sp.zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
SEROPRAM 40 mg/ml perorální kapky, roztok
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
ml obsahuje citalopramum 40 mg (což odpovídá citaloprami hydrochloridum 44,48 mg)
ml = 20 kapek; 1 kapka = citalopramum 2 mg.
Pomocné látky se známým účinkem: methylparaben, propylparaben, alkohol (76 mg/ml).
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Perorální kapky, roztok.
Čirý, téměř bezbarvý až nažloutlý roztok hořké chuti.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Léčba deprese, prevence relapsu a rekurence onemocnění.
Léčba panické poruchy s agorafobií nebo bez ní.
Léčba obsedantně-kompulzivní poruchy (OCD).
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Deprese
Dospělí:
Citalopram má být podáván v jedné perorální denní dávce 16 mg (8 kapek). V závislosti na individuální
odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až na maximální denní dávku 32 mg (16 kapek).
Délka terapie
Antidepresivní účinek obvykle nastupuje po 2-4 týdnech léčby. Léčba antidepresivy je symptomatická a
musí probíhat přiměřeně dlouhou dobu, obvykle 6 měsíců po ústupu příznaků, aby se předešlo relapsu. U
pacientů s rekurentní depresivní (unipolární) poruchou může být zapotřebí udržovací terapie po dobu
několika let z důvodu prevence dalších epizod.
Panická porucha
Dospělí:
Během prvního týdne je doporučená perorální denní dávka 8 mg (4 kapky), poté se dávka zvýší na 16 mg
(8 kapek) denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až na maximální
denní dávku 32 mg (16 kapek).
Délka terapie
Maximálního účinku citalopramu v léčbě panické poruchy se dosáhne po 3 měsících léčby a účinek
přetrvává během udržovací léčby.
Obsedantně-kompulzivní porucha (OCD)
Dospělí:
Doporučená úvodní dávka je 16 mg (8 kapek) denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je
možné zvýšit dávku až na maximální denní dávku 32 mg (16 kapek).
Délka terapie
Nástup účinku při léčbě obsedantně-kompulzivní poruchy nastává po 2-4 týdnech a při pokračování léčby
dochází k dalšímu zlepšení.
Starší pacienti (> 65 let)
Dávka pro starší pacienty má být snížena na polovinu doporučené dávky, tj. 8 mg (4 kapky) – 16 mg
(8 kapek) denně. Maximální doporučená denní dávka pro starší pacienty je 16 mg (8 kapek).
Děti a dospívající (< 18 let)
Seropram nemá být používán k terapii dětí a dospívajících do 18 let (viz bod 4.4).
Porucha funkce ledvin
U pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce ledvin se nevyžaduje úprava dávkování.
Opatrnost se doporučuje u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu <30 ml/min,
viz bod 5.2).
Porucha funkce jater
Pro pacienty s mírně až středně závažnou poruchou funkce jater je úvodní doporučená denní dávka 8 mg
(4 kapky) po dobu prvních dvou týdnů léčby. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné
zvýšit dávku až na maximální denní dávku 16 mg (8 kapek).
U pacientů se závažnou poruchou funkce jater se doporučuje opatrnost a pečlivá titrace dávky (viz bod
5.2).
Pomalí metabolizátoři cytochromu CYP2CPro pacienty, o nichž je známo, že jsou pomalí metabolizátoři enzymového systému CYP2C19, je
doporučená úvodní denní dávka 8 mg (4 kapky) po dobu prvních dvou týdnů léčby. V závislosti na
individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až na maximální denní dávku 16 mg (8 kapek), (viz
bod 5.2).
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby SSRI
Je třeba se vyvarovat náhlého vysazení přípravku. Při ukončování léčby citalopramem má být dávka
postupně snižována během nejméně 1-2 týdnů, aby se snížilo riziko příznaků z vysazení (viz bod 4.4 a
4.8). Pokud se během snižování dávky nebo po ukončení léčby příznaky z vysazení vyskytnou, je třeba
zvážit návrat k předchozí předepsané dávce. Následně může lékař pokračovat ve snižování dávky, které
by ale mělo probíhat mnohem pomaleji.
