min. Hlavní metabolity mají výrazně delší poločas
vylučování. Escitalopram a hlavní metabolity se eliminují játry (metabolicky) a ledvinami, přičemž
větší část požité dávky se vyloučí močí ve formě metabolitů.
Linearita
Farmakokinetika je lineární. Ustáleného stavu plazmatické hladiny je dosaženo během 1 týdne. Při
podávání denní dávky 10 mg dosahuje plazmatická hladina průměrné hodnoty 50 nmol/l, s rozmezím
20-125 nmol/l.
Starší pacienti (nad 65 let)
Escitalopram se u starších pacientů eliminuje pomaleji ve srovnání s mladšími. Plocha pod křivkou
představující systémovou expozici (AUC) je u starších pacientů asi o 50 % vyšší než u mladších
dobrovolníků (viz bod 4.2).
Porucha funkce jater
U pacientů s mírnou nebo středně závažnou poruchou funkce jater (stupeň A a B podle klasifikace
Child-Pugh) byl eliminační poločas escitalopramu přibližně dvojnásobný a expozice přibližně o 60 %
vyšší než u jedinců s normální funkcí jater (viz bod 4.2).
Porucha funkce ledvin
U racemického citalopramu byl u pacientů se sníženou funkcí ledvin (CLCR 10-53 ml/min) zjištěn delší
biologický poločas a mírné prodloužení expozice. Plazmatické koncentrace metabolitů nebyly
zjišťovány, ale mohou být zvýšené (viz bod 4.2).
Polymorfismus
U pomalých metabolizátorů CYP2C19 dosahuje plazmatická koncentrace escitalopramu dvojnásobné
výše ve srovnání s rychlými metabolizátory. U pomalých metabolizátorů CYP2D6 nebyla pozorována
významná změna expozice (viz bod 4.2).
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Vzhledem k tomu, že překlenovací toxikokinetické a toxikologické studie s escitalopramem a
citalopramem u potkanů prokázaly podobný profil, nebyla prováděna úplná obvyklá série neklinických
studií. Proto mohou být všechny údaje o citalopramu použity pro escitalopram.
Ve srovnávacích několikatýdenních toxikologických studiích s laboratorními potkany vykázaly
escitalopram a citalopram v obecně toxických dávkách kardiotoxicitu; včetně kongestivního srdečního
selhání. Kardiotoxicita souvisí mnohem pravděpodobněji s hodnotou plazmatické koncentrace než se
systémovou expozicí (AUC). Ještě při plazmatické hladině 8x vyšší, než jaké je dosahováno v klinické
praxi, nedocházelo u pokusných zvířat k toxickým účinkům, hodnota AUC pro escitalopram byla 3-4x
vyšší než v klinické praxi. Hodnoty AUC pro S-enantiomer citalopramu byly 6-7x vyšší než v klinické
praxi. Toto zjištění pravděpodobně vysvětluje zvýšený vliv biogenních aminů a následně jejich
druhotné farmakologické účinky – změny hemodynamiky ve smyslu snížení průtoku koronárními
cévami a ischemii. Přesný mechanismus kardiotoxicity u potkanů však není znám. Klinické zkušenosti
s citalopramem a zkušenosti z klinických studií s escitalopramem nenaznačují, že by uvedená zjištění
měla vliv na klinické užití.
Po dlouhodobém podávání escitalopramu a citalopramu potkanům byl v některých tkáních (plíce,
nadvarlata, játra) pozorován zvýšený obsah fosfolipidů. Nálezy v nadvarlatech a játrech byly
zaznamenány při expozicích podobných expozicím u člověka. Tento účinek je reverzibilní po
ukončení podávání. Fosfolipidóza (akumulace fosfolipidů) byla u zvířat pozorována při podávání
mnoha léčiv typu amfifilních kationtů. Není známo, zda je tento jev významný pro člověka.
V toxikologické studii zaměřené na sledování vlivu na vývoj plodu u potkanů byly pozorovány
embryotoxické účinky (snížená hmotnost plodu a reverzibilní zpoždění osifikace kostí) při hodnotách
AUC přesahujících hodnoty dosahované při klinickém použití. Nebyl zaznamenán zvýšený výskyt
malformací. Pre- a postnatální studie prokázaly snížené přežívání v období laktace při hodnotách AUC
přesahujících hodnoty při klinickém použití.
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram způsobuje snížení indexu fertility a těhotenského indexu,
snížení počtu implantací a abnormality spermií při vyšších hladinách, než je při expozici u lidí.
Pro escitalopram nejsou k dispozici žádná data ze studií na zvířatech týkající se této problematiky.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Jádro tablety:
mikrokrystalická celulosa
koloidní bezvodý oxid křemičitý
sodná sůl kroskarmelosy
kyselina stearová
magnesium-stearát
Potahová vrstva tablety:
hypromelosa (E464)
oxid titaničitý (E171)
makrogol 400
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
Blistry: 3 roky.
Lahvičky:
• doba použitelnosti: 2 roky
• doba použitelnosti po prvním otevření: 100 dní
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 25 °C.
Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí.
6.5 Druh obalu a obsah balení
PVC/PVdC/Al blistr. Velikost balení: 7, 10, 14, 20, 28, 30, 49, 50, 56, 60, 90, 98, 100, 112, 120, 200 a
500 potahovaných tablet a perforovaný jednodávkový blistr: 49x1, 50x1, 100x1 a 500x1 potahovaných
tablet.
40ml HDPE lahvička uzavřená víčkem s dětským bezpečnostním uzávěrem. Velikost balení: potahovaných tablet.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Žádné zvláštní požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Teva Pharmaceuticals CR s.r.o., Praha, Česká republika
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/REGISTRAČNÍ ČÍSLA
30/166/09-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/DATUM PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 11. 2. Datum posledního prodloužení registrace: 6. 8.
10. DATUM REVIZE TEXTU
14. 11.
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Escitalopram Teva 10 mg potahované tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jedna tableta obsahuje escitalopramum 10 mg (ve formě escitaloprami oxalas).
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Potahovaná tableta
Bílá kulatá bikonvexní potahovaná tableta s vyraženým označením „10“ na jedné straně tablety a
půlicí rýhou na druhé straně tablety.
Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Léčba
- depresivních epizod
- panické poruchy s nebo bez agorafobie
- sociální úzkostné poruchy (sociální fobie)
- generalizované úzkostné poruchy
- obsedantně kompulzivní poruchy
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Bezpečnost dávky vyšší než 20 mg denně nebyla prokázána.
