Desferal

Dávkování a způsob aplikace by měl být stanoven individuálně a průběh terapie přizpůsoben zatížení
pacienta železem. Měla by být použita nejnižší účinná dávka. K posouzení odpovědi na chelatační
léčbu je nutné zpočátku denně sledovat vylučování železa močí za 24 hodin a zjistit odpověď na
stoupající dávky Desferalu. Po stanovení vhodného dávkování by měly být hodnoty vylučování železa
močí kontrolovány v několikatýdenních intervalech. Průměrná denní dávka může být také stanovena
podle hodnot feritinu tak, aby byl udržen terapeutický index nižší než 0,025 (tedy průměrná denní
dávka Desferalu v mg/kg dělená hladinou feritinu v séru (μg/l). Terapeutický index je důležitým
nástrojem při ochraně pacientů před nadměrnou chelatací, nenahrazuje však pečlivé klinické
sledování.
Průměrná denní dávka se obvykle pohybuje mezi 20 a 60 mg/kg. Pacientům s hladinou feritinu v séru
nižší než 2000 ng/ml se obvykle podává 25 mg/kg/den, pacientům, jejichž hladina feritinu v séru je
mezi 2000 až 3000 ng/ml, se podává 35 mg/kg/den. Pacienti s ještě vyšší hladinou feritinu v séru
mohou vyžadovat až 55 mg/kg/den. Nedoporučuje se pravidelně překračovat průměrnou denní dávku
50 mg/kg/den s výjimkou, kdy je nutná intenzivní chelatace a u pacienta byl již dokončen růst. Jakmile
klesnou hladiny feritinu pod 1000 ng/ml, stoupá riziko toxicity Desferalu. Je velmi důležité
monitorovat pečlivě především tyto pacienty a zvážit možnost snížení celkové týdenní dávky.
Uváděné dávky jsou průměrnými denními dávkami. Většina pacientů užívá lék méně než 7 dní v
týdnu a skutečná dávka v infuzi se obvykle liší od průměrné denní dávky; tj. pokud je požadovaná
průměrná dávka 40 mg/kg/den a pacient dostává infuzi po dobu 5 nocí, měla by každá infuze
obsahovat dávku 56 mg/kg.
U pacientů s talasemií zlepšuje pravidelná léčba Desferalem kvalitu života pacientů.

Pomalá podkožní infuze
Pomalá podkožní infuze za použití stolní infuzní pumpy po dobu 8 až 12 hodin je považována za
účinnou a zvláště vhodnou pro ambulantní pacienty. Může být také podávána po dobu až 24 hodin.
Infuze Desferalu pumpou by měla být normálně podávána 5 až 7krát za týden. Desferal není vhodný
pro aplikaci formou bolusu subkutánně.
Starší pacienti
Klinické studie s Desferalem nezahrnovaly dostatečný počet pacientů ve věku 65 let a starších, aby
bylo možné určit, zda budou na léčbu reagovat jinak ve srovnání s mladšími pacienty. Určení dávky
pro starší pacienty má být prováděno s opatrností, má obvykle začínat na nižším konci dávkového
rozpětí a má brát ohled na vyšší četnost výskytu zhoršené funkce jater, ledvin nebo srdce a další
souběžné onemocnění či jinou medikamentózní léčbu (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro
použití a bod 4.8 Nežádoucí účinky).
Pacienti se zhoršenou funkcí jater
U pacientů se zhoršenou funkcí jater nebyly provedeny žádné klinické studie.

Intravenózní infuze během krevní transfuze
Dostupnost intravenózní kanyly při krevní transfuzi umožňuje intravenózní podání, především u
pacientů, kteří špatně snášejí subkutánní infuze. Roztok Desferalu nesmí být přidán přímo do vaku s
krví, ale může být přidáván do kanyly pomocí "Y" adaptéru umístěného co nejblíže místa vpichu do
žíly. Desferal může být aplikován infuzní pumpou jako obvykle. Množství léčiva, které je možné
podat intravenózně spolu s transfuzí, je omezené a limituje tudíž klinickou výhodnost takového
podávání. Pacienti i sestry musí být varováni před rychlou i.v. aplikací Desferalu, protože i.v. bolus
Desferalu může způsobit oběhový kolaps. (viz 4.4. Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Kontinuální infuze
Při provádění intenzivní chelatace může být použito intravenózní kanyly. Kontinuální intravenózní
infuze je indikována u pacientů, u kterých není možná podkožní infuze, a u pacientů, kteří mají
druhotné kardiální potíže vyvolané zvýšeným obsahem železa. Při intenzivní léčbě Desferalem
(chelataci) je nezbytné pravidelně stanovovat množství vyloučeného železa močí za 24 hodin a podle
toho upravovat dávku Desferalu. Zvýšená pozornost musí být věnována proplachování infuzního setu,
aby se zabránilo náhlé infuzi zbytku Desferalu, který může být v mrtvém prostoru infuzního setu,
protože by to mohlo vést k oběhovému kolapsu. (viz oddíl 4.4 - Zvláštní upozornění a opatření pro
použití.)

Intramuskulární podání
Vzhledem k tomu, že podkožní infuze jsou účinnější, využívá se intramuskulární aplikace jen
v případech, kdy subkutánní podání není možné.
Ať je zvolena kterákoliv cesta podávání, bude výběr individuální udržovací dávky záviset na rychlosti
vylučování železa močí z organismu.

Současné podávání vitaminu C
U pacientů s nadbytkem železa obvykle vznikne nedostatek vitaminu C způsobený pravděpodobně
oxidací vitaminu C železem. Vitamin C může být podáván jako adjuvantní terapie chelatační léčby, a
to až v dávce 200 mg denně. Dávka vitaminu C musí být rozdělena do několika denních dávek a jeho
podávání by mělo být zahájeno po měsíci pravidelné léčby Desferalem. (viz 4.4. Zvláštní upozornění a
opatření pro použití). Vitamin C zvyšuje dostupnost železa pro chelataci. Pro děti do 10 let obvykle
stačí 50 mg, pro děti starší 10 let se podává 100 mg. Vyšší dávky vitaminu C již dále nezvyšují
vylučování komplexů železa.

Léčba akutní otravy železem
Desferal je používán jako doplňková terapie standardních opatření při léčbě akutní otravy železem.
Léčba Desferalem je indikována v následujících případech:
 U všech pacientů s přechodnými příznaky, jako je více než jedna epizoda zvracení nebo průjmu.
 U pacientů s letargií, výraznými bolestmi břicha, hypovolemií nebo acidózou.
 U pacientů s pozitivními mnohočetnými nálezy (zastíněním) na rtg břicha (u většiny těchto
pacientů se vyvinou příznaky akutní otravy železem).
 U pacientů s hladinou železa v séru vyšší než 300 až 350 μg/dl (89,5 μmol/l) bez ohledu na
celkovou vazebnou schopnost železa.
U asymptomatických pacientů, stejně jako u pacientů s omezeným zvracením, ev. s průjmy bez
příměsi krve se doporučuje zvážit konzervativní přístup bez terapie Desferalem nebo s terapií
Desferalem vyčkat.
Při akutní otravě železem se preferuje kontinuální intravenózní infuze Desferalu. Doporučená rychlost
infuze je 15 mg/kg za hodinu a dávka by měla být snížena, jakmile to stav pacienta dovolí, obvykle to
je za 4 až 6 hodin, takže by celková i.v. dávka neměla za období 24 hodin přesáhnout dávku 80 mg/kg.
Pokud nejsou splněna následující kriteria, která jsou považována za dostačující (vhodná) pro ukončení
terapie Desferalem, měla by chelatační terapie pokračovat:

 Pacient musí být zbaven všech příznaků nebo symptomů celkové otravy železem (např. acidóza,
zhoršení hepatotoxicity).
 Hodnoty železa v séru jsou normální nebo nižší (méně než 100 μg/dl). Stanovení koncentrace
železa v séru nemůže být během léčby Desferalem přesné, léčbu je možné přerušit, pokud je
dosaženo všech kriterií a hodnoty železa v séru nejsou zvýšené.
 Léčba Desferalem by neměla být přerušena dříve, než vymizí zastínění na rtg břicha.
 Opakované rtg vyšetření břicha by mělo být provedeno u pacientů, u kterých byla na počátku
zjištěna mnohočetná rtg zastínění.
 Normální zbarvení moče. Jestliže bylo u pacientů na počátku léčby Desferalem pozorováno "vin-
rosé" zbarvení moče, mělo by zbarvení vymizet před ukončením terapie Desferalem (samotná
absence zbarvení moče však není indikací k přerušení léčby Desferalem).

Účinnost léčby je závislá na přiměřeném množství vymočené moče, aby bylo jisté, že byl komplex
železa ferioxaminu vyloučen z organizmu. Pokud se vyvine oligurie nebo anurie je nutné přistoupit k
peritoneální dialýze, hemodialýze nebo hemofiltraci.

Léčba nadměrné zátěže hliníkem u pacientů s terminálním selháním ledvin
Komplexy železa a hliníku s Desferalem jsou dialyzovatelné. U pacientů s ledvinným selháním může
být eliminace těchto komplexů dialýzou zvýšena.
Léčba Desferalem by měla být zahájena u pacientů se symptomy přetížení organizmu aluminiem nebo
s orgánovou dysfunkcí. Podávání Desferalu by mělo být zváženo i u asymptomatických pacientů,
jejichž hladiny aluminia v séru jsou vyšší než 60 ng/ml, byl u nich zjištěn pozitivní Desferalový test a
zvláště, jestliže se biopsií kostí prokáže aluminiem způsobené onemocnění kostí.
Desferal by měl být aplikován jednou týdně v dávce 5 mg/kg (viz bod 6.6 Zvláštní opatření pro
likvidaci přípravku a pro zacházení s ním). U pacientů s hladinami aluminia v séru do 300 ng/ml by
měl být Desferal podáván v pomalé intravenózní infuzi během posledních 60 minut dialýzy.
U pacientů s hladinami aluminia v séru nad 300 ng/ml by měl být Desferal podáván v pomalé
intravenózní infuzi 5 hodin před dialýzou. Po skončení první 3měsíční léčebné kúry Desferalem
následuje 4týdenní přerušení léčby ("wash-out perioda"), kdy se provede infuzní Desferalový test.
Pokud bylo dvěma po sobě provedenými testy s jednoměsíčním odstupem prokázáno, že hodnoty
aluminia v séru nepřevyšují normální hladinu o více než 50 ng/ml, nedoporučuje se další pokračování
léčby Desferalem.

Pacientům s kontinuální ambulantní peritoneální dialýzou nebo kontinuální cyklickou peritoneální
dialýzou by měl být Desferal podáván jednou týdně v dávce 5 mg/kg před skončením poslední denní
výměny.
Doporučuje se, aby u těchto pacientů byl použit intraperitoneální způsob podání, ale Desferal může
být aplikován též i.m., pomalou i. v. infuzí nebo subkutánně.

Desferalový test
Princip testu: u osob s normálními hodnotami železa a aluminia Desferal nezvyšuje jejich vylučování
nad určitou hodnotu.

1. Desferalový test u pacientů s nadměrnou zátěží železem a normálními ledvinnými funkcemi
500 mg Desferalu se injikuje do svalu. Po dobu 6 hodin se sbírá moč a stanoví se obsah železa.
Vyloučení 1 až 1,5 mg železa (18 až 27 mikromol) v průběhu tohoto šestihodinového období
naznačuje možnost přetížení železem, hodnoty vyšší než 1,5 mg (27 mikromol) jsou považovány za
patologické. Tento test dává spolehlivé výsledky jen v těch případech, kdy je ledvinná funkce
normální.

2. Infuzní desferalový test u pacientů s nadměrnou zátěží aluminiem a terminálním ledvinným
selháním
Test se doporučuje u pacientů, u nichž je sérová hladina aluminia vyšší než 60 ng/ml a hladiny feritinu
v séru jsou vyšší než 100 ng/ml. Těsně před zahájením hemodialýzy je pacientovi odebrána krev na
stanovení výchozí hladiny aluminia v séru. Během posledních 60 min.
hemodialýzy se pacientovi aplikuje dávka 5 mg/kg v pomalé i.v. infuzi (viz bod 6.6 Zvláštní opatření
pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním). Při zahájení následující hemodialýzy (tj. 44 hodin od
výše uvedené infuze Desferalu) je odebrán druhý vzorek krve na další stanovení aluminia v séru.
Desferalový test je považován za pozitivní, pokud se při druhém stanovení, ve srovnání s výchozí
hodnotou, zvýší hladina aluminia v séru o více než 150 ng/ml.
Negativní test však absolutně nevylučuje přetížení organismu aluminiem.

4.3 Kontraindikace
Známá hypersenzitivita na léčivou látku s výjimkou těch případů, kde je možná desenzibilizace.




4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Rychlá intravenózní infuze
Rychlá intravenózní infuze může vyvolat oběhový kolaps (zrudnutí, tachykardii, kopřivku a oběhové
selhání).

Poruchy zraku a sluchu
Vysoké dávky Desferalu mohou mít za následek poruchy zraku a sluchu (viz bod 4.8 Nežádoucí
účinky). U pacientů s renálním selháním, kteří jsou udržováni na dialýze a mají nízké hladiny feritinu,
se mohou častěji vyskytovat nežádoucí účinky. Poruchy vidění byly popsány i po jednotlivých
dávkách Desferalu. Výskyt nežádoucích účinků je možné snížit použitím nižších dávek. Pokud se
vyskytnou poruchy sluchu nebo zraku, měla by být terapie Desferalem okamžitě přerušena. Změny
vyvolané Desferalem jsou při jejich časné identifikaci obvykle reverzibilní. Terapie Desferalem může
být později znovu obnovena, ale v nižších dávkách a za pečlivého monitorování audiovizuálních
funkcí.

Před zahájením léčby a dále pak v pravidelných intervalech každé 3 měsíce se doporučuje provést
vyšetření očí a uší specialistou, zvláště pokud jsou hladiny feritinu nízké.
Udržování poměru denní dávky Desferalu (mg/kg) dělené hodnotou feritinu v séru (μg/l) pod 0,snižuje riziko audiometrických poruch u pacientů s talasemií.

Porucha funkce ledvin
Přibližně polovina kovových komplexů je u pacientů s normálními renálními funkcemi vyloučena
močí, u pacientů s renálním selháváním je proto třeba zvýšené opatrnosti.
Deferoxaminové komplexy železa a hliníku jsou dialyzovatelné a u pacientů se selháním ledvin může
být jejich eliminace dialýzou zvýšena.

Byly hlášené ojedinělé případy akutního selhání ledvin (viz také bod 4.8 Nežádoucí účinky). Je tedy
vhodné sledovat funkci ledvin a její možné změny (např. zvýšení hladiny kreatininu).

Pediatrická populace: retardace růstu
Vysoké dávky Desferalu a současné nízké hladiny sérového feritinu nebo nízký věk pacientů (<3 roky
při zahájení terapie) bývají často spojovány s retardací růstu, avšak po snížení dávky se může u
některých pacientů rychlost růstu vrátit na úroveň před léčbou (viz bod 4.2 Dávkování a způsob
podání: Léčba chronického přetížení (nadměrné zátěže) železem). Retardace růstu spojovaná
s vysokými dávkami Desferalu musí být odlišena od retardace růstu způsobené zvýšeným obsahem
železa. Retardace růstu vyvolaná Desferalem je vzácná, pokud jsou dávky nižší než 40 mg/kg. Pokud
retardace růstu souvisí s vysokými dávkami Desferalu, může po jejich snížení dojít ke zrychlení růstu,
ale předpokládané výšky dospělých nebývá dosaženo.

U pediatrických pacientů by měl být každé tři měsíce sledován přírůstek tělesné hmotnosti a výšky.

Akutní syndrom dechové tísně
U pacientů s akutní intoxikací železem a talasemií, léčených vysokými dávkami Desferalu i.v. byl
popsán syndrom dechové tísně. Doporučované denní dávky by proto neměly být překračovány.

Infekce
U pacientů s nadbytkem železa byla po Desferalu zjištěna zvýšená vnímavost k infekcím (včetně
septikemie), zvláště těch, které jsou způsobeny Yersinia enterocolitica a Yersinia pseudotuberculosis.
Pokud se u pacienta léčeného Desferalem objeví horečka doprovázená akutní enteritidou,
enterokolitidou, difuzní bolestí v břiše nebo faryngitidou, mělo by být léčení dočasně přerušeno,
provedeny odpovídající bakteriologické testy a ihned zahájena vhodná antibiotická léčba. Obnovit
léčbu Desferalem je možné po vyléčení infekce.

Objevily se ojedinělé zprávy, že se u některých pacientů v průběhu užívání Desferalu vyskytly případy

mukormykózy, některé s fatálním koncem. Pokud se vyskytnou jakékoliv podezřelé příznaky nebo
symptomy, je nutné léčbu přerušit, provést mykologické vyšetření a zahájit vhodnou terapii.
Mukormykóza se může také vyskytnout i u pacientů, kteří nejsou léčeni Desferalem, což znamená, že
se i jiné faktory, jako je diabetes mellitus, poruchy acidobazické rovnováhy, leukemie,
imunosupresivní látky nebo i snížená funkce imunitního systému, mohou podílet na vzniku infekce.

Zbarvení moči
Vylučování komplexu železa může způsobit červenohnědé zbarvení moči.

Upozornění
Desferal by neměl být podáván ve vyšších než doporučených dávkách. Neměl by být při subkutánním
podání používán ve vyšší koncentraci než 95 mg/ml, protože vyšší koncentrace zvyšuje riziko výskytu
lokálních reakcí při subkutánním podání. Při výjimečném intramuskulárním podání lze pro usnadnění
injekce použít i vyšší koncentrace (viz bod 6.2 Inkompatibility).
Při doporučované koncentraci 95 mg/ml by měl být připravený roztok čirý, bezbarvý až lehce
nažloutlý. Smí být použit pouze čirý roztok. Opalescentní, zakalený nebo zbarvený roztok nesmí být
použit a musí být zlikvidován. Přípravě roztoku musí být věnována zvláštní pozornost, stejně tak i
aplikaci - pro subkutánní infuzi nesmí být jehla umístěna příliš blízko kůže.

Porucha srdeční funkce a vysoké dávky vitamínu C
U pacientů s těžkým chronickým přetížením organismu železem bylo při souběžné terapii Desferalu s
vitaminem C (více než 500 mg denně) popsáno zhoršení srdeční funkce. Poruchy srdečních funkcí
byly reverzibilní a vymizely po vysazení vitaminu C.
Při souběžném podávání Desferalu a vitaminu C by měla být provedena následující opatření:
- pacientům se srdečním selháním se nemá podávat vitamin C;
- vitamin C se má začít podávat až za 1 měsíc po zahájení léčby Desferalem;
- vitamin C by se měl podávat pouze pacientům, kteří dostávají Desferal pravidelně, ideálně brzy po
zavedení infuzní pumpy;
- nikdy by neměla být překročena denní dávka vitaminu C, tj. 200 mg, která se podává rozdělena do
několika dílčích dávek;
- během této kombinované terapie se doporučuje monitorování srdečních funkcí.

Léčba pacientů s nadměrnou zátěží aluminiem
U pacientů s encefalopatií související s aluminiem mohou vysoké dávky Desferalu zhoršit
neurologické dysfunkce (křeče), způsobené pravděpodobně prudkým vzestupem cirkulujícího hliníku
(viz bod 4.8 Nežádoucí účinky). Desferal může urychlit nástup dialyzační demence. Existují údaje, že
předchozí léčení klonazepamem je prevencí zhoršení neurologického stavu. Léčba přetížení organismu
aluminiem může vést k hypokalcemii a zhoršení hyperparatyreoidismu.