Způsob podání
Seropram perorální kapky, roztok se užívá v jedné denní dávce.
Seropram perorální kapky, roztok se užívá kdykoli v průběhu dne společně s jídlem nebo nalačno.
Seropram může být mísen s vodou, pomerančovým nebo jablečným džusem.
Lahvičku otočit dnem vzhůru. Jemně na ni poklepat, dokud se neobjeví první kapky.
Seropram perorální kapky, roztok má přibližně o 25 % vyšší biologickou dostupnost ve srovnání s
tabletami. V důsledku této skutečnosti dávkování tablet odpovídá dávkování kapek následovně:
Potahované tablety Perorální roztok, kapky
10 mg 8 mg (4 kapky)
20 mg 16 mg (8 kapek)
30 mg 24 mg (12 kapek)
40 mg 32 mg (16 kapek)
4.3 Kontraindikace
Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Inhibitory monoaminooxidázy (IMAO).
Některé prezentované případy se podobaly serotoninovému syndromu.
Citalopram se nesmí podávat pacientům užívajícím inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), včetně
selegilinu v dávce přesahující 10 mg denně.
Citalopram se nesmí podávat 14 dní po ukončení léčby ireverzibilními IMAO nebo po dobu stanovenou
po ukončení užívání reverzibilních IMAO (RIMA), jak je uvedeno v textech pro RIMA.
Mezi ukončením léčby přípravkem Seropram a začátkem léčby IMAO je třeba zachovat interval 7 dní
(viz bod 4.5).
Citalopram je kontraindikován v kombinaci s linezolidem, pokud není k dispozici vybavení k pečlivému
sledování a monitorování krevního tlaku (viz bod 4.5).
Citalopram je kontraindikován u pacientů se známým prodloužením QT intervalu nebo se syndromem
vrozeného dlouhého QT intervalu.
Je kontraindikováno současné užívání citalopramu s léčivými přípravky, o nichž je známo, že
prodlužují QT interval (viz bod 4.5).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Léčba starších pacientů a pacientů se sníženou funkcí ledvin a jater viz bod 4.2.
Použití u dětí a dospívajících do 18 let
Antidepresiva nemají být používána k terapii dětí a dospívajících do 18 let. Sebevražedné chování
(pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita, opoziční chování a
hněv) byly v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí a dospívajících léčených
antidepresivy v porovnání s těmi, kteří dostávali placebo. Nicméně jestliže je rozhodnutí o léčbě
založeno na klinické potřebě, pak má být pacient pečlivě sledován pro výskyt sebevražedných
symptomů. Navíc nejsou k dispozici dostačující údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u dětí a
dospívajících týkající se růstu, dospívání a rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí.
Paradoxní úzkost
U některých pacientů s panickou poruchou se při zahájení léčby antidepresivy mohou zvýraznit
symptomy úzkosti. Tato paradoxní reakce obvykle odezní během dvou týdnů léčby. Ke snížení
pravděpodobnosti výskytu anxiogenního účinku se doporučuje léčbu zahájit nižší úvodní dávkou (viz
bod 4.2).
Hyponatremie
Při léčbě SSRI byla vzácně pozorována hyponatremie, pravděpodobně v důsledku nepřiměřené
sekrece antidiuretického hormonu (syndrom SIADH), která obvykle vymizí po ukončení terapie. Zdá
se, že riziko je u starších žen vyšší.
Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevražd
(příhod souvisejících se sebevraždou). Riziko přetrvává až do doby, dokud není dosaženo významné
remise. Jelikož se zlepšení nemusí projevit během několika prvních nebo i dalších týdnů léčby, měli
by být pacienti během tohoto období pečlivě monitorováni. Je obecnou klinickou zkušeností, že se
riziko sebevraždy může zvýšit v časných stadiích zotavování.