Depresivní epizody
Obvyklá dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku
zvýšit na maximálně 20 mg denně.
Antidepresivní účinek obvykle nastupuje po 2-4 týdnech léčby. Po ústupu příznaků je pro upevnění
terapeutické odpovědi nutné pokračovat v léčbě po dobu nejméně 6 měsíců.
Panická porucha s nebo bez agorafobie
Doporučená úvodní dávka je 5 mg denně během prvního týdne a poté se zvyšuje na 10 mg denně.
V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit na maximálně 20 mg denně.
Nejvyššího účinku je dosaženo přibližně po 3 měsících léčby. Léčba trvá několik měsíců.
Sociální úzkostná porucha
Obvyklá dávka je 10 mg jednou denně. K ústupu příznaků dochází obvykle během 2-4 týdnů. Poté
může být dávka v závislosti na individuální odpovědi pacienta snížena na 5 mg denně nebo zvýšena na
20 mg denně.
Sociální úzkostná porucha je onemocnění s chronickým průběhem. Doporučená délka léčby
k upevnění terapeutické odpovědi je 12 týdnů. Dlouhodobá léčba respondérů byla hodnocena po dobu
měsíců a může být individuálně zvážena k prevenci relapsu onemocnění. Prospěšnost léčby by měla
být v pravidelných intervalech přehodnocována.
Sociální úzkostná porucha je dobře definovaný diagnostický termín pro specifické onemocnění, které
by nemělo být zaměněno s nadměrnou ostýchavostí. Farmakoterapie se doporučuje pouze tehdy,
pokud onemocnění podstatně omezuje pacienta v zaměstnání nebo společenském životě.
Význam farmakoterapie v porovnání s kognitivně-behaviorální terapií nebyl hodnocen.
Farmakoterapie je však součástí celkového léčebného přístupu k pacientovi.
Generalizovaná úzkostná porucha
Úvodní dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku
zvýšit na maximálně 20 mg denně.
Dlouhodobá léčba respondérů užívajících 20 mg denně byla hodnocena po dobu nejméně 6 měsíců.
Přínos léčby a dávka by měly být pravidelně přehodnocovány (viz bod 5.1).
Obsedantně kompulzivní porucha
Úvodní dávka je 10 mg jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku
zvýšit na maximálně 20 mg denně.
OCD (obsedantně kompulzivní porucha) patří mezi chronická onemocnění. Pacienti by měli být léčení
dostatečně dlouhou dobu, aby byl zajištěn úplný ústup příznaků onemocnění. Přínos léčby a dávka by
měly být přehodnocovány v pravidelných intervalech (viz bod 5.1).
Starší pacienti (> 65 let)
Úvodní dávka je 5 mg denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až
na 10 mg denně (viz bod 5.2).
Účinnost escitalopramu v léčbě sociální úzkostné poruchy nebyla u starších pacientů zjišťována.
Pediatrická populace
Escitalopram Teva by neměl být užíván k léčbě dětí a dospívajících do 18 let (viz bod 4.4).
Porucha funkce ledvin
Dávkování u nemocných s mírnou až středně závažnou poruchou funkce ledvin není třeba upravovat.
U pacientů s vážnou poruchou funkce ledvin (CLCR do 30 ml/min) je zapotřebí zvýšené opatrnosti (viz
bod 5.2).
Porucha funkce jater
Nemocní s mírnou a středně závažnou poruchou funkce jater by měli užívat úvodní dávku 5 mg denně
po dobu 2 týdnů. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit až na
maximálně 10 mg denně. Opatrnost a pečlivá titrace dávky jsou nezbytné u pacientů se závažnou
poruchou funkce jater (viz bod 5.2).
Pomalí metabolizátoři CYP2CU pacientů, o nichž je známo, že jsou pomalí metabolizátoři enzymového systému CYP2C19, se
doporučuje úvodní dávka 5 mg denně po dobu prvních dvou týdnů. V závislosti na individuální
odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit na 10 mg denně (viz bod 5.2).
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby
Je třeba se vyvarovat náhlého vysazení přípravku. Při ukončování léčby escitalopramem by měla být
dávka postupně snižována během nejméně 1-2 týdnů, aby se snížilo riziko příznaků z vysazení (viz
bod 4.4 a 4.8). Pokud se během snižování dávky nebo po ukončení léčby tyto obtížně snesitelné
příznaky vyskytnou, může být zvážen návrat k předchozí předepsané dávce. Následně může lékař
pokračovat ve snižování dávky, které by ale mělo probíhat mnohem pomaleji.
Způsob podání
Escitalopram Teva se užívá v jedné denní dávce společně s jídlem nebo bez jídla.
4.3 Kontraindikace
Hypersenzitivita na escitalopram nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Současná léčba neselektivními ireverzibilními inhibitory monoaminooxidázy (inhibitory MAO) je
kontraindikovaná vzhledem k riziku serotoninového syndromu s podrážděností, třesem, hypertermií
atd. (viz bod 4.5).
Kombinovaná léčba escitalopramem a reverzibilními inhibitory MAO-A (např. moklobemid) nebo
neselektivním inhibitorem MAO linezolidem je kontraindikovaná vzhledem k riziku vzniku
serotoninového syndromu (viz bod 4.5).
Escitalopram je kontraindikován u pacientů se získaným prodloužením QT intevalu nebo se
syndromem vrozeného dlouhého QT intervalu.
Je kontraindikováno současné užívání escitalopramu s léčivými přípravky, o nichž je známo, že
prodlužují QT interval (viz bod 4.5).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Následující zvláštní upozornění a opatření se vztahují na celou skupinu SSRI (selektivní inhibitory
zpětného vychytávání serotoninu).
Pediatrická populace
Escitalopram Teva by neměl být použit k terapii pediatrické populace. Sebevražedné chování (pokus o
sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita, opoziční chování a hněv) byly
v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u pediatrické populace léčených antidepresivy
v porovnání s těmi, kteří byli léčeni placebem. Nicméně jestliže je na základě klinické potřeby přesto
rozhodnuto o léčbě, pak by měl být pacient pečlivě sledován pro výskyt sebevražedných symptomů.
Navíc nejsou k dispozici dostačující údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u pediatrické populace
týkající se růstu, dospívání a rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí.
