Cosyrel

Ve studii interakcí provedené na zdravých dobrovolnících nebyly zaznamenány žádné interakce mezi
bisoprololem a perindoprilem. Informace, které jsou dostupné ohledně interakcí jednotlivých složek s jinými
přípravky, jsou uvedeny níže.

Léky zvyšující riziko angioedému
Současné užívání inhibitorů ACE a sakubitrilu/valsartanu je kontraindikováno z důvodu zvýšeného rizika
angioedému (viz body 4.3 a 4.4).
Léčbu sakubitrilem/valsartanem nelze zahájit dříve než 36 hodin po poslední dávce perindoprilu. Léčbu
perindoprilem nelze zahájit dříve než 36 hodin po poslední dávce sakubitrilu/valsartanu (viz body 4.3 a 4.5).
Současné užívání inhibitorů ACE s racekadotrilem, mTOR inhibitory (např. sirolimus, everolimus,
temsirolimus) a gliptiny (např. linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin) může vést ke zvýšenému
riziku angioedému (viz bod 4.4).

Léky vyvolávající hyperkalemii:
Hladina draslíku v séru obvykle zůstává v normálu, ale u některých pacientů se může při léčbě ACE
inhibitorem objevit hyperkalemie. Některé léky nebo terapeutické třídy mohou zvýšit výskyt hyperkalemie:
aliskiren, draselné soli, draslík-šetřící diuretika (např. spironolakton, triamteren nebo amilorid), inhibitory
ACE, antagonisté receptoru pro angiotensin II, NSAID, hepariny, imunosupresiva jako cyklosporin nebo
takrolimus, trimetoprim a kotrimoxazol (trimethoprim/sulfamethoxazol), je zapotřebí opatrnost, protože o
trimethoprimu je známo, že se chová jako kalium šetřící diuretikum jako amilorid. Kombinace těchto
lékůzvyšuje riziko hyperkalemie.Proto není kombinace přípravku Cosyrel s výše zmíněnými přípravky
doporučena. Pokud je současné
podávání indikováno, je třeba je podávat s opatrností a s pravidelnými kontrolami hladin draslíku v séru.

Současné užívání je kontraindikováno (viz bod 4.3)

Aliskiren:
Současná léčba přípravkem Cosyrel a aliskirenem je kontraindikována u pacientů s diabetem mellitem nebo
poruchou funkce ledvin, vzhledem k riziku hyperkalemie, zhoršení renální funkce a zvýšení kardiovaskulární
morbidity a mortality.

Mimotělní léčba:
Mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem jako je dialýza nebo hemofiltrace
pomocí vysoce propustných membrán (např. polyakrylonitrilové membrány) a aferéza nízkodenzitních
lipoproteinů pomocí dextran-sulfátu vzhledem ke zvýšenému riziku závažných anafylaktoidních reakcí (viz
bod 4.3). Pokud je potřeba tato léčba, mělo by být zváženo použití jiných dialyzačních membrán nebo jiných
skupin antihypertenziv.

Současné užívání se nedoporučuje

Související s bisoprololem

Centrálně působící antihypertenziva, např. klonidin a další (jako methyldopa, moxonidin, rilmenidin):

Současné podávání centrálně působících antihypertenziv může zhoršit srdeční selhání snížením centrálního
tonu sympatiku (snížení srdeční frekvence a srdečního výdeje, vazodilatace). Po náhlém vysazení, zejména
před postupným omezováním terapie betablokátory, může dojít ke zvýšení rizika „rebound“ hypertenze.

Antiarytmika třídy I (např. chinidin, disopyramid, lidokain, fenytoin, flekainid, propafenon):
Může dojít k ovlivnění doby atriventrikulárního vedení vzruchu a zvýšení negativně inotropního účinku.

Antagonisté kalcia typu verapamilu a v menší míře diltiazemu:
Negativní vliv na kontraktilitu a atrioventrikulární vedení. Intravenózní podávání verapamilu pacientům
léčeným betablokátory může vést k závažné hypotenzi a atrioventrikulární blokádě.

Související s perindoprilem

Aliskiren:
U jiných pacientů, než jsou diabetici a pacienti s poruchou funkce ledvin, se zvyšuje riziko hyperkalemie,
zhoršení renální funkce a kardiovaskulární morbidity a mortality.