Také další psychiatrická onemocnění, u nichž je citalopram předepisován, mohou být spojena se
zvýšeným rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Navíc mohou tato onemocnění probíhat
společně s depresivní poruchou. Proto se má při léčbě jiných psychiatrických poruch dodržovat stejná
bezpečnostní opatření, jako při léčbě pacientů s depresivní poruchou. Pacienti, kteří mají v anamnéze
výskyt příhod souvisejících se sebevraždou, nebo kteří vykazují významný stupeň sebevražedné
představivosti před začátkem léčby, mají vyšší riziko sebevražedných myšlenek nebo pokusů o
sebevraždu a mají být během léčby pečlivě monitorováni. Metaanalýza placebem kontrolovaných
klinických studií prováděných u dospělých trpících psychiatrickými poruchami prokázala ve srovnání
s placebem vyšší riziko sebevražedného chování u mladých dospělých do 25 let léčených
antidepresivy. Pacienti, a zvláště ti, kteří mají vysoké riziko, mají být během léčby pečlivě sledováni, a
to především na začátku léčby a po změně dávkování. Pacienti (a jejich ošetřovatelé) mají být
upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoli zhoršení jejich stavu, vznik sebevražedného chování
nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě
vyhledat lékařskou pomoc.
Akatizie/psychomotorický neklid
Léčba SSRI/SNRI může být doprovázena rozvojem akatizie, charakterizované subjektivně
nepříjemným nebo úzkostným neklidem, potřebou stále se pohybovat, často spojenými s neschopností
sedět či stát. Pravděpodobnost výskytu těchto projevů je nejvyšší během prvních několika týdnů léčby.
U pacientů, u kterých se rozvinuly příznaky, může být zvýšení dávky nevhodné.
Mánie
U pacientů s bipolárně afektivním onemocněním může dojít k přesmyku do manické fáze. Pokud
pacient přejde do manické fáze, citalopram musí být vysazen.
Epileptické záchvaty
Záchvaty jsou potenciálním rizikem u antidepresiv. Podávání citalopramu má být ukončeno, pokud se
u pacienta objeví záchvaty. U pacientů s nestabilní epilepsií je třeba se vyhnout podávání citalopramu
a pacienti s kontrolovanou epilepsií musí být pečlivě sledováni.
Citalopram má být vysazen, pokud se zvýší četnost záchvatů.
Diabetes
U pacientů s diabetem může léčba přípravky SSRI narušit kontrolu glykemie do té míry, že je
zapotřebí upravit dávkování inzulinu nebo perorálních antidiabetik.
Serotoninový syndrom
V ojedinělých případech byl u pacientů užívajících SSRI hlášen serotoninový syndrom. Kombinace
symptomů jako je agitovanost, tremor, myoklonus a hypertermie může naznačovat rozvoj
serotoninového syndromu. V takovém případě musí být léčba citalopramem neprodleně přerušena a
zahájena symptomatická léčba.
Serotonergně působící léčivé přípravky
Citalopram nemá být podáván současně s léčivými přípravky, které mají serotonergní účinky, jako
jsou triptany (včetně sumatriptanu a oxitriptanu), opioidy (včetně tramadolu) a tryptofan.
Krvácení
Při léčbě SSRI byly hlášeny případy prodloužení doby krvácení a/nebo poruchy krvácení jako
ekchymóza, gynekologické krvácení, gastrointestinální krvácení a další podkožní nebo slizniční
krvácení (viz bod 4.8). SSRI/SNRI mohou zvýšit riziko poporodního krvácení (viz body 4.6 a 4.8). U
pacientů užívajících SSRI se doporučuje opatrnost, zejména při současném užívání léčivých látek
ovlivňujících funkci krevních destiček nebo jiných léčivých látek, které mohou zvýšit riziko krvácení,
stejně tak u pacientů s anamnézou krvácivých poruch (viz bod 4.5).
ECT (elektrokonvulzivní terapie)
Klinické zkušenosti se současným podáváním SSRI a ECT jsou omezené, a proto je zapotřebí zvýšené
opatrnosti.