Paradoxní úzkost
U některých pacientů s panickou poruchou se při zahájení léčby antidepresivy mohou zvýraznit
symptomy úzkosti. Tato paradoxní reakce obvykle odezní během dvou týdnů léčby. Ke snížení
pravděpodobnosti výskytu anxiogenního účinku se doporučuje léčbu zahájit nižší úvodní dávkou (viz
bod 4.2).
Záchvaty
Podávání escitalopramu by mělo být ukončeno, pokud se u pacienta objeví záchvaty poprvé nebo se
zvýší četnost záchvatů (u pacientů s předchozí diagnózou epilepsie). U pacientů s nestabilní epilepsií
je třeba se vyhnout podávání přípravků SSRI a pacienti s kontrolovanou epilepsií musí být pečlivě
sledováni.
Mánie
Přípravky SSRI by měly být používány s opatrností u pacientů s anamnézou mánie/hypománie.
U pacientů, kteří vstoupí do manické fáze, je nutno přípravky SSRI vysadit.
Diabetes
U pacientů s diabetem může léčba přípravky SSRI narušit kontrolu glykémie (ve smyslu
hypoglykémie/hyperglykémie) do té míry, že je zapotřebí upravit dávkování inzulinu nebo perorálních
antidiabetik.
Sebevražda/sebevražedné myšlenky
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevražd
(příhod souvisejících se sebevraždou). Toto riziko přetrvává, dokud není dosaženo významné remise.
Jelikož se zlepšení stavu nemusí projevit během několika prvních nebo i více týdnů léčby, měli by být
pacienti pečlivě monitorováni, dokud k takovému zlepšení nedojde. Z obecné klinické zkušenosti s
léčbou antidepresivy vyplývá, že v časných stadiích zotavování se může riziko sebevraždy zvýšit.
Ostatní psychické poruchy, u kterých je Escitalopram Teva předepisován, mohou být rovněž spojeny
se zvýšeným rizikem sebevražedného chování. Navíc mohou tato onemocnění probíhat společně
s depresivní poruchou. Proto by měla při léčbě pacientů s jinými psychiatrickými poruchami platit
stejná bezpečnostní opatření, jako při léčbě depresivní poruchy.
Pacienti, kteří mají v anamnéze výskyt příhod souvisejících se sebevražedou, nebo ti, kteří vykazují
významnou sebevražednou představivost před začátkem léčby, jsou vystaveni vyššímu riziku
sebevražedných myšlenek nebo pokusů a měli by být během léčby pečlivě monitorováni.
Meta-analýza placebem kontrolovaných klinických studií prováděných na dospělých trpících
psychiatrickými poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování
u mladých dospělých do 25 let léčených antidepresivy.
Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko, by měli být během léčby pečlivě sledováni, a to
především na začátku léčby a po změně dávkování.
Pacienti (a jejich ošetřovatele) by měli být upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoliv zhoršení
jejich stavu, vznik sebevražedného chování nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že
pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.
Akatizie/psychomotorický neklid
Léčba SSRI/SNRI může být doprovázena rozvojem akatizie, charakterizované subjektivně
nepříjemným nebo úzkost způsobujícím neklidem a potřebou pohybu, často spojenými s neschopností
zůstat v klidu sedět či stát. Pravděpodobnost výskytu je nejvyšší během prvních několika týdnů léčby.
U pacientů s těmito příznaky může být zvýšení dávky škodlivé.
Hyponatrémie
Hyponatrémie, patrně v důsledku nepřiměřeného uvolňování antidiuretického hormonu (syndrom
SIADH), byla vzácně pozorována při léčbě SSRI. Hyponatrémie se obvykle upraví po ukončení léčby.
U pacientů se zvýšeným rizikem hyponatrémie (starší pacienti, nemocní s cirhózou nebo při současné
léčbě přípravky způsobujícími hyponatrémii) je zapotřebí opatrnosti.
Krvácivost
Při léčbě SSRI byly hlášeny případy podkožního krvácení jako je ekchymóza a purpura. SSRI/SNRI
mohou zvýšit riziko poporodního krvácení (viz body 4.6 a 4.8). Doporučuje se pečlivé sledování
pacientů užívajících SSRI, obzvláště pokud současně užívají perorální antikoagulancia nebo jiné
přípravky ovlivňující funkci krevních destiček (např. atypická antipsychotika a fenothiaziny, většina
tricyklických antidepresiv, kyselina acetylsalicylová a nesteroidní antirevmatika (NSAID), tiklopidin a
dipyridamol) a v případě sklonu ke krvácivým stavům.
ECT (elektrokonvulzivní terapie)
Klinická zkušenost se současnou léčbou antidepresivy typu SSRI a ECT je omezená, je tedy zapotřebí
zvýšené opatrnosti.
Serotoninový syndrom
Při současné léčbě escitalopramem s přípravky, které mají serotonergní účinky, jako je sumatriptan
nebo další triptany, tramadol, buprenorfin a tryptofan, je zapotřebí zvýšené pozornosti.
Ve vzácných případech byl pozorován vznik serotoninového syndromu při současném užívání SSRI a
serotonergně působících léčivých přípravků. Kombinace příznaků jako agitovanost, třes, myoklonus a
hypertermie mohou naznačovat rozvoj serotoninového syndromu. V takovém případě musí být léčba
SSRI a serotonergními přípravky neprodleně přerušena a zahájena symptomatická léčba.
Třezalka tečkovaná
Současné užívání antidepresiv typu SSRI a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou
(Hypericum perforatum) může zvýšit riziko výskytu nežádoucích reakcí (viz bod 4.5).
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby
Příznaky z vysazení se běžně vyskytují při ukončování léčby, obzvláště pokud je ukončení náhlé (viz
bod 4.8). V klinických studiích se vyskytovaly nežádoucí účinky během ukončování léčby u 25 %
pacientů užívajících escitalopram a u 15 % pacientů užívajících placebo.