Současná léčba inhibitorem ACE a blokátorem receptoru pro angiotensin:
Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotensin-aldosteron (RAAS) pomocí
kombinovaného užívání ACE inhibitorů, blokátorů receptorů pro angiotensin II nebo aliskirenu je spojena s
vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená funkce ledvin (včetně
akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).
V literatuře bylo hlášeno, že u pacientů s prokázaným aterosklerotickým onemocněním, srdečním selháním
nebo diabetem s konečným orgánovým poškozením, je současná léčba inhibitorem ACE a blokátorem
receptoru pro angiotensin spojována s vyšší frekvencí hypotenze, synkopy, hyperkalemie a zhoršující se
renální funkce (zahrnující akutní renální selhání) ve srovnání s užitím samotného blokátoru systému renin-
angiotensin-aldosteron. Duální blokáda (např. kombinací inhibitoru ACE s antagonistou receptoru pro
angiotensin II) má být limitována v individuálních definovaných případech s pečlivým monitorováním
renální funkce, hladin draslíku a krevního tlaku.

Estramustin:
Riziko zvýšení nežádoucích účinků, jako je angioneurotický edém (angioedém).

Diuretika šetřící draslík (např. triamteren, amilorid), draslík (soli):
Hyperkalemie (potenciální letální), zejména při současné poruše funkce ledvin (aditivní hyperkalemické
účinky).

Kombinace perindoprilu s výše uvedenými léky se nedoporučuje (viz bod 4.4). Pokud je současné užívání
indikováno, je zapotřebí opatrnost a pravidelné monitorování sérových koncentrací draslíku. Použití
spironolaktonu u srdečního selhání viz níže.

Lithium:
Při současném podávání lithia s ACE inhibitory bylo hlášeno reverzibilní zvýšení sérových koncentrací a
toxicity lithia. Podávání perindoprilu současně s lithiem se nedoporučuje, ale pokud je tato kombinace
považována za nezbytnou, má být prováděno pečlivé monitorování sérových hladin lithia (viz bod 4.4).

Současné užívání vyžadující zvláštní opatrnost:

Související s bisoprololem a perindoprilem

Antidiabetika (inzulin, perorální antidiabetika):
Epidemiologické studie naznačily, že současné podávání ACE inhibitorů a antidiabetik (inzuliny, perorální
antidiabetika) může vyvolat zvýšení účinku na snížení krevní glukózy s rizikem hypoglykemie. Tento účinek
se zdá být pravděpodobnější během prvních týdnů kombinované léčby a u pacientů s poruchou funkce
ledvin.
Současné podávání bisoprololu s inzulinem a perorálními antidiabetiky může zvýšit vliv na snížení hladiny
krevního cukru. Blokáda beta-adrenoreceptorů může maskovat symptomy hypoglykemie.


Nesteroidní antiflogistika (NSAID)(včetně kyseliny acetylsalicylové ≥ 3 g/d):
Pokud je přípravek Cosyrel podáván současně s nesteroidními antiflogistiky (tj. kyselina acetylsalicylová
v protizánětlivých dávkách, inhibitory COX-2 a neselektivní NSAID) může dojít k oslabení
antihypertenzního účinku bisoprololu a perindoprilu.
Kromě toho může současné podávání inhibitorů ACE a NSAID může vést ke zvýšení rizika zhoršení renální
funkce včetně možného akutního renálního selhání a zvýšení hladiny draslíku v krevním séru, především u
pacientů s již existující sníženou funkcí ledvin. Tato kombinace má být podávána s opatrností, především u
starších pacientů. Pacienti mají být adekvátně hydratováni a má být zváženo monitorování renálních funkcí
po zahájení současného podávání, a dále v pravidelných intervalech.

Antihypertenziva (např. betablokátory) a vasodilatancia:
Současné užívání s antihypertenzivy, vasodilatancii (jako je nitroglycerin, další nitráty a další vasodilatancia)
nebo s jinými léky snižujícími krevní tlak (např. tricyklická antidepresiva, barbituráty, fenothiaziny) může
zvýšit hypotenzní účinky perindoprilu a bisoprololu.

Tricyklická antidepresiva/antipsychotika/anestetika:
Současné užívání inhibitorů ACE s některými anestetiky, tricyklickými antidepresivy a antipsychotiky může
vést k dalšímu snížení krevního tlaku.
Současné užívání bisoprololu s anestetiky může vést ke snížení reflexní tachykardie a zvýšenému riziku
hypotenze.