Třezalka tečkovaná
Při současném užívání citalopramu a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou
(Hypericum perforatum) může být častější výskyt nežádoucích účinků. Proto by citalopram a
přípravky obsahující třezalku tečkovanou neměly být užívány současně (viz bod 4.5).
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby
Příznaky z vysazení se běžně vyskytují při ukončování léčby, obzvláště pokud je přerušení náhlé (viz
bod 4.8). V klinických studiích prevence rekurence se vyskytovaly nežádoucí účinky po ukončení
léčby citalopramem u 40 % pacientů a u 20 % pacientů, kteří v léčbě citalopramem pokračovali.
Riziko výskytu příznaků z vysazení může záviset na několika faktorech zahrnujících délku léčby,
dávkování během léčby a rychlost snižování dávky. Nejčastěji se vyskytly závratě, smyslové poruchy
(včetně parestezie), poruchy spánku (včetně nespavosti a živých snů), agitovanost nebo anxieta,
nauzea a/nebo zvracení, tremor, zmatenost, pocení, bolest hlavy, diarea, palpitace, emoční labilita,
podrážděnost a zrakové poruchy. Tyto symptomy jsou obvykle mírné až středně těžké, ale u některých
pacientů může být jejich intenzita závažná. Příznaky se obvykle objevují během prvních dnů po
ukončení léčby, ale velmi zřídka se vyskytly u pacientů, kteří zapomněli užít předepsanou dávku.
Příznaky obvykle spontánně odezní během dvou týdnů, ale u některých pacientů mohou přetrvávat po
delší dobu (2-3 měsíce nebo déle). Proto se doporučuje při ukončování léčby vysazovat citalopram
postupným snižováním dávky během několika týdnů nebo měsíců dle individuální potřeby pacienta
(viz Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby SSRI, bod 4.2).
Sexuální dysfunkce
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)/inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu a noradrenalinu (norepinefrinu) (SNRI) mohou způsobit příznaky sexuální dysfunkce (viz
bod 4.8). Byly hlášeny případy dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy příznaky přetrvávaly i po
přerušení léčby SSRI/SNRI.
Psychóza
Léčba psychotických pacientů s depresí může zesílit psychotické symptomy.
Prodloužení QT intervalu
Bylo zjištěno, že citalopram způsobuje na dávce závislé prodloužení QT intervalu. Po uvedení
přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií včetně
torsade de pointes a to převážně u žen s hypokalemií nebo s již existujícím prodloužením QT intervalu
nebo jiným srdečním onemocněním (viz body 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 a 5.1).
Opatrnost se doporučuje u pacientů se signifikantní bradykardií, nebo u pacientů s nedávno
prodělaným infarktem myokardu nebo nekompenzovaným srdečním selháním.
Poruchy elektrolytové rovnováhy jako je hypokalemie nebo hypomagnesemie zvyšují riziko maligních
arytmií a měly by být upraveny před zahájením léčby citalopramem.
U pacientů se stabilizovaným srdečním onemocněním se má před zahájením léčby zvážit EKG
vyšetření.
Pokud se během léčby citalopramem objeví známky srdeční arytmie, léčba má být přerušena a mělo
by být provedeno EKG vyšetření.
Glaukom s uzavřeným úhlem
SSRI včetně citalopramu mohou mít vliv na velikost pupily s následnou mydriázou. Tento mydriatický
účinek je potenciálně schopný zúžit zejména u predisponovaných pacientů oční komorový úhel, mající
za následek zvýšení nitroočního tlaku a glaukom s uzavřeným úhlem. Citalopram má být proto užíván
s opatrností u pacientů s glaukomem s uzavřeným úhlem nebo s glaukomem v anamnéze.
Pomocné látky
Tento léčivý přípravek obsahuje methylparaben (E 218) a propylparaben (E 216), které mohou
způsobit alergické reakce (pravděpodobně zpožděné).
Tento léčivý přípravek obsahuje 76 mg 96% alkoholu (ethanolu) v 1 ml, což odpovídá 9,0 % v/v.