Riziko výskytu příznaků z vysazení závisí na několika faktorech: délka léčby, dávka užitá během
léčby a rychlost snižování dávky. Závratě, smyslové poruchy (včetně parestézie a pocitů elektrických
výbojů), poruchy spánku (včetně nespavosti a živých snů), agitovanost nebo úzkost, nevolnost a/nebo
zvracení, tremor, zmatenost, pocení, bolesti hlavy, diarea, palpitace, emoční labilita, podrážděnost a
poruchy zraku se vyskytly nejčastěji. Tyto symptomy jsou obvykle mírné až středně závažné, ale u
některých pacientů mohou probíhat intenzivněji. Příznaky se obvykle objevují během prvních dnů po
ukončení léčby, ale velmi vzácně se můžou vyskytnout i u pacientů, kteří opomněli užít předepsanou
dávku. Příznaky obvykle spontánně odezní během dvou týdnů, ale u některých pacientů mohou
přetrvávat po delší dobu (2-3 měsíce či déle). Doporučuje se tedy při ukončování léčby vysazovat
escitalopram postupným snižováním dávky během několika týdnů nebo měsíců, dle individuální
potřeby pacienta (viz bod 4.2 “Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby”).
Sexuální dysfunkce
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)/inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu a noradrenalinu (norepinefrinu) (SNRI) mohou způsobit příznaky sexuální dysfunkce (viz
bod 4.8). Byly hlášeny případy dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy příznaky přetrvávaly i po
přerušení léčby SSRI/SNRI.
Onemocnění věnčitých cév
Z důvodu omezených klinických zkušeností u pacientů s onemocněním věnčitých cév se doporučuje
zvýšená opatrnost (viz bod 5.3).
Prodloužení QT intervalu
Bylo zjištěno, že escitalopram způsobuje na dávce závislé prodloužení QT intervalu. Po uvedení
přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií včetně
torsade de pointes, a to převážně u žen s hypokalemií nebo s již existujícím prodloužením QT
intervalu nebo jiným srdečním onemocněním (viz body 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 a 5.1).
Opatrnost se doporučuje u pacientů se signifikantní bradykardií, nebo u pacientů s nedávno
prodělaným akutním infarktem myokardu nebo nekompenzovaným srdečním selháním.
Poruchy elektrolytové rovnováhy jako je hypokalémie a hypomagnezémie zvyšují riziko maligních
arytmií a měly by být upraveny před zahájením léčby escitalopramem.
U pacientů se stabilizovaným srdečním onemocněním, by se mělo před zahájením léčby zvážit EKG
vyšetření.
Pokud se v průběhu léčby escitalopramem objeví známky srdeční arytmie, léčba by měla být
přerušena a mělo by být provedeno EKG vyšetření.
Glaukom s uzavřeným úhlem
SSRI včetně escitalopramu mohou mít vliv na velikost zornice mající za následek mydriázu. Tento
mydriatický účinek může zúžit úhel oka a tím způsobit zvýšení nitroočního tlaku a vznik glaukomu
s uzavřeným úhlem, zejména u pacientů s predispozicemi. Escitalopram se proto musí používat
s opatrností u pacientů s glaukomem s uzavřeným úhlem nebo s glaukomem v anamnéze.
Pomocné látky
Sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné potahované tabletě, to
znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Farmakodynamické interakce
Kontraindikované kombinace léčiv
Ireverzibilní neselektivní inhibitory MAO
Vyskytly se závažné reakce při současné léčbě antidepresivy typu SSRI s ireverzibilními
neselektivními inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), a to i v případě následné léčby inhibitory
monoaminooxidázy po předchozí nedávno ukončené léčbě SSRI (viz bod 4.3). V některých případech
došlo ke vzniku serotoninového syndromu (viz bod 4.8).
Escitalopram je kontraindikován v kombinaci s neselektivními ireverzibilními IMAO. Je zapotřebí
dodržet prodlevu 14 dní mezi ukončením léčby ireverzibilními IMAO a zahájením léčby
escitalopramem. Mezi ukončením léčby escitalopramem a začátkem léčby neselektivními
ireverzibilními IMAO je třeba zachovat interval alespoň 7 dní.
Reverzibilní selektivní inhibitor MAO-A (moklobemid)
Vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu, nelze doporučit současné užívání inhibitoru
MAO-A a escitalopramu (viz bod 4.3). Pokud je však taková kombinace nutná, je zapotřebí zahájit
léčbu nejnižší doporučenou dávkou a pečlivě sledovat pacienta.
Reverzibilní neselektivní inhibitor MAO (linezolid)
Antibiotikum linezolid je reverzibilní neselektivní inhibitor MAO a neměl by být podán pacientům
léčeným escitalopramem. Pokud je však taková kombinace nutná, je zapotřebí zahájit léčbu nejnižší
doporučenou dávkou a pečlivě sledovat pacienta (viz bod 4.3).
Ireverzibilní selektivní inhibitor MAO-B (selegilin)
Při současné léčbě s ireverzibilním inhibitorem MAO-B selegilinem je zapotřebí zvýšené opatrnosti
vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu. Dávky nepřesahující 10 mg selegilinu denně byly
bezpečně užívány s racemickým citalopramem.
Prodloužení QT intervalu
Farmakokinetické a farmakodynamické studie mezi escitalopramem a jinými léčivými přípravky,
které prodlužují QT interval nebyly provedeny. Aditivní účinek escitalopramu a těchto léčivých
přípravků nelze vyloučit. Proto je současné podávání escitalopramu a léčivých přípravků, které
prodlužují QT interval, jako jsou antiarytmika třídy IA a III, antipsychotika (např. fenothiazinové
deriváty, pimozid, haloperidol), tricyklická antidepresiva, některé antimikrobiální látky (např.
sparfloxacin, moxifloxacin, erythromycin i.v., pentamidin, antimalarika, zejména halofantrin), některá
antihistaminika (astemizol, hydroxyzin, mizolastin) kontraindikováno.
Kombinace vyžadující zvláštní pozornost
Serotonergně působící léčiva
Současné užití serotonergně působících léčiv (např. tramadol, buprenorfin, sumatriptan a jiné triptany)
může vést ke vzniku serotoninového syndromu.
Léčivé přípravky snižující práh pro vznik záchvatů
SSRI mohou snížit práh pro vznik záchvatů. Při současném užívání escitalopramu a jiných přípravků
snižujících záchvatový práh (např. antidepresiva – tricyklická, SSRI; neuroleptika – fenothiaziny,
thioxantény a butyrofenony; meflochin, bupropion a tramadol), je zapotřebí zvýšené opatrnosti.
Lithium, tryptofan
Byly hlášeny případy zvýšení účinku SSRI při současném užívání s lithiem nebo tryptofanem, proto
musí současné podávání SSRI s těmito přípravky probíhat za zvýšené opatrnosti.
