Marvelon

4.4.1 Upozornění

Pokud jsou přítomné jakékoli stavy nebo rizikové faktory uvedené níže, měla by být vhodnost přípravku
Marvelon s ženou prodiskutována.

V případě zhoršení nebo prvního výskytu jakéhokoli z těchto stavů nebo rizikových faktorů by mělo být
ženě doporučeno, aby kontaktovala svého lékaře, který stanoví, zda by měla užívání přípravku Marvelon
ukončit.

1. Oběhové poruchy

Riziko žilního tromboembolismu (VTE)
• Užívání jakékoli kombinované hormonální antikoncepce (CHC) zvyšuje riziko žilního
tromboembolismu (VTE) ve srovnání s jejím neužíváním. Přípravky, které obsahují
levonorgestrel, norgestimát nebo norethisteron jsou spojovány s nejnižším rizikem VTE.
Další přípravky, jako je přípravek Marvelon, mohou mít až dvakrát vyšší úroveň rizika.
Rozhodnutí používat jakýkoli jiný přípravek než ten, který má nejnižší riziko VTE, by mělo
být učiněno pouze po diskusi se ženou, aby se zajistilo, že rozumí riziku VTE u přípravku
Marvelon, rozumí, jak její současné rizikové faktory toto riziko ovlivňují a že riziko VTE
je nejvyšší v prvním roce užívání. Existují také některé důkazy, že riziko je zvýšené, když
je užívání CHC opětovně zahájeno po pauze v užívání trvající 4 týdny nebo déle.
• U žen, které neužívají CHC a nejsou těhotné, se asi u 2 z 10 000 vyvine VTE v průběhu jednoho
roku. U každé jednotlivé ženy však může být riziko daleko vyšší v závislosti na jejích základních
rizikových faktorech (viz níže).
• Odhaduje se1, že z 10 000 žen, které používají CHC obsahující desogestrel, se u 9 až 12 žen
vyvine VTE během jednoho roku; v porovnání s přibližně 62 případy u žen, které používají CHC
obsahující levonorgestrel.
• V obou případech je tento počet VTE za rok menší, než počet očekávaný u žen během těhotenství
nebo v období po porodu.
• VTE může být fatální v 1-2 % případů.

Počet příhod VTE na 10 000 žen za rok

Tyto incidence byly odhadnuty ze souhrnu dat z epidemiologických studií s použitím relativních
rizik pro různé přípravky ve srovnání s CHC obsahující levonorgestrel.
Střední bod rozmezí 5-7 na 10 000 WY (žen-roků) na základě relativního rizika pro CHC
obsahující levonorgestrel oproti jejímu nepoužívání přibližně 2,3 až 3,6

Extrémně vzácně byla hlášena trombóza u uživatelek CHC v dalších cévách, např. jaterních,
mezenterických, renálních nebo retinálních žilách a tepnách.

Rizikové faktory VTE

Riziko žilních tromboembolických komplikací u uživatelek CHC se může podstatně zvyšovat u ženy,
která má další rizikové faktory, zvláště pokud je přítomno více rizikových faktorů (viz tabulka).

Přípravek Marvelon je kontraindikován, pokud má žena více rizikových faktorů, které pro ni
představují vysoké riziko žilní trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový faktor,
je možné, že zvýšení rizika je vyšší než součet jednotlivých faktorů – v tomto případě by mělo být
zváženo její celkové riziko VTE. Pokud je poměr přínosů a rizik považován za negativní, neměla by
být CHC předepisována (viz bod 4.3).

Tabulka: Rizikové faktory VTE
Rizikový faktor Poznámka
Obezita (index tělesné hmotnosti nad kg/m2)
Při zvýšení BMI se značně zvyšuje riziko.

Zvláště důležité je zvážit, zda jsou také přítomny další
rizikové faktory.