Sympatomimetika:
Beta-sympatomimetika (např. isoprenalin, dobutamin): kombinace s bisoprololem může snížit účinky obou
látek.
Sympatomimetika, která aktivují beta- i alfa-adrenergní receptory (např. norepinefrin, epinefrin): kombinace
s bisoprololem může odmaskovat vasokonstrikční účinky těchto látek zprostředkované alfa-adrenoreceptory,
což vede ke zvýšení krevního tlaku a exacerbaci intermitentní klaudikace. Tyto interakce jsou
pravděpodobnější u neselektivních betablokátorů.
Sympatomimetika mohou snížit antihypertenzní účinky inhibitorů ACE.

Související s bisoprololem

Antagonisté kalcia dihydropyridinového typu, jako je felodipin a amlodipin:
Současné užívání může zvýšit riziko hypotenze a nelze vyloučit zvýšené riziko dalšího zhoršení funkce
komorové pumpy u pacientů se srdečním selháním.

Antiarytmika třídy III (např. amiodaron):
Může dojít k zesílení účinku na dobu atrioventrikulární vedení.

Parasympatomimetika:
Současné užívání může zvýšit dobu atrioventrikulárního vedení a riziko bradykardie.

Lokální betablokátory (např. oční kapky k léčbě glaukomu):
Současné užívání může zvýšit systémové účinky bisoprololu.

Digitalisové glykosidy:
Snížení srdeční frekvence, prodloužení doby atrioventrikulárního vedení.

Související s perindoprilem

Baklofen:
Zvýšení antihypertenzního účinku. Sledujte krevní tlak a přizpůsobte dávkování antihypertenziv, pokud je to
nutné.

Draslík nešetřící diuretika:
Pacienti, kteří užívají diuretika, zejména ti, u kterých je snížený objem tekutin a/nebo množství soli,

mohou po zahájení terapie inhibitorem ACE zaznamenat nadměrné snížení krevního tlaku. Možnost
hypotenzních účinků lze omezit přerušením podávání diuretika, zvýšením objemu tekutin nebo
příjmem soli před zahájením léčby nízkými a postupně stoupajícími dávkami perindoprilu.
U arteriální hypertenze, kdy předchozí diuretická léčba mohla vyvolat depleci solí/tekutin, je nutno diuretiku
vysadit před zahájením léčby inhibitorem ACE, a následně může být znovu zahájeno podávání draslík
nešetřícího diuretika, nebo musí být podávání inhibitoru ACE zahájeno nízkou dávkou a jejím postupným
zvyšováním.
U městnavého srdečního selhání léčeného diuretikem má být léčba inhibitorem ACE zahájena ve velmi
nízkých dávkách, nejlépe po snížení dávky podávaného draslík nešetřícího diuretika.
Během prvních týdnů léčby inhibitorem ACE je nutno vždy monitorovat renální funkci (hladiny kreatininu).

Draslík šetřící diuretika (eplerenon, spironolakton):
U eplerenonu nebo spironolaktonu v dávkách 12,5 mg až 50 mg denně a nízkých dávkách inhibitorů ACE:
Při léčbě srdečního selhání třídy II-IV (NYHA) s ejekční frakcí < 40 % a předchozí léčbě inhibitory ACE a
kličkovými diuretiky existuje riziko hyperkalemie, potenciálně letální, zejména pokud nejsou dodržována
preskripční doporučení pro tuto kombinaci.
Před zahájením kombinované léčby je třeba ověřit nepřítomnost hyperkalemie a poruchy funkce ledvin.
Doporučuje se pečlivé monitorování kalemie a kreatinemie, a to jednou týdně během prvního měsíce léčby, a
dále jednou měsíčně.

Současné užívání vyžadující určitou opatrnost:

Související s bisoprololem

Meflochin:
Zvýšené riziko bradykardie.

Inhibitory monoaminooxidázy (kromě inhibitorů MAO-B):
Zvýšený hypotenzní účinek betablokátorů, ale současně riziko hypertenzní krize.

Související s perindoprilem

Zlato:
U pacientů léčených injekčními přípravky zlata (natrium-aurothiomalát) současně s terapií inhibitory
ACE včetně perindoprilu byly vzácně hlášeny nitritoidní reakce (symptomy zahrnující zčervenání v obličeji,
nauzeu, zvracení a hypotenzi).