ZIVIBA -
Tabulka obsahu pro lék Ziviba
सामान्य: rosuvastatin and ezetimibeसक्रिय पदार्थ:
एटीसी गट: C10BA06 - rosuvastatin and ezetimibe
सक्रिय पदार्थांची सामग्री: 10MG/10MG, 20MG/10MG, 40MG/10MG, 5MG/10MG
पॅकेजिंग: Blister
Sp. zn. sukls22313/2022, sukls22315/2022, sukls22316/2022, sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
Ziviba 5 mg/10 mg potahované tablety
Ziviba 10 mg/10 mg potahované tablety
Ziviba 20 mg/10 mg potahované tablety
Ziviba 40 mg/10 mg potahované tablety
Ziviba 5 mg/10 mg potahované tablety
Jedna potahovaná tableta obsahuje 5 mg rosuvastatinu (ve formě vápenaté soli rosuvastatinu) a 10 mg
ezetimibu.
Ziviba 10 mg/10 mg potahované tablety
Jedna tableta obsahuje 10 mg rosuvastatinu (ve formě vápenaté soli rosuvastatinu) a 10 mg ezetimibu.
Ziviba 20 mg/10 mg potahované tablety
Jedna tableta obsahuje 20 mg rosuvastatinu (ve formě vápenaté soli rosuvastatinu) a 10 mg ezetimibu.
Ziviba 40 mg/10 mg potahované tablety
Jedna tableta obsahuje 40 mg rosuvastatinu (ve formě vápenaté soli rosuvastatinu) a 10 mg ezetimibu.
Pomocné látky se známým účinkem:
Jedna potahovaná tableta přípravku Ziviba 5 mg/10 mg, 10 mg/10 mg, 20 mg/10 mg obsahuje 200,mg monohydrátu laktózy a 1,669 mg sodíku.
Jedna potahovaná tableta přípravku Ziviba 40 mg/10 mg obsahuje 205,5 mg monohydrátu laktózy a
1,669 mg sodíku.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
Potahovaná tableta.
Ziviba 5 mg/10 mg potahované tablety
Světle žluté, kulaté, bikonvexní potahované tablety o průměru přibližně 10 mm, které mají na jedné
straně vyraženo „EL 5“.
Ziviba 10 mg/10 mg potahované tablety
Béžové, kulaté, bikonvexní potahované tablety o průměru přibližně 10 mm, které mají na jedné straně
vyraženo „EL 4“.
Ziviba 20 mg/10 mg potahované tablety
Žluté, kulaté, bikonvexní potahované tablety o průměru přibližně 10 mm, které mají na jedné straně
vyraženo „EL 3“.
Ziviba 40 mg/10 mg potahované tablety
Bílé, kulaté, bikonvexní potahované tablety o průměru přibližně 10 mm, které mají na jedné straně
vyraženo „EL 2“.
Primární hypercholesterolemie
Přípravek Ziviba je indikován k substituční léčbě u dospělých pacientů, kteří jsou adekvátně
kontrolováni rosuvastatinem a ezetimibem, jež jsou podávány současně ve stejné dávce jako ve fixní
kombinaci, avšak jako samostatné přípravky, a to jako doplněk diety k léčbě primární
hypercholesterolemie.
Prevence kardiovaskulárních příhod
Přípravek Ziviba je indikován k substituční léčbě u dospělých pacientů, kteří jsou adekvátně
kontrolováni rosuvastatinem a ezetimibem, jež jsou podávány současně ve stejné dávce jako ve fixní
kombinaci, avšak jako samostatné přípravky ke snížení rizika kardiovaskulárních příhod u pacientů s
ischemickou chorobou srdeční (ICHS) a anamnézou akutního koronárního syndromu (AKS).
Dávkování
Pacient má být na vhodné dietě snižující lipidy a v průběhu léčby přípravkem Ziviba má v této dietě
pokračovat.
Přípravek Ziviba není vhodný pro úvodní léčbu. Zahájení léčby nebo úprava dávkování, pokud jsou
potřeba, mají být provedeny pouze s jednosložkovými přípravky a teprve po nastavení vhodných dávek
lze přejít na fixní kombinaci o odpovídající síle.
Pacienti mají užívat sílu odpovídající jejich předchozí léčbě. Doporučená dávka přípravku je jedna
tableta denně.
Souběžné podávání se sekvestranty žlučových kyselin
Přípravek Ziviba se má podávat buď ≥ 2 hodiny před podáním sekvestrantu žlučových kyselin, nebo ≥
hodiny po jeho podání (viz bod 4.5).
dostupné údaje jsou uvedeny v bodě 4.8, 5.1 a 5.2, na jejich základě však nelze učinit žádná doporučení
ohledně dávkování.
Starší pacienti
U pacientů starších než 70 let se doporučuje úvodní dávka 5 mg rosuvastatinu (viz bod 4.4). Kombinace
není vhodná pro úvodní léčbu. Zahájení léčby nebo úprava dávkování, pokud jsou potřeba, mají být
provedeny pouze s jednosložkovými přípravky a teprve po nastavení vhodných dávek lze přejít na fixní
kombinaci o odpovídající síle.
Porucha funkce ledvin
U pacientů s lehkou poruchou funkce ledvin není nutná žádná úprava dávkování.
U pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu <60 ml/min) je doporučená
úvodní dávka 5 mg rosuvastatinu. Dávka 40 mg/10 mg je u pacientů se středně těžkou poruchou funkce
ledvin kontraindikována.
Používání přípravku Ziviba u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin je kontraindikováno pro všechny
dávky (viz body 4.3 a 5.2).
Porucha funkce jater
U pacientů s lehkou jaterní insuficiencí (Child-Pughovo skóre 5 až 6) není nutná žádná úprava
dávkování. Léčba přípravkem Ziviba se nedoporučuje u pacientů se středně těžkou (Child-Pughovo
skóre 7 až 9) nebo těžkou dysfunkcí jater (Child-Pughovo skóre > 9) (viz body 4.4 a 5.2.). U pacientů s
aktivním onemocněním jater je přípravek Ziviba kontraindikován (viz bod 4.3).
Rasa
U asijských subjektů byla pozorována zvýšená systémová expozice rosuvastatinu (viz body 4.4 a 5.2).
Doporučená úvodní dávka rosuvastatinu u pacientů asijského původu je 5 mg. Přípravek Ziviba mg/10 mg je u těchto pacientů kontraindikován (viz body 4.3 a 5.2).
Genetický polymorfizmus
Je známo, že specifické typy genetického polymorfizmu mohou vést ke zvýšení expozice rosuvastatinu
(viz bod 5.2). Pacientům, u kterých jsou takové specifické typy polymorfizmu známy, se doporučuje
podávat nižší denní dávku přípravku Ziviba.
Dávkování u pacientů s predispozičními faktory k myopatii
Doporučovaná úvodní dávka rosuvastatinu u pacientů s predispozičními faktory k myopatii je 5 mg
(viz bod 4.4). Přípravek Ziviba 40 mg/10 mg je u některých z těchto pacientů kontraindikován (viz bod
4.3).
Souběžná léčba
Rosuvastatin je substrátem pro různé transportní proteiny (např. OATP1B1 a BCRP). Riziko myopatie
(včetně rabdomyolýzy) se zvyšuje, pokud je přípravek Ziviba podáván souběžně s určitými léčivými
přípravky, které mohou zvýšit plazmatické koncentrace rosuvastatinu v důsledku interakce s těmito
transportními proteiny (např. cyklosporin a některé inhibitory proteáz, včetně kombinací ritonaviru s
atazanavirem, lopinavirem a/nebo tipranavirem; viz body 4.4 a 4.5).
Kdykoli je to možné, je třeba zvážit jiné možnosti léčby, a pokud je to nezbytné, je třeba zvážit dočasné
vysazení léčby přípravkem Ziviba. V případech, kdy je souběžné podávání těchto léčiv s přípravkem
Ziviba nevyhnutelné, je nutné pečlivě zvážit poměr přínosů a rizik souběžné léčby a úpravu dávkování
rosuvastatinu (viz bod 4.5)
Způsob podání
K perorálnímu podání
Přípravek Ziviba se má užívat jednou denně ve stejnou dobu s jídlem, či bez jídla. Tableta má být
spolknuta celá a má být zapita vodou.
Přípravek Ziviba je kontraindikován v případě:
• přecitlivělosti na léčivé látky (rosuvastatin, ezetimib) nebo na kteroukoli pomocnou látku
uvedenou v bodě 6.1.
• aktivního jaterního onemocnění, včetně nevysvětlených přetrvávajících zvýšení sérových
transamináz a zvýšení sérových transamináz, které třikrát převyšuje horní limit normálních
hodnot (ULN) (viz bod 4.4).
• těhotenství, kojení a u žen ve fertilním věku, které nepoužívají odpovídající antikoncepční
opatření (viz bod 4.6).
• těžké poruchy funkce ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) (viz bod 5.2).
• u pacientů s myopatií (viz bod 4.4).
• u pacientů, kterým je souběžně podáván cyklosporin (viz bod 4.5).
Dávka 40 mg/10 mg je kontraindikována u pacientů s predispozičními faktory k
myopatii/rabdomyolýze. Mezi takové faktory patří:
• středně těžká porucha funkce ledvin (clearance kreatininu < 60 ml/min).
• hypotyreóza.
• osobní nebo rodinná anamnéza dědičných muskulárních poruch.
• předchozí anamnéza muskulární toxicity po podání jiného inhibitoru HMG-CoA reduktázy nebo
fibrátu.
• abúzus alkoholu.
• situace, při kterých může dojít ke zvýšení plazmatických hladin rosuvastatinu.
• asijský původ.
• souběžné používání fibrátů (viz body 4.4, 4.5 a 5.2).
Účinky na kosterní svalstvo
U pacientů léčených rosuvastatinem ve všech dávkách, zvláště pak v dávkách > 20 mg, byly hlášeny
účinky na kosterní svalstvo, např. myalgie, myopatie a vzácně rabdomyolýza. Podobně jako u jiných
inhibitorů HMG-CoA reduktázy je četnost hlášení výskytu rabdomyolýzy v souvislosti s rosuvastatinem
při sledování po uvedení na trh vyšší u dávky 40 mg.
Při sledování účinků ezetimibu po uvedení na trh byly popsány případy myopatie a rabdomyolýzy.
Rabdomyolýza však byla v monoterapii ezetimibem hlášena velmi vzácně, a stejně tak velmi vzácně
byla hlášena při přidání ezetimibu k jiným lékům, o nichž je známo, že jsou spojeny se zvýšeným rizikem
rabdomyolýzy.
Pokud existuje podezření na myopatii na základě svalových příznaků nebo je diagnóza myopatie
potvrzena zvýšením hladiny kreatinkinázy, je nutné přípravek Ziviba a kterékoli z léků, o nichž je
známo, že je s nimi spojeno zvýšené riziko rabdomyolýzy a které pacient užívá souběžně, okamžitě
vysadit. Všechny pacienty, u nichž je zahajována léčba, je nutné upozornit na to, aby urychleně
informovali lékaře o jakékoli nevysvětlitelné svalové bolesti, citlivosti nebo slabosti (viz bod 4.8).
Bylo hlášeno několik případů, kdy statiny nově vyvolaly onemocnění myastenia gravis nebo oční
myastenii nebo zhoršily již existující myastenii gravis či oční myastenii (viz bod 4.8). V případě zhoršení
příznaků má být podávání přípravku Ziviba ukončeno. Při (opakovaném) podávání stejného nebo jiného
statinu byla hlášena recidiva.
Stanovení kreatinkinázy
Kreatinkináza (CK) nemá být stanovována po těžké fyzické námaze nebo za přítomnosti jiné možné
příčiny zvýšení hladin CK, která může zkreslit interpretaci výsledků.
Pokud jsou výchozí hladiny CK při zahájení léčby významně zvýšené (> 5× ULN), je nutné za 5–7 dní
provést potvrzovací test. Jestliže opakovaný test potvrdí výchozí hodnotu CK > 5× ULN, léčba nemá
být zahájena.
Před léčbou
Stejně jako ostatní inhibitory HMG-CoA reduktázy má být přípravek Ziviba předepisován s opatrností
u pacientů s predispozičními faktory k myopatii/rabdomyolýze. Mezi takové faktory patří:
• porucha funkce ledvin;
• hypotyreóza;
• osobní nebo rodinná anamnéza dědičných muskulárních poruch;
• předchozí anamnéza muskulární toxicity po podání jiného inhibitoru HMG-CoA reduktázy nebo
fibrátu;
• abúzus alkoholu;
• věk > 70 let;
• situace, při kterých může dojít ke zvýšení plazmatických hladin (viz bod 4.2, 4.5 a 5.2);
• souběžné používání fibrátů.
U těchto pacientů má být posouzeno riziko léčby vzhledem k možnému přínosu a doporučuje se klinické
monitorování. Pokud jsou výchozí hladiny CK při zahájení léčby významně zvýšeny (> 5× ULN), nemá
být léčba zahájena.
Během léčby
Pacienty je třeba požádat, aby okamžitě hlásili nevysvětlitelnou svalovou bolest, svalovou slabost nebo
křeče, a to zejména pokud jsou spojeny s malátností nebo horečkou. U těchto pacientů má být stanovena
hladina CK. Pokud dojde k výraznému zvýšení hladiny CK (> 5× ULN) nebo jsou svalové příznaky
závažné a působí každodenní diskomfort (i když jsou hodnoty CK ≤ 5× ULN), má být léčba přerušena.
Pokud příznaky odezní a hladiny CK se vrátí k normálu, je třeba zvážit opětovné zahájení léčby
rosuvastatinem nebo jiným inhibitorem HMG-CoA reduktázy v nejnižší dávce a důkladně pacienta
sledovat. U asymptomatických pacientů není nutné hladiny CK pravidelně sledovat.
Velmi vzácně byla v průběhu léčby statiny, včetně rosuvastatinu, nebo po takové léčbě hlášena imunitně
zprostředkovaná nekrotizující myopatie (IMNM). IMNM je klinicky charakterizována proximální
svalovou slabostí a zvýšenou hodnotou sérové kreatinkinázy, která přetrvává bez ohledu na vysazení
léčby statiny.
V klinických hodnoceních nebyly u malého počtu pacientů, jimž byl souběžně podáván rosuvastatin a
další přípravky, zjištěny žádné známky zvýšeného výskytu nežádoucích účinků na kosterní svaly. U
pacientů, kteří užívali jiné inhibitory HMG-CoA reduktázy společně s deriváty kyseliny fibrové, včetně
gemfibrozilu, cyklosporinem, kyselinou nikotinovou, azolovými antimykotiky, inhibitory proteáz a
makrolidovými antibiotiky, byla zjištěna zvýšená incidence myozitidy a myopatie. Pokud je gemfibrozil
podáván souběžně s některými inhibitory HMG-CoA reduktázy, zvyšuje riziko myopatie.
Kombinace přípravku Ziviba a gemfibrozilu se proto nedoporučuje. Přínos dalších úprav hladin lipidů
kombinovaným použitím přípravku Ziviba s fibráty má být pečlivě zvážen oproti možným rizikům
takových kombinací. Dávka 40 mg rosuvastatinu je při souběžném používání fibrátů kontraindikována
(viz body 4.3, 4.5 a 4.8).
Přípravek Ziviba nemá být podáván pacientům s akutním závažným onemocněním, které svědčí o
myopatii, nebo predisponovaným k rozvoji selhání ledvin v důsledku rabdomyolýzy (např. sepse,
hypotenze, rozsáhlý chirurgický zákrok, trauma, těžké metabolické, endokrinní a elektrolytové poruchy
nebo nekontrolované křeče).
Účinky na játra
V kontrolovaných studiích souběžného podávání přípravků u pacientů, jimž byl podáván ezetimib se
statinem, bylo opakovaně pozorováno zvýšení transamináz (≥ 3x horní hranice normálu [ULN]).
Tři měsíce po zahájení léčby rosuvastatinem se doporučuje provedení jaterních testů. Pokud je hladina
sérových transamináz vyšší než trojnásobek horního limitu normálních hodnot, má být rosuvastatin
vysazen nebo má být snížena jeho dávka. Četnost hlášení závažných jaterních příhod (spočívajících
většinou ve zvýšení hladin jaterních transamináz) při sledování po uvedení přípravku na trh je vyšší u
dávky 40 mg.
U pacientů se sekundární hypercholesterolemií způsobenou hypotyreózou nebo nefrotickým syndromem
je nutné před zahájením léčby přípravkem Ziviba léčit základní onemocnění.
Vzhledem k neznámým účinkům zvýšené expozice ezetimibu se u pacientů se středně těžkou nebo
těžkou jaterní insuficiencí podávání přípravku Ziviba nedoporučuje (viz bod 5.2).
Závažné kožní nežádoucí účinky
U rosuvastatinu byly hlášeny závažné kožní reakce, včetně Stevens-Johnsonova syndromu (SJS), a
lékové reakce s eozinofilií a systémovými příznaky (DRESS), jež by mohly být život ohrožující nebo
smrtelné. Při předepisování mají být pacienti poučeni o známkách a příznacích závažných kožních reakcí
a mají být pečlivě sledováni. Pokud se objeví známky a příznaky naznačující výskyt této reakce, je nutné
rosuvastatin okamžitě vysadit a zvážit jinou léčbu.
Pokud u pacienta při používání rosuvastatinu nastala závažná reakce, jako je SJS nebo DRESS, nesmí
být u tohoto pacienta léčba rosuvastatinem již nikdy znovu zahájena.
Onemocnění jater a alkohol
Přípravek Ziviba má být u pacientů, kteří konzumují nadměrné množství alkoholu a/nebo mají v
anamnéze onemocnění jater, používán s opatrností.
Účinky na ledviny
Při vyšetření moči diagnostickými proužky byla u pacientů, jimž byly podávány vyšší dávky
rosuvastatinu, a to především 40 mg, zjištěna proteinurie, která byla většinou tubulárního původu a ve
většině případů byla přechodného nebo občasného charakteru. Neprokázalo se, že by proteinurie byla
předzvěstí akutního či progresivního onemocnění ledvin (viz bod 4.8). Četnost hlášení závažných
renálních příhod při sledování po uvedení přípravku na trh je vyšší u dávky 40 mg. U pacientů léčených
dávkou 40 mg má být zváženo hodnocení funkce ledvin během běžného sledování.
Intersticiální plicní onemocnění
Při užívání některých statinů byly hlášeny výjimečné případy intersticiálního plicního onemocnění, a to
zejména během dlouhodobé léčby (viz bod 4.8). Konkrétní příznaky mohou zahrnovat dyspnoe,
neproduktivní kašel a zhoršení celkového zdravotního stavu (únavu, úbytek hmotnosti a horečku). Pokud
u pacienta existuje podezření na vznik intersticiálního plicního onemocnění, má být léčba statiny
ukončena.
Diabetes mellitus
Některé důkazy naznačují, že statiny jako kategorie léčiv zvyšují hladinu glukózy v krvi a u některých
pacientů s vysokým rizikem budoucího vzniku diabetu mohou vyvolat stupeň hyperglykemie, který již
vyžaduje diabetologickou péči.