Množství alkoholu v 1 ml tohoto léčivého přípravku odpovídá méně než 2 ml piva nebo 1 ml vína.
Takto malé množství alkoholu v tomto léčivém přípravku nemá žádné znatelné účinky.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Farmakodynamické interakce
Na farmakodynamické úrovni byly hlášeny případy výskytu serotoninového syndromu při současném
užití citalopramu, moklobemidu a buspironu.
Kontraindikované kombinace
Inhibitory MAO
Současné užití citalopramu a inhibitorů MAO může vyvolat závažné nežádoucí účinky včetně vzniku
serotoninového syndromu (viz bod 4.3). Byly hlášeny závažné, někdy fatální reakce, při současném
užívání SSRI a inhibitoru monoaminooxidázy (IMAO), včetně ireverzibilního MAO inhibitoru
selegilinu, reverzibilních MAO inhibitorů linezolidu a moklobemidu, a to i v případě nedávného
ukončení léčby SSRI a zahájením léčby přípravkem ze skupiny IMAO.
Některé případy se podobaly serotoninovému syndromu. Symptomy interakcí léčivé látky a IMAO
zahrnují: agitovanost, tremor, myoklonus a hypertermii.
Prodloužení QT intervalu
Farmakokinetické a farmakodynamické studie mezi citalopramem a jinými léčivými přípravky, které
prodlužují QT interval, nebyly provedeny. Aditivní účinek citalopramu a těchto léčivých přípravků
nelze vyloučit. Proto je kontraindikováno současné podávání citalopramu a léčivých přípravků, které
prodlužují QT interval, jako jsou antiarytmika třídy IA a III, antipsychotika (fenothiazinové deriváty,
pimozid, haloperidol), tricyklická antidepresiva, některé antimikrobiální látky (např. sparfloxacin,
moxifloxacin, erythromycin i.v., pentamidin, antimalarika, zejména halofantrin), některá
antihistaminika (astemizol, mizolastin) atd.
Pimozid
Současné podání jednotlivé dávky 2 mg pimozidu pacientům léčeným racemickým citalopramem mg/den po dobu 11 dní vyvolalo zvýšení AUC a Cmax pimozidu, avšak nerovnoměrně v celé studii.
Současné podání pimozidu a citalopramu vyvolalo prodloužení QT intervalu přibližně o 10 ms.
Způsobená interakce byla zaznamenána už při nízkých dávkách pimozidu, proto je současné podávání
citalopramu a pimozidu kontraindikováno.
Kombinace vyžadující zvláštní pozornost
Selegilin (selektivní MAO-B inhibitor)
Farmakokineticko/farmakodynamická interakční studie současného podávání citalopramu (20 mg
denně) a selegilinu (10 mg denně) neprokázala klinicky významné interakce. Současné podávání
citalopramu a selegilinu (v dávce vyšší než 10 mg denně) je kontraindikováno (viz bod 4.3).
Serotonergně působící přípravky
Lithium a tryptofan
V klinických studiích nebyly zaznamenány farmakodynamické interakce při současném podávání
citalopramu a lithia. Byly však zaznamenány případy zesílení účinku SSRI při současném užívání s
lithiem nebo tryptofanem, proto musí současné užívání citalopramu s těmito přípravky probíhat za
zvýšené opatrnosti. Jako obvykle se má pokračovat pravidelné monitorování hladin lithia.
Současné podávání se serotonergně působícími léčivými přípravky, např. opioidy (včetně tramadolu) a
triptany (včetně sumatriptanu a oxitriptanu), může vést k zesílení účinků na 5-HT receptorech.
Dokud nebudou k dispozici další informace, současné podávání citalopramu a 5-HT agonistů, jako je
sumatriptan a další triptany, se nedoporučuje (viz bod 4.4).
Třezalka tečkovaná
Mezi přípravky SSRI a rostlinnými přípravky obsahujícími třezalku tečkovanou (Hypericum
perforatum) mohou nastat dynamické interakce, které mohou zvýšit výskyt nežádoucích účinků (viz
bod 4.4). Farmakokinetické interakce nebyly zkoumány.
