Visipaque 270 mg i/ml

Obecná zvláštní upozornění pro použití neionických kontrastních látek

Hypersenzitivita
Pozitivní anamnéza alergie, astmatu nebo nepříznivých reakcí na jodované kontrastní látky poukazují
na potřebu zvláštní opatrnosti. V těchto případech je možné zvážit premedikaci kortikosteroidy nebo
antagonisty histaminu H1 a H2.

Riziko závažných reakcí v souvislosti s podáním přípravku Visipaque je považováno za nízké.
Jodované kontrastní látky však mohou vyvolat anafylaktoidní reakce nebo jiné projevy
hypersenzitivity.

Je vždy potřebné brát ohled na možnost výskytu projevů hypersenzitivity, včetně závažných, život
ohrožujících, fatálních anafylaktických/anafylaktoidních reakcí. K výskytu většiny závažných
nežádoucích účinků dochází v průběhu prvních 30 minut. Může dojít k výskytu pozdního nástupu
hypersenzitivní reakce (ke kterému dochází 1 hodinu a více po podání). Proto by pro případ výskytu
závažné reakce měl být předem připraven postup a dostupné potřebné léky a vybavení pro okamžitou
léčbu. K zajištění rychlého intravenózního přístupu je vždy doporučováno po celou dobu RTG
vyšetření používat zavedenou kanylu nebo katétr.

Po podání kontrastní látky může použití beta adrenergních blokátorů snížit práh pro vznik
bronchospasmu u astmatických pacientů a snížit schopnost reakce na léčbu adrenalinem.

Pacienti mají být po dobu 30 minut po podání přípravku Visipaque pod dohledem.

Koagulopatie
V porovnání s ionickými kontrastními látkami mají neionické jodované kontrastní látky menší vliv
na koagulační systém in vitro. Byla zaznamenána tvorba sraženin v případech, kdy krev zůstala
v kontaktu se stříkačkami obsahujícími kontrastní látky, včetně neionických látek. Při použití
plastových stříkaček namísto skleněných stříkaček bylo zaznamenáno snížení, avšak ne zcela
eliminování, pravděpodobnosti tvorby sraženin in vitro.

V průběhu angiokardiografických vyšetření s použitím ionických i neionických kontrastních látek
byly hlášeny závažné, vzácně fatální, tromboembolické příhody způsobující infarkt myokardu a
mozkovou mrtvici. Pro minimalizaci tromboembolických příhod je proto nutné využití velmi pečlivé
techniky intravaskulárního podání, zejména v průběhu angiografických vyšetření. K rozvoji
tromboembolické příhody může přispět řada faktorů, včetně délky vyšetření, typu materiálu katétru
a stříkačky, již existujícího základního onemocnění a souběžné medikace. Z těchto důvodů jsou
doporučovány velmi pečlivé angiografické techniky, včetně zvýšené pozornosti věnované vodiči a
manipulaci s katétrem, použití rozdělovačů a/nebo třícestných kohoutků, častému proplachování
katétru (např. heparinizovaným fyziologickým roztokem) a minimalizaci délky vyšetření. Měla by
být snadno dostupná moderní zařízení pro podporu životních funkcí.

Pozornost je třeba věnovat pacientům s homocystinurií (s ohledem na riziko výskytu
tromboembolismu).

Hydratace
Před a po podání kontrastní látky má být zajištěna dostatečná hydratace. Týká se to zejména pacientů
s mnohočetným myelomem, diabetem mellitem, renální dysfunkcí, stejně jako kojenců, malých dětí
a starších pacientů. Kojenci (ve věku < 1 rok) a především novorozenci jsou náchylní na poruchy
elektrolytů a hemodynamické změny.

Kardiovaskulární reakce
Péči je také třeba věnovat pacientům se závažným srdečním onemocněním a plicní hypertenzí, u
nichž může dojít k hemodynamickým změnám nebo arytmiím. Vzácně se vyskytly závažné, život
ohrožující reakce a úmrtí kardiovaskulárního původu, jako zástava srdce, kardiorespirační zástava a
infarkt myokardu.

Poruchy CNS
Při použití jodixanolu byla hlášena encefalopatie (viz bod 4.8).
Encefalopatie indukovaná kontrastní látkou se může během několika minut až hodin po podání
jodixanolu projevit známkami a příznaky neurologické dysfunkce, jako jsou bolest hlavy, porucha
zraku, kortikální slepota, zmatenost, záchvaty, ztráta koordinace, hemiparéza, afázie, bezvědomí,
kóma a mozkový edém, a odeznívá obvykle v průběhu několika dní.