Toto riziko je však převáženo snížením vaskulárního rizika, a nemá být proto důvodem pro ukončení
léčby statiny. Ohrožení pacienti (glukóza nalačno 5,6 až 6,9 mmol/l, BMI > 30kg/m2, zvýšené
triglyceridy, hypertenze) mají být klinicky a biochemicky monitorováni v souladu s národními
doporučeními.
Ve studii JUPITER byla hlášena celková frekvence výskytu diabetu mellitu 2,8 % u pacientů léčených
rosuvastatinem a 2,3 % u pacientů, jimž bylo podáváno placebo, a to většinou u pacientů majících
hodnoty glykemie nalačno 5,6 až 6,9 mmol/l.
Antikoagulancia
Pokud se přípravek Ziviba přidává k warfarinu, jiným kumarinovým antikoagulanciím nebo fluindionu,
je nutné odpovídajícím způsobem sledovat mezinárodní normalizovaný poměr (INR) (viz bod 4.5).
Cyklosporin: Viz bod 4.3 a 4.5.
Fibráty
Bezpečnost a účinnost ezetimibu podávaného s fibráty nebyla stanovena (viz výše a body 4.3 a 4.5).
Při podezření na cholelitiázu je pacientům užívajícím přípravek Ziviba a fenofibrát indikováno vyšetření
žlučníku, a tato léčba musí být ukončena (viz body 4.5 a 4.8).
Kyselina fusidová
Přípravek Ziviba nesmí být podáván souběžně se systémovou aplikací kyseliny fusidové nebo během dnů po ukončení léčby kyselinou fusidovou. U pacientů, u kterých je systémové použití kyseliny
fusidové považováno za nezbytné, musí být po dobu podávání kyseliny fusidové léčba statinem
vysazena. U pacientů, jimž byla podávána kombinace kyseliny fusidové a statinů, byla hlášena
rabdomyolýza (včetně smrtelných případů) (viz bod 4.5). Pacienti mají být poučeni o tom, že pokud
zaznamenají jakékoli příznaky svalové slabosti, bolesti nebo citlivosti, mají okamžitě vyhledat lékařskou
pomoc. Léčba statiny může být znovu zahájena sedm dnů po podání poslední dávky kyseliny fusidové.
Za výjimečných okolností, kdy je nutné dlouhodobé systémové podávání kyseliny fusidové, např. při
léčbě závažných infekcí, má být potřebnost souběžného podávání přípravku Ziviba a kyseliny fusidové
zvážena pouze v individuálních případech, a to pod pečlivým lékařským dohledem.
Inhibitory proteáz
U subjektů, kterým byl podáván rosuvastatin souběžně s různými inhibitory proteáz v kombinaci s
ritonavirem, byla pozorována zvýšená systémová expozice rosuvastatinu. Vždy je třeba zvážit přínos
léčby přípravkem Ziviba v podobě snížení hladiny lipidů u HIV pacientů, kterým jsou podávány
inhibitory proteáz, i možné zvýšení plazmatických koncentrací rosuvastatinu při zahájení léčby a
zvyšování dávky rosuvastatinu u pacientů léčených inhibitory proteáz. Souběžné podávání s některými
inhibitory proteáz se nedoporučuje, pokud nedojde k úpravě dávky přípravku Ziviba (viz body 4.2 a
4.5).
Rasa
Výsledky farmakokinetických studií rosuvastatinu svědčí o zvýšené expozici u asijských subjektů ve
srovnání s příslušníky bílé rasy (viz body 4.2, 4.3 a 5.2).
použití v této věkové skupině nedoporučuje.
Ziviba obsahuje laktózu
Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo
malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.
Ziviba obsahuje sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.
Kontraindikace
Cyklosporin: Souběžné podávání přípravku Ziviba společně s cyklosporinem je kvůli obsahu
rosuvastatinu kontraindikováno (viz bod 4.3). Během souběžného podávání rosuvastatinu a
cyklosporinu byly hodnoty AUC rosuvastatinu průměrně 7krát vyšší než hodnoty zjištěné u zdravých
dobrovolníků (viz bod 4.3). Souběžné podávání rosuvastatinu a cyklosporinu nemělo vliv na
plazmatické koncentrace cyklosporinu.
Ve studii u osmi pacientů po transplantaci ledviny s clearance kreatininu > 50 ml/min, kteří byli na
stabilní dávce cyklosporinu, vedlo podání jediné 10mg dávky ezetimibu ke 3,4násobnému (ve
2,3násobném až 7,9násobném rozmezí) zvětšení průměrné AUC celkového ezetimibu ve srovnání se
zdravou populací z kontrolní skupiny, jíž byl ezetimib podáván samostatně v jiné studii (n=17). V jiné
studii byla u pacienta po transplantaci ledviny s těžkou renální insuficiencí, jemuž byl podáván
cyklosporin a několik dalších léků, zjištěna 12násobně vyšší expozice celkovému ezetimibu ve srovnání
se souběžnými kontrolními skupinami, jimž byl podáván pouze ezetimib. V překřížené studii se dvěma
obdobími provedené u 12 zdravých subjektů vedlo denní podávání ezetimibu v dávce 20 mg po dobu dní spolu s jednorázovým podáním cyklosporinu v dávce 100 mg sedmý den k průměrnému 15%
zvětšení AUC u cyklosporinu (rozmezí 10% pokles až 51% zvýšení) ve srovnání s užitím jediné 100mg
dávky samostatně podávaného cyklosporinu. Kontrolovaná studie účinku souběžného podávání
ezetimibu na expozici cyklosporinu u pacientů po transplantaci ledviny nebyla dosud provedena.
Kombinace, které se nedoporučují
Inhibitory proteáz: Souběžné užívání inhibitoru proteáz může výrazně zvýšit expozici rosuvastatinu, i
když přesný mechanismus interakce není znám (viz tabulka v bodě 4.5). Například ve farmakokinetické
studii u zdravých dobrovolníků bylo souběžné podávání 10 mg rosuvastatinu a kombinovaného
přípravku dvou inhibitorů proteáz (300 mg atazanavir/100 mg ritonavir) spojeno s přibližně
trojnásobným zvětšením AUC rosuvastatinu, respektive se sedminásobným zvýšením Cmax . Souběžné
podávání rosuvastatinu a některých kombinací inhibitorů proteáz je možné vzít v úvahu po pečlivém
zvážení úpravy dávky rosuvastatinu na základě očekávaného zvýšení expozice rosuvastatinu (viz body
4.2, 4.4 a tabulka v bodě 4.5).
Inhibitory transportních proteinů: Rosuvastatin je substrátem pro určité transportní proteiny, včetně
transportního proteinu OATP1B1, který odpovídá za vychytávání játry (hepatický uptake), a efluxního
transportního proteinu BCRP. Souběžné podávání přípravku Ziviba s léčivými přípravky, které tyto
transportní proteiny inhibují, může vést ke zvýšeným plazmatickým koncentracím rosuvastatinu a
zvýšenému riziku myopatie (viz body 4.2, 4.4 a tabulka v bodě 4.5).
Gemfibrozil a další přípravky snižující hladinu lipidů: Souběžné používání rosuvastatinu a gemfibrozilu
vedlo ke zdvojnásobení hodnot Cmax a AUC rosuvastatinu (viz bod 4.4). Souběžné podávání
gemfibrozilu mírně zvýšilo celkové koncentrace ezetimibu (přibližně 1,7krát). Na základě údajů
získaných ze specifických interakčních studií se neočekává žádná farmakokineticky významná interakce
mezi rosuvastatinem a fenofibrátem, může však nastat farmakodynamická interakce.
Souběžné podávání fenofibrátu mírně zvýšilo celkové koncentrace ezetimibu (přibližně 1,5krát).
Fenofibrát a další fibráty zvyšují riziko myopatie, jsou-li podávány souběžně s inhibitory HMG-CoA
reduktázy, a to pravděpodobně proto, že při samostatném podávání mohou vyvolat myopatii.
U pacientů, jimž je podáván fenofibrát a ezetimib, by si měli lékaři být vědomi možného rizika
cholelitiázy a onemocnění žlučníku (viz body 4.4 a 4.8). Při podezření na cholelitiázu je pacientům
užívajícím ezetimib a fenofibrát indikováno vyšetření žlučníku, a tato léčba musí být vysazena (viz bod
4.8). Souběžné podávání ezetimibu s jinými fibráty nebylo hodnoceno. Fibráty mohou zvýšit exkreci
cholesterolu do žluči, což vede k cholelitiáze. Ve studiích na zvířatech ezetimib někdy zvýšil cholesterol
ve žluči ve žlučníku, nebylo tomu však u všech živočišných druhů (viz bod 5.3). V souvislosti s
terapeutickým používáním ezetimibu nelze vyloučit litogenní riziko.
Dávka 40 mg/10 m je při souběžném užívání fibrátů kontraindikována (viz body 4.3 a 4.4).
Kyselina fusidová: Při souběžném systémovém podávání kyseliny fusidové se statiny se může zvyšovat
riziko myopatie, včetně rabdomyolýzy. Mechanizmus této interakce (bez ohledu na to, zda jde o
interakci farmakodynamickou, farmakokinetickou nebo obě) není dosud znám. U pacientů, jimž byla
podávána tato kombinace, byla hlášena rabdomyolýza (včetně smrtelných případů).
Pokud je systémová léčba kyselinou fusidovou nezbytná, musí být po dobu léčby kyselinou fusidovou
vysazeno podávání rosuvastatinu. Viz též bod 4.4.
Další interakce
Antacida: Souběžné podávání rosuvastatinu a suspenze antacid obsahující hydroxid hlinitý a hydroxid
hořečnatý vedlo k poklesu plazmatických koncentrací rosuvastatinu přibližně o 50 %. Tento účinek byl
menší, pokud bylo antacidum podáno 2 hodiny po rosuvastatinu. Klinický význam této interakce nebyl
hodnocen.
Souběžné podávání antacid snížilo míru absorpce ezetimibu, ale na biologickou dostupnost ezetimibu
nemělo žádný vliv. Tato snížená míra absorpce není považována za klinicky významnou.
Erytromycin: Souběžné podávání rosuvastatinu a erytromycinu vedlo ke 20% zmenšení AUC0-t a 30%
snížení hodnoty Cmax rosuvastatinu. Tato interakce může být způsobena zvýšením střevní motility
vyvolaným erytromycinem.
Enzymy cytochromu P450: Výsledky studií in vitro a in vivo ukazují, že rosuvastatin není inhibitorem
ani induktorem izoenzymů cytochromu P450. Kromě toho je rosuvastatin pro tyto izoenzymy slabým
substrátem. Proto nejsou očekávány lékové interakce vyplývající z metabolizmu zprostředkovaného
cytochromem P450. Mezi rosuvastatinem a flukonazolem (inhibitor CYP2C9 a CYP3A4) ani mezi
rosuvastatinem a ketokonazolem (inhibitor CYP2A6 a CYP3A4) nebyly pozorovány žádné klinicky
významné interakce.
V preklinických studiích bylo zjištěno, že ezetimib neindukuje enzymy cytochromu P450, které
metabolizují léky. Nebyly pozorovány žádné klinicky významné farmakokinetické interakce mezi
ezetimibem a léčivy, o nichž je známo, že jsou metabolizovány cytochromy P450 1A2, 2D6, 2C8, 2Ca 3A4 nebo N-acetyltransferázou.
Antagonisté vitamínu K: Podobně jako u jiných inhibitorů HMG-CoA reduktázy může zahájení léčby či
zvýšení dávky rosuvastatinu u pacientů souběžně léčených antagonisty vitaminu K (např. warfarin nebo
jiná kumarinová antikoagulancia) vést ke zvýšení mezinárodního normalizovaného poměru (INR).
Vysazení rosuvastatinu nebo snížení jeho dávky může mít za následek snížení INR. V těchto případech
je žádoucí odpovídající sledování INR.
Souběžné podávání ezetimibu (10 mg jednou denně) ve studii u dvanácti zdravých dospělých mužů
nemělo žádný vliv na biologickou dostupnost warfarinu a protrombinový čas. Po uvedení přípravku na
trh se však objevily informace o zvýšených hodnotách mezinárodního normalizovaného poměru (INR)
u pacientů, jimž byl k warfarinu nebo fluindionu přidán ezetimib. Pokud se přípravek Ziviba přidává k
warfarinu, jinému kumarinovému antikoagulantu nebo fluindionu, je nutné odpovídajícím způsobem
sledovat INR (viz bod 4.4).
Perorální kontraceptiva/hormonální substituční léčba (HRT): Souběžné podávání rosuvastatinu a
perorálních kontraceptiv vedlo ke zvětšení AUC ethinylestradiolu o 26 % a ke zvětšení AUC norgestrelu
o 34 %. Toto zvýšení plazmatických hladin je nutné vzít v úvahu při stanovení dávek perorálního
kontraceptiva. U subjektů, jimž je souběžně podáván rosuvastatin a aplikována HRT, nejsou dostupné
žádné farmakokinetické údaje, a proto se nedá vyloučit, že může dojít k podobnému účinku. Tato
kombinace však byla podávána velkému počtu žen v klinických studiích a byla dobře snášena.
V klinických interakčních studiích neměl ezetimib žádný vliv na farmakokinetiku perorálních
kontraceptiv (ethinylestradiol a levonorgestrel).
Cholestyramin: Souběžné podávání cholestyraminu snížilo průměrnou velikost plochy pod křivkou
(AUC) celkového ezetimibu (ezetimib + ezetimib-glukuronid) přibližně o 55 %. Postupné snižování
hladin LDL cholesterolu může být v důsledku přidání ezetimibu ke cholestyraminu touto interakcí
oslabeno (viz bod 4.2).
Ezetimib/rosuvastatin: Souběžné podávání rosuvastatinu 10 mg a ezetimibu 10 mg vedlo k
1,2násobnému zvětšení AUC rosuvastatinu u subjektů s hypercholesterolemií (viz níže uvedená
tabulka). Farmakodynamickou interakci mezi rosuvastatinem a ezetimibem nelze z hlediska
nežádoucích účinků vyloučit (viz bod 4.4).
Tikagrelor: Tikagrelor může ovlivnit renální exkreci rosuvastatinu, což zvyšuje riziko akumulace
rosuvastatinu. I když přesný mechanizmus účinku není znám, v některých případech vedlo souběžné
používání tikagreloru a rosuvastatinu ke snížení funkce ledvin, zvýšení hladiny CPK a rabdomyolýze.
Jiné léčivé přípravky: Na základě údajů získaných ze specifických interakčních studií se neočekává
žádná klinicky významná interakce mezi rosuvastatinem a digoxinem.
V klinických interakčních studiích neměl ezetimib při souběžném podávání žádný vliv na
farmakokinetiku dapsonu, dextrometorfanu, digoxinu, glipizidu, tolbutamidu ani midazolamu.
Cimetidin neměl při souběžném podávání s ezetimibem žádný vliv na biologickou dostupnost ezetimibu.
Interakce vyžadující úpravu dávkování rosuvastatinu (viz též níže uvedená tabulka): Pokud je
nutné souběžně podávat rosuvastatin s jinými léčivými přípravky, o nichž je známo, že zvyšují expozici
rosuvastatinu, má být upraveno dávkování. Pokud je očekávané zvýšení expozice (AUC) přibližně
dvojnásobné nebo vyšší, začněte s dávkou 5 mg rosuvastatinu jednou denně. Maximální denní dávka má
být upravena tak, aby očekávaná expozice rosuvastatinu pravděpodobně nepřekročila expozici při
podávání 40 mg rosuvastatinu denně užívaného bez interagujících léčivých přípravků, např. rosuvastatin
20 mg s gemfibrozilem (1,9násobné zvýšení) a rosuvastatin 10 mg s kombinací ritonavir/atazanavir
(3,1násobné zvýšení).
Vliv souběžně podávaných léčivých přípravků na expozici rosuvastatinu (AUC; v pořadí
snižujícím se dle velikosti) z publikovaných klinických studií
Režim dávkování
interagujícího léčiva
Režim dávkování rosuvastatinu Změna AUC rosuvastatinu*
Cyklosporin 75 mg BID až
200 mg BID, 6 měsíců
10 mg OD, 10 dnů 7,1násobné ↑
Regorafenib 160 mg, OD, dnů
mg, jednorázově 3,8násobné ↑
Atazanavir 300 mg/ritonavir
100 mg OD, 8 dnů
10 mg, jednorázově 3,1násobné ↑
Simeprevir 150 mg OD, dnů
10 mg, jednorázově 2,8násobné ↑
Velpatasvir 100 mg OD 10 mg, jednorázově 2,7násobné ↑
Ombitasvir 25 mg/
paritaprevir 150 mg/ritonavir mg OD/dasabuvir 400 mg BID,
14 dnů
mg, jednorázově 2,6násobné ↑
Grazoprevir 200 mg/elbasvir
50 mg OD, 11 dnů
10 mg, jednorázově 2,3násobné ↑
Glekaprevir 400 mg/
pibrentasvir 120 mg OD, 7 dnů
mg OD, 7 dnů 2,2násobné ↑
Lopinavir 400 mg/ritonavir
100 mg BID, 17 dnů
20 mg OD, 7 dnů 2,1násobné ↑
Klopidogrel 300 mg (nasycovací
dávka),
poté v dávce 75 mg za 24 hodin
20 mg, jednorázově 2násobné ↑
Gemfibrozil 600 mg BID, dnů
80 mg, jednorázově 1,9násobné ↑
Eltrombopag 75 mg OD, dnů
10 mg, jednorázově 1,6násobné ↑
Darunavir 600 mg/ritonavir
100 mg BID, 7 dnů
10 mg OD, 7 dnů 1,5násobné ↑
Tipranavir 500 mg/ritonavir
200 mg BID, 11 dnů
10 mg, jednorázově 1,4násobné ↑
Dronedaron 400 mg BID Není k dispozici 1,4násobné ↑
Itrakonazol 200 mg OD, dnů
10 mg, jednorázově 1,4násobné ↑**
Ezetimib 10 mg OD, 14 dnů 10 mg OD, 14 dnů **1,2násobné ↑
Fosamprenavir mg/ritonavir 100 mg BID, 8 dnů
10 mg, jednorázově ↔
Aleglitazar 0,3 mg, 7 dnů 40 mg, 7 dnů ↔
Silymarin 140 mg TID, dnů
10 mg, jednorázově ↔
Fenofibrát 67 mg TID, 7 dnů 10 mg, 7 dnů ↔
Rifampicin 450 mg OD, dnů
20 mg, jednorázově ↔
Ketokonazol 200 mg BID, dnů
80 mg, jednorázově ↔
Flukonazol 200 mg OD, dnů
80 mg, jednorázově ↔
Erytromycin 500 mg QID, dnů
80 mg, jednorázově 20% ↓
Bajkalin 50 mg TID, 14 dnů 20 mg, jednorázově 47% ↓
*Údaje uváděné jako Xnásobná změna představují jednoduchý poměr mezi souběžným podáváním a samostatně
podávaným rosuvastatinem. Údaje uváděné jako % změny představují % rozdíl vzhledem k samostatně
podávanému rosuvastatinu. Zvýšení je označeno „↑”, žádná změna jako „↔”, pokles jako „↓”.