Třezalka tečkovaná
Současné užívání SSRI a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou (Hypericum
perforatum) může zvýšit výskyt nežádoucích účinků (viz bod 4.4).
Krvácivost
Escitalopram může při současném užití ovlivnit účinek perorálních antikoagulancií. Pacienti užívající
perorální antikoagulancia by měli být při zahájení a ukončení léčby escitalopramem pečlivě sledováni
(viz bod 4.4).
Současné užívání nesteroidních antirevmatik (NSAID) může vést ke sklonu ke krvácivým stavům (viz
bod 4.4).
Alkohol
Při současném požití alkoholu a escitalopramu se nepředpokládají farmakodynamické ani
farmakokinetické interakce, avšak podobně jako při užívání jiných psychofarmak se nedoporučuje
požívat alkohol během léčby.
Léčivé přípravky způsobující hypokalemii/hypomagnesemii
Opatrnost se doporučuje při současném podání léčivých přípravků, které způsobují
hypokalemii/hypomagnesemii a tím zvyšují riziko maligních arytmií (viz bod 4.4).
Farmakokinetické interakce
Ovlivnění farmakokinetiky escitalopramu jinými léčivými přípravky
Metabolismus escitalopramu je zprostředkován především systémem CYP2C19, menší měrou se
mohou též podílet systémy CYP3A4 a CYP2D6. Biotransformace hlavního metabolitu s-
demethylcitalopramu (S-DCT) je pravděpodobně částečně katalyzována systémem CYP2D6.
Při současném užití escitalopramu a omeprazolu v dávce 30 mg denně (inhibitor systému CYP2C19)
došlo k mírnému (přibližně 50%) zvýšení plazmatických koncentrací escitalopramu.
Současné podávání escitalopramu s cimetidinem v dávce 400 mg dvakrát denně (středně silný
enzymatický inhibitor) vedlo k mírnému (přibližně 70%) zvýšení plazmatických koncentrací
escitalopramu. Při podávání escitalopramu v kombinaci s cimetidinem se doporučuje opatrnost. Může
být nutné upravení dávky.
Při současném podávání s inhibitory systému CYP2C19 (např. omeprazol, esomeprazol, flukonazol,
fluvoxamin, lansoprazol, tiklopidin) nebo cimetidinem se proto doporučuje opatrnost. V závislosti na
výskytu nežádoucích účinků během konkomitantní léčby může být nezbytné snížení dávky
escitalopramu (viz bod 4.4).
Ovlivnění farmakokinetiky jiných léčivých přípravků escitalopramem
Escitalopram je inhibitor enzymového systému CYP2D6. Doporučuje je se určitá opatrnost při
současném užití escitalopramu a léčiv s úzkým terapeutickým indexem, která jsou metabolizována
tímto enzymovým systémem (např. flekainid, propafenon a metoprolol – pokud je použit při srdečním
selhání) nebo některých psychofarmak metabolizovaných převážně systémem CYP2D6, např.
antidepresiva: desipramin, klomipramin a nortriptylin; antipsychotika: risperidon, thioridazin a
haloperidol). Někdy je zapotřebí upravit dávkování užívaných přípravků.
Při současném užití s desipraminem nebo metoprololem došlo v obou případech k dvojnásobnému
zvýšení plazmatických hladin těchto dvou substrátů CYP2D6. Studie in vitro prokázaly, že
escitalopram může též slabě inhibovat CYP2C19. V případě současného užití léčivých přípravků,
které jsou metabolizovány prostřednictvím systému CYP2C19 se doporučuje opatrnost.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Klinické zkušenosti s užitím escitalopramu u těhotných žen jsou pouze omezené. Studie na zvířatech
prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Během těhotenství lze Escitalopram Teva užívat jen
pokud je to nezbytné a pouze po pečlivém zvážení přínosu a možného rizika.
Novorozenci matek, které užívaly escitalopram do pozdních stádií těhotenství a obzvláště v posledním
trimestru, by měli být pečlivě sledováni. Je nutné se vyvarovat náhlému ukončení léčby během
těhotenství.
U novorozenců, jejichž matky užívaly SSRI/SNRI do pozdních stádií těhotenství, se mohou
vyskytnout následující příznaky: respirační tíseň, cyanóza, apnoe, křeče, nestabilní tělesná teplota,
obtíže při krmení, zvracení, hypoglykémie, hypertonie, hypotonie, hyperreflexie, tremor, nervozita,
podrážděnost, letargie, neutišitelný pláč, somnolence a poruchy spánku. Tyto symptomy mohou být
vyvolány následkem serotonergního působení přípravku, nebo se jedná o příznaky z vysazení. Ve
většině případů začínají komplikace okamžitě nebo brzy (< 24 hodin) po porodu.
Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stádiu,
může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko je
přibližně 5 případů na 1000 těhotenství. V běžné populaci se objevují 1 až 2 případy PPHN na těhotenství.
Observační údaje naznačují zvýšené riziko (méně než dvojnásobné) poporodního krvácení po expozici
SSRI/SNRI během posledního měsíce před porodem (viz body 4.4 a 4.8).
Kojení
Předpokládá se, že se escitalopram vylučuje mateřským mlékem. Kojící ženy by tedy neměly
escitalopram užívat.
Fertilita
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram může ovlivnit kvalitu spermií (viz bod 5.3).
Spontánní hlášení u některých SSRI prokázala, že vliv na kvalitu spermií je reverzibilní.
Vliv na lidskou fertilitu zatím nebyl pozorován.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Ačkoli nebyl prokázán vliv escitalopramu na duševní funkce nebo na psychomotorické schopnosti, je
třeba vzít v úvahu, že kterékoli psychofarmakum může ovlivnit schopnost úsudku a obvyklých
dovedností. Pacienti by měli být upozorněni na možné ovlivnění schopnosti řídit a obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
Nežádoucí účinky se nejčastěji projevují během prvního nebo druhého týdne léčby a jejich intenzita a
četnost výskytu se zpravidla v průběhu léčby snižují.
Tabulkový seznam nežádoucích účinků
Nežádoucí účinky typické pro skupinu SSRI a hlášené také po užití escitalopramu v klinických
placebem kontrolovaných studiích nebo po uvedení přípravku na trh jsou uvedeny níže a jsou tříděny
dle tříd orgánových systémů a četnosti výskytu.