Přípravek má být používán s opatrností u pacientů s onemocněními, která narušují integritu
hematoencefalické bariéry (HEB), což může potenciálně vést ke zvýšené propustnosti HEB pro
kontrastní látky a ke zvýšení rizika encefalopatie.

Zvláštní péči vyžadují pacienti s akutním cerebrálním onemocněním, nádory nebo anamnézou
epilepsie, kteří mají predispozice k záchvatům křečí. Zvýšené riziko záchvatů křečí a neurologických
reakcí hrozí i pacientům závislým na alkoholu a drogově závislým. S ohledem na intravaskulární
podání je třeba věnovat péči pacientům s akutní cévní mozkovou příhodou nebo akutním
intrakraniálním krvácením, pacientům s narušenou hematoencefalickou bariérou, otokem mozku
nebo akutní demyelinizací.

V případě podezření na encefalopatii indukovanou kontrastní látkou má být podávání jodixanolu
přerušeno a má být zahájena vhodná lékařská péče.

Renální reakce
Hlavním rizikovým faktorem pro kontrastní látkou indukovanou nefropatii je základní porucha
funkce ledvin. Přispívajícími faktory v přítomnosti renální dysfunkce jsou diabetes mellitus a objem
podané jodované kontrastní látky. Dalšími jsou dehydratace, pokročilá arterioskleróza, snížená
renální perfuze a přítomnost dalších faktorů, které mohou působit nefrotoxicky, jako jsou vybrané
druhy léků nebo větší chirurgický zákrok.

V rámci prevence před akutním renálním selháním po podání kontrastní látky je třeba věnovat
zvýšenou pozornost i pacientům s narušenou funkcí ledvin nebo diabetem mellitem. Riziko hrozí i u
pacientů s paraproteinémií (myelomatózou a Waldenströmovou makroglobulinémií).

Preventivní opatření zahrnují:
- identifikaci vysoce rizikových pacientů,
- zajištění přiměřené hydratace. Pokud je to nutné, pak i i.v. infúzí před podáním přípravku až
do vyloučení kontrastní látky ledvinami.
- vyvarování se další zátěže ledvin nefrotoxickými léky, perorálními cholecystografickými
látkami, svorkováním tepen, renální arteriální angioplastikou nebo větším chirurgickým
zákrokem, a to až do okamžiku, než bude kontrastní látka z těla vyloučena,
- snížení dávky na minimum,
- odložení opakovaného vyšetření kontrastní látkou do doby, než renální funkce dosáhne hodnot
před prvním vyšetřením.

Jodované kontrastní látky mohou být použity u pacientů na hemodialýze, protože tyto látky jsou
dialyzačním procesem z těla odstraněny.

Diabetičtí pacienti léčení metforminem
Intravaskulární vyšetření s jodovanými kontrastními látkami mohou vést k náhlé změně renální
funkce. Před podáním jodovaných kontrastních látek je nutné monitorovat hodnotu S kreatininu
(sérový kreatinin), aby se u pacientů užívajících metformin předešlo nebezpečí rozvoje laktátové
acidózy.

(1) Pacienti s eGFR rovným nebo vyšším než 60 ml/min./1,73 m2 (CKD 1 a 2) mohou normálně
pokračovat v užívání metforminu.
(2) Pacienti s eGFR 30–59 ml/min./1,73 m2 (CKD 3)
- Pacienti s eGFR rovným nebo vyšším než 45 ml/min./1,73 m2, kterým je intravenózně
podána kontrastní látka, mohou normálně pokračovat v užívání metforminu.
- Pacienti s eGFR v rozmezí 30–44 ml/min./1,73 m2, kterým je intraarteriálně nebo
intravenózně podána kontrastní látka, mají přerušit užívání metforminu po dobu hodin před podáním kontrastní látky a jeho užívání má být znovu zahájeno 48 hodin
po podání kontrastní látky v případě, že nedošlo ke zhoršení renální funkce.
(3) V případě pacientů s eGFR nižším než 30 ml/min./1,73 m2 (CKD 4 a 5) nebo s interkurentním
onemocněním způsobujícím sníženou funkci jater nebo hypoxii je metformin kontraindikován
a je třeba se vyhnout použití jodovaných kontrastních látek.
(4) V případě akutních pacientů, u nichž je renální funkce narušená nebo neznámá, má lékař
zvážit riziko a přínos vyšetření kontrastní látkou. Užívání metforminu má být pozastaveno
v době podání kontrastní látky. Je nutné zajistit dostatečnou hydrataci pacienta. Po vyšetření
má být pacient sledován s ohledem na příznaky laktátové acidózy. Pokud nedojde ke změnám
hodnot sérového kreatininu/eGFR v porovnání s hodnotami před vyšetřením, má být užívání
metforminu znovu zahájeno 48 hodin po podání kontrastní látky.

Porucha funkce ledvin a jater
Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům s těžkou poruchou funkce ledvin a jater, u kterých je
prokazatelně opožděná clearance kontrastní látky.

Myasthenia gravis
Podání jodovaných kontrastních látek může zhoršit projevy myasthenia gravis.

Feochromocytom
Pacientům s feochromocytomem, kteří podstupují intervenční zákrok, mají být před vyšetřením
profylakticky podány alfa-blokátory k prevenci hypertenzní krize.

Poruchy funkce štítné žlázy
U pacientů s manifestní, ale dosud nediagnostikovanou hypertyreózou, pacientů s projevy latentní
hypertyreózy (např. nodulární strumou) a pacientů s funkční autonomií štítné žlázy (často např. u
starších pacientů, především v oblastech s nedostatkem jodu) může podání jodovaných kontrastních
látek vést k vyššímu riziku vzniku akutní tyreotoxikózy. Před podáním jodované kontrastní látky má
být u těchto pacientů vyhodnoceno dodatečné riziko. U pacientů s podezřením na hypertyreózu má
být před podáním kontrastní látky zváženo podstoupení testů funkčnosti štítné žlázy a/nebo
preventivní tyreostatická léčba. Rizikové pacienty je třeba v průběhu několika týdnů po podání
sledovat s ohledem na možnost rozvoje tyreotoxikózy.

Po podání jodovaných kontrastních látek dospělým a pediatrickým pacientům, včetně kojenců, byly
hlášeny testy funkce štítné žlázy indikující hypotyreózu nebo přechodnou supresi štítné žlázy. Někteří
pacienti byli léčeni na hypotyreózu.

Pediatrická populace
Zvláštní pozornost je třeba věnovat pediatrickým pacientům mladším 3 let, protože příhoda s
nedostatečnou činností štítné žlázy v útlém věku může ovlivnit motorický vývoj, vývoj sluchu a
kognitivní vývoj, a může vyžadovat přechodnou substituční terapii T4. Výskyt hypotyreózy u
pacientů mladších 3 let vystavených jodovaným kontrastním látkám byl hlášen v rozmezí 1,3–15 %
v závislosti na jejich věku a dávce jodované kontrastní látky, a je častěji pozorován u novorozenců a
předčasně narozených dětí. Novorozenci mohou být také vystaveni kontrastním látkám
prostřednictvím matky během těhotenství. U všech pediatrických pacientů mladších 3 let má být po
expozici jodovaným kontrastním látkám zhodnocena funkce štítné žlázy. V případě výskytu
hypotyreózy má být zvážena potřeba léčby a funkce štítné žlázy má být monitorována až do dosažení
normalizovaného stavu.

Extravazace
Vzhledem ke své izotonicitě snižuje přípravek Visipaque ve srovnání s hyperosmolárními
kontrastními látkami lokální bolest a extravaskulární otok. V případě extravazace je jako rutinní
opatření doporučováno zvednutí postiženého místa a jeho chlazení. Chirurgická dekomprese může
být nutná v případě, že dojde ke compartment syndromu.

Délka pozorování
Pacient by měl být po dobu alespoň 30 minut po podání kontrastní látky pod dohledem, protože v této
době se vyskytne většina závažných nežádoucích účinků. Zkušenost však potvrzuje, že
hypersenzitivní reakce mohou nastat v průběhu několika hodin až dní po injekci.

Intratekální podání
Po myelografii by měl pacient po dobu 1 hodiny zůstat v klidu v poloze s hlavou a hrudníkem
zvednutými v úhlu 20°. Poté může opatrně chodit, ale musí se vyvarovat shýbání. Pokud zůstává na
lůžku, hlava a hrudník by měly být vyvýšeny po dobu prvních 6 hodin. Pacienti, u nichž je
předpokladem nízký práh k záchvatům, by měli být po tuto dobu sledováni. Ambulantní pacienti
nemají být úplně sami v průběhu prvních 24 hodin.

Hysterosalpingografie
Hysterosalpingografie nemá být prováděna v průběhu těhotenství (viz bod 4.6) nebo v případě
akutního zánětlivého onemocnění pánve (PID).