**Bylo provedeno několik studií interakce s různými dávkami rosuvastatinu. Tabulka ukazuje nejvýznamnější
poměr.
OD = jednou denně, BID = dvakrát denně, TID = třikrát denně, QID = čtyřikrát denně.
Přípravek Ziviba je v těhotenství a během kojení kontraindikován (viz bod 4.3).
Ženy ve fertilním věku musí používat odpovídající antikoncepční opatření.
Těhotenství
Rosuvastatin:
Vzhledem k tomu, že jsou cholesterol a další produkty biosyntézy cholesterolu nezbytné pro vývoj
plodu, potenciální riziko inhibice HMG-CoA reduktázy převažuje nad přínosem léčby během
těhotenství. Studie na zvířatech přinesly omezené důkazy o reprodukční toxicitě (viz bod 5.3). Pokud
pacientka během používání přípravku Ziviba otěhotní, je třeba léčbu okamžitě ukončit.
Ezetimib:
O použití ezetimibu během těhotenství nejsou k dispozici žádné klinické údaje.
Studie na zvířatech zabývající se použitím ezetimibu v monoterapii nepřinesly žádný důkaz přímých
ani nepřímých škodlivých účinků na těhotenství, embryofetální vývoj, porod nebo postnatální vývoj
(viz bod 5.3).
Kojení
Rosuvastatin:
Rosuvastatin je vylučován do mateřského mléka potkanů. Neexistují údaje o vylučování rosuvastatinu
do lidského mateřského mléka (viz bod 4.3).
Ezetimib:
Studie na potkanech prokázaly, že je ezetimib vylučován do mateřského mléka. Není známo, zda je
ezetimib vylučován do lidského mateřského mléka.
Fertilita
O vlivu ezetimibu nebo rosuvastatinu na lidskou fertilitu nejsou k dispozici žádné údaje z klinických
studií. Ezetimib neměl žádný účinek na fertilitu samců ani samic potkanů, rosuvastatin ve vyšších
dávkách vykazoval testikulární toxicitu u opic a psů (viz bod 5.3).
Přípravek Ziviba nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje. Studie
hodnotící účinky rosuvastatinu a/nebo ezetimibu na schopnost řídit a obsluhovat stroje nebyly
provedeny. Při řízení motorových vozidel a obsluze strojů je však třeba vzít v úvahu, že v průběhu léčby
se může objevit závrať.
Shrnutí bezpečnostního profilu
Nežádoucí účinky, které byly pozorovány u rosuvastatinu, jsou obecně mírné a přechodné. V
kontrolovaných klinických studiích bylo v důsledku nežádoucích účinků ze studií vyřazeno méně než % pacientů léčených rosuvastatinem.
V klinických studiích, které trvaly až 112 týdnů, byl ezetimib v dávce 10 mg denně podáván samostatně
396 pacientům nebo společně se statinem 11 308 pacientům nebo s fenofibrátem 185 pacientům.
Nežádoucí účinky byly obvykle mírné a přechodné. Celková incidence nežádoucích účinků byla u
ezetimibu podobná jako u placeba. Podobně byla míra vysazení ezetimibu z důvodu nežádoucích účinků
srovnatelná a placebem.
Tabulka shrnující nežádoucí účinky
Četnost nežádoucích příhod je uváděna v níže uvedeném pořadí:
časté (≥1/100 až <1/10); méně časté (≥1/1 000 až <1/100); vzácné (≥1/10 000 až <1/1 000); velmi vzácné
<1/10 000); není známo (z dostupných údajů nelze určit).
Třída
orgánových
systémů MedDRA
Časté Méně časté Vzácné Velmi
vzácné
Není známo
Poruchy krve a
lymfatického
systému
Trombocytopenie
Trombocytopenie
Poruchy
imunitního
systému
Reakce
přecitlivělosti,
včetně
angioedému Přecitlivělost
(včetně vyrážky,
kopřivky,
anafylaxe a
angioedému)Endokrinní
poruchy
Diabetes
melitus1,
Poruchy
metabolizmu a
výživy
Snížená
chuť k jídlu
Psychiatrické
poruchy
Deprese2,Poruchy
nervového
systému
Bolest
hlavy2,4,
závraťParestezie4 Polyneuropa
tie2,
ztráta
pamětiPeriferní
neuropatie2,
poruchy
spánku
(včetně
insomnie a
nočních můr)2,
závrať5,
parestezie5,
myastenia gravis
Cévní
poruchy
Nával horka3,
hypertenze
Respirační,
hrudní a
mediastinální
poruchy
Kašel3 Kašel2,
dyspnoe2,Gastrointestinální
poruchy
Zácpa2,
nevolnost2,
abdominální
bolest2,3,
průjem3,
flatulenceDyspepsie3,
Gastroezofageá
lní
refluxní
choroba3,
nevolnost3,
suchá ústa4,
gastritidaPankreatitida2 Průjem2,
pankreatitida5,
zácpaPoruchy jater a
žlučových cest
Zvýšení
jaterních
transaminázIkterus2,
hepatitidaHepatitida5,
cholelitiáza5,
cholecystitidaPoruchy
kůže a podkožní
tkáně
Pruritus2,4,
vyrážka2,4,
kopřivka2, Stevens-
Johnsonův
syndrom2,
multiformní
erytém5, léková
reakce s eozinofilií
a systémovými
příznaky (DRESS)
Poruchy svalové a
kosterní soustavy
a pohybové
tkáně
Myalgie2,4 Artralgie3,
svalové
spazmy3, bolest
krku3, bolest
zad4, svalová
slabost4, bolest
v končetiněMyopatie
(včetně
myozitidy)2,
rabdomyolýza2,
lupus like
syndrom2, ruptura
svaluArtralgie2 Imunitně
zprostředkovaná
nekrotizující
myopatie2,
poruchy šlach
někdy
zkomplikované
rupturou2,
artralgie5,
myalgie5,
myopatie/rabdomy
olýza5 (viz bod
4.4)
Poruchy ledvin a
močových cest
Hematurie2
Poruchy
reprodukčního
systému
a prsu
Gynekomast
ie
Celkové
poruchy a reakce
v
místě aplikace
Astenie2,
únavaBolest na
hrudi3,
bolest3,
astenie4,
periferní edém Edém2,
astenieVyšetření Zvýšená ALT
a/nebo
ASTZvýšená ALT
a/nebo
AST3, zvýšená
hladina CPK v
krvi3, zvýšená
gamaglutamyltr
ansferáza3,
abnormální
funkční
jaterní testy
Poruchy oka Oční myastenie
1Pokud jde o rosuvastatin, bude četnost výskytu záviset na přítomnosti, či nepřítomnosti rizikových faktorů
(glukóza nalačno ≥ 5,6 mmol/l, BMI > 30 kg/m2, zvýšení triglyceridů, anamnéza hypertenze).
2Profil nežádoucích účinků rosuvastatinu na základě údajů z klinických studií a/nebo rozsáhlých zkušeností po
uvedení na trh.
3Ezetimib v monoterapii. U pacientů, jimž byl podáván ezetimib, (n=2 396) byly pozorovány nežádoucí účinky, a
to s častější incidencí než u placeba (n=1 159).
4Ezetimib podávaný souběžně se statinem. U pacientů, jimž byl podáván ezetimib souběžně se statinem, (n=308) byly pozorovány nežádoucí účinky, a to s častější incidencí než u statinu podávaného samostatně (n=9 361).
5Další nežádoucí účinky ezetimibu ohlášené po uvedení na trh (se statinem, či bez statinu).
Podobně jako u jiných inhibitorů HMG-CoA reduktázy bývá incidence nežádoucích účinků závislá na
dávce.
Účinky na ledviny: U pacientů, kterým byl podáván rosuvastatin, byla při vyšetření moči pomocí
diagnostických proužků zjištěna proteinurie, většinou tubulárního původu. Změny přítomnosti proteinu
v moči od úplné absence nebo stopového množství až po ++ nebo větší množství byly v určitém časovém
období během léčby zjištěny u < 1 % pacientů, kterým bylo podáváno 10 a 20 mg, a přibližně u 3 %
pacientů léčených dávkou 40 mg. Při podávání dávky 20 mg byl zjištěn malý vzestup z úplné
nepřítomnosti nebo stopového množství na +. Ve většině případů se proteinurie během pokračující léčby
sníží nebo vymizí.
Při přezkoumání údajů z klinických hodnocení a zkušeností po uvedení na trh dosud nebyla
identifikována příčinná souvislost mezi proteinurií a akutním a progresivním onemocněním ledvin.
U pacientů, kteří užívali rosuvastatin, byla pozorována hematurie. Údaje z klinických hodnocení
dokládají, že je její výskyt nízký.
Účinky na kosterní svalstvo: U pacientů léčených rosuvastatinem ve všech dávkách, a zejména v
dávkách > 20 mg, byly hlášeny účinky na kosterní svalstvo, např. myalgie, myopatie (včetně myozitidy)
a vzácně rabdomyolýza s akutním renálním selháním, či bez něj.
U pacientů užívajících rosuvastatin bylo zjištěno zvýšení hladin kreatinkinázy (CK) závislé na dávce;
ve většině případů bylo toto zvýšení mírné, asymptomatické a přechodné. Pokud jsou hladiny CK
zvýšeny (> 5× ULN), má být léčba ukončena (viz bod 4.4).
Účinky na játra: Podobně jako u jiných inhibitorů HMG-CoA reduktázy bylo u malého množství
pacientů užívajících rosuvastatin zjištěno zvýšení hladin transamináz závislé na dávce; ve většině
případů bylo toto zvýšení mírné, asymptomatické a přechodné.
V souvislosti s užíváním některých statinů byly hlášeny níže uvedené nežádoucí příhody:
• Sexuální dysfunkce
• Výjimečné případy intersticiálního plicního onemocnění, a to zejména během dlouhodobé léčby
(viz bod 4.4).
Četnost výskytu rabdomyolýzy, závažných renálních příhod a závažných nežádoucích hepatických
příhod (spočívajících především ve zvýšení jaterních transamináz) je vyšší u dávek 40 mg rosuvastatinu.
Laboratorní hodnoty
V kontrolovaných klinických hodnoceních monoterapie byla incidence klinicky významných zvýšení
sérových transamináz (ALT a/nebo AST ≥ 3× ULN, opakovaně) podobná u ezetimibu (0,5 %) i placeba
(0,3 %). V klinických hodnoceních souběžného podávání byla incidence 1,3 % u pacientů užívajících
ezetimib společně se statinem a 0,4 % u pacientů léčených pouze statinem. Tato zvýšení byla obecně
asymptomatická, nebyla spojena s cholestázou a vrátila se po vysazení nebo pokračování léčby k
výchozím hodnotám (viz bod 4.4).
V klinických hodnoceních byla CPK > 10×ULN hlášena u 4 z 1 674 (0,2 %) pacientů, kterým byl
podáván pouze ezetimib, ve srovnání s 1 ze 786 (0,1 %) pacientů, jimž bylo podáváno placebo, a u 1 z
917 (0,1 %) pacientů, kterým byl podáván ezetimib v kombinaci se statinem, ve srovnání ze 4 z 929 (0,%) pacientů, jimž byl podáván pouze statin. Ve srovnání s příslušným kontrolním ramenem (placebo,
nebo samostatně podávaný statin) nebyl s podáváním ezetimibu spojen žádný zvýšený výskyt myopatie
ani rabdomyolýzy (viz bod 4.4).
Rosuvastatin: V 52týdenním klinickém hodnocení u dětí a dospívajících bylo ve srovnání s dospělými
častěji pozorováno zvýšení hodnot kreatinkinázy > 10× ULN a svalové příznaky po cvičení nebo
zvýšené fyzické aktivitě. V ostatních parametrech byl bezpečnostní profil rosuvastatinu u dětí a
dospívajících podobný jako u dospělých.
Ezetimib: Ve studii zahrnující pediatrické pacienty (ve věku 6 až 10 let) s heterozygotní familiární nebo
nefamiliární hypercholesterolemií (n=138) bylo zvýšení ALT a/nebo AST (≥ 3x ULN, opakovaně)
pozorováno u 1,1 % (1 pacient) pacientů léčených ezetimibem ve srovnání s 0 % ve skupině s placebem.
Nebylo zjištěno žádné zvýšení CPK (≥ 10x ULN). Nebyl hlášen žádný případ myopatie.
V samostatné studii, jíž se účastnili dospívající pacienti (ve věku 10 až 17 let) s heterozygotní familiární
hypercholesterolemií (n=248) byla u 3 % (4 pacienti) pacientů léčených kombinací ezetimib/simvastatin
pozorována zvýšení ALT a/nebo AST (≥ 3x ULN, opakovaně) ve srovnání se 2 % (2 pacienti) ve skupině
léčené simvastatinem v monoterapii; pokud jde o zvýšení CPK (≥ 10x ULN) byla tato hodnota 2 % (pacienti), resp. 0 %. Nebyly hlášeny žádné případy myopatie.
Tato klinická hodnocení nebyla vhodná k porovnání vzácných nežádoucích účinků léčiv.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 Praha 10, Česká republika, webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.
Pokud dojde k předávkování, mají být zavedena symptomatická a podpůrná opatření.
Ezetimib
Podávání ezetimibu v klinických studiích v dávce 50 mg/den 15 zdravým dobrovolníkům po dobu až dní nebo 40 mg/den 18 pacientům s primární hypercholesterolemií po dobu až 56 dní bylo celkově dobře
snášeno. U zvířat nebyla po jednorázových perorálních dávkách ezetimibu 5 000 mg/kg potkanům a
myším a 3 000 mg/kg psům pozorována žádná toxicita.
Bylo hlášeno několik případů předávkování ezetimibem: většina nebyla spojena s nežádoucími účinky.
Hlášené nežádoucí účinky nebyly závažné.
Rosuvastatin
Je nutné monitorovat funkci jater a hladiny kreatinkinázy. Hemodialýza pravděpodobně nebude
přínosná.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
Farmakoterapeutická skupina: Léčiva ovlivňující hladinu lipidů, kombinace s jinými látkami
upravujícími hladinu lipidů.
ATC kód: C10BA
Mechanismus účinku
Ziviba obsahuje ezetimib a rosuvastatin, dvě sloučeniny snižující hladinu lipidů, jejichž mechanismy
účinku se vzájemně doplňují. Přípravek Ziviba snižuje zvýšený celkový cholesterol (celkový C), LDL-
C, apolipoprotein B (Apo B), triglyceridy (TG) a cholesterol v nevysokodenzitních lipoproteinech
(non-HDL-C) a zvyšuje cholesterol v lipoproteinech s vysokou denzitou (HDL-C) prostřednictvím
duální inhibice syntézy a absorpce cholesterolu.
Rosuvastatin
Mechanismus účinku
Rosuvastatin je selektivní a kompetitivní inhibitor HMG-CoA reduktázy, enzymu, který limituje míru
konverze 3-hydroxy-3-metylglutaryl koenzymu A na mevalonát, prekurzor cholesterolu. Primárním
místem působení rosuvastatinu jsou játra, cílový orgán při snižování hladiny cholesterolu.
Rosuvastatin zvyšuje počet LDL receptorů na povrchu jaterních buněk, čímž zvyšuje uptake a
katabolizmus LDL a inhibuje syntézu VLDL v játrech, a snižuje tak celkový počet VLDL a LDL částic.
Farmakodynamické účinky
Rosuvastatin snižuje zvýšenou hladinu LDL cholesterolu, celkového cholesterolu a triglyceridů a
zvyšuje HLD cholesterol. Snižuje také ApoB, non-HDL-C, VLDL-C, VLDL-TG a zvyšuje ApoA-I (viz
tabulka 1). Rosuvastatin rovněž snižuje poměr LDL-C/HDL-C, celkový C/HDL-C, poměr non-HDL-
C/HDL-C a poměr ApoB/ApoA-I.
Na dávce závislá odpověď pacientů s primární hypercholesterolemií (typ IIa a IIb)
(upravená průměrná procentuální změna oproti výchozí hodnotě)
Dávka N LDL-C Celkový C HDL-C TG non-HDL-C ApoB ApoA-I
Placebo 13 -7 -5 3 -3 -7 -3 5 mg 17 -45 -33 13 -35 -44 -38 10 mg 17 -52 -36 14 -10 -48 -42 20 mg 17 -55 -40 8 -23 -51 -46 40 mg 18 -63 -46 10 -28 -60 -54
Terapeutický účinek se projeví v průběhu jednoho týdne od zahájení léčby a 90% maximální odpovědi
je dosaženo během 2 týdnů. Maximální odpovědi je obvykle dosaženo během 4 týdnů a poté je
udržována.
Ezetimib
Mechanismus účinku
Ezetimib patří do nové kategorie sloučenin snižujících hladinu lipidů, které selektivně inhibují
intestinální absorpci cholesterolu a příbuzných rostlinných sterolů. Ezetimib je účinný po perorálním
podání a jeho mechanismus účinku se liší od mechanismu účinku jiných kategorií sloučenin snižujících
hladiny cholesterolu (např. statiny, sekvestranty žlučových kyselin [pryskyřice], deriváty kyseliny
fibrové a rostlinné stanoly). Molekulárním cílem ezetimibu je transportní protein sterolů, Niemann-Pick
C1-Like 1 (NPC1L1), který je odpovědný za intestinální uptake cholesterolu a fytosterolů.
Ezetimib je lokalizován na kartáčovém lemu tenkého střeva a inhibuje absorpci cholesterolu, což vede
ke snížení odvádění cholesterolu ze střev do jater; statiny snižují syntézu cholesterolu v játrech a
společně tyto rozdílné mechanismy zajišťují komplementární snižování cholesterolu. Ve dvoutýdenní
klinické studii s 18 pacienty s hypercholesterolemií ezetimib inhiboval intestinální absorpci cholesterolu
o 54 % ve srovnání s placebem.
Farmakodynamické účinky
Byla provedena řada preklinických studií s cílem stanovit selektivitu ezetimibu při inhibici absorpce
cholesterolu. Ezetimib inhiboval absorpci [14C]-cholesterolu, aniž by jakkoli ovlivnil absorpci
triglyceridů, mastných kyselin, žlučových kyselin, progesteronu, ethinylestradiolu nebo v tucích
rozpustných vitamínů A a D.
Epidemiologické studie prokázaly, že kardiovaskulární morbidita a mortalita se mění přímo úměrně s
hladinou celkového cholesterolu a LDL-C a nepřímo úměrně s hladinou HDL-C. Podávání ezetimibu se
statinem je účinné při snižování rizika kardiovaskulárních příhod u pacientů s anamnézou ischemické
choroby srdeční a akutního koronárního syndromu.
Souběžné podávání rosuvastatinu a ezetimibu
Klinická účinnost
Šestitýdenní, randomizovaná, dvojitě zaslepená klinická studie s paralelními skupinami hodnotila
bezpečnost a účinnost ezetimibu (10 mg) přidaného ke stabilní dávce rosuvastatinu ve srovnání se
dávkou rosuvastatinu zvyšující se z 5 na 10 mg nebo z 10 na 20 mg (n=440). Sloučené údaje prokázaly,
že ezetimib přidaný ke stabilní dávce rosuvastatinu 5 mg nebo 10 mg snížil LDL cholesterol o 21 %.
Oproti tomu zdvojnásobení rosuvastatinu na 10 mg nebo 20 mg snížilo LDL cholesterol o 5,7 % (rozdíl
mezi skupinami 15,2 %, p < 0,001).
Individuálně ezetimib plus rosuvastatin 5 mg snižovaly LDL cholesterol více než rosuvastatin 10 mg
(12,3% rozdíl, p < 0,001) a ezetimib plus rosuvastatin 10 mg snižovaly LDL cholesterol více než
rosuvastatin 20 mg (17,5% rozdíl, p < 0,001).
Šestitýdenní randomizovaná studie byla navržena k hodnocení účinnosti a bezpečnosti rosuvastatinu mg podávaného samostatně nebo v kombinaci s ezetimibem 10 mg u pacientů s vysokým rizikem
ischemické choroby srdeční (n=469). Významně více pacientů užívajících rosuvastatin/ezetimib než
samostatně podávaný rosuvastatin dosáhlo cíle LDL cholesterolu dle ATP III (< 100 mg/dl, 94,0 % vs.
79,1 %, p < 0,001). Rosuvastatin 40 mg byl účinný při zlepšování aterogenního lipidového profilu u této
vysoce rizikové populace.
Randomizovaná, otevřená, 12týdenní studie hodnotila úroveň snížení LDL v každém ramenu léčby
(rosuvastatin 10 mg plus ezetimib 10 mg, rosuvastatin 20 mg/ezetimib 10 mg, simvastatin 40/ezetimib
10 mg, simvastatin 80/ezetimib 10 mg). Snížení oproti výchozí hodnotě u kombinací s nízkou dávkou
rosuvastatinu bylo 59,7 %, což je významně lepší než u kombinací s nízkou dávkou simvastatinu, 55,% (p < 0,05). Léčba kombinací s vysokými dávkami rosuvastatinu snížila LDL cholesterol o 63,5 % ve
srovnání se snížením o 57,4 % při kombinaci s vysokými dávkami simvastatinu (p < 0,001).
přípravkem Ziviba u všech podskupin pediatrické populace při léčbě zvýšené hladiny cholesterolu
(informace o použití u pediatrické populace viz bod 4.2).
Kombinovaná léčba rosuvastatinem a ezetimibem
Souběžné podávání rosuvastatinu 10 mg a ezetimibu 10 mg vedlo k 1,2násobnému zvětšení AUC
rosuvastatinu u subjektů s hypercholesterolemií. Farmakodynamickou interakci mezi rosuvastatinem a
ezetimibem nelze z hlediska nežádoucích účinků vyloučit.
Rosuvastatin
Absorpce: Maximálních plazmatických koncentrací rosuvastatinu je dosaženo přibližně za 5 hodin po
perorálním podání. Absolutní biologická dostupnost je přibližně 20 %.
Distribuce: Rosuvastatin je rozsáhle vychytáván v játrech, která jsou primárním místem syntézy
cholesterolu a clearance LDL-C. Distribuční objem rosuvastatinu je cca 134 l. Přibližně 90 %
rosuvastatinu se váže na plazmatické bílkoviny, především albumin.
Biotransformace: Rosuvastatin je metabolizován v omezené míře (asi 10 %). Studie in vitro zaměřené
na metabolizmus s použitím lidských hepatocytů ukazují, že rosuvastatin je slabým substrátem pro
metabolizmus na bázi cytochromu P450. Hlavním zúčastněným izoenzymem byl CYP2C9, v menší míře
2C19, 3A4 a 2D6. Hlavními identifikovanými metabolity jsou N-desmetyl metabolit a lakton. N-
desmetyl metabolit je přibližně o 50 % méně aktivní než rosuvastatin, zatímco laktonová forma je
považována za klinicky neaktivní. Rosuvastatin odpovídá za více než 90 % inhibice HMG-CoA
reduktázy v krevním oběhu.
Eliminace: Přibližně 90 % dávky rosuvastatinu je v nezměněné formě vyloučeno stolicí (v podobě
absorbované a neabsorbované účinné látky) a zbývající část je vyloučena močí. Močí je vyloučeno
přibližně 5 %. Plazmatický poločas eliminace je přibližně 19 hodin. Poločas eliminace se při vyšších
dávkách nezvyšuje. Geometrický průměr hodnoty plazmatické clearance je přibližně 50 l/hod (variační
koeficient 21,7 %).
Podobně jako u jiných inhibitorů HMG-CoA reduktázy se na hepatickém uptaku rosuvastatinu podílí
membránový transportní polypeptid OATP-C, který je důležitý při eliminaci rosuvastatinu játry.
Linearita: Systémová expozice rosuvastatinu se zvyšuje v závislosti na dávce. Po podání opakovaných
denních dávek nebyly zjištěny žádné změny ve farmakokinetických parametrech.
Zvláštní populace
Věk a pohlaví: Věk a pohlaví nemá u dospělých žádný klinicky významný vliv na farmakokinetiku
rosuvastatinu. Zdá se, že expozice u dětí a dospívajících s heterozygotní familiární hypercholesterolemií
je podobná nebo nižší než expozice u dospělých pacientů s dyslipidemií (viz část „Pediatrická
populace“).
Rasa: Farmakokinetické studie dokládají přibližně dvojnásobné zvýšení mediánu AUC a Cmax u
asijských subjektů (Japonci, Číňané, Filipínci, Vietnamci a Korejci) ve srovnání s příslušníky bělošské
populace. Asiaté-Indové vykazují přibližně 1,3násobné zvýšení mediánu AUC a Cmax.
Populační farmakokinetická analýza neodhalila žádné klinicky významné rozdíly ve farmakokinetice
mezi příslušníky bělošské populace a černým etnikem.
Porucha funkce ledvin: V klinické studii u subjektů s různým stupněm poruchy funkce ledvin bylo
zjištěno, že lehké až středně těžké onemocnění ledvin nemá žádný vliv na plazmatickou koncentraci
rosuvastatinu ani jeho N-desmetyl metabolitu. U subjektů s těžkou poruchou (CrCl < 30 ml/min) bylo
zjištěno trojnásobné zvýšení plazmatické koncentrace a devítinásobné zvýšení koncentrace N-desmetyl
metabolitu ve srovnání se zdravými dobrovolníky.
Plazmatické koncentrace rosuvastatinu v ustáleném stavu u subjektů na hemodialýze byly přibližně o % vyšší než u zdravých dobrovolníků.
Porucha funkce jater: Ve studii subjektů s různým stupněm poruchy funkce jater nebyly zjištěny žádné
známky zvýšené expozice rosuvastatinu u subjektů s Child-Pughovým skóre 7 a méně. U dvou subjektů
s Child-Pughovým skóre 8 a 9 však bylo zjištěno nejméně dvojnásobné zvýšení systémové expozice ve
srovnání se subjekty s nižším Child-Pughovým skóre.
Neexistují žádné zkušenosti u subjektů s Child-Pughovým skóre vyšším než 9.
Genetický polymorfizmus: Na odbourávání inhibitorů HMG-CoA reduktázy, včetně rosuvastatinu, se
podílejí transportní proteiny OATP1B1 a BCRP. U pacientů s genetickým polymorfizmem SLCO1B(OATP1B1) a/nebo ABCG2 (BCRP) existuje riziko zvýšené expozice rosuvastatinu. Individuální
polymorfizmus SLCO1B1 c.521CC a ABCG2 c.421AA je spojen s vyšší expozicí (AUC) rosuvastatinu
ve srovnání s genotypy SLCO1B1 c.521TT nebo ABCG2 c.421CC. Toto specifické stanovení genotypu
není součástí běžné klinické praxe. Pokud je však známo, že pacient má tyto typy polymorfizmu,
doporučuje se podávat nižší denní dávku přípravku Ziviba.
heterozygotní familiární hypercholesterolemií ve věku 10−17 nebo 6−17 let (celkem 214 pacientů)
ukázaly, že expozice pediatrických pacientů se jeví srovnatelná s expozicí dospělých pacientů nebo je
nižší. Expozice rosuvastatinu byla predikovatelná s ohledem na dávku a čas po dobu 2 let.
Ezetimib
Absorpce: Po perorálním podání se ezetimib rychle vstřebává a ve velké míře je konjugován na
farmakologicky aktivní fenolový glukuronid (ezetimib-glukuronid). Průměrných maximálních
plazmatických koncentrací (Cmax) je u ezetimib-glukuronidu dosaženo během 1 až 2 hodin, u ezetimibu
je to za 4 až 12 hodin. Absolutní biologickou dostupnost ezetimibu nelze stanovit, protože tato
sloučenina je prakticky nerozpustná ve vodných médiích vhodných pro injekční podání.
Souběžné podávání jídla (jídla s vysokým obsahem tuků, nebo bez tuku) nemělo na perorální
biologickou dostupnost ezetimibu žádný vliv. Ezetimib lze podávat s jídlem, nebo bez jídla.
Distribuce: Ezetimib a ezetimib-glukuronid se váží z 99,7 % a 88 až 92 % na lidské plazmatické
bílkoviny.
Biotransformace: Ezetimib je metabolizován převážně v tenkém střevě a v játrech konjugací s
glukuronidem (reakce II. fáze), s následným vyloučením žlučí. Minimální oxidační metabolizmus
(reakce I. fáze) byl pozorován u všech hodnocených živočišných druhů. Ezetimib a ezetimib-glukuronid
jsou hlavními sloučeninami odvozenými z léčiva, které jsou detekovány v plazmě, a představují
přibližně 10–20 %, resp. 80–90 % celkového množství léčiva v plazmě. Ezetimib i ezetimib-glukuronid
se vylučují z plazmy pomalu s prokazatelnou významnou enterohepatální recyklací. Poločas ezetimibu
a ezetimib-glukuronidu je přibližně 22 hodin.
Eliminace: Po perorálním podání 14C-ezetimibu (20 mg) u člověka představoval celkový ezetimib
přibližně 93 % celkové radioaktivity v plazmě. Přibližně 78 % podané radioaktivity bylo v průběhu
10denního sledovacího období vyloučeno stolicí a 11 % bylo vyloučeno močí. Po 48 hodinách nebyly v
plazmě žádné detekovatelné hladiny radioaktivity.
Zvláštní populace
Věk a pohlaví: Plazmatické koncentrace celkového ezetimibu jsou u starších osob (≥ 65 let) přibližně
dvakrát vyšší než u mladých osob (18 až 45 let). Snížení LDL-C a profil bezpečnosti u starších a mladých
subjektů léčených ezetimibem jsou srovnatelné. Proto není nutné dávku u starších osob nijak upravovat.
Plazmatické koncentrace celkového ezetimibu jsou u žen mírně vyšší (přibližně o 20 %) než u mužů.
Snížení LDL-C a profil bezpečnosti jsou u mužů i žen léčených ezetimibem srovnatelné. Proto není
nutné dávku nijak upravovat podle pohlaví.
Porucha funkce ledvin: Po jednorázové 10mg dávce ezetimibu podané pacientům s těžkým
onemocněním ledvin (n=8; průměrná hodnota CrCl ≤30 ml/min/1,73m2) se průměrná hodnota AUC
celkového ezetimibu ve srovnání se zdravými subjekty (n=9) přibližně 1,5krát zvětšila. Tento výsledek
není považován za klinicky významný. U pacientů s poruchou funkce ledvin není nutné dávku nijak
upravovat.
Další pacient v této studii (po transplantaci ledviny, který dostával více přípravků, včetně cyklosporinu)
vykazoval 12násobně větší expozici celkovému ezetimibu.
Porucha funkce jater: Po jednorázové 10mg dávce ezetimibu se průměrná AUC celkového ezetimibu u
pacientů s lehkou jaterní insuficiencí (Child-Pughovo skóre 5 nebo 6) ve srovnání se zdravými subjekty
přibližně 1,7krát zvětšila. Ve 14denní studii s více dávkami (10 mg denně) u pacientů se středně těžkou
jaterní insuficiencí (Child-Pughovo skóre 7–9) byla 1. a 14. den průměrná hodnota AUC celkového
ezetimibu ve srovnání se zdravými subjekty přibližně čtyřnásobná. U pacientů s lehkou jaterní
insuficiencí není nutné dávku nijak upravovat. Vzhledem k neznámým účinkům zvýšené expozice
ezetimibu se u pacientů se středně těžkou nebo těžkou jaterní insuficiencí (Child-Pughovo skóre >9)
podávání přípravku Ziviba nedoporučuje (viz bod 4.4).
zkušenosti u pediatrických a dospívajících pacientů zahrnují pacienty s HoFH nebo HeFH nebo
sitosterolemií.
Ve studiích kombinované terapie statiny a ezetimibem byly pozorovány toxické účinky, které byly v
zásadě stejné jako toxické účinky obvykle související se statiny. Některé z toxických účinků byly
výraznější než ty, které byly pozorovány během léčby samostatně podávanými statiny. To je připisováno
farmakokinetickým a farmakodynamickým interakcím při kombinované terapii. V klinických studiích k
žádným takovým interakcím nedocházelo.
Myopatie se vyskytly u potkanů pouze po expozici dávkám několikanásobně vyšším, než je terapeutická
dávka pro člověka (přibližně 20násobek hodnoty AUC pro statiny a 500násobek až 2 000násobek
hodnoty AUC pro aktivní metabolity).
V řadě analýz in vivo a in vitro nevykazoval ezetimib podávaný samostatně nebo v kombinaci se statiny
žádný genotoxický potenciál. Testy dlouhodobé karcinogenity ezetimibu byly negativní.
Souběžné podávání statinů a ezetimibu u potkanů nebylo teratogenní. U březích samic králíků byl
pozorován malý počet skeletálních deformit (fúze hrudních a kaudálních obratlů, zmenšený počet
kaudálních obratlů).
Rosuvastatin: Preklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti,
genotoxicity a karcinogenity neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka. Specifické testy účinků na
hERG nebyly hodnoceny. Dále uvedené nežádoucí účinky nebyly zjištěny v klinických studiích, ale byly
pozorovány u zvířat při expozičních limitech podobných klinickým expozičním limitům:
histopatologické změny jater ve studiích toxicity po opakovaném podání u myší, potkanů a v menší míře
s účinky na žlučník u psů, ale nikoli u opic, vzniklé pravděpodobně v důsledku farmakologického
působení rosuvastatinu. U opic a psů byla navíc ve vyšších dávkách pozorována testikulární toxicita.
Reprodukční toxicita byla pozorována u potkanů, byla doprovázená nižším počtem vrhů, nižší hmotností
vrhů a sníženým přežíváním mláďat. Tyto účinky byly pozorovány při systémové expozici samic
dávkám, které několikanásobně převyšovaly úroveň terapeutické expozice u lidí.
Ezetimib: Studie na zvířatech hodnotící chronickou toxicitu ezetimibu nezjistily žádné cílové orgány pro
toxické účinky. U psů, jimž byl ezetimib podáván po dobu 4 týdnů (≥ 0,03 mg/kg/den), se koncentrace
cholesterolu ve žlučníkové žluči zvýšila 2,5krát až 3,5krát. V jednoleté studii u psů, jimž byly podávány
dávky až 300 mg/kg/den, však nebyla pozorována zvýšená incidence cholelitiázy ani jiné hepatobiliární
účinky. Význam těchto dat pro člověka není znám. V souvislosti s terapeutickým používáním ezetimibu
nelze vyloučit litogenní riziko.
Ezetimib neměl žádný vliv na fertilitu samců ani samic potkanů, u potkanů ani králíků se neprokázala
jeho teratogenita a neovlivňoval prenatální a postnatální vývoj. U březích samic potkanů a králíků, jimž
byly podány opakovaně dávky 1 000 mg/kg/den, procházel ezetimib placentární bariérou. Společné
podávání ezetimibu s lovastatinem mělo embryoletální účinky.
6.1 Seznam pomocných látek
Jádro tablety
Monohydrát laktózy
Sodná sůl kroskarmelózy (E468)
Povidon
Natrium-lauryl-sulfát (E487)
Mikrokrystalická celulóza Hypromelóza 2910 (E464)
Koloidní bezvodý oxid křemičitý
Magnesium-stearát (E470)
Potahová vrstva tablety
Ziviba 5 mg/10 mg - potahová soustava Opadry 02F220026 žlutá obsahující níže uvedené látky:
Hypromelóza 2910 (E464)
Makrogol 4000 (E1521)
Oxid titaničitý (E171)
Žlutý oxid železitý (E172)
Mastek (E553b)
Červený oxid železitý (E172)
Ziviba 10 mg/10 mg - potahová soustava Opadry 02F270003 béžová obsahující níže uvedené látky:
Hypromelóza 2910 (E464)
Oxid titaničitý (E171)
Žlutý oxid železitý (E1521)
Makrogol 4000 (E1521)
Mastek (E553b)
Ziviba 20 mg/10 mg - potahová soustava VIVACOAT PC-2P-308 žlutá obsahující níže uvedené látky:
Hypromelóza 6 (E464)
Oxid titaničitý (E 171)
Mastek (E553b)
Makrogol 4000 (E1521)
Žlutý oxid železitý (E172)
Ziviba 40 mg/10 mg - potahová soustava Opadry OY-L-28900 bílá obsahující níže uvedené látky:
Monohydrát laktózy
Hypromelóza 2910 (E464)
Oxid titaničitý (E171)
Makrogol 4000 (E1521)
6.2 Inkompatibility
Nevztahuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní teplotní podmínky uchovávání.
Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí.
6.5 Druh obalu a obsah balení
OPA/Al/PVC//Al blistry zabalené do krabiček.
Velikost balení: 14, 15, 28, 30, 56, 60, 84, 90 a 100 potahovaných tablet.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.
Innovis Pharma S.A.
144 Marathonos Ave.
15351 Pallini, Attica, Řecko
Τel.: +30 216 200 E-mail: info@innovispharma.gr
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/REGISTRAČNÍ ČÍSLA
Ziviba 5 mg/10 mg: 31/027/22-C
Ziviba 10 mg/10 mg: 31/028/22-C
Ziviba 20 mg/10 mg: 31/029/22-C
Ziviba 40 mg/10 mg: 31/030/22-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 30. 5. Datum poslední aktualizace:
10. DATUM REVIZE TEXTU
30. 5.
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Ziviba 5 mg/10 mg potahované tablety
Ziviba 10 mg/10 mg potahované tablety
Ziviba 20 mg/10 mg potahované tablety
Ziviba 40 mg/10 mg potahované tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Ziviba 5 mg/10 mg potahované tablety
Jedna potahovaná tableta obsahuje 5 mg rosuvastatinu (ve formě vápenaté soli rosuvastatinu) a 10 mg
ezetimibu.
