Singulair

Farmakoterapeutická skupina: antagonisté leukotrienových receptorů
ATC kód: R03D C
Mechanismus účinku
Cysteinylové leukotrieny (LTC4, LTD4, LTE4) jsou silné zánětlivé eikosanoidy, které jsou uvolňovány
z různých buněk, například z žírných buněk a eozinofilů. Tyto důležité proastmatické mediátory
se vážou na cysteinyl-leukotrienové (CysLT) receptory, které se nacházejí v dýchacích cestách člověka
a které ovlivňují fungování dýchacích cest, včetně bronchokonstrikce, sekrece hlenu, cévní permeability
a zmnožení eozinofilů.

Farmakodynamické účinky
Montelukast je perorálně účinnou sloučeninou, která se s vysokou afinitou a selektivitou váže
na receptor CysLT1. V klinických studiích montelukast inhibuje bronchokonstrikci navozenou
inhalovanými LTD4 v dávkách pouhých 5 mg. Bronchodilatace byla pozorována do 2 hodin
po perorálním podání. Bronchodilatační účinek navozený -agonistou byl k bronchodilatačnímu
účinku navozenému montelukastem aditivní. Léčba montelukastem inhibovala jak časnou, tak pozdní
fázi bronchokonstrikce navozené antigenním podnětem. Montelukast, v porovnání s placebem,
snižoval u dospělých a pediatrických pacientů počty eozinofilů v periferní krvi. Ve zvláštní studii
léčba montelukastem významně snižovala počty eozinofilů v dýchacích cestách (měřeno ve sputu).
U dospělých a pediatrických pacientů ve věku od 2 do 14 let montelukast, v porovnání s placebem,
snižoval počty eozinofilů v periferní krvi, přičemž zlepšoval klinickou kontrolu astmatu.


Klinická účinnost a bezpečnost
Ve studiích na dospělých montelukast v dávce 10 mg jednou denně, v porovnání s placebem, vykázal
významná zlepšení ranní FEV1 (změna výchozích hodnot 10,4 % oproti 2,7 %), dopolední maximální
výdechové rychlosti (PEFR) (změna výchozích hodnot 24,5 litrů/min oproti 3,3 litrů/min) a významné
snížení celkové spotřeby -agonistů (změna výchozích hodnot -26,1 % oproti -4,6 %). Zlepšení
pacienty hlášených skóre denních a nočních astmatických symptomů bylo významně lepší než
u placeba.

Studie na dospělých prokázaly u montelukastu schopnost adice ke klinickému účinku inhalačních
kortikosteroidů (% změny výchozích hodnot FEV1 pro inhalační beklometason plus montelukast
v porovnání s beklometasonem: 5,43 % oproti 1,04 %, v uvedeném pořadí; v porovnání s použitím
-agonisty: -8,70 % oproti 2,64 %). V porovnání s inhalačním beklometasonem (200 g dvakrát denně
s využitím spaceru) prokázal montelukast rychlejší počáteční odpověď, i když v průběhu 12týdenní
studie beklometason poskytoval vyšší průměrný léčebný účinek (% změny výchozích hodnot FEV1 u
montelukastu v porovnání s beklometasonem: 7,49 % oproti 13,3 %, v uvedeném pořadí; v porovnání
s použitím -agonisty: -28,28 % oproti -43,89 %). V porovnání s beklometasonem však vysoké
procento pacientů léčených montelukastem dosáhlo podobných klinických odpovědí (např. 50 %
pacientů léčených beklometasonem dosáhlo zlepšení FEV1 přibližně o 11 % nebo více v porovnání
s výchozími hodnotami, zatímco přibližně 42 % pacientů léčených montelukastem dosáhlo stejné
odpovědi).

V 8týdenní studii na pediatrických pacientech ve věku od 6 do 14 let montelukast v dávce 5 mg jednou
denně v porovnání s placebem významně zlepšoval respirační funkce (změna výchozích hodnot FEV8,71 % oproti 4,16 %; změna výchozích hodnot dopolední PEFR 27,9 litrů/min oproti 17,8 litrů/min)
a snižoval používání -agonistů „dle potřeby“ (změna výchozích hodnot -11,7 % oproti +8,2 %).

Ve 12měsíční studii porovnávající účinnost montelukastu s inhalačním flutikasonem na zvládání
astmatu u pediatrických pacientů ve věku od 6 do 14 let s mírným perzistentním astmatem nebyl
montelukast při zvyšování procenta dní bez záchranné antiastmatické medikace (rescue-free days –
RFDs), což je primární kritérium účinnosti (primary endpoint), horší než flutikason. V průměru
za celou dobu 12 měsíců léčby se procento dnů bez záchranné antiastmatické medikace zvýšilo z 61,na 84,0 ve skupině léčené montelukastem a z 60,9 na 86,7 ve skupině léčené flutikasonem. Rozdíl
mezi skupinami ve střední hodnotě zvýšení procenta dnů bez záchranné antiastmatické medikace
získaný metodou nejmenších čtverců byl statisticky významný (-2,8 s 95 % intervalem
spolehlivosti -4,7, -0,9), nicméně v limitu, který byl předem definován jako klinicky nikoli horší.
Jak montelukast, tak flutikason rovněž během 12měsíčního období léčby zlepšovaly zvládání astmatu
s ohledem na sekundární proměnné:
FEV1 se zvýšilo z 1,83 litru na 2,09 litru ve skupině léčené montelukastem a z 1,85 litru na 2,14 litru
ve skupině léčené flutikasonem. Rozdíl mezi skupinami ve střední hodnotě zvýšení FEV1 získaný
metodou nejmenších čtverců byl -0,02 litru s 95 % intervalem spolehlivosti -0,06, 0,02. Střední
hodnota zvýšení výchozí hodnoty predikovaného FEV1 v % byla 0,6 % ve skupině léčené
montelukastem a 2,7 % ve skupině léčené flutikasonem. Rozdíl ve středních hodnotách změny
výchozích hodnot predikovaného FEV1 v % získaný metodou nejmenších čtverců byl
významný: -2,2 % s 95 % intervalem spolehlivosti -3,6, -0,7.
Procento dnů, kdy byl použit β-agonista se ve skupině léčené montelukastem snížilo z 38,0 na 15,a z 38,5 na 12,8 ve skupině léčené flutikasonem. Rozdíl mezi skupinami ve střední hodnotě procenta
dnů, kdy byl použit β-agonista, získaný metodou nejmenších čtverců byl významný: 2,7 s 95 %
intervalem spolehlivosti 0,9, 4,5.
Procento pacientů s astmatickým záchvatem (astmatický záchvat je definován jako období zhoršení
astmatu, které vyžaduje léčbu perorálními steroidy, neplánovanou návštěvu lékaře, pohotovosti nebo
hospitalizaci) bylo ve skupině léčené montelukastem 32,2 a ve skupině léčené flutikasonem 25,6; odds
ratio (95 % interval spolehlivosti) je významný: roven 1,38 (1,04, 1,84).
Procento pacientů, kteří během studie systémově užívali (zejména perorálně) kortikosteroid bylo
ve skupině léčené montelukastem 17,8 % a ve skupině léčené flutikasonem 10,5 %. Rozdíl mezi
skupinami získaný metodou nejmenších čtverců byl významný: 7,3 % s 95 % intervalem spolehlivosti
2,9, 11,7.


Ve 12týdenní, placebem kontrolované studii na pediatrických pacientech ve věku od 2 do 5 let
zlepšoval montelukast v dávce 4 mg jednou denně v porovnání s placebem parametry zvládání astmatu
bez ohledu na současnou základní antiastmatickou léčbu (inhalační/nebulizované kortikosteroidy nebo
inhalační/nebulizovaný dinatrium-chromoglykát). Šedesát procent pacientů neužívalo žádnou další
základní léčbu. Montelukast v porovnání s placebem zlepšoval denní symptomy (včetně kašle, sípání,
potíží s dechem a omezení aktivity) a noční symptomy. Montelukast v porovnání s placebem rovněž
snižoval používání  agonistů „podle potřeby“ a záchranné léčby kortikosteroidy v důsledku zhoršení
astmatu. U pacientů léčených montelukastem bylo více dnů bez astmatu než u pacientů léčených
placebem. Léčebného účinku se dosáhlo po první dávce.

Ve 12měsíční, placebem kontrolované studii na pediatrických pacientech ve věku od 2 do 5 let
s mírným astmatem a epizodickými exacerbacemi montelukast v dávce 4 mg jednou denně
v porovnání s placebem významně (p ≤ 0,001) snižoval roční výskyt exacerbací astmatu (1,exacerbací oproti 2,34 exacerbací), [exacerbace je definována jako ≥ 3 po sobě jdoucí dny s denními
symptomy vyžadujícími použití -agonisty nebo kortikosteroidů (perorálně nebo inhalačně) nebo
hospitalizaci kvůli astmatu]. Procento snížení ročního výskytu exacerbací bylo 31,9 %, s 95%
intervalem spolehlivosti 16,9, 44,1.

V placebem kontrolované studii na pediatrických pacientech ve věku od 6 měsíců do 5 let
s intermitentním astmatem, ale nikoli s perzistentním astmatem, byla po dobu 12 měsíců podávána
léčba montelukastem, buď v režimu 4 mg jednou denně nebo jako série 12denních kúr, které každá
byly zahájeny při nástupu epizody intermitentních symptomů. Mezi pacienty léčenými montelukastem
v dávce 4 mg nebo placebem nebyl pozorován žádný rozdíl v počtu astmatických epizod
kulminujících jako astmatický záchvat vyžadující použití zdrojů na zdravotní péči, jako je
neplánovaná návštěva lékaře, pohotovosti nebo nemocnice, nebo léčba perorálními, intravenózními
nebo intramuskulárními kortikosteroidy.

Účinnost montelukastu u pediatrických pacientů ve věku od 6 měsíců do 2 let je podložena extrapolací
z prokázané účinnosti u pacientů od 2 let věku s astmatem, přičemž je založena na podobných
farmakokinetických údajích, stejně jako na předpokladu, že průběh choroby, patofyziologie a účinky
léčiva jsou u těchto populací v podstatě podobné.

Významné snížení námahou indukované bronchokonstrikce bylo prokázáno ve 12týdenní studii
na dospělých (maximální pokles FEV1 22,33 % u montelukastu oproti 32,40 % u placeba; čas
do návratu k výchozím hodnotám FEV1 s odchylkou do 5 % byl 44,22 min oproti 60,64 min). Tento
účinek byl během 12 týdnů trvání studie setrvalý. Snížení námahou indukované bronchokonstrikce
bylo rovněž prokázáno v krátkodobé studii na pediatrických pacientech ve věku od 6 do 14 let
(maximální pokles FEV1 18,27 % oproti 26,11 %; čas do návratu k výchozím hodnotám FEVs odchylkou do 5 % byl 17,76 min oproti 27,98 min). Účinek v obou studiích byl prokázán na konci
dávkovacího intervalu jednou denně.

U astmatických pacientů citlivých na kyselinu acetylsalicylovou současně léčených inhalačními
a/nebo perorálními kortikosteroidy vedla léčba montelukastem v porovnání s placebem
k významnému zlepšení zvládání astmatu (změna výchozích hodnot FEV1 8,55 % oproti -1,74 %
a pokles z výchozích hodnot celkového používání -agonistů -27,78 % oproti 2,09 %).