Krvácení
Doporučuje se pečlivé sledování pacientů užívajících současně perorální antikoagulancia nebo jiné
přípravky ovlivňující funkci krevních destiček, jako jsou nesteroidní antirevmatika (NSAID), kyselina
acetylsalicylová, dipyridamol a tiklopidin nebo jiné přípravky (např. atypická antipsychotika), které
mohou zvýšit riziko krvácení (viz bod 4.4).
ECT (elektrokonvulzivní terapie)
Nebyly provedeny klinické studie, které by zhodnotily poměr rizika a přínosu současného použití
elektrokonvulzivní terapie a citalopramu (viz bod 4.4).
Alkohol
Nebyly prokázány farmakodynamické nebo farmakokinetické interakce mezi citalopramem a
alkoholem. Avšak současné podávání citalopramu a alkoholu není vhodné.
Léčivé přípravky vyvolávající hypokalemii/hypomagnesemii
Při současném podávání léčivých přípravků vyvolávajících hypokalemii/hypomagnesemii je zapotřebí
opatrnosti vzhledem ke zvýšenému riziku maligních arytmií (viz bod 4.4).
Léčivé přípravky snižující práh pro vznik záchvatů
SSRI mohou snižovat práh pro vznik záchvatů. Při současném užívání s léčivými přípravky, které také
mohou snižovat práh pro vznik záchvatů (např. antidepresiva [SSRI], neuroleptika [butyrofenony,
thioxanteny], meflochin, bupropion a tramadol) je zapotřebí zvýšené opatrnosti.
Farmakokinetické interakce
Metabolismus citalopramu na demethylcitalopram je zprostředkován izoenzymy cytochromového
systému P450, a to CYP2C19 (přibližně 38 %), CYP3A4 (přibližně 31 %) a CYP2D6 (přibližně %). Vzhledem k tomu, že je citalopram metabolizován více než jedním cytochromovým systémem, je
inhibice jeho metabolismu málo pravděpodobná, jelikož inhibice jednoho enzymu může být
kompenzována jiným enzymem. Proto je při současném podávání citalopramu s jinými léčivými
přípravky velmi malá pravděpodobnost vzniku farmakokinetické interakce.
Jídlo
Nebyl zaznamenán vliv jídla na absorpci a jiné farmakokinetické vlastnosti citalopramu.
Vliv jiných léčivých přípravků na farmakokinetiku citalopramu
Při současném podávání s ketokonazolem (silný inhibitor CYP3A4) se farmakokinetické parametry
citalopramu neměnily.
Farmakokinetická interakční studie lithia a citalopramu neprokázala farmakokinetické interakce (viz
také výše).
Cimetidin
Cimetidin, známý enzymový inhibitor, způsobil mírné zvýšení průměrné hladiny citalopramu v
ustáleném stavu. Při podání citalopramu v kombinaci s cimetidinem se proto doporučuje opatrnost.
Souběžné podávání escitalopramu (aktivní enanciomer citalopramu) s omeprazolem 30 mg jednou
denně (inhibitor CYP2C19) vedlo ke střednímu (přibližně 50%) zvýšení plazmatických koncentrací
escitalopramu. Proto je třeba opatrnosti při souběžném užívání s inhibitory CYP2C19 (např.
omeprazol, esomeprazol, flukonazol, fluvoxamin, lansoprazol, tiklopidin) nebo s cimetidinem. Na
základě monitorování nežádoucích účinků při souběžné léčbě může být nutné snížit dávku citalopramu
(viz bod 4.4).
Metoprolol
Opatrnost se doporučuje, pokud je citalopram podáván současně s léčivými přípravky, které jsou
metabolizované převážně tímto enzymem, a mají úzký terapeutický index, např. flekainid, propafenon
a metoprolol (pokud je použit při srdečním selhání), nebo některými léčivými přípravky působícími na
CNS, které jsou metabolizované převážně CