Clopidogrel zentiva

Léčivé přípravky spojené s rizikem krvácení
Z důvodu možného aditivního účinku je u těchto léčivých přípravků zvýšené riziko krvácení.
Současné podávání léčivých přípravků spojených s rizikem krvácení vyžaduje opatrnost
Perorální antikoagulancia
Současné podávání klopidogrelu s perorálními antikoagulancii se nedoporučuje, neboť může mít za
následek zvýšenou intenzitu krvácení pacientům dlouhodobě léčeným warfarinem nezměnilo farmakogenetiku S-warfarinu ani INR
z důvodu jejich nezávislých účinků na hemostázu.

Inhibitory glykoproteinových receptorů IIb/IIIa
Klopidogrel by měl být užíván s opatrností u pacientů, kteří současně užívají inhibitory glykoproteinu
IIb/IIIa
Kyselina acetylsalicylová ASA neovlivnila klopidogrelem zprostředkovanou inhibici ADP-indukované agregace trombocytů, ale
klopidogrel zesílil účinek ASA na agregaci trombocytů indukovanou kolagenem. Nicméně současné
podání 500 mg ASA 2x denně po dobu jednoho dne dále významně neprodloužilo prodlouženou dobu
krvácivosti navozenou klopidogrelem. Je možná farmakodynamická interakce mezi klopidogrelem a
kyselinou acetylsalicylovou, vedoucí ke zvýšenému riziku krvácení. Proto je k podávání této
kombinace třeba přistupovat opatrně po dobu jednoho roku
Heparin
V klinické studii prováděné na zdravých dobrovolnících si současné podání klopidogrelu nevyžádalo
úpravu dávky heparinu ani nijak neovlivnilo účinek heparinu na koagulaci. Současné podávání
heparinu nemělo žádný vliv na inhibici agregace destiček indukovanou klopidogrelem. Je možná
farmakodynamická interakce mezi klopidogrelem a heparinem, vedoucí ke zvýšenému riziku krvácení.
Proto je k podávání této kombinace třeba přistupovat s opatrností
Trombolytika
Bezpečnost současného podávání klopidogrelu, fibrin specifických nebo fibrin nespecifických
trombolytických látek a heparinů byla posuzována u pacientů s akutním infarktem myokardu.
Incidence klinicky významného krvácení byla podobná jako při podávání trombolytických látek a
heparinu současně s ASA
NSAID
V klinické studii prováděné na zdravých dobrovolnících zvýšilo současné podávání klopidogrelu a
naproxenu ztráty krve okultním krvácením do gastrointestinálního traktu. Vzhledem k nedostatku
studií týkajících se interakcí s jinými NSAID není v současnosti jasné, dochází-li ke zvýšení rizika
gastrointestinálního krvácení u všech léků této skupiny. Proto je nutno k podávání kombinace NSAID
včetně COX-2 inhibitorů a klopidogrelu přistupovat s opatrností
SSRI
Vzhledem k tomu, že SSRI mají vliv na aktivaci trombocytů a zvyšují riziko krvácení, je při
současném podávání SSRI a klopidogrelu zapotřebí zvýšené opatrnosti.

Jiné kombinace
Induktory CYP2C19
Vzhledem k tomu, že klopidogrel je metabolizován na aktivní metabolit částečně cestou CYP2C19, je
možné očekávat, že podávání léčivých přípravků indukujících aktivitu tohoto enzymu by mohlo vést
ke zvýšení hladiny aktivního metabolitu klopidogrelu.

Rifampicin silně indukuje CYP2C19, což má za následek zvýšení hladiny aktivního metabolitu
klopidogrelu a inhibici trombocytů a může tak zejména potencovat riziko krvácení. Z preventivních
důvodů je třeba se vyhnout souběžnému používání silných induktorů CYP2C19
Inhibitory CYP2CVzhledem k tomu, že klopidogrel je metabolizován na aktivní metabolit částečně cestou CYP2C19, je
možné očekávat, že podávání léčivých přípravků inhibujících aktivitu tohoto enzymu by mohlo vést ke
snížení hladiny aktivního metabolitu klopidogrelu a ke snížení klinické účinnosti klopidogrelu.
Klinický význam této interakce je nejasný. Z preventivních důvodů je zapotřebí vyvarovat se
současného podávání silných nebo středně silných inhibitorů CYP2C19
Mezi léčivé přípravky, které jsou silnými nebo středně silnými inhibitory CYP2C19, patří např.
omeprazol a esomeprazol, fluvoxamin, fluoxetin, moklobemid, vorikonazol, flukonazol, tiklopidin,
karbamazepin a efavirenz.

Inhibitory protonové pumpy Omeprazol 80 mg podávaný jednou denně buď ve stejnou dobu jako klopidogrel nebo v odstupu
12 hodin mezi podáními těchto dvou léčivých přípravků, snížil expozici aktivnímu metabolitu o 45 %
i při podávání esomeprazolu s klopidogrelem.

Jak v observačních, tak v klinických studiích byly hlášeny rozporné údaje týkající se klinických
důsledků této farmakokinetické kardiovaskulárních příhod. Z preventivních důvodů je třeba vyvarovat se současného podávání
omeprazolu nebo esomeprazolu
Méně výrazné snížení expozice metabolitu bylo pozorováno při podávání pantoprazolu nebo
lansoprazolu.
Při současném podávání pantoprazolu v dávce 80 mg jednou denně byly plazmatické koncentrace
aktivního metabolitu sníženy o 20 % snížením střední hodnoty inhibice agregace destiček o 15 % resp. o 11 %. Tyto výsledky značí, že
klopidogrel může být s pantoprazolem podáván.

Nejsou žádné důkazy, že ostatní léčivé přípravky, které snižují žaludeční kyselost, jako např. blokátory
H2 nebo antacida, interferují s antiagregační aktivitou klopidogrelu.

Potencovaná antiretrovirová terapie Pacienti s HIV, léčení pomocí potencovaných antiretrovirových terapií cévních příhod.

U HIV pozitivních pacientů léčených ritonavirem nebo kobicistatem – potencovanými ART byla
zjištěna významně snížená inhibice trombocytů. Ačkoliv není klinický význam těchto nálezů
průkazný, existují spontánní hlášení u HIV pozitivních pacientů léčených ritonavirem-potencovanou
ART, u nichž došlo k reokluzi po rekanalizaci nebo prodělali trombotické příhody během zavádění
léčby klopidogrelem. Při současném užívání klopidogrelu a ritonaviru může být průměrná inhibice
trombocytů snížena. Současnému užívání klopidogrelu spolu s ART potencovanými terapiemi je proto
třeba zabránit.

Jiné léčivé přípravky
Byla provedena řada klinických studií současného podávání klopidogrelu a jiných léčivých přípravků
za účelem zjištění potenciálních farmakodynamických a farmakokinetických interakcí. Žádné klinicky
významné farmakodynamické interakce nebyly pozorovány při současném podávání klopidogrelu
s atenololem ani nifedipinem nebo atenololem a nifedipinem současně. Dále bylo zjištěno, že
farmakodynamická aktivita klopidogrelu nebyla významně ovlivněna současným podáváním
fenobarbitalu nebo estrogenu.

Farmakokinetika digoxinu nebo teofylinu se při současném podávání s klopidogrelem neměnila.
Antacida neovlivňují rozsah absorpce klopidogrelu.

Údaje ze studie CAPRIE ukazují, že fenytoin a tolbutamid, jež jsou metabolizovány CYP2C9, lze
bezpečně podávat současně s klopidogrelem.

Léčivé přípravky, které jsou substráty CYP2CBylo prokázáno, že klopidogrel zvyšuje expozici repaglinidu u zdravých dobrovolníků. In vitro studie
prokázala, že zvýšená expozice repaglinidu je způsobena inhibicí CYP2C8 glukuronidovým
metabolitem klopidogrelu. Vzhledem k riziku zvýšení plazmatických koncentrací má být klopidogrel s
léčivy, která jsou primárně metabolizována CYP2C8 se zvýšenou opatrností.

Nehledě na specifické lékové interakce popsané výše, nebyly studie interakcí klopidogrelu a dalších
léčivých přípravků běžně podávaných pacientům s aterotrombotickými onemocněními prováděny.
Nicméně, pacientům účastnícím se klinických studií s klopidogrelem bylo současně podáváno
množství léčivých přípravků včetně diuretik, beta-blokátorů, ACEI, blokátorů vápníkových kanálů,
hypolipidemik, koronárních vazodilatačních látek, antidiabetik inhibitorů GPIIb/IIIa bez výskytu klinicky významných nežádoucích interakcí.

Kombinovaná léčba s opioidovými agonisty, stejně jako s ostatními perorálními P2Y12 inhibitory,
potenciálně zpomaluje a snižuje absorpci klopidogrelu, a to pravděpodobně z důvodu zpomaleného
vyprazdňování žaludku. Klinický význam není znám. U pacientů s akutním koronárním syndromem,
kteří vyžadují současné podávání morfinu nebo jiných opioidních agonistů, je třeba zvážit použití
parenterálního antikoagulancia.

Rosuvastatin
Bylo prokázáno, že klopidogrel podaný v dávce 300 mg zvyšuje u pacientů expozici rosuvastatinu
2krát expozici rosuvastatinu 1,4krát