Ziviba 10 mg/10 mg potahované tablety
Jedna tableta obsahuje 10 mg rosuvastatinu (ve formě vápenaté soli rosuvastatinu) a 10 mg ezetimibu.
Ziviba 20 mg/10 mg potahované tablety
Jedna tableta obsahuje 20 mg rosuvastatinu (ve formě vápenaté soli rosuvastatinu) a 10 mg ezetimibu.
Ziviba 40 mg/10 mg potahované tablety
Jedna tableta obsahuje 40 mg rosuvastatinu (ve formě vápenaté soli rosuvastatinu) a 10 mg ezetimibu.
Pomocné látky se známým účinkem:
Jedna potahovaná tableta přípravku Ziviba 5 mg/10 mg, 10 mg/10 mg, 20 mg/10 mg obsahuje 200,mg monohydrátu laktózy a 1,669 mg sodíku.
Jedna potahovaná tableta přípravku Ziviba 40 mg/10 mg obsahuje 205,5 mg monohydrátu laktózy a
1,669 mg sodíku.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Potahovaná tableta.
Ziviba 5 mg/10 mg potahované tablety
Světle žluté, kulaté, bikonvexní potahované tablety o průměru přibližně 10 mm, které mají na jedné
straně vyraženo „EL 5“.
Ziviba 10 mg/10 mg potahované tablety
Béžové, kulaté, bikonvexní potahované tablety o průměru přibližně 10 mm, které mají na jedné straně
vyraženo „EL 4“.
Ziviba 20 mg/10 mg potahované tablety
Žluté, kulaté, bikonvexní potahované tablety o průměru přibližně 10 mm, které mají na jedné straně
vyraženo „EL 3“.
Ziviba 40 mg/10 mg potahované tablety
Bílé, kulaté, bikonvexní potahované tablety o průměru přibližně 10 mm, které mají na jedné straně
vyraženo „EL 2“.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Primární hypercholesterolemie
Přípravek Ziviba je indikován k substituční léčbě u dospělých pacientů, kteří jsou adekvátně
kontrolováni rosuvastatinem a ezetimibem, jež jsou podávány současně ve stejné dávce jako ve fixní
kombinaci, avšak jako samostatné přípravky, a to jako doplněk diety k léčbě primární
hypercholesterolemie.
Prevence kardiovaskulárních příhod
Přípravek Ziviba je indikován k substituční léčbě u dospělých pacientů, kteří jsou adekvátně
kontrolováni rosuvastatinem a ezetimibem, jež jsou podávány současně ve stejné dávce jako ve fixní
kombinaci, avšak jako samostatné přípravky ke snížení rizika kardiovaskulárních příhod u pacientů s
ischemickou chorobou srdeční (ICHS) a anamnézou akutního koronárního syndromu (AKS).
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Pacient má být na vhodné dietě snižující lipidy a v průběhu léčby přípravkem Ziviba má v této dietě
pokračovat.
Přípravek Ziviba není vhodný pro úvodní léčbu. Zahájení léčby nebo úprava dávkování, pokud jsou
potřeba, mají být provedeny pouze s jednosložkovými přípravky a teprve po nastavení vhodných dávek
lze přejít na fixní kombinaci o odpovídající síle.
Pacienti mají užívat sílu odpovídající jejich předchozí léčbě. Doporučená dávka přípravku je jedna
tableta denně.
Souběžné podávání se sekvestranty žlučových kyselin
Přípravek Ziviba se má podávat buď ≥ 2 hodiny před podáním sekvestrantu žlučových kyselin, nebo ≥
hodiny po jeho podání (viz bod 4.5).
Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost přípravku Ziviba u dětí ve věku do 18 let nebyla dosud stanovena. V současnostidostupné údaje jsou uvedeny v bodě 4.8, 5.1 a 5.2, na jejich základě však nelze učinit žádná doporučení
ohledně dávkování.
Starší pacienti
U pacientů starších než 70 let se doporučuje úvodní dávka 5 mg rosuvastatinu (viz bod 4.4). Kombinace
není vhodná pro úvodní léčbu. Zahájení léčby nebo úprava dávkování, pokud jsou potřeba, mají být
provedeny pouze s jednosložkovými přípravky a teprve po nastavení vhodných dávek lze přejít na fixní
kombinaci o odpovídající síle.
Porucha funkce ledvin
U pacientů s lehkou poruchou funkce ledvin není nutná žádná úprava dávkování.
U pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu <60 ml/min) je doporučená
úvodní dávka 5 mg rosuvastatinu. Dávka 40 mg/10 mg je u pacientů se středně těžkou poruchou funkce
ledvin kontraindikována.
Používání přípravku Ziviba u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin je kontraindikováno pro všechny
dávky (viz body 4.3 a 5.2).
Porucha funkce jater
U pacientů s lehkou jaterní insuficiencí (Child-Pughovo skóre 5 až 6) není nutná žádná úprava
dávkování. Léčba přípravkem Ziviba se nedoporučuje u pacientů se středně těžkou (Child-Pughovo
skóre 7 až 9) nebo těžkou dysfunkcí jater (Child-Pughovo skóre > 9) (viz body 4.4 a 5.2.). U pacientů s
aktivním onemocněním jater je přípravek Ziviba kontraindikován (viz bod 4.3).
Rasa
U asijských subjektů byla pozorována zvýšená systémová expozice rosuvastatinu (viz body 4.4 a 5.2).
Doporučená úvodní dávka rosuvastatinu u pacientů asijského původu je 5 mg. Přípravek Ziviba mg/10 mg je u těchto pacientů kontraindikován (viz body 4.3 a 5.2).
Genetický polymorfizmus
Je známo, že specifické typy genetického polymorfizmu mohou vést ke zvýšení expozice rosuvastatinu
(viz bod 5.2). Pacientům, u kterých jsou takové specifické typy polymorfizmu známy, se doporučuje
podávat nižší denní dávku přípravku Ziviba.
Dávkování u pacientů s predispozičními faktory k myopatii
Doporučovaná úvodní dávka rosuvastatinu u pacientů s predispozičními faktory k myopatii je 5 mg
(viz bod 4.4). Přípravek Ziviba 40 mg/10 mg je u některých z těchto pacientů kontraindikován (viz bod
4.3).
Souběžná léčba
Rosuvastatin je substrátem pro různé transportní proteiny (např. OATP1B1 a BCRP). Riziko myopatie
(včetně rabdomyolýzy) se zvyšuje, pokud je přípravek Ziviba podáván souběžně s určitými léčivými
přípravky, které mohou zvýšit plazmatické koncentrace rosuvastatinu v důsledku interakce s těmito
transportními proteiny (např. cyklosporin a některé inhibitory proteáz, včetně kombinací ritonaviru s
atazanavirem, lopinavirem a/nebo tipranavirem; viz body 4.4 a 4.5).
Kdykoli je to možné, je třeba zvážit jiné možnosti léčby, a pokud je to nezbytné, je třeba zvážit dočasné
vysazení léčby přípravkem Ziviba. V případech, kdy je souběžné podávání těchto léčiv s přípravkem
Ziviba nevyhnutelné, je nutné pečlivě zvážit poměr přínosů a rizik souběžné léčby a úpravu dávkování
rosuvastatinu (viz bod 4.5)
Způsob podání
K perorálnímu podání
Přípravek Ziviba se má užívat jednou denně ve stejnou dobu s jídlem, či bez jídla. Tableta má být
spolknuta celá a má být zapita vodou.
4.3 Kontraindikace
Přípravek Ziviba je kontraindikován v případě:
• přecitlivělosti na léčivé látky (rosuvastatin, ezetimib) nebo na kteroukoli pomocnou látku
uvedenou v bodě 6.1.
• aktivního jaterního onemocnění, včetně nevysvětlených přetrvávajících zvýšení sérových
transamináz a zvýšení sérových transamináz, které třikrát převyšuje horní limit normálních
hodnot (ULN) (viz bod 4.4).
• těhotenství, kojení a u žen ve fertilním věku, které nepoužívají odpovídající antikoncepční
opatření (viz bod 4.6).
• těžké poruchy funkce ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) (viz bod 5.2).
• u pacientů s myopatií (viz bod 4.4).
• u pacientů, kterým je souběžně podáván cyklosporin (viz bod 4.5).
Dávka 40 mg/10 mg je kontraindikována u pacientů s predispozičními faktory k
myopatii/rabdomyolýze. Mezi takové faktory patří:
• středně těžká porucha funkce ledvin (clearance kreatininu < 60 ml/min).
• hypotyreóza.
• osobní nebo rodinná anamnéza dědičných muskulárních poruch.
• předchozí anamnéza muskulární toxicity po podání jiného inhibitoru HMG-CoA reduktázy nebo
fibrátu.
• abúzus alkoholu.
• situace, při kterých může dojít ke zvýšení plazmatických hladin rosuvastatinu.
• asijský původ.
• souběžné používání fibrátů (viz body 4.4, 4.5 a 5.2).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Účinky na kosterní svalstvo
U pacientů léčených rosuvastatinem ve všech dávkách, zvláště pak v dávkách > 20 mg, byly hlášeny
účinky na kosterní svalstvo, např. myalgie, myopatie a vzácně rabdomyolýza. Podobně jako u jiných
inhibitorů HMG-CoA reduktázy je četnost hlášení výskytu rabdomyolýzy v souvislosti s rosuvastatinem
při sledování po uvedení na trh vyšší u dávky 40 mg.
Při sledování účinků ezetimibu po uvedení na trh byly popsány případy myopatie a rabdomyolýzy.
Rabdomyolýza však byla v monoterapii ezetimibem hlášena velmi vzácně, a stejně tak velmi vzácně
byla hlášena při přidání ezetimibu k jiným lékům, o nichž je známo, že jsou spojeny se zvýšeným rizikem
rabdomyolýzy.
Pokud existuje podezření na myopatii na základě svalových příznaků nebo je diagnóza myopatie
potvrzena zvýšením hladiny kreatinkinázy, je nutné přípravek Ziviba a kterékoli z léků, o nichž je
známo, že je s nimi spojeno zvýšené riziko rabdomyolýzy a které pacient užívá souběžně, okamžitě
vysadit. Všechny pacienty, u nichž je zahajována léčba, je nutné upozornit na to, aby urychleně
informovali lékaře o jakékoli nevysvětlitelné svalové bolesti, citlivosti nebo slabosti (viz bod 4.8).
Bylo hlášeno několik případů, kdy statiny nově vyvolaly onemocnění myastenia gravis nebo oční
myastenii nebo zhoršily již existující myastenii gravis či oční myastenii (viz bod 4.8). V případě zhoršení
příznaků má být podávání přípravku Ziviba ukončeno. Při (opakovaném) podávání stejného nebo jiného
statinu byla hlášena recidiva.
Stanovení kreatinkinázy
Kreatinkináza (CK) nemá být stanovována po těžké fyzické námaze nebo za přítomnosti jiné možné
příčiny zvýšení hladin CK, která může zkreslit interpretaci výsledků.
Pokud jsou výchozí hladiny CK při zahájení léčby významně zvýšené (> 5× ULN), je nutné za 5–7 dní
provést potvrzovací test. Jestliže opakovaný test potvrdí výchozí hodnotu CK > 5× ULN, léčba nemá
být zahájena.
Před léčbou
Stejně jako ostatní inhibitory HMG-CoA reduktázy má být přípravek Ziviba předepisován s opatrností
u pacientů s predispozičními faktory k myopatii/rabdomyolýze. Mezi takové faktory patří:
• porucha funkce ledvin;
• hypotyreóza;
• osobní nebo rodinná anamnéza dědičných muskulárních poruch;
• předchozí anamnéza muskulární toxicity po podání jiného inhibitoru HMG-CoA reduktázy nebo
fibrátu;
• abúzus alkoholu;
• věk > 70 let;
• situace, při kterých může dojít ke zvýšení plazmatických hladin (viz bod 4.2, 4.5 a 5.2);
• souběžné používání fibrátů.
U těchto pacientů má být posouzeno riziko léčby vzhledem k možnému přínosu a doporučuje se klinické
monitorování. Pokud jsou výchozí hladiny CK při zahájení léčby významně zvýšeny (> 5× ULN), nemá
být léčba zahájena.
Během léčby
Pacienty je třeba požádat, aby okamžitě hlásili nevysvětlitelnou svalovou bolest, svalovou slabost nebo
křeče, a to zejména pokud jsou spojeny s malátností nebo horečkou. U těchto pacientů má být stanovena
hladina CK. Pokud dojde k výraznému zvýšení hladiny CK (> 5× ULN) nebo jsou svalové příznaky
závažné a působí každodenní diskomfort (i když jsou hodnoty CK ≤ 5× ULN), má být léčba přerušena.
Pokud příznaky odezní a hladiny CK se vrátí k normálu, je třeba zvážit opětovné zahájení léčby
rosuvastatinem nebo jiným inhibitorem HMG-CoA reduktázy v nejnižší dávce a důkladně pacienta
sledovat. U asymptomatických pacientů není nutné hladiny CK pravidelně sledovat.
Velmi vzácně byla v průběhu léčby statiny, včetně rosuvastatinu, nebo po takové léčbě hlášena imunitně
zprostředkovaná nekrotizující myopatie (IMNM). IMNM je klinicky charakterizována proximální
svalovou slabostí a zvýšenou hodnotou sérové kreatinkinázy, která přetrvává bez ohledu na vysazení
léčby statiny.
V klinických hodnoceních nebyly u malého počtu pacientů, jimž byl souběžně podáván rosuvastatin a
další přípravky, zjištěny žádné známky zvýšeného výskytu nežádoucích účinků na kosterní svaly. U
pacientů, kteří užívali jiné inhibitory HMG-CoA reduktázy společně s deriváty kyseliny fibrové, včetně
gemfibrozilu, cyklosporinem, kyselinou nikotinovou, azolovými antimykotiky, inhibitory proteáz a
makrolidovými antibiotiky, byla zjištěna zvýšená incidence myozitidy a myopatie. Pokud je gemfibrozil
podáván souběžně s některými inhibitory HMG-CoA reduktázy, zvyšuje riziko myopatie.
Kombinace přípravku Ziviba a gemfibrozilu se proto nedoporučuje. Přínos dalších úprav hladin lipidů
kombinovaným použitím přípravku Ziviba s fibráty má být pečlivě zvážen oproti možným rizikům
takových kombinací. Dávka 40 mg rosuvastatinu je při souběžném používání fibrátů kontraindikována
(viz body 4.3, 4.5 a 4.8).
Přípravek Ziviba nemá být podáván pacientům s akutním závažným onemocněním, které svědčí o
myopatii, nebo predisponovaným k rozvoji selhání ledvin v důsledku rabdomyolýzy (např. sepse,
hypotenze, rozsáhlý chirurgický zákrok, trauma, těžké metabolické, endokrinní a elektrolytové poruchy
nebo nekontrolované křeče).
Účinky na játra
V kontrolovaných studiích souběžného podávání přípravků u pacientů, jimž byl podáván ezetimib se
statinem, bylo opakovaně pozorováno zvýšení transamináz (≥ 3x horní hranice normálu [ULN]).
Tři měsíce po zahájení léčby rosuvastatinem se doporučuje provedení jaterních testů. Pokud je hladina
sérových transamináz vyšší než trojnásobek horního limitu normálních hodnot, má být rosuvastatin
vysazen nebo má být snížena jeho dávka. Četnost hlášení závažných jaterních příhod (spočívajících
většinou ve zvýšení hladin jaterních transamináz) při sledování po uvedení přípravku na trh je vyšší u
dávky 40 mg.
U pacientů se sekundární hypercholesterolemií způsobenou hypotyreózou nebo nefrotickým syndromem
je nutné před zahájením léčby přípravkem Ziviba léčit základní onemocnění.
Vzhledem k neznámým účinkům zvýšené expozice ezetimibu se u pacientů se středně těžkou nebo
těžkou jaterní insuficiencí podávání přípravku Ziviba nedoporučuje (viz bod 5.2).
Závažné kožní nežádoucí účinky
U rosuvastatinu byly hlášeny závažné kožní reakce, včetně Stevens-Johnsonova syndromu (SJS), a
lékové reakce s eozinofilií a systémovými příznaky (DRESS), jež by mohly být život ohrožující nebo
smrtelné. Při předepisování mají být pacienti poučeni o známkách a příznacích závažných kožních reakcí
a mají být pečlivě sledováni. Pokud se objeví známky a příznaky naznačující výskyt této reakce, je nutné
rosuvastatin okamžitě vysadit a zvážit jinou léčbu.
Pokud u pacienta při používání rosuvastatinu nastala závažná reakce, jako je SJS nebo DRESS, nesmí
být u tohoto pacienta léčba rosuvastatinem již nikdy znovu zahájena.
Onemocnění jater a alkohol
Přípravek Ziviba má být u pacientů, kteří konzumují nadměrné množství alkoholu a/nebo mají v
anamnéze onemocnění jater, používán s opatrností.
Účinky na ledviny
Při vyšetření moči diagnostickými proužky byla u pacientů, jimž byly podávány vyšší dávky
rosuvastatinu, a to především 40 mg, zjištěna proteinurie, která byla většinou tubulárního původu a ve
většině případů byla přechodného nebo občasného charakteru. Neprokázalo se, že by proteinurie byla
předzvěstí akutního či progresivního onemocnění ledvin (viz bod 4.8). Četnost hlášení závažných
renálních příhod při sledování po uvedení přípravku na trh je vyšší u dávky 40 mg. U pacientů léčených
dávkou 40 mg má být zváženo hodnocení funkce ledvin během běžného sledování.
Intersticiální plicní onemocnění
Při užívání některých statinů byly hlášeny výjimečné případy intersticiálního plicního onemocnění, a to
zejména během dlouhodobé léčby (viz bod 4.8). Konkrétní příznaky mohou zahrnovat dyspnoe,
neproduktivní kašel a zhoršení celkového zdravotního stavu (únavu, úbytek hmotnosti a horečku). Pokud
u pacienta existuje podezření na vznik intersticiálního plicního onemocnění, má být léčba statiny
ukončena.
Diabetes mellitus
Některé důkazy naznačují, že statiny jako kategorie léčiv zvyšují hladinu glukózy v krvi a u některých
pacientů s vysokým rizikem budoucího vzniku diabetu mohou vyvolat stupeň hyperglykemie, který již
vyžaduje diabetologickou péči.
Toto riziko je však převáženo snížením vaskulárního rizika, a nemá být proto důvodem pro ukončení
léčby statiny. Ohrožení pacienti (glukóza nalačno 5,6 až 6,9 mmol/l, BMI > 30kg/m2, zvýšené
triglyceridy, hypertenze) mají být klinicky a biochemicky monitorováni v souladu s národními
doporučeními.
Ve studii JUPITER byla hlášena celková frekvence výskytu diabetu mellitu 2,8 % u pacientů léčených
rosuvastatinem a 2,3 % u pacientů, jimž bylo podáváno placebo, a to většinou u pacientů majících
hodnoty glykemie nalačno 5,6 až 6,9 mmol/l.
Antikoagulancia
Pokud se přípravek Ziviba přidává k warfarinu, jiným kumarinovým antikoagulanciím nebo fluindionu,
je nutné odpovídajícím způsobem sledovat mezinárodní normalizovaný poměr (INR) (viz bod 4.5).
Cyklosporin: Viz bod 4.3 a 4.5.
Fibráty
Bezpečnost a účinnost ezetimibu podávaného s fibráty nebyla stanovena (viz výše a body 4.3 a 4.5).
Při podezření na cholelitiázu je pacientům užívajícím přípravek Ziviba a fenofibrát indikováno vyšetření
žlučníku, a tato léčba musí být ukončena (viz body 4.5 a 4.8).
Kyselina fusidová
Přípravek Ziviba nesmí být podáván souběžně se systémovou aplikací kyseliny fusidové nebo během dnů po ukončení léčby kyselinou fusidovou. U pacientů, u kterých je systémové použití kyseliny
fusidové považováno za nezbytné, musí být po dobu podávání kyseliny fusidové léčba statinem
vysazena. U pacientů, jimž byla podávána kombinace kyseliny fusidové a statinů, byla hlášena
rabdomyolýza (včetně smrtelných případů) (viz bod 4.5). Pacienti mají být poučeni o tom, že pokud
zaznamenají jakékoli příznaky svalové slabosti, bolesti nebo citlivosti, mají okamžitě vyhledat lékařskou
pomoc. Léčba statiny může být znovu zahájena sedm dnů po podání poslední dávky kyseliny fusidové.
Za výjimečných okolností, kdy je nutné dlouhodobé systémové podávání kyseliny fusidové, např. při
léčbě závažných infekcí, má být potřebnost souběžného podávání přípravku Ziviba a kyseliny fusidové
zvážena pouze v individuálních případech, a to pod pečlivým lékařským dohledem.
Inhibitory proteáz
U subjektů, kterým byl podáván rosuvastatin souběžně s různými inhibitory proteáz v kombinaci s
ritonavirem, byla pozorována zvýšená systémová expozice rosuvastatinu. Vždy je třeba zvážit přínos
léčby přípravkem Ziviba v podobě snížení hladiny lipidů u HIV pacientů, kterým jsou podávány
inhibitory proteáz, i možné zvýšení plazmatických koncentrací rosuvastatinu při zahájení léčby a
zvyšování dávky rosuvastatinu u pacientů léčených inhibitory proteáz. Souběžné podávání s některými
inhibitory proteáz se nedoporučuje, pokud nedojde k úpravě dávky přípravku Ziviba (viz body 4.2 a
4.5).
Rasa
Výsledky farmakokinetických studií rosuvastatinu svědčí o zvýšené expozici u asijských subjektů ve
srovnání s příslušníky bílé rasy (viz body 4.2, 4.3 a 5.2).
Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost přípravku Ziviba u dětí ve věku do 18 let nebyla dosud stanovena, a proto se jehopoužití v této věkové skupině nedoporučuje.
Ziviba obsahuje laktózu
Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo
malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.
Ziviba obsahuje sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Kontraindikace
Cyklosporin: Souběžné podávání přípravku Ziviba společně s cyklosporinem je kvůli obsahu
rosuvastatinu kontraindikováno (viz bod 4.3). Během souběžného podávání rosuvastatinu a
cyklosporinu byly hodnoty AUC rosuvastatinu průměrně 7krát vyšší než hodnoty zjištěné u zdravých
dobrovolníků (viz bod 4.3). Souběžné podávání rosuvastatinu a cyklosporinu nemělo vliv na
plazmatické koncentrace cyklosporinu.
Ve studii u osmi pacientů po transplantaci ledviny s clearance kreatininu > 50 ml/min, kteří byli na
stabilní dávce cyklosporinu, vedlo podání jediné 10mg dávky ezetimibu ke 3,4násobnému (ve
2,3násobném až 7,9násobném rozmezí) zvětšení průměrné AUC celkového ezetimibu ve srovnání se
zdravou populací z kontrolní skupiny, jíž byl ezetimib podáván samostatně v jiné studii (n=17). V jiné
studii byla u pacienta po transplantaci ledviny s těžkou renální insuficiencí, jemuž byl podáván
cyklosporin a několik dalších léků, zjištěna 12násobně vyšší expozice celkovému ezetimibu ve srovnání
se souběžnými kontrolními skupinami, jimž byl podáván pouze ezetimib. V překřížené studii se dvěma
obdobími provedené u 12 zdravých subjektů vedlo denní podávání ezetimibu v dávce 20 mg po dobu dní spolu s jednorázovým podáním cyklosporinu v dávce 100 mg sedmý den k průměrnému 15%
zvětšení AUC u cyklosporinu (rozmezí 10% pokles až 51% zvýšení) ve srovnání s užitím jediné 100mg
dávky samostatně podávaného cyklosporinu. Kontrolovaná studie účinku souběžného podávání
ezetimibu na expozici cyklosporinu u pacientů po transplantaci ledviny nebyla dosud provedena.
Kombinace, které se nedoporučují
Inhibitory proteáz: Souběžné užívání inhibitoru proteáz může výrazně zvýšit expozici rosuvastatinu, i
když přesný mechanismus interakce není znám (viz tabulka v bodě 4.5). Například ve farmakokinetické
studii u zdravých dobrovolníků bylo souběžné podávání 10 mg rosuvastatinu a kombinovaného
přípravku dvou inhibitorů proteáz (300 mg atazanavir/100 mg ritonavir) spojeno s přibližně
trojnásobným zvětšením AUC rosuvastatinu, respektive se sedminásobným zvýšením Cmax . Souběžné
podávání rosuvastatinu a některých kombinací inhibitorů proteáz je možné vzít v úvahu po pečlivém
zvážení úpravy dávky rosuvastatinu na základě očekávaného zvýšení expozice rosuvastatinu (viz body
4.2, 4.4 a tabulka v bodě 4.5).
Inhibitory transportních proteinů: Rosuvastatin je substrátem pro určité transportní proteiny, včetně
transportního proteinu OATP1B1, který odpovídá za vychytávání játry (hepatický uptake), a efluxního
transportního proteinu BCRP. Souběžné podávání přípravku Ziviba s léčivými přípravky, které tyto
transportní proteiny inhibují, může vést ke zvýšeným plazmatickým koncentracím rosuvastatinu a
zvýšenému riziku myopatie (viz body 4.2, 4.4 a tabulka v bodě 4.5).
Gemfibrozil a další přípravky snižující hladinu lipidů: Souběžné používání rosuvastatinu a gemfibrozilu
vedlo ke zdvojnásobení hodnot Cmax a AUC rosuvastatinu (viz bod 4.4). Souběžné podávání
gemfibrozilu mírně zvýšilo celkové koncentrace ezetimibu (přibližně 1,7krát). Na základě údajů
získaných ze specifických interakčních studií se neočekává žádná farmakokineticky významná interakce
mezi rosuvastatinem a fenofibrátem, může však nastat farmakodynamická interakce.
Souběžné podávání fenofibrátu mírně zvýšilo celkové koncentrace ezetimibu (přibližně 1,5krát).
Fenofibrát a další fibráty zvyšují riziko myopatie, jsou-li podávány souběžně s inhibitory HMG-CoA
reduktázy, a to pravděpodobně proto, že při samostatném podávání mohou vyvolat myopatii.
U pacientů, jimž je podáván fenofibrát a ezetimib, by si měli lékaři být vědomi možného rizika
cholelitiázy a onemocnění žlučníku (viz body 4.4 a 4.8). Při podezření na cholelitiázu je pacientům
užívajícím ezetimib a fenofibrát indikováno vyšetření žlučníku, a tato léčba musí být vysazena (viz bod
4.8). Souběžné podávání ezetimibu s jinými fibráty nebylo hodnoceno. Fibráty mohou zvýšit exkreci
cholesterolu do žluči, což vede k cholelitiáze. Ve studiích na zvířatech ezetimib někdy zvýšil cholesterol
ve žluči ve žlučníku, nebylo tomu však u všech živočišných druhů (viz bod 5.3). V souvislosti s
terapeutickým používáním ezetimibu nelze vyloučit litogenní riziko.
Dávka 40 mg/10 m je při souběžném užívání fibrátů kontraindikována (viz body 4.3 a 4.4).
Kyselina fusidová: Při souběžném systémovém podávání kyseliny fusidové se statiny se může zvyšovat
riziko myopatie, včetně rabdomyolýzy. Mechanizmus této interakce (bez ohledu na to, zda jde o
interakci farmakodynamickou, farmakokinetickou nebo obě) není dosud znám. U pacientů, jimž byla
podávána tato kombinace, byla hlášena rabdomyolýza (včetně smrtelných případů).
Pokud je systémová léčba kyselinou fusidovou nezbytná, musí být po dobu léčby kyselinou fusidovou
vysazeno podávání rosuvastatinu. Viz též bod 4.4.
Další interakce
Antacida: Souběžné podávání rosuvastatinu a suspenze antacid obsahující hydroxid hlinitý a hydroxid
hořečnatý vedlo k poklesu plazmatických koncentrací rosuvastatinu přibližně o 50 %. Tento účinek byl
menší, pokud bylo antacidum podáno 2 hodiny po rosuvastatinu. Klinický význam této interakce nebyl
hodnocen.
Souběžné podávání antacid snížilo míru absorpce ezetimibu, ale na biologickou dostupnost ezetimibu
nemělo žádný vliv. Tato snížená míra absorpce není považována za klinicky významnou.
Erytromycin: Souběžné podávání rosuvastatinu a erytromycinu vedlo ke 20% zmenšení AUC0-t a 30%
snížení hodnoty Cmax rosuvastatinu. Tato interakce může být způsobena zvýšením střevní motility
vyvolaným erytromycinem.
Enzymy cytochromu P450: Výsledky studií in vitro a in vivo ukazují, že rosuvastatin není inhibitorem
ani induktorem izoenzymů cytochromu P450. Kromě toho je rosuvastatin pro tyto izoenzymy slabým
substrátem. Proto nejsou očekávány lékové interakce vyplývající z metabolizmu zprostředkovaného
cytochromem P450. Mezi rosuvastatinem a flukonazolem (inhibitor CYP2C9 a CYP3A4) ani mezi
rosuvastatinem a ketokonazolem (inhibitor CYP2A6 a CYP3A4) nebyly pozorovány žádné klinicky
významné interakce.
V preklinických studiích bylo zjištěno, že ezetimib neindukuje enzymy cytochromu P450, které
metabolizují léky. Nebyly pozorovány žádné klinicky významné farmakokinetické interakce mezi
ezetimibem a léčivy, o nichž je známo, že jsou metabolizovány cytochromy P450 1A2, 2D6, 2C8, 2Ca 3A4 nebo N-acetyltransferázou.
Antagonisté vitamínu K: Podobně jako u jiných inhibitorů HMG-CoA reduktázy může zahájení léčby či
zvýšení dávky rosuvastatinu u pacientů souběžně léčených antagonisty vitaminu K (např. warfarin nebo
jiná kumarinová antikoagulancia) vést ke zvýšení mezinárodního normalizovaného poměru (INR).
Vysazení rosuvastatinu nebo snížení jeho dávky může mít za následek snížení INR. V těchto případech
je žádoucí odpovídající sledování INR.
Souběžné podávání ezetimibu (10 mg jednou denně) ve studii u dvanácti zdravých dospělých mužů
nemělo žádný vliv na biologickou dostupnost warfarinu a protrombinový čas. Po uvedení přípravku na
trh se však objevily informace o zvýšených hodnotách mezinárodního normalizovaného poměru (INR)
u pacientů, jimž byl k warfarinu nebo fluindionu přidán ezetimib. Pokud se přípravek Ziviba přidává k
warfarinu, jinému kumarinovému antikoagulantu nebo fluindionu, je nutné odpovídajícím způsobem
sledovat INR (viz bod 4.4).
Perorální kontraceptiva/hormonální substituční léčba (HRT): Souběžné podávání rosuvastatinu a
perorálních kontraceptiv vedlo ke zvětšení AUC ethinylestradiolu o 26 % a ke zvětšení AUC norgestrelu
o 34 %. Toto zvýšení plazmatických hladin je nutné vzít v úvahu při stanovení dávek perorálního
kontraceptiva. U subjektů, jimž je souběžně podáván rosuvastatin a aplikována HRT, nejsou dostupné
žádné farmakokinetické údaje, a proto se nedá vyloučit, že může dojít k podobnému účinku. Tato
kombinace však byla podávána velkému počtu žen v klinických studiích a byla dobře snášena.
V klinických interakčních studiích neměl ezetimib žádný vliv na farmakokinetiku perorálních
kontraceptiv (ethinylestradiol a levonorgestrel).
Cholestyramin: Souběžné podávání cholestyraminu snížilo průměrnou velikost plochy pod křivkou
(AUC) celkového ezetimibu (ezetimib + ezetimib-glukuronid) přibližně o 55 %. Postupné snižování
hladin LDL cholesterolu může být v důsledku přidání ezetimibu ke cholestyraminu touto interakcí
oslabeno (viz bod 4.2).
Ezetimib/rosuvastatin: Souběžné podávání rosuvastatinu 10 mg a ezetimibu 10 mg vedlo k
1,2násobnému zvětšení AUC rosuvastatinu u subjektů s hypercholesterolemií (viz níže uvedená
tabulka). Farmakodynamickou interakci mezi rosuvastatinem a ezetimibem nelze z hlediska
nežádoucích účinků vyloučit (viz bod 4.4).
Tikagrelor: Tikagrelor může ovlivnit renální exkreci rosuvastatinu, což zvyšuje riziko akumulace
rosuvastatinu. I když přesný mechanizmus účinku není znám, v některých případech vedlo souběžné
používání tikagreloru a rosuvastatinu ke snížení funkce ledvin, zvýšení hladiny CPK a rabdomyolýze.
Jiné léčivé přípravky: Na základě údajů získaných ze specifických interakčních studií se neočekává
žádná klinicky významná interakce mezi rosuvastatinem a digoxinem.
V klinických interakčních studiích neměl ezetimib při souběžném podávání žádný vliv na
farmakokinetiku dapsonu, dextrometorfanu, digoxinu, glipizidu, tolbutamidu ani midazolamu.
Cimetidin neměl při souběžném podávání s ezetimibem žádný vliv na biologickou dostupnost ezetimibu.
Interakce vyžadující úpravu dávkování rosuvastatinu (viz též níže uvedená tabulka): Pokud je
nutné souběžně podávat rosuvastatin s jinými léčivými přípravky, o nichž je známo, že zvyšují expozici
rosuvastatinu, má být upraveno dávkování. Pokud je očekávané zvýšení expozice (AUC) přibližně
dvojnásobné nebo vyšší, začněte s dávkou 5 mg rosuvastatinu jednou denně. Maximální denní dávka má
být upravena tak, aby očekávaná expozice rosuvastatinu pravděpodobně nepřekročila expozici při
podávání 40 mg rosuvastatinu denně užívaného bez interagujících léčivých přípravků, např. rosuvastatin
20 mg s gemfibrozilem (1,9násobné zvýšení) a rosuvastatin 10 mg s kombinací ritonavir/atazanavir
(3,1násobné zvýšení).
Vliv souběžně podávaných léčivých přípravků na expozici rosuvastatinu (AUC; v pořadí
snižujícím se dle velikosti) z publikovaných klinických studií
Režim dávkování
interagujícího léčiva
Režim dávkování rosuvastatinu Změna AUC rosuvastatinu*
Cyklosporin 75 mg BID až
200 mg BID, 6 měsíců
10 mg OD, 10 dnů 7,1násobné ↑
Regorafenib 160 mg, OD, dnů
mg, jednorázově 3,8násobné ↑
Atazanavir 300 mg/ritonavir
100 mg OD, 8 dnů
10 mg, jednorázově 3,1násobné ↑
Simeprevir 150 mg OD, dnů
10 mg, jednorázově 2,8násobné ↑
Velpatasvir 100 mg OD 10 mg, jednorázově 2,7násobné ↑
Ombitasvir 25 mg/
paritaprevir 150 mg/ritonavir mg OD/dasabuvir 400 mg BID,
14 dnů
mg, jednorázově 2,6násobné ↑
Grazoprevir 200 mg/elbasvir
50 mg OD, 11 dnů
10 mg, jednorázově 2,3násobné ↑
Glekaprevir 400 mg/
pibrentasvir 120 mg OD, 7 dnů
mg OD, 7 dnů 2,2násobné ↑
Lopinavir 400 mg/ritonavir
100 mg BID, 17 dnů
20 mg OD, 7 dnů 2,1násobné ↑
Klopidogrel 300 mg (nasycovací
dávka),
poté v dávce 75 mg za 24 hodin
20 mg, jednorázově 2násobné ↑
Gemfibrozil 600 mg BID, dnů
80 mg, jednorázově 1,9násobné ↑
Eltrombopag 75 mg OD, dnů
10 mg, jednorázově 1,6násobné ↑
Darunavir 600 mg/ritonavir
100 mg BID, 7 dnů
10 mg OD, 7 dnů 1,5násobné ↑
Tipranavir 500 mg/ritonavir
200 mg BID, 11 dnů
10 mg, jednorázově 1,4násobné ↑
Dronedaron 400 mg BID Není k dispozici 1,4násobné ↑
Itrakonazol 200 mg OD, dnů
10 mg, jednorázově 1,4násobné ↑**
Ezetimib 10 mg OD, 14 dnů 10 mg OD, 14 dnů **1,2násobné ↑
Fosamprenavir mg/ritonavir 100 mg BID, 8 dnů
10 mg, jednorázově ↔
Aleglitazar 0,3 mg, 7 dnů 40 mg, 7 dnů ↔
Silymarin 140 mg TID, dnů
10 mg, jednorázově ↔
Fenofibrát 67 mg TID, 7 dnů 10 mg, 7 dnů ↔
Rifampicin 450 mg OD, dnů
20 mg, jednorázově ↔
Ketokonazol 200 mg BID, dnů
80 mg, jednorázově ↔
Flukonazol 200 mg OD, dnů
80 mg, jednorázově ↔
Erytromycin 500 mg QID, dnů
80 mg, jednorázově 20% ↓
Bajkalin 50 mg TID, 14 dnů 20 mg, jednorázově 47% ↓
*Údaje uváděné jako Xnásobná změna představují jednoduchý poměr mezi souběžným podáváním a samostatně
podávaným rosuvastatinem. Údaje uváděné jako % změny představují % rozdíl vzhledem k samostatně
podávanému rosuvastatinu. Zvýšení je označeno „↑”, žádná změna jako „↔”, pokles jako „↓”.
**Bylo provedeno několik studií interakce s různými dávkami rosuvastatinu. Tabulka ukazuje nejvýznamnější
poměr.
OD = jednou denně, BID = dvakrát denně, TID = třikrát denně, QID = čtyřikrát denně.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Přípravek Ziviba je v těhotenství a během kojení kontraindikován (viz bod 4.3).
Ženy ve fertilním věku musí používat odpovídající antikoncepční opatření.
Těhotenství
Rosuvastatin:
Vzhledem k tomu, že jsou cholesterol a další produkty biosyntézy cholesterolu nezbytné pro vývoj
plodu, potenciální riziko inhibice HMG-CoA reduktázy převažuje nad přínosem léčby během
těhotenství. Studie na zvířatech přinesly omezené důkazy o reprodukční toxicitě (viz bod 5.3). Pokud
pacientka během používání přípravku Ziviba otěhotní, je třeba léčbu okamžitě ukončit.
Ezetimib:
O použití ezetimibu během těhotenství nejsou k dispozici žádné klinické údaje.
Studie na zvířatech zabývající se použitím ezetimibu v monoterapii nepřinesly žádný důkaz přímých
ani nepřímých škodlivých účinků na těhotenství, embryofetální vývoj, porod nebo postnatální vývoj
(viz bod 5.3).
Kojení
Rosuvastatin:
Rosuvastatin je vylučován do mateřského mléka potkanů. Neexistují údaje o vylučování rosuvastatinu
do lidského mateřského mléka (viz bod 4.3).
Ezetimib:
Studie na potkanech prokázaly, že je ezetimib vylučován do mateřského mléka. Není známo, zda je
ezetimib vylučován do lidského mateřského mléka.
Fertilita
O vlivu ezetimibu nebo rosuvastatinu na lidskou fertilitu nejsou k dispozici žádné údaje z klinických
studií. Ezetimib neměl žádný účinek na fertilitu samců ani samic potkanů, rosuvastatin ve vyšších
dávkách vykazoval testikulární toxicitu u opic a psů (viz bod 5.3).
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Přípravek Ziviba nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje. Studie
hodnotící účinky rosuvastatinu a/nebo ezetimibu na schopnost řídit a obsluhovat stroje nebyly
provedeny. Při řízení motorových vozidel a obsluze strojů je však třeba vzít v úvahu, že v průběhu léčby
se může objevit závrať.
4.8 Nežádoucí účinky
Shrnutí bezpečnostního profilu
Nežádoucí účinky, které byly pozorovány u rosuvastatinu, jsou obecně mírné a přechodné. V
kontrolovaných klinických studiích bylo v důsledku nežádoucích účinků ze studií vyřazeno méně než % pacientů léčených rosuvastatinem.
V klinických studiích, které trvaly až 112 týdnů, byl ezetimib v dávce 10 mg denně podáván samostatně
396 pacientům nebo společně se statinem 11 308 pacientům nebo s fenofibrátem 185 pacientům.
Nežádoucí účinky byly obvykle mírné a přechodné. Celková incidence nežádoucích účinků byla u
ezetimibu podobná jako u placeba. Podobně byla míra vysazení ezetimibu z důvodu nežádoucích účinků
srovnatelná a placebem.
Tabulka shrnující nežádoucí účinky
Četnost nežádoucích příhod je uváděna v níže uvedeném pořadí:
časté (≥1/100 až <1/10); méně časté (≥1/1 000 až <1/100); vzácné (≥1/10 000 až <1/1 000); velmi vzácné
<1/10 000); není známo (z dostupných údajů nelze určit).
Třída
orgánových
systémů MedDRA
Časté Méně časté Vzácné Velmi
vzácné
Není známo
Poruchy krve a
lymfatického
systému
Trombocytopenie
Trombocytopenie
Poruchy
imunitního
systému
Reakce
přecitlivělosti,
včetně
angioedému Přecitlivělost
(včetně vyrážky,
kopřivky,
anafylaxe a
angioedému)Endokrinní
poruchy
Diabetes
melitus1,
Poruchy
metabolizmu a
výživy
Snížená
chuť k jídlu
Psychiatrické
poruchy
Deprese2,Poruchy
nervového
systému
Bolest
hlavy2,4,
závraťParestezie4 Polyneuropa
tie2,
ztráta
pamětiPeriferní
neuropatie2,
poruchy
spánku
(včetně
insomnie a
nočních můr)2,
závrať5,
parestezie5,
myastenia gravis
Cévní
poruchy
Nával horka3,
hypertenze
Respirační,
hrudní a
mediastinální
poruchy
Kašel3 Kašel2,
dyspnoe2,Gastrointestinální
poruchy
Zácpa2,
nevolnost2,
abdominální
bolest2,3,
průjem3,
flatulenceDyspepsie3,
Gastroezofageá
lní
refluxní
choroba3,
nevolnost3,
suchá ústa4,
gastritidaPankreatitida2 Průjem2,
pankreatitida5,
zácpaPoruchy jater a
žlučových cest
Zvýšení
jaterních
transaminázIkterus2,
hepatitidaHepatitida5,
cholelitiáza5,
cholecystitidaPoruchy
kůže a podkožní
tkáně
Pruritus2,4,
vyrážka2,4,
kopřivka2, Stevens-
Johnsonův
syndrom2,
multiformní
erytém5, léková
reakce s eozinofilií
a systémovými
příznaky (DRESS)
Poruchy svalové a
kosterní soustavy
a pohybové
tkáně
Myalgie2,4 Artralgie3,
svalové
spazmy3, bolest
krku3, bolest
zad4, svalová
slabost4, bolest
v končetiněMyopatie
(včetně
myozitidy)2,
rabdomyolýza2,
lupus like
syndrom2, ruptura
svaluArtralgie2 Imunitně
zprostředkovaná
nekrotizující
myopatie2,
poruchy šlach
někdy
zkomplikované
rupturou2,
artralgie5,
myalgie5,
myopatie/rabdomy
olýza5 (viz bod
4.4)
Poruchy ledvin a
močových cest
Hematurie2
Poruchy
reprodukčního
systému
a prsu
Gynekomast
ie
Celkové
poruchy a reakce
v
místě aplikace
Astenie2,
únavaBolest na
hrudi3,
bolest3,
astenie4,
periferní edém Edém2,
astenieVyšetření Zvýšená ALT
a/nebo
ASTZvýšená ALT
a/nebo
AST3, zvýšená
hladina CPK v
krvi3, zvýšená
gamaglutamyltr
ansferáza3,
abnormální
funkční
jaterní testy
Poruchy oka Oční myastenie
1Pokud jde o rosuvastatin, bude četnost výskytu záviset na přítomnosti, či nepřítomnosti rizikových faktorů
(glukóza nalačno ≥ 5,6 mmol/l, BMI > 30 kg/m2, zvýšení triglyceridů, anamnéza hypertenze).
2Profil nežádoucích účinků rosuvastatinu na základě údajů z klinických studií a/nebo rozsáhlých zkušeností po
uvedení na trh.
3Ezetimib v monoterapii. U pacientů, jimž byl podáván ezetimib, (n=2 396) byly pozorovány nežádoucí účinky, a
to s častější incidencí než u placeba (n=1 159).
4Ezetimib podávaný souběžně se statinem. U pacientů, jimž byl podáván ezetimib souběžně se statinem, (n=308) byly pozorovány nežádoucí účinky, a to s častější incidencí než u statinu podávaného samostatně (n=9 361).
5Další nežádoucí účinky ezetimibu ohlášené po uvedení na trh (se statinem, či bez statinu).
Podobně jako u jiných inhibitorů HMG-CoA reduktázy bývá incidence nežádoucích účinků závislá na
dávce.
Účinky na ledviny: U pacientů, kterým byl podáván rosuvastatin, byla při vyšetření moči pomocí
diagnostických proužků zjištěna proteinurie, většinou tubulárního původu. Změny přítomnosti proteinu
v moči od úplné absence nebo stopového množství až po ++ nebo větší množství byly v určitém časovém
období během léčby zjištěny u < 1 % pacientů, kterým bylo podáváno 10 a 20 mg, a přibližně u 3 %
pacientů léčených dávkou 40 mg. Při podávání dávky 20 mg byl zjištěn malý vzestup z úplné
nepřítomnosti nebo stopového množství na +. Ve většině případů se proteinurie během pokračující léčby
sníží nebo vymizí.
Při přezkoumání údajů z klinických hodnocení a zkušeností po uvedení na trh dosud nebyla
identifikována příčinná souvislost mezi proteinurií a akutním a progresivním onemocněním ledvin.
U pacientů, kteří užívali rosuvastatin, byla pozorována hematurie. Údaje z klinických hodnocení
dokládají, že je její výskyt nízký.
Účinky na kosterní svalstvo: U pacientů léčených rosuvastatinem ve všech dávkách, a zejména v
dávkách > 20 mg, byly hlášeny účinky na kosterní svalstvo, např. myalgie, myopatie (včetně myozitidy)
a vzácně rabdomyolýza s akutním renálním selháním, či bez něj.
U pacientů užívajících rosuvastatin bylo zjištěno zvýšení hladin kreatinkinázy (CK) závislé na dávce;
ve většině případů bylo toto zvýšení mírné, asymptomatické a přechodné. Pokud jsou hladiny CK
zvýšeny (> 5× ULN), má být léčba ukončena (viz bod 4.4).
Účinky na játra: Podobně jako u jiných inhibitorů HMG-CoA reduktázy bylo u malého množství
pacientů užívajících rosuvastatin zjištěno zvýšení hladin transamináz závislé na dávce; ve většině
případů bylo toto zvýšení mírné, asymptomatické a přechodné.
V souvislosti s užíváním některých statinů byly hlášeny níže uvedené nežádoucí příhody:
• Sexuální dysfunkce
• Výjimečné případy intersticiálního plicního onemocnění, a to zejména během dlouhodobé léčby
(viz bod 4.4).
Četnost výskytu rabdomyolýzy, závažných renálních příhod a závažných nežádoucích hepatických
příhod (spočívajících především ve zvýšení jaterních transamináz) je vyšší u dávek 40 mg rosuvastatinu.
Laboratorní hodnoty
V kontrolovaných klinických hodnoceních monoterapie byla incidence klinicky významných zvýšení
sérových transamináz (ALT a/nebo AST ≥ 3× ULN, opakovaně) podobná u ezetimibu (0,5 %) i placeba
(0,3 %). V klinických hodnoceních souběžného podávání byla incidence 1,3 % u pacientů užívajících
ezetimib společně se statinem a 0,4 % u pacientů léčených pouze statinem. Tato zvýšení byla obecně
asymptomatická, nebyla spojena s cholestázou a vrátila se po vysazení nebo pokračování léčby k
výchozím hodnotám (viz bod 4.4).
V klinických hodnoceních byla CPK > 10×ULN hlášena u 4 z 1 674 (0,2 %) pacientů, kterým byl
podáván pouze ezetimib, ve srovnání s 1 ze 786 (0,1 %) pacientů, jimž bylo podáváno placebo, a u 1 z
917 (0,1 %) pacientů, kterým byl podáván ezetimib v kombinaci se statinem, ve srovnání ze 4 z 929 (0,%) pacientů, jimž byl podáván pouze statin. Ve srovnání s příslušným kontrolním ramenem (placebo,
nebo samostatně podávaný statin) nebyl s podáváním ezetimibu spojen žádný zvýšený výskyt myopatie
ani rabdomyolýzy (viz bod 4.4).
Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost přípravku Ziviba u dětí ve věku do 18 let nebyla dosud stanovena (viz bod 5.1).Rosuvastatin: V 52týdenním klinickém hodnocení u dětí a dospívajících bylo ve srovnání s dospělými
častěji pozorováno zvýšení hodnot kreatinkinázy > 10× ULN a svalové příznaky po cvičení nebo
zvýšené fyzické aktivitě. V ostatních parametrech byl bezpečnostní profil rosuvastatinu u dětí a
dospívajících podobný jako u dospělých.
Ezetimib: Ve studii zahrnující pediatrické pacienty (ve věku 6 až 10 let) s heterozygotní familiární nebo
nefamiliární hypercholesterolemií (n=138) bylo zvýšení ALT a/nebo AST (≥ 3x ULN, opakovaně)
pozorováno u 1,1 % (1 pacient) pacientů léčených ezetimibem ve srovnání s 0 % ve skupině s placebem.
Nebylo zjištěno žádné zvýšení CPK (≥ 10x ULN). Nebyl hlášen žádný případ myopatie.
V samostatné studii, jíž se účastnili dospívající pacienti (ve věku 10 až 17 let) s heterozygotní familiární
hypercholesterolemií (n=248) byla u 3 % (4 pacienti) pacientů léčených kombinací ezetimib/simvastatin
pozorována zvýšení ALT a/nebo AST (≥ 3x ULN, opakovaně) ve srovnání se 2 % (2 pacienti) ve skupině
léčené simvastatinem v monoterapii; pokud jde o zvýšení CPK (≥ 10x ULN) byla tato hodnota 2 % (pacienti), resp. 0 %. Nebyly hlášeny žádné případy myopatie.
Tato klinická hodnocení nebyla vhodná k porovnání vzácných nežádoucích účinků léčiv.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 Praha 10, Česká republika, webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.
4.9 Předávkování
Pokud dojde k předávkování, mají být zavedena symptomatická a podpůrná opatření.
Ezetimib
Podávání ezetimibu v klinických studiích v dávce 50 mg/den 15 zdravým dobrovolníkům po dobu až dní nebo 40 mg/den 18 pacientům s primární hypercholesterolemií po dobu až 56 dní bylo celkově dobře
snášeno. U zvířat nebyla po jednorázových perorálních dávkách ezetimibu 5 000 mg/kg potkanům a
myším a 3 000 mg/kg psům pozorována žádná toxicita.
Bylo hlášeno několik případů předávkování ezetimibem: většina nebyla spojena s nežádoucími účinky.
Hlášené nežádoucí účinky nebyly závažné.
Rosuvastatin
Je nutné monitorovat funkci jater a hladiny kreatinkinázy. Hemodialýza pravděpodobně nebude
přínosná.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: Léčiva ovlivňující hladinu lipidů, kombinace s jinými látkami
upravujícími hladinu lipidů.
ATC kód: C10BA
Mechanismus účinku
Ziviba obsahuje ezetimib a rosuvastatin, dvě sloučeniny snižující hladinu lipidů, jejichž mechanismy
účinku se vzájemně doplňují. Přípravek Ziviba snižuje zvýšený celkový cholesterol (celkový C), LDL-
C, apolipoprotein B (Apo B), triglyceridy (TG) a cholesterol v nevysokodenzitních lipoproteinech
(non-HDL-C) a zvyšuje cholesterol v lipoproteinech s vysokou denzitou (HDL-C) prostřednictvím
duální inhibice syntézy a absorpce cholesterolu.
Rosuvastatin
Mechanismus účinku
Rosuvastatin je selektivní a kompetitivní inhibitor HMG-CoA reduktázy, enzymu, který limituje míru
konverze 3-hydroxy-3-metylglutaryl koenzymu A na mevalonát, prekurzor cholesterolu. Primárním
místem působení rosuvastatinu jsou játra, cílový orgán při snižování hladiny cholesterolu.
Rosuvastatin zvyšuje počet LDL receptorů na povrchu jaterních buněk, čímž zvyšuje uptake a
katabolizmus LDL a inhibuje syntézu VLDL v játrech, a snižuje tak celkový počet VLDL a LDL částic.
Farmakodynamické účinky
Rosuvastatin snižuje zvýšenou hladinu LDL cholesterolu, celkového cholesterolu a triglyceridů a
zvyšuje HLD cholesterol. Snižuje také ApoB, non-HDL-C, VLDL-C, VLDL-TG a zvyšuje ApoA-I (viz
tabulka 1). Rosuvastatin rovněž snižuje poměr LDL-C/HDL-C, celkový C/HDL-C, poměr non-HDL-
C/HDL-C a poměr ApoB/ApoA-I.
Na dávce závislá odpověď pacientů s primární hypercholesterolemií (typ IIa a IIb)
(upravená průměrná procentuální změna oproti výchozí hodnotě)
Dávka N LDL-C Celkový C HDL-C TG non-HDL-C ApoB ApoA-I
Placebo 13 -7 -5 3 -3 -7 -3 5 mg 17 -45 -33 13 -35 -44 -38 10 mg 17 -52 -36 14 -10 -48 -42 20 mg 17 -55 -40 8 -23 -51 -46 40 mg 18 -63 -46 10 -28 -60 -54
Terapeutický účinek se projeví v průběhu jednoho týdne od zahájení léčby a 90% maximální odpovědi
je dosaženo během 2 týdnů. Maximální odpovědi je obvykle dosaženo během 4 týdnů a poté je
udržována.
Ezetimib
Mechanismus účinku
Ezetimib patří do nové kategorie sloučenin snižujících hladinu lipidů, které selektivně inhibují
intestinální absorpci cholesterolu a příbuzných rostlinných sterolů. Ezetimib je účinný po perorálním
podání a jeho mechanismus účinku se liší od mechanismu účinku jiných kategorií sloučenin snižujících
hladiny cholesterolu (např. statiny, sekvestranty žlučových kyselin [pryskyřice], deriváty kyseliny
fibrové a rostlinné stanoly). Molekulárním cílem ezetimibu je transportní protein sterolů, Niemann-Pick
C1-Like 1 (NPC1L1), který je odpovědný za intestinální uptake cholesterolu a fytosterolů.
Ezetimib je lokalizován na kartáčovém lemu tenkého střeva a inhibuje absorpci cholesterolu, což vede
ke snížení odvádění cholesterolu ze střev do jater; statiny snižují syntézu cholesterolu v játrech a
společně tyto rozdílné mechanismy zajišťují komplementární snižování cholesterolu. Ve dvoutýdenní
klinické studii s 18 pacienty s hypercholesterolemií ezetimib inhiboval intestinální absorpci cholesterolu
o 54 % ve srovnání s placebem.
Farmakodynamické účinky
Byla provedena řada preklinických studií s cílem stanovit selektivitu ezetimibu při inhibici absorpce
cholesterolu. Ezetimib inhiboval absorpci [14C]-cholesterolu, aniž by jakkoli ovlivnil absorpci
triglyceridů, mastných kyselin, žlučových kyselin, progesteronu, ethinylestradiolu nebo v tucích
rozpustných vitamínů A a D.
Epidemiologické studie prokázaly, že kardiovaskulární morbidita a mortalita se mění přímo úměrně s
hladinou celkového cholesterolu a LDL-C a nepřímo úměrně s hladinou HDL-C. Podávání ezetimibu se
statinem je účinné při snižování rizika kardiovaskulárních příhod u pacientů s anamnézou ischemické
choroby srdeční a akutního koronárního syndromu.
Souběžné podávání rosuvastatinu a ezetimibu
Klinická účinnost
Šestitýdenní, randomizovaná, dvojitě zaslepená klinická studie s paralelními skupinami hodnotila
bezpečnost a účinnost ezetimibu (10 mg) přidaného ke stabilní dávce rosuvastatinu ve srovnání se
dávkou rosuvastatinu zvyšující se z 5 na 10 mg nebo z 10 na 20 mg (n=440). Sloučené údaje prokázaly,
že ezetimib přidaný ke stabilní dávce rosuvastatinu 5 mg nebo 10 mg snížil LDL cholesterol o 21 %.
Oproti tomu zdvojnásobení rosuvastatinu na 10 mg nebo 20 mg snížilo LDL cholesterol o 5,7 % (rozdíl
mezi skupinami 15,2 %, p < 0,001).
Individuálně ezetimib plus rosuvastatin 5 mg snižovaly LDL cholesterol více než rosuvastatin 10 mg
(12,3% rozdíl, p < 0,001) a ezetimib plus rosuvastatin 10 mg snižovaly LDL cholesterol více než
rosuvastatin 20 mg (17,5% rozdíl, p < 0,001).
Šestitýdenní randomizovaná studie byla navržena k hodnocení účinnosti a bezpečnosti rosuvastatinu mg podávaného samostatně nebo v kombinaci s ezetimibem 10 mg u pacientů s vysokým rizikem
ischemické choroby srdeční (n=469). Významně více pacientů užívajících rosuvastatin/ezetimib než
samostatně podávaný rosuvastatin dosáhlo cíle LDL cholesterolu dle ATP III (< 100 mg/dl, 94,0 % vs.
79,1 %, p < 0,001). Rosuvastatin 40 mg byl účinný při zlepšování aterogenního lipidového profilu u této
vysoce rizikové populace.
Randomizovaná, otevřená, 12týdenní studie hodnotila úroveň snížení LDL v každém ramenu léčby
(rosuvastatin 10 mg plus ezetimib 10 mg, rosuvastatin 20 mg/ezetimib 10 mg, simvastatin 40/ezetimib
10 mg, simvastatin 80/ezetimib 10 mg). Snížení oproti výchozí hodnotě u kombinací s nízkou dávkou
rosuvastatinu bylo 59,7 %, což je významně lepší než u kombinací s nízkou dávkou simvastatinu, 55,% (p < 0,05). Léčba kombinací s vysokými dávkami rosuvastatinu snížila LDL cholesterol o 63,5 % ve
srovnání se snížením o 57,4 % při kombinaci s vysokými dávkami simvastatinu (p < 0,001).
Pediatrická populace
Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií spřípravkem Ziviba u všech podskupin pediatrické populace při léčbě zvýšené hladiny cholesterolu
(informace o použití u pediatrické populace viz bod 4.2).
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Kombinovaná léčba rosuvastatinem a ezetimibem
Souběžné podávání rosuvastatinu 10 mg a ezetimibu 10 mg vedlo k 1,2násobnému zvětšení AUC
rosuvastatinu u subjektů s hypercholesterolemií. Farmakodynamickou interakci mezi rosuvastatinem a
ezetimibem nelze z hlediska nežádoucích účinků vyloučit.
Rosuvastatin
Absorpce: Maximálních plazmatických koncentrací rosuvastatinu je dosaženo přibližně za 5 hodin po
perorálním podání. Absolutní biologická dostupnost je přibližně 20 %.
Distribuce: Rosuvastatin je rozsáhle vychytáván v játrech, která jsou primárním místem syntézy
cholesterolu a clearance LDL-C. Distribuční objem rosuvastatinu je cca 134 l. Přibližně 90 %
rosuvastatinu se váže na plazmatické bílkoviny, především albumin.
Biotransformace: Rosuvastatin je metabolizován v omezené míře (asi 10 %). Studie in vitro zaměřené
na metabolizmus s použitím lidských hepatocytů ukazují, že rosuvastatin je slabým substrátem pro
metabolizmus na bázi cytochromu P450. Hlavním zúčastněným izoenzymem byl CYP2C9, v menší míře
2C19, 3A4 a 2D6. Hlavními identifikovanými metabolity jsou N-desmetyl metabolit a lakton. N-
desmetyl metabolit je přibližně o 50 % méně aktivní než rosuvastatin, zatímco laktonová forma je
považována za klinicky neaktivní. Rosuvastatin odpovídá za více než 90 % inhibice HMG-CoA
reduktázy v krevním oběhu.
Eliminace: Přibližně 90 % dávky rosuvastatinu je v nezměněné formě vyloučeno stolicí (v podobě
absorbované a neabsorbované účinné látky) a zbývající část je vyloučena močí. Močí je vyloučeno
přibližně 5 %. Plazmatický poločas eliminace je přibližně 19 hodin. Poločas eliminace se při vyšších
dávkách nezvyšuje. Geometrický průměr hodnoty plazmatické clearance je přibližně 50 l/hod (variační
koeficient 21,7 %).
Podobně jako u jiných inhibitorů HMG-CoA reduktázy se na hepatickém uptaku rosuvastatinu podílí
membránový transportní polypeptid OATP-C, který je důležitý při eliminaci rosuvastatinu játry.
Linearita: Systémová expozice rosuvastatinu se zvyšuje v závislosti na dávce. Po podání opakovaných
denních dávek nebyly zjištěny žádné změny ve farmakokinetických parametrech.
Zvláštní populace
Věk a pohlaví: Věk a pohlaví nemá u dospělých žádný klinicky významný vliv na farmakokinetiku
rosuvastatinu. Zdá se, že expozice u dětí a dospívajících s heterozygotní familiární hypercholesterolemií
je podobná nebo nižší než expozice u dospělých pacientů s dyslipidemií (viz část „Pediatrická
populace“).
Rasa: Farmakokinetické studie dokládají přibližně dvojnásobné zvýšení mediánu AUC a Cmax u
asijských subjektů (Japonci, Číňané, Filipínci, Vietnamci a Korejci) ve srovnání s příslušníky bělošské
populace. Asiaté-Indové vykazují přibližně 1,3násobné zvýšení mediánu AUC a Cmax.
Populační farmakokinetická analýza neodhalila žádné klinicky významné rozdíly ve farmakokinetice
mezi příslušníky bělošské populace a černým etnikem.
Porucha funkce ledvin: V klinické studii u subjektů s různým stupněm poruchy funkce ledvin bylo
zjištěno, že lehké až středně těžké onemocnění ledvin nemá žádný vliv na plazmatickou koncentraci
rosuvastatinu ani jeho N-desmetyl metabolitu. U subjektů s těžkou poruchou (CrCl < 30 ml/min) bylo
zjištěno trojnásobné zvýšení plazmatické koncentrace a devítinásobné zvýšení koncentrace N-desmetyl
metabolitu ve srovnání se zdravými dobrovolníky.
Plazmatické koncentrace rosuvastatinu v ustáleném stavu u subjektů na hemodialýze byly přibližně o % vyšší než u zdravých dobrovolníků.
Porucha funkce jater: Ve studii subjektů s různým stupněm poruchy funkce jater nebyly zjištěny žádné
známky zvýšené expozice rosuvastatinu u subjektů s Child-Pughovým skóre 7 a méně. U dvou subjektů
s Child-Pughovým skóre 8 a 9 však bylo zjištěno nejméně dvojnásobné zvýšení systémové expozice ve
srovnání se subjekty s nižším Child-Pughovým skóre.
Neexistují žádné zkušenosti u subjektů s Child-Pughovým skóre vyšším než 9.
Genetický polymorfizmus: Na odbourávání inhibitorů HMG-CoA reduktázy, včetně rosuvastatinu, se
podílejí transportní proteiny OATP1B1 a BCRP. U pacientů s genetickým polymorfizmem SLCO1B(OATP1B1) a/nebo ABCG2 (BCRP) existuje riziko zvýšené expozice rosuvastatinu. Individuální
polymorfizmus SLCO1B1 c.521CC a ABCG2 c.421AA je spojen s vyšší expozicí (AUC) rosuvastatinu
ve srovnání s genotypy SLCO1B1 c.521TT nebo ABCG2 c.421CC. Toto specifické stanovení genotypu
není součástí běžné klinické praxe. Pokud je však známo, že pacient má tyto typy polymorfizmu,
doporučuje se podávat nižší denní dávku přípravku Ziviba.
Pediatrická populace:
Dvě farmakokinetické studie s rosuvastatinem (podávaným v tabletách) u pediatrických pacientů sheterozygotní familiární hypercholesterolemií ve věku 10−17 nebo 6−17 let (celkem 214 pacientů)
ukázaly, že expozice pediatrických pacientů se jeví srovnatelná s expozicí dospělých pacientů nebo je
nižší. Expozice rosuvastatinu byla predikovatelná s ohledem na dávku a čas po dobu 2 let.
Ezetimib
Absorpce: Po perorálním podání se ezetimib rychle vstřebává a ve velké míře je konjugován na
farmakologicky aktivní fenolový glukuronid (ezetimib-glukuronid). Průměrných maximálních
plazmatických koncentrací (Cmax) je u ezetimib-glukuronidu dosaženo během 1 až 2 hodin, u ezetimibu
je to za 4 až 12 hodin. Absolutní biologickou dostupnost ezetimibu nelze stanovit, protože tato
sloučenina je prakticky nerozpustná ve vodných médiích vhodných pro injekční podání.
Souběžné podávání jídla (jídla s vysokým obsahem tuků, nebo bez tuku) nemělo na perorální
biologickou dostupnost ezetimibu žádný vliv. Ezetimib lze podávat s jídlem, nebo bez jídla.
Distribuce: Ezetimib a ezetimib-glukuronid se váží z 99,7 % a 88 až 92 % na lidské plazmatické
bílkoviny.
Biotransformace: Ezetimib je metabolizován převážně v tenkém střevě a v játrech konjugací s
glukuronidem (reakce II. fáze), s následným vyloučením žlučí. Minimální oxidační metabolizmus
(reakce I. fáze) byl pozorován u všech hodnocených živočišných druhů. Ezetimib a ezetimib-glukuronid
jsou hlavními sloučeninami odvozenými z léčiva, které jsou detekovány v plazmě, a představují
přibližně 10–20 %, resp. 80–90 % celkového množství léčiva v plazmě. Ezetimib i ezetimib-glukuronid
se vylučují z plazmy pomalu s prokazatelnou významnou enterohepatální recyklací. Poločas ezetimibu
a ezetimib-glukuronidu je přibližně 22 hodin.
Eliminace: Po perorálním podání 14C-ezetimibu (20 mg) u člověka představoval celkový ezetimib
přibližně 93 % celkové radioaktivity v plazmě. Přibližně 78 % podané radioaktivity bylo v průběhu
10denního sledovacího období vyloučeno stolicí a 11 % bylo vyloučeno močí. Po 48 hodinách nebyly v
plazmě žádné detekovatelné hladiny radioaktivity.
Zvláštní populace
Věk a pohlaví: Plazmatické koncentrace celkového ezetimibu jsou u starších osob (≥ 65 let) přibližně
dvakrát vyšší než u mladých osob (18 až 45 let). Snížení LDL-C a profil bezpečnosti u starších a mladých
subjektů léčených ezetimibem jsou srovnatelné. Proto není nutné dávku u starších osob nijak upravovat.
Plazmatické koncentrace celkového ezetimibu jsou u žen mírně vyšší (přibližně o 20 %) než u mužů.
Snížení LDL-C a profil bezpečnosti jsou u mužů i žen léčených ezetimibem srovnatelné. Proto není
nutné dávku nijak upravovat podle pohlaví.
Porucha funkce ledvin: Po jednorázové 10mg dávce ezetimibu podané pacientům s těžkým
onemocněním ledvin (n=8; průměrná hodnota CrCl ≤30 ml/min/1,73m2) se průměrná hodnota AUC
celkového ezetimibu ve srovnání se zdravými subjekty (n=9) přibližně 1,5krát zvětšila. Tento výsledek
není považován za klinicky významný. U pacientů s poruchou funkce ledvin není nutné dávku nijak
upravovat.
Další pacient v této studii (po transplantaci ledviny, který dostával více přípravků, včetně cyklosporinu)
vykazoval 12násobně větší expozici celkovému ezetimibu.
Porucha funkce jater: Po jednorázové 10mg dávce ezetimibu se průměrná AUC celkového ezetimibu u
pacientů s lehkou jaterní insuficiencí (Child-Pughovo skóre 5 nebo 6) ve srovnání se zdravými subjekty
přibližně 1,7krát zvětšila. Ve 14denní studii s více dávkami (10 mg denně) u pacientů se středně těžkou
jaterní insuficiencí (Child-Pughovo skóre 7–9) byla 1. a 14. den průměrná hodnota AUC celkového
ezetimibu ve srovnání se zdravými subjekty přibližně čtyřnásobná. U pacientů s lehkou jaterní
insuficiencí není nutné dávku nijak upravovat. Vzhledem k neznámým účinkům zvýšené expozice
ezetimibu se u pacientů se středně těžkou nebo těžkou jaterní insuficiencí (Child-Pughovo skóre >9)
podávání přípravku Ziviba nedoporučuje (viz bod 4.4).
Pediatrická populace: Farmakokinetika ezetimibu je u dětí ≥ 6 let a dospělých podobná.
Farmakokinetické údaje pro pediatrickou populaci ve věku < 6 let nejsou k dispozici. Klinickézkušenosti u pediatrických a dospívajících pacientů zahrnují pacienty s HoFH nebo HeFH nebo
sitosterolemií.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Ve studiích kombinované terapie statiny a ezetimibem byly pozorovány toxické účinky, které byly v
zásadě stejné jako toxické účinky obvykle související se statiny. Některé z toxických účinků byly
výraznější než ty, které byly pozorovány během léčby samostatně podávanými statiny. To je připisováno
farmakokinetickým a farmakodynamickým interakcím při kombinované terapii. V klinických studiích k
žádným takovým interakcím nedocházelo.
Myopatie se vyskytly u potkanů pouze po expozici dávkám několikanásobně vyšším, než je terapeutická
dávka pro člověka (přibližně 20násobek hodnoty AUC pro statiny a 500násobek až 2 000násobek
hodnoty AUC pro aktivní metabolity).
V řadě analýz in vivo a in vitro nevykazoval ezetimib podávaný samostatně nebo v kombinaci se statiny
žádný genotoxický potenciál. Testy dlouhodobé karcinogenity ezetimibu byly negativní.
Souběžné podávání statinů a ezetimibu u potkanů nebylo teratogenní. U březích samic králíků byl
pozorován malý počet skeletálních deformit (fúze hrudních a kaudálních obratlů, zmenšený počet
kaudálních obratlů).
Rosuvastatin: Preklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti,
genotoxicity a karcinogenity neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka. Specifické testy účinků na
hERG nebyly hodnoceny. Dále uvedené nežádoucí účinky nebyly zjištěny v klinických studiích, ale byly
pozorovány u zvířat při expozičních limitech podobných klinickým expozičním limitům:
histopatologické změny jater ve studiích toxicity po opakovaném podání u myší, potkanů a v menší míře
s účinky na žlučník u psů, ale nikoli u opic, vzniklé pravděpodobně v důsledku farmakologického
působení rosuvastatinu. U opic a psů byla navíc ve vyšších dávkách pozorována testikulární toxicita.
Reprodukční toxicita byla pozorována u potkanů, byla doprovázená nižším počtem vrhů, nižší hmotností
vrhů a sníženým přežíváním mláďat. Tyto účinky byly pozorovány při systémové expozici samic
dávkám, které několikanásobně převyšovaly úroveň terapeutické expozice u lidí.
Ezetimib: Studie na zvířatech hodnotící chronickou toxicitu ezetimibu nezjistily žádné cílové orgány pro
toxické účinky. U psů, jimž byl ezetimib podáván po dobu 4 týdnů (≥ 0,03 mg/kg/den), se koncentrace
cholesterolu ve žlučníkové žluči zvýšila 2,5krát až 3,5krát. V jednoleté studii u psů, jimž byly podávány
dávky až 300 mg/kg/den, však nebyla pozorována zvýšená incidence cholelitiázy ani jiné hepatobiliární
účinky. Význam těchto dat pro člověka není znám. V souvislosti s terapeutickým používáním ezetimibu
nelze vyloučit litogenní riziko.
Ezetimib neměl žádný vliv na fertilitu samců ani samic potkanů, u potkanů ani králíků se neprokázala
jeho teratogenita a neovlivňoval prenatální a postnatální vývoj. U březích samic potkanů a králíků, jimž
byly podány opakovaně dávky 1 000 mg/kg/den, procházel ezetimib placentární bariérou. Společné
podávání ezetimibu s lovastatinem mělo embryoletální účinky.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Jádro tablety
Monohydrát laktózy
Sodná sůl kroskarmelózy (E468)
Povidon
Natrium-lauryl-sulfát (E487)
Mikrokrystalická celulóza Hypromelóza 2910 (E464)
Koloidní bezvodý oxid křemičitý
Magnesium-stearát (E470)
Potahová vrstva tablety
Ziviba 5 mg/10 mg - potahová soustava Opadry 02F220026 žlutá obsahující níže uvedené látky:
Hypromelóza 2910 (E464)
Makrogol 4000 (E1521)
Oxid titaničitý (E171)
Žlutý oxid železitý (E172)
Mastek (E553b)
Červený oxid železitý (E172)
Ziviba 10 mg/10 mg - potahová soustava Opadry 02F270003 béžová obsahující níže uvedené látky:
Hypromelóza 2910 (E464)
Oxid titaničitý (E171)
Žlutý oxid železitý (E1521)
Makrogol 4000 (E1521)
Mastek (E553b)
Ziviba 20 mg/10 mg - potahová soustava VIVACOAT PC-2P-308 žlutá obsahující níže uvedené látky:
Hypromelóza 6 (E464)
Oxid titaničitý (E 171)
Mastek (E553b)
Makrogol 4000 (E1521)
Žlutý oxid železitý (E172)
Ziviba 40 mg/10 mg - potahová soustava Opadry OY-L-28900 bílá obsahující níže uvedené látky:
Monohydrát laktózy
Hypromelóza 2910 (E464)
Oxid titaničitý (E171)
Makrogol 4000 (E1521)
6.2 Inkompatibility
Nevztahuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní teplotní podmínky uchovávání.
Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí.
6.5 Druh obalu a obsah balení
OPA/Al/PVC//Al blistry zabalené do krabiček.
Velikost balení: 14, 15, 28, 30, 56, 60, 84, 90 a 100 potahovaných tablet.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Innovis Pharma S.A.
144 Marathonos Ave.
15351 Pallini, Attica, Řecko
Τel.: +30 216 200 E-mail: info@innovispharma.gr
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/REGISTRAČNÍ ČÍSLA
Ziviba 5 mg/10 mg: 31/027/22-C
Ziviba 10 mg/10 mg: 31/028/22-C
Ziviba 20 mg/10 mg: 31/029/22-C
Ziviba 40 mg/10 mg: 31/030/22-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 30. 5. Datum poslední aktualizace:
10. DATUM REVIZE TEXTU
30. 5.
Ziviba
ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU
Krabička
1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU
Ziviba 5 mg/10 mg potahované tablety
Ziviba 10 mg/10 mg potahované tablety
Ziviba 20 mg/10 mg potahované tablety
Ziviba 40 mg/10 mg potahované tablety
Rosuvastatin/ezetimib
2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK
Jedna potah
- अधिक
Více o léku Ziviba
Ziviba
आमच्या फार्मसीमधून आमच्या ऑफरमधील उत्पादनांची निवड
|
साठा | वरून शिपिंग 79 CZK 135 CZK |
|
साठा | वरून शिपिंग 79 CZK 69 CZK |
|
साठा | वरून शिपिंग 79 CZK 839 CZK |