Perinalon

Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) s inhibitory ACE, blokátory receptorů pro
angiotenzin II nebo aliskirenem
Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) pomocí
kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu je spojena s
vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená funkce ledvin (včetně
akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).

Léčivé přípravky vyvolávající hyperkalemii
Některé léčivé přípravky nebo terapeutické třídy mohou zvýšit výskyt hyperkalemie: aliskiren, soli draslíku,
draslík šetřící diuretika, inhibitory ACE, antagonisté receptorů pro angiotenzin II, NSAID, hepariny,
imunosupresiva jako cyklosporin nebo takrolimus, trimethoprim. Kombinace těchto léčivých přípravků
zvyšuje riziko hyperkalemie.

Současné používání je kontraindikováno (viz bod 4.3):

Aliskiren
U pacientů s diabetem nebo poruchou funkce ledvin se zvyšuje riziko hyperkalemie, zhoršují se renální
funkce a zvyšuje se riziko kardiovaskulární morbidity a mortality.

Mimotělní léčba
Mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem jako je dialýza nebo hemofiltrace
pomocí vysoce propustných membrán (např. polyakrylonitrilové membrány) a aferéza nízkodenzitních
lipoproteinů pomocí dextran-sulfátu vzhledem ke zvýšenému riziku závažných anafylaktoidních reakcí (viz
bod 4.3). Pokud je potřeba tato léčba, má být zváženo použití jiných dialyzačních membrán nebo jiných
skupin antihypertenziv.

Léčivé přípravky zvyšující riziko angioedému
Současné užívání inhibitorů ACE se sakubitrilem/valsartanem je kontraindikováno z důvodu zvýšeného
rizika angioedému (viz body 4.3 a 4.4).

Současné používání se nedoporučuje (viz bod 4.4):

Aliskiren
U jiných pacientů než diabetiků nebo pacientů s poruchou funkce ledvin se zvyšuje riziko hyperkalemie,
zhoršují se renální funkce a zvyšuje se kardiovaskulární morbidita a mortalita.

Současná léčba inhibitorem ACE a blokátorem receptorů pro angiotenzin
Z literatury bylo hlášeno, že u pacientů s prokázaným aterosklerotickým onemocněním, srdečním selháním
nebo s diabetem s konečným orgánovým poškozením, je současná léčba inhibitorem ACE a blokátorem
receptorů pro angiotenzin spojována s vyšší frekvencí hypotenze, synkopy, hyperkalemie a zhoršující se
renální funkcí (zahrnující akutní renální selhání) ve srovnání s užitím samotného blokátoru systému renin-
angiotenzin-aldosteron. Duální blokáda (např. kombinací inhibitoru ACE s antagonistou receptorů pro
angiotenzin II) má být omezena na individuálně definované případy s pečlivým monitorováním renální
funkce, hladin draslíku a krevního tlaku.

Estramustin
Riziko zvýšených nežádoucích účinků jako je angioneurotický edém (angioedém).

Kalium-šetřící diuretika, doplňky draslíku nebo doplňky solí s obsahem draslíku
Ačkoli sérové hladiny draslíku obvykle zůstávají v normálním rozmezí, může se u některých pacientů
léčených perindoprilem vyskytnout hyperkalemie. Kalium-šetřící diuretika (např. spironolakton, triamteren
nebo amilorid), doplňky draslíku nebo doplňky solí obsahující draslík mohou vést k výraznému zvýšení
hladiny draslíku v séru (potenciálně letálnímu, zvláště ve spojení s poruchou funkce ledvin; přídatné
hyperkalemické účinky). Rovněž je třeba věnovat pozornost, pokud je perindopril podáván současně s jinými
přípravky, které zvyšují hladinu draslíku v séru, jako je trimethoprim a kotrimoxazol (trimethoprim /
sulfamethoxazol), neboť je známo, že trimethoprim působí jako draslík šetřící diuretikum jako je amilorid.
Proto se kombinace perindoprilu s výše uvedenými léky nedoporučuje (viz bod 4.4). Pokud je současné
použití přesto indikováno, musí být užívány s opatrností a s častým monitorováním hladin draslíku v séru.
Použití spironolaktonu při srdečním selhání viz níže.

Lithium
Při současném podávání lithia s inhibitory ACE bylo zaznamenáno reverzibilní zvýšení sérových koncentrací
lithia a jeho toxicity. Použití perindoprilu s lithiem se nedoporučuje, ale pokud je taková kombinace
nezbytná, je nutné pečlivé monitorování hladin lithia (viz bod 4.4).

Současné používání vyžaduje zvláštní opatrnost:

Antidiabetika (inzulíny, perorální antidiabetika)
Epidemiologické studie naznačily, že současné podávání inhibitorů ACE a antidiabetik (inzulíny, perorální
antidiabetika) může vyvolat zvýšení účinku na snižování hladiny glukózy v krvi s rizikem hypoglykemie.
Tento účinek se zdá být pravděpodobnější během prvních týdnů kombinované léčby a u pacientů s poruchou
funkce ledvin.

Baklofen
Zvýšený antihypertenzní účinek. Sledujte krevní tlak a přizpůsobte antihypertenzní dávku, pokud je to nutné.

Kalium-nešetřící diuretika
U pacientů užívajících diuretika, zvláště trpí-li deplecí objemu a/nebo solí, může dojít k nadměrnému
poklesu krevního tlaku po zahájení léčby inhibitorem ACE. Možnost hypotenzního účinku může být snížena
vysazením diuretika, zvýšením objemu nebo užitím solí před zahájením léčby nízkými a postupně
vzrůstajícími dávkami perindoprilu.

U arteriální hypertenze, kdy počáteční diuretická léčba může způsobit depleci solí/objemu, musí být buď
léčba diuretikem přerušena před zahájením léčby inhibitorem ACE, v takovém případě může být léčba
draslík nešetřící diuretikum opět zahájena, nebo musí být léčba inhibitorem ACE zahájena nízkými dávkami
a postupně zvyšována.
U diuretiky léčeného městnavého srdečního selhání, léčba inhibitorem ACE má být zahájena velmi nízkými
dávkami, pouze po redukci dávky současně podávaného draslík-nešetřícího diuretika.
Ve všech případech musí být monitorovány renální funkce (hladiny kreatininu) během prvních několika
týdnů léčby inhibitorem ACE.

Kalium-šetřící diuretika (eplerenon, spironolakton)
S eplerenonem nebo spironolaktonem v dávkách mezi 12,5 mg až 50 mg denně a s nízkými dávkami
inhibitorů ACE:
Při léčbě srdečního selhání třídy II-IV (NYHA) s ejekční frakcí <40 % a s předchozí léčbou inhibitory ACE
a kličkovými diuretiky, riziko hyperkalemie, potenciálně letální, zvláště v případě nedodržování předpisu
dávkování v této kombinaci.
Před zahájením kombinace zkontrolujte, že není přítomna hyperkalemie a porucha funkce ledvin.
Pečlivé monitorování kalemie a kreatinemie je doporučeno na začátku léčby jednou týdně v prvním měsíci
léčby a poté jednou za měsíc.

Cyklosporin
Při souběžném užívání inhibitorů ACE a cyklosporinu se může objevit hyperkalemie. Doporučuje se
kontrolovat hladinu draslíku v séru.

Heparin
Při souběžném užívání inhibitorů ACE a heparinu se může objevit hyperkalemie. Doporučuje se kontrolovat
hladinu draslíku v séru.

Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), včetně kyseliny acetylsalicylové ≥ 3 g/den
Při současném podávání inhibitorů ACE a nesteroidních protizánětlivých léků (např. kyseliny
acetylsalicylové v protizánětlivém dávkovacím režimu, inhibitorů COX-2 a neselektivních NSAIDs) může
dojít k oslabení antihypertenzního účinku. Současné podávání inhibitorů ACE a NSAID může vést ke
zvýšení rizika zhoršení renálních funkcí, včetně možného akutního selhání ledvin a zvýšení hladiny draslíku
v séru, především u pacientů s již existující sníženou funkcí ledvin. Kombinace má být podávána s
opatrností, především u starších pacientů. Pacienti mají být adekvátně hydratováni a má být zváženo
monitorování renálních funkcí po zahájení současného podávání a pravidelně poté.

Přípravky zvyšující riziko angioedému
O inhibitorech ACE (např. perindopril) je známo, že způsobují angioedém. Souběžné užívání inhibitorů ACE
s racekadotrilem, inhibitory mTOR (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus) a gliptiny (linagliptin,
saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin) v důsledku snížené aktivity dipeptidyl peptidázy IV (DPP-IV)
způsobené gliptinem může vest ke zvýšenému riziku angioedému (viz bod 4.4).

Současné používání vyžaduje určitou opatrnost
Antihypertenziva a vazodilatancia
Současné použití těchto léků může hypotenzní účinek perindoprilu zesílit. Současné použití
s nitroglycerinem a dalšími nitráty nebo jinými vazodilatancii může vést k dalšímu poklesu krevního tlaku.

Tricyklická antidepresiva/antipsychotika/anestetika
Současné použití určitých anestetik, tricyklických antidepresiv a antipsychotik s inhibitory ACE může vést
k dalšímu snížení krevního tlaku (viz bod 4.4).

Sympatomimetika
Sympatomimetika mohou antihypertenzní účinek inhibitorů ACE snížit.

Zlato
U pacientů léčených injekčním zlatem (natrium-aurothiomalát) a současně inhibitorem ACE včetně
perindoprilu byly vzácně zaznamenány nitritoidní reakce (se symptomy zahrnujícími zčervenání v
obličeji, nauzeu, zvracení a hypotenzi).