Četnosti jsou převzaty z klinických studií a nejsou upraveny na hladinu placeba. Četnosti jsou
charakterizovány jako: velmi časté (≥ 1/10); časté (≥ 1/100 až < 1/10); méně časté (≥ 1/1 000 až ≤
1/100); vzácné (≥ 1/10 000 až ≤ 1/1 000); velmi vzácné (< 1/10 000), není známo (četnost
z dostupných údajů nelze určit).
Třída orgánového systému Četnost Nežádoucí účinky
Poruchy krve a lymfatického
systému
Není známo Trombocytopenie
Poruchy imunitního systému Vzácné 䅮愀昀礀污欀瑩挀毡 爀攀愀正攀
䔀渀摯欀物渀滭 瀀潲畣栀礀 一攀渀 稀渀洀漀 Nepřiměřená sekrece ADH
倀潲畣栀礠洀攀琀愀扯氀椀猀洀甀 a výživy Časté Snížení nebo zvýšení chuti k jídlu, nárůst
tělesné hmotnosti
Méně časté Pokles tělesné hmotnosti
一攀渀 稀渀洀漀 䠀祰潮愀琀爀浩攀, anorexi攀
倀猀礀捨椀慴爀椀捫灯爀畣桹 Časté Úzkost, neklid, abnormální sny, pokles
libida, anorgasmie u žen
Méně časté Bruxismus, agitovanost, nervozita,
záchvaty paniky, stavy zmatenosti
Vzácné Agresivita, depersonalizace, halucinace,
一攀渀 稀渀洀漀 Mánie, sebevražedné myšlenky a
獥bevražedné chování Poruchy nervového systému
Velmi časté 䈀漀氀攀獴 栀氀愀瘀礀
Časté Nespavost, somnolence, závratě,
parestézie, tremor
Méně časté Poruchy chuti, poruchy spánku, synkopa
Vzácné 猀祮摲潭خي匀攀爀潴潮椀渀潶
Není známo Dyskineze, poruchy hybnosti, křeče,
灳祣桯洀潴潲椀挀毽攀歬椀搯愀歡琀椀稀椀攀
倀潲畣栀礠漀歡 Méně časté Mydriáza, poruchy vidění
倀潲畣栀礠畣桡 愀 氀愀批爀椀湴甀 Méně časté 吀楮渀楴甀猀
Srdeční poruchy Méně časté 吀愀挀桹歡爀摩攀
Vzácné 䈀爀愀摹歡爀摩攀
一攀渀 稀渀洀漀 Prodloužení QT intervalu,
瘀攀渀瑲楫甀泡爀渀愀爀礀瑭ie včetně torsade de
pointes
Cévní poruchy Není známo Ortostatická hypotenze
Respirační, hrudní a
洀攀摩愀猀琀椀满氀滭 灯爀畣栀礀
Časté 匀楮甀猀楴椀摡, zívání
Méně časté 䔀瀀椀獴愀砀攀
䜀愀猀琀爀潩湴攀猀琀椀满氀滭 灯爀畣桹 Velmi časté 一愀甀稀攀愀
Časté Průjem, zácpa, zvracení, sucho v 切獴攀挀栀
Méně časté Krvácení z trávicího traktu (včetně
欀爀瘀挀攀渀⁺攀欀琀愀⤀
Poruchy jater a žlučových cest 一攀渀 稀渀洀漀 䠀攀瀀愀瑩瑩摡, 潤挀桹氀欀礠瘀 樀愀琀攀爀滭挀栠琀攀猀琀攀挀栀
Poruchy kůže a podkožní tkáně Časté Zvýšená potivost
Méně časté Kopřivka, alopecie, vyrážka, p牵物琀甀猀
一攀渀 稀渀洀漀 Ekchymózy, angioedém
倀潲畣栀礠猀癡氀潶 歯猀琀攀爀滭
soustavy a pojivové tkáně
Časté 䄀牴牡氀最椀攀, myalgi攀
Poruchy ledvin a močových
挀攀猀琀
一攀渀 稀渀洀漀 Retence moči
Poruchy reprodukčního system
愀 瀀爀獵
Časté Poruchy ejakulace a impotence u mužů
Méně časté Metroragie a menoragie u žen
一攀渀 稀渀洀漀 Galaktorea, 灯灯爀漀摮爀盡挀攀滭3,
priapismus u mužů
Celkové poruchy a reakce
v místě aplikace
Časté �湡癡, pyrexi攀
Méně časté 䔀搀洀
Tyto nežádoucí účinky byly hlášeny pro celou terapeutickou skupinu SSRI.
2Během užívání escitalopramu nebo záhy po přerušení léčby byly hlášeny případy sebevražedných
myšlenek a sebevražedného chování (viz bod 4.4).
3Tento nežádoucí účinek byl hlášen u terapeutické skupiny SSRI/SNRI (viz body 4.4 a 4.6).
Prodloužení QT intervalu
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií
včetně torsade de pointes, především u žen s hypokalémií nebo s již existujícím prodloužením QT
intervalu či jiným srdečním onemocněním (viz body 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 a 5.1).
Účinky terapeutické skupiny
Epidemiologické studie – především ty, které byly provedené u pacientů ve věku 50 let a výše –
ukázaly zvýšené riziko fraktur kostí u těch pacientů, kteří užívají selektivní inhibitory zpětného
vychytávání serotoninu (SSRI) nebo tricyklická (TCA) antidepresiva. Mechanismus vzniku tohoto
rizika není znám.
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby
Ukončení léčby SSRI/SNRI (obzvláště náhlé) často vede k objevení příznaků z vysazení. Závratě,
smyslové poruchy (včetně parestézie a pocitů elektrických výbojů), poruchy spánku (včetně insomnie
a živých snů), agitovanost nebo úzkost, nevolnost a/nebo zvracení, tremor, zmatenost, pocení, bolest
hlavy, diarea, palpitace, emoční labilita, podrážděnost a poruchy zraku se vyskytly nejčastěji. Tyto
symptomy jsou obvykle mírné až středně závažné a spontánně odezní. U některých pacientů ale
mohou být závažnější a/nebo trvat delší dobu. Není-li již léčba escitalopramem dále nutná, doporučuje
se proto její ukončování postupným snižováním dávky (viz bod 4.2 a 4.4).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích
účinků na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.
4.9 Předávkování
Toxicita
Zkušenosti s předávkováním escitalopramem jsou omezené a mnoho případů bylo způsobeno
současným předávkováním jinými přípravky. Ve většině případů byly zaznamenány mírné nebo žádné
příznaky. Případy fatálního zakončení se vyskytly pouze vzácně při požití samotného escitalopramu.