Prodloužená imobilizace, velký
chirurgický zákrok, jakýkoli
chirurgický zákrok na nohách a pánvi,
neurochirurgický zákrok nebo větší
úraz.

Poznámka: Dočasná imobilizace,
včetně cestování letadlem> 4 hodiny
může být také rizikovým faktorem
VTE, zvláště u žen s dalšími rizikovými
faktory
V těchto situacích je doporučeno ukončit
používání/užívání náplasti/pilulky/kroužku (v případě
plánovaného chirurgického výkonu minimálně 4 týdny
předem) a nezahajovat užívání/používání do dvou týdnů
po kompletní remobilizaci. Měla by se použít jiná
antikoncepční metoda pro zabránění nechtěnému
těhotenství.

Antitrombotická léčba by měla být zvážena, pokud
přípravek Marvelon nebyl předem vysazen.
Pozitivní rodinná anamnéza (žilní
tromboembolismus kdykoli u
sourozence nebo rodiče, zvláště v
relativně nízkém věku např. do 50 let
věku).
Pokud je suspektní hereditární predispozice, měla by být
žena před rozhodnutím o používání jakékoli CHC
odeslána k odborníkovi na konzultaci.
Další onemocnění související s VTE Zhoubné onemocnění, systémový lupus erythematodes,
hemolyticko-uremický syndrom, chronické zánětlivé
onemocnění střev (Crohnova choroba nebo ulcerózní
kolitida) a srpkovitá anemie
Vyšší věk Zvláště nad 35 let

Není žádná shoda o možné roli varixů a povrchové tromboflebitidy v nástupu nebo progresi žilní
trombózy.

Zvýšené riziko tromboembolismu v těhotenství, a zvláště během šestinedělí musí být zváženo (pro
informaci o „Těhotenství a kojení “ viz bod 4.6).

Příznaky VTE (hluboká žilní trombóza a plicní embolie)

V případě příznaků by mělo být ženě doporučeno, aby vyhledala okamžitou lékařskou pomoc a
informovala zdravotnického pracovníka, že užívá CHC.

Příznaky hluboké žilní trombózy (DVT) mohou zahrnovat:
- jednostranný otok nohy a/nebo chodidla nebo podél žíly v noze;
- bolest nebo citlivost v noze, která může být pociťována pouze vstoje nebo při chůzi;
- zvýšenou teplotu postižené nohy, zarudnutí nebo změnu barvy kůže nohy.

Příznaky plicní embolie (PE) mohou zahrnovat:
- náhlý nástup nevysvětlitelné dušnosti nebo rychlého dýchání;
- náhlý kašel, který může být spojen s hemoptýzou;
- ostrou bolest na hrudi;
- těžké točení hlavy nebo závrať způsobené světlem;
- rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.
Některé z těchto příznaků (např. „dušnost“, „kašel“) nejsou specifické a mohou být nesprávně
interpretovány jako častější nebo méně závažné příhody (např. infekce dýchacího traktu).

Dalšími známkami cévní okluze mohou být: náhlá bolest, otok a namodralé zbarvení končetin.

Pokud nastane okluze v oku, mohou se příznaky pohybovat od nebolestivého rozmazaného vidění, které
může přejít do ztráty zraku. Někdy může nastat ztráta zraku téměř okamžitě.

Riziko arteriálního tromboembolismu (ATE)

Epidemiologické studie spojovaly používání CHC se zvýšeným rizikem arteriálního
tromboembolismu (infarkt myokardu) nebo cerebrovaskulární příhody (např. tranzitorní ischemická
ataka, cévní mozková příhoda). Arteriální tromboembolické příhody mohou být fatální.

Rizikové faktory ATE

Riziko arteriálních tromboembolických komplikací nebo cerebrovaskulární příhody u uživatelek CHC
se zvyšuje u žen s rizikovými faktory (viz tabulka). Přípravek Marvelon je kontraindikován, pokud má
žena jeden závažný nebo více rizikových faktorů ATE, které pro ni představují vysoké riziko arteriální
trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový faktor, je možné, že zvýšení rizika je
vyšší než součet jednotlivých faktorů – v tomto případě by mělo být zváženo její celkové riziko. Pokud
je poměr přínosů a rizik považován za negativní, neměla by být CHC předepisována (viz bod 4.3).

Tabulka: Rizikové faktory ATE
Rizikový faktor Poznámka
Vyšší věk Zvláště nad 35 let
Kouření Ženě by mělo být doporučeno, aby nekouřila, pokud
chce používat CHC. Ženám ve věku nad 35 let, které
dále kouří, by mělo být důrazně doporučeno, aby
používaly jinou metodu antikoncepce.
Hypertenze
Obezita (index tělesné hmotnosti nad
30 kg/m²)
Při zvýšení BMI se značně zvyšuje riziko.

Zvláště důležité u žen s dalšími rizikovými faktory
Pozitivní rodinná anamnéza (arteriální
tromboembolismus kdykoli u
sourozence nebo rodiče, zvláště v
relativně nízkém věku např. do 50 let
věku).
Pokud je suspektní hereditární predispozice, měla by být
žena odeslána k odborníkovi na konzultaci před
rozhodnutím o používání jakékoli CHC.
Migréna Zvýšení frekvence nebo závažnosti migrény během
používání CHC (což může být prodromální známka
cévní mozkové příhody) může být důvodem okamžitého
ukončení léčby.
Další onemocnění související s
nežádoucími cévními příhodami
Diabetes mellitus, hyperhomocysteinemie, chlopenní
srdeční vada a fibrilace síní, dyslipoproteinemie a
systémový lupus erythematodes.

Příznaky ATE

V případě příznaků by mělo být ženě doporučeno, aby vyhledala okamžitou lékařskou pomoc a
informovala zdravotnického pracovníka, že užívá CHC. Příznaky cévní mozkové příhody
mohou zahrnovat:
- náhlou necitlivost nebo slabost obličeje, paže nebo nohy, zvláště na jedné straně těla;
- náhlé potíže s chůzí, závratě, ztrátu rovnováhy nebo koordinace;
- náhlou zmatenost, problémy s řečí nebo porozuměním;
- náhlé potíže se zrakem na jednom nebo obou očích;
- náhlou, závažnou nebo prodlouženou bolest hlavy neznámé příčiny;
- ztrátu vědomu nebo mdloby s nebo bez záchvatu.
Dočasné příznaky naznačují, že se jedná o tranzitorní ischemickou ataku (TIA).
Příznaky infarktu myokardu (IM) mohou zahrnovat:
- bolest, nepříjemný pocit, tlak, těžkost, pocit stlačení nebo plnosti na hrudi, v paži nebo pod
hrudní kostí;
- nepříjemný pocit vyzařující do zad, čelisti, hrdla, paže, žaludku;
- pocit plnosti, poruchu trávení nebo dušení;
- pocení, nauzeu, zvracení nebo závratě;
- extrémní slabost, úzkost nebo dušnost;
- rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.

2. Nádory

• Epidemiologické studie uvádějí, že dlouhodobé užívání perorálních kontraceptiv představuje
rizikový faktor pro rozvoj rakoviny děložního čípku u žen infikovaných lidským papilloma virem
(HPV). Stále však není jisté, do jaké míry je tato skutečnost ovlivněna zkreslujícími vlivy (např.
rozdíly v počtu sexuálních partnerů nebo v používání bariérové metody kontracepce).
• Meta-analýza 54 epidemiologických studií hovoří o lehce zvýšeném relativním riziku (RR = 1,24)
diagnózy karcinomu prsu v průběhu užívání kombinovaných perorálních kontraceptiv (COC).
Toto zvýšené riziko postupně mizí během 10 let od ukončení užívání kombinovaných perorálních
kontraceptiv (COC). Vzhledem k tomu, že karcinom prsu je vzácný u žen do 40 let, zvýšení počtu
diagnostikovaných případů karcinomu prsu u současných a dřívějších uživatelek kombinovaných
perorálních kontraceptiv (COC) je nízké ve srovnání s celkovým rizikem výskytu karcinomu prsu.
Tyto studie neposkytují důkaz kauzality. Příčinou pozorovaného zvýšení rizika karcinomu prsu u
žen užívajících kombinovaná perorální kontraceptiva (COC) může být časnější diagnóza,
biologický účinek kombinovaných perorálních kontraceptiv (COC) nebo kombinace obojího.
Karcinom prsu diagnostikovaný u žen užívajících tato kontraceptiva je obvykle klinicky méně
pokročilý než u žen, které kombinovaná perorální kontraceptiva nikdy neužívaly.
10

• U žen užívajících kombinovaná hormonální kontraceptiva (CHC) byly vzácně hlášeny benigní
jaterní tumory, a ještě vzácněji maligní jaterní tumory. V ojedinělých případech byly tyto tumory
příčinou život ohrožujícího nitrobřišního krvácení. Objeví-li se silná bolest v nadbřišku, zvětšení
jater nebo známky nitrobřišního krvácení u ženy užívající kombinovaná hormonální
kontraceptiva (CHC), je třeba vzít v diferenciální diagnóze v úvahu možnost hepatálního tumoru.

3. Zvýšení hladiny ALT

• Během klinických studií u pacientek léčenými pro virovou hepatitidu C (HCV) léčivými přípravky
obsahujícími ombitasvir/paritaprevir/ritonavir a dasabuvir s ribavirinem nebo bez ribavirinu,
došlo k zvýšení aminotransferázy (ALT) na více než pětinásobek horní hranice normálních
hodnot (ULN) výrazně častěji u žen, které užívaly léčivé přípravky obsahující ethinylestradiol,
jako jsou kombinovaná hormonální kontraceptiva (CHC). Navíc také u pacientek léčených
glekaprevirem/pibrentasvirem bylo pozorováno zvýšení hladin ALT u žen užívajících léčivé
přípravky obsahující ethinylestradiol, jako je CHC (viz body 4.3 a 4.5).

4. Ostatní stavy

• U žen, které trpí hypertriglyceridemií, nebo které mají toto onemocnění v rodinné anamnéze,
může být v průběhu užívání kombinovaných hormonálních kontraceptiv zvýšené riziko
pankreatitidy.
• Exogenní estrogeny mohou vyvolat nebo zhoršit příznaky dědičného a získaného angioedému.
• Přestože bylo u mnoha žen užívajících kombinovaná hormonální kontraceptiva hlášeno mírné
zvýšení krevního tlaku, klinicky významný vzestup je vzácný. Souvislost mezi užíváním CHC a
klinickou hypertenzí nebyla stanovena. Pokud se však v průběhu užívání kombinovaných
hormonálních kontraceptiv (CHC) rozvine klinicky signifikantní hypertenze, je lépe, když v rámci
opatrnosti lékař kombinované hormonální kontraceptivum (CHC) vysadí a léčí hypertenzi. Uzná-
li lékař za vhodné, lze kombinované hormonální kontraceptivum (CHC) opět nasadit po dosažení
normálních hodnot krevního tlaku antihypertenzní terapií.
• V průběhu těhotenství nebo v průběhu užívání kombinovaných hormonálních kontraceptiv (CHC)
bylo zaznamenáno zhoršení nebo první projev níže uvedených stavů, důkazy o jejich souvislosti
s užíváním kombinovaných hormonálních kontraceptiv (CHC) však nejsou přesvědčivé:
žloutenka nebo svědění související s cholestázou; tvorba žlučových kamenů; porfyrie; systémový
lupus erythematodes; hemolyticko-uremický syndrom; Sydenhamova chorea; herpes gestationis;
ztráta sluchu způsobená otosklerózou.
• Přerušení užívání kombinovaných hormonálních kontraceptiv (CHC) může být nevyhnutelné při
akutních a chronických poruchách jaterních funkcí na dobu, než se markery jaterních funkcí vrátí
k normálním hodnotám. Přerušení užívání kombinovaných hormonálních kontraceptiv (CHC)
rovněž vyžaduje recidiva cholestatické žloutenky, která se poprvé objevila v těhotenství nebo
během dřívějšího užívání pohlavních steroidů.
• Přestože kombinovaná hormonální kontraceptiva (CHC) mohou mít vliv na periferní inzulínovou
rezistenci a na glukózovou toleranci, neexistuje důkaz, že by bylo u žen s diabetem užívajících
nízkodávková kombinovaná hormonální kontraceptiva nutné změnit terapeutický režim pro
diabetes. Ženy s diabetem, které užívají kombinovaná hormonální kontraceptiva (CHC), však
musí být pečlivě sledovány.
• S užíváním kombinovaných hormonálních kontraceptiv (CHC) může mít souvislost Crohnova
choroba a ulcerózní kolitida.
• Někdy se může objevit chloasma, a to zvláště u žen, které mají v anamnéze chloasma gravidarum.
Ženy s dispozicí ke vzniku chloasma by se měly během užívání kombinovaných hormonálních
kontraceptiv (CHC) vyhnout slunění a expozici ultrafialovému záření.
• Depresivní nálada a deprese jsou dobře známé nežádoucí účinky užívání hormonální
antikoncepce (viz bod 4.8). Deprese může být těžká a je známým rizikovým faktorem
11

sebevražedného chování a sebevražd. Ženám je třeba doporučit, aby se v případě změn nálady a
příznaků deprese obrátily na svého lékaře, a to včetně období krátce po zahájení léčby.
• Přípravek Marvelon obsahuje <80 mg laktózy v jedné tabletě. Pacientky se vzácnými dědičnými
poruchami typu intolerance galaktózy, vrozeným deficitem laktázy nebo glukózogalaktózové
malabsorpce, které dodržují bezlaktózovou dietu, by toto množství měly vzít v úvahu.

Při poskytování poradenství ohledně výběru kontracepční metody/metod, je třeba vzít v úvahu všechny
výše uvedené informace.

4.4.2 Lékařské vyšetření/konzultace

Před zahájením nebo opětovným zahájením užívání přípravku Marvelon by měla být získána
kompletní anamnéza (včetně rodinné anamnézy) a musí být vyloučeno těhotenství. Měl by se změřit
krevní tlak a mělo by být provedena lékařská prohlídka s ohledem na kontraindikace (viz bod 4.3) a
upozornění (viz bod 4.4). Je důležité, aby byla žena upozorněna na informace o žilní a arteriální
trombóze, včetně rizika přípravku Marvelon v porovnání s dalšími typy CHC, na příznaky VTE a
ATE, známé rizikové faktory a co by měla dělat v případě suspektní trombózy.

Žena by také měla být informována, aby si pečlivě přečetla příbalovou informaci pro uživatele a aby
dodržovala uvedené instrukce. Frekvence a povaha vyšetření by měly být založeny na stanovených
postupech a upraveny podle individuálních potřeb ženy.

Ženy by měly být informovány, že hormonální antikoncepce nechrání před HIV infekcí (AIDS) a
dalšími sexuálně přenosnými chorobami.

4.4.3 Snížení účinnosti

Účinnost přípravku Marvelon může být snížena v případě např. vynechání tablet (bod 4.2.3),
gastrointestinálních potíží (bod 4.2.4) nebo současného užívání léků, které snižují koncentraci
ethinylestradiolu a/nebo etonogestrelu, aktivního metabolitu desogestrelu v plazmě (bod