Ve většině případů se jednalo o současnou medikaci jinými přípravky. Dávky v rozmezí 400 a 800 mg
escitalopramu byly požity bez závažných projevů.
Příznaky předávkování
Příznaky předávkování escitalopramem zahrnují ovlivnění funkce centrálního nervového systému
(počínaje závratí, tremorem, agitovaností až po vzácné případy serotoninového syndromu, křečí a
kómatu), gastrointestinálního traktu (nevolnost/zvracení), kardiovaskulárního systému (hypotenze,
tachykardie, prodloužení intervalu QT a arytmie) a porušení elektrolytové/vodní rovnováhy
(hypokalémie, hyponatrémie).
Zvládání předávkování
Specifické antidotum escitalopramu není k dispozici. Je nutno udržet průchodné dýchací cesty, zajistit
dostatečné okysličení a dýchání. Může být zvážen výplach žaludku a použití aktivního uhlí. Výplach
žaludku je nutno provést co nejdříve po zjištěném perorálním předávkování. Je doporučeno průběžně
sledovat činnost srdce a ostatních životně důležitých orgánů, společně s prováděním symptomatických
podpůrných opatření.
U pacientů s městnavým srdečním selháním/bradykardií, u pacientů, kteří současně užívají léky, které
prodlužují QT interval nebo u pacientů s narušeným metabolismem, např. s poruchou funkce jater se
v případě předávkování doporučuje monitorovat EKG.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antidepresiva, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
ATC skupina: N 06 AB
Mechanismus účinku
Escitalopram je selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (5-HT) s vysokou afinitou k
primárnímu vazebnému místu. Escitalopram se též váže na alosterické vazebné místo, afinita je 1000x
nižší.
Escitalopram nemá žádnou nebo jen nízkou afinitu k receptorům serotoninovým 5-HT1A, 5-HT2,
dopaminovým D1, D2, adrenergním α1, α2, β, histaminovým H1, cholinergním muskarinovým,
benzodiazepinovým a opioidním.
Inhibice zpětného vychytávání 5-HT je pravděpodobně mechanismem, který objasňuje
farmakologické a klinické účinky escitalopramu.
Farmakodynamické účinky:
Ve dvojitě zaslepené, placebem kontrolované EKG studii u zdravých dobrovolníků byla změna proti
počáteční hodnotě QTc (měřená s korekcí dle Fridericia) 4,3 ms (90% CI: 2,2; 6,4) při dávce mg/den a 10,7 ms (90% CI: 8,6; 12,8) při supraterapeutické dávce 30 mg/ den (viz bod 4.3, 4.4, 4.5,
4.8 a 4.9).
Klinická účinnost
Depresivní epizody
Účinnost escitalopramu v léčbě depresivních epizod byla prokázána ve třech ze čtyř dvojitě
zaslepených, placebem kontrolovaných krátkodobých (8 týdnů) studiích. Ve studii dlouhodobé
prevence relapsu bylo 274 pacientů léčeno úvodních 8 týdnů v otevřené fázi studie escitalopramem
v dávce 10 – 20 mg denně; následně byli náhodně rozděleni do dvou skupin. V jedné léčba
pokračovala escitalopramem ve stejné dávce, ve druhé placebem. Druhá fáze studie trvala 36 týdnů.
Relaps onemocnění nastal u pacientů léčených v průběhu celé studie escitalopramem významně
později ve srovnání s pacienty léčenými ve druhé fázi studie placebem.
Sociální úzkostná porucha
Účinnost escitalopramu byla potvrzena ve třech krátkodobých (12 týdnů) studiích a v dlouhodobé
studii (6 měsíců) prevence relapsu onemocnění. Účinnost byla rovněž prokázána ve studii (24 týdnů)
prováděné za účelem nalezení optimální dávky escitalopramu (5, 10 a 20 mg).
Generalizovaná úzkostná porucha
Účinnost escitalopramu v dávkách 10 a 20 mg denně byla prokázána ve čtyřech ze čtyř placebem
kontrolovaných studií.
Data shromážděná ze tří studií s podobným uspořádáním, zahrnující 421 pacientů užívajících
escitalopram a 419 pacientů užívajících placebo prokázala 47,5 % a 28,9 % respondérů a 37,1 % a
20,8 % remitérů. Setrvalý účinek byl pozorován od prvního týdne.
Zachování účinnosti escitalopramu v dávce 20 mg denně bylo prokázáno v randomizované 24 až
76týdenní studii u 373 pacientů, kteří reagovali na léčbu během úvodní 12týdenní otevřené fáze studie.
Obsedantně kompulzivní porucha
V randomizované, dvojitě zaslepené studii s 20 mg escitalopramu denně se celkové skóre na škále Y-
BOCS po 12 týdnech odlišovalo od placeba. Po 24 týdnech byl účinek 10 mg i 20 mg escitalopramu
denně významně lepší než účinek placeba.
Prevence relapsu byla prokázána v randomizované, dvojitě zaslepené placebem kontrolované
24týdenní studii u pacientů, kteří reagovali na léčbu v 16týdenní otevřené studii s 10 mg a 20 mg
escitalopramu.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Absorpce je téměř úplná a nezávislá na příjmu potravy. (Střední doba k dosažení maximální
koncentrace (tmax) je 4 hodiny po opakovaném podávání). Absolutní biologická dostupnost
racemického citalopramu je zhruba kolem 80 %, pro escitalopram se uvažuje podobná hodnota.
Distribuce
Zdánlivý distribuční objem (Vd,β/F) po perorálním podání je přibližně 12-26 l/kg. Escitalopram a jeho
hlavní metabolity se na plazmatické bílkoviny váží z méně než 80 %.
Biotransformace
Escitalopram se metabolizuje v játrech na demethylované a didemethylované metabolity. Oba jsou
farmakologicky účinné. Alternativně probíhá oxidace dusíku na N-oxid. Vlastní účinná látka i její
metabolity se částečně vylučují ve formě glukuronidů. Po opakované dávce dosahují koncentrace
demethylovaného metabolitu 28-31 % a didemethylovaného až 5 % koncentrace escitalopramu.
Biotransformace escitalopramu na demethylovaný metabolit je zprostředkována systémem CYP2C19.
Do určité míry se též může podílet systém CYP3A4 a CYP2D6.
Eliminace
Eliminační poločas po opakované dávce (t1/2β) dosahuje hodnoty zhruba 30 hodin, perorální
plazmatická clearance (Cloral) hodnoty zhruba 0,6 l/min. Hlavní metabolity mají výrazně delší poločas
vylučování. Escitalopram a hlavní metabolity se eliminují játry (metabolicky) a ledvinami, přičemž
větší část požité dávky se vyloučí močí ve formě metabolitů.
Linearita
Farmakokinetika je lineární. Ustáleného stavu plazmatické hladiny je dosaženo během 1 týdne. Při
podávání denní dávky 10 mg dosahuje plazmatická hladina průměrné hodnoty 50 nmol/l, s rozmezím
20-125 nmol/l.
Starší pacienti (nad 65 let)
Escitalopram se u starších pacientů eliminuje pomaleji ve srovnání s mladšími. Plocha pod křivkou
představující systémovou expozici (AUC) je u starších pacientů asi o 50 % vyšší než u mladších
dobrovolníků (viz bod 4.2).
Porucha funkce jater
U pacientů s mírnou nebo středně závažnou poruchou funkce jater (stupeň A a B podle klasifikace
Child-Pugh) byl eliminační poločas escitalopramu přibližně dvojnásobný a expozice přibližně o 60 %
vyšší než u jedinců s normální funkcí jater (viz bod 4.2).
Porucha funkce ledvin
U racemického citalopramu byl u pacientů se sníženou funkcí ledvin (CLCR 10-53 ml/min) zjištěn delší
biologický poločas a mírné prodloužení expozice. Plazmatické koncentrace metabolitů nebyly
zjišťovány, ale mohou být zvýšené (viz bod 4.2).
Polymorfismus
U pomalých metabolizátorů CYP2C19 dosahuje plazmatická koncentrace escitalopramu dvojnásobné
výše ve srovnání s rychlými metabolizátory. U pomalých metabolizátorů CYP2D6 nebyla pozorována
významná změna expozice (viz bod 4.2).
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Vzhledem k tomu, že překlenovací toxikokinetické a toxikologické studie s escitalopramem a
citalopramem u potkanů prokázaly podobný profil, nebyla prováděna úplná obvyklá série neklinických
studií. Proto mohou být všechny údaje o citalopramu použity pro escitalopram.
Ve srovnávacích několikatýdenních toxikologických studiích s laboratorními potkany vykázaly
escitalopram a citalopram v obecně toxických dávkách kardiotoxicitu; včetně kongestivního srdečního
selhání. Kardiotoxicita souvisí mnohem pravděpodobněji s hodnotou plazmatické koncentrace než se
systémovou expozicí (AUC). Ještě při plazmatické hladině 8x vyšší, než jaké je dosahováno v klinické
praxi, nedocházelo u pokusných zvířat k toxickým účinkům, hodnota AUC pro escitalopram byla 3-4x
vyšší než v klinické praxi. Hodnoty AUC pro S-enantiomer citalopramu byly 6-7x vyšší než v klinické
praxi. Toto zjištění pravděpodobně vysvětluje zvýšený vliv biogenních aminů a následně jejich
druhotné farmakologické účinky – změny hemodynamiky ve smyslu snížení průtoku koronárními
cévami a ischemii. Přesný mechanismus kardiotoxicity u potkanů však není znám. Klinické zkušenosti
s citalopramem a zkušenosti z klinických studií s escitalopramem nenaznačují, že by uvedená zjištění
měla vliv na klinické užití.
Po dlouhodobém podávání escitalopramu a citalopramu potkanům byl v některých tkáních (plíce,
nadvarlata, játra) pozorován zvýšený obsah fosfolipidů. Nálezy v nadvarlatech a játrech byly
zaznamenány při expozicích podobných expozicím u člověka. Tento účinek je reverzibilní po
ukončení podávání. Fosfolipidóza (akumulace fosfolipidů) byla u zvířat pozorována při podávání
mnoha léčiv typu amfifilních kationtů. Není známo, zda je tento jev významný pro člověka.
V toxikologické studii zaměřené na sledování vlivu na vývoj plodu u potkanů byly pozorovány
embryotoxické účinky (snížená hmotnost plodu a reverzibilní zpoždění osifikace kostí) při hodnotách
AUC přesahujících hodnoty dosahované při klinickém použití. Nebyl zaznamenán zvýšený výskyt
malformací. Pre- a postnatální studie prokázaly snížené přežívání v období laktace při hodnotách AUC
přesahujících hodnoty při klinickém použití.
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram způsobuje snížení indexu fertility a těhotenského indexu,
snížení počtu implantací a abnormality spermií při vyšších hladinách, než je při expozici u lidí.
Pro escitalopram nejsou k dispozici žádná data ze studií na zvířatech týkající se této problematiky.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Jádro tablety:
mikrokrystalická celulosa
koloidní bezvodý oxid křemičitý
sodná sůl kroskarmelosy
kyselina stearová
magnesium-stearát
Potahová vrstva tablety:
hypromelosa (E464)
oxid titaničitý (E171)
makrogol 400
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
Blistry: 3 roky.
Lahvičky:
• doba použitelnosti: 2 roky
• doba použitelnosti po prvním otevření: 100 dní
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 25 °C.
Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí.
6.5 Druh obalu a obsah balení
PVC/PVdC/Al blistr. Velikost balení: 7, 10, 14, 20, 28, 30, 49, 50, 56, 60, 90, 98, 100, 112, 120, 200 a
500 potahovaných tablet a perforovaný jednodávkový blistr: 49x1, 50x1, 100x1 a 500x1 potahovaných
tablet.
40ml HDPE lahvička uzavřená víčkem s dětským bezpečnostním uzávěrem. Velikost balení: potahovaných tablet.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Žádné zvláštní požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Teva Pharmaceuticals CR s.r.o., Praha, Česká republika
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/REGISTRAČNÍ ČÍSLA
30/166/09-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/DATUM PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 11. 2. Datum posledního prodloužení registrace: 6. 8.
10. DATUM REVIZE TEXTU
14. 11.
Více o léku Escitalopram teva
Escitalopram teva
Utvalg av produkter i vårt tilbud fra apoteket vårt
|
På lager | Frakt fra 79 CZK 69 CZK |
|
På lager | Frakt fra 79 CZK 839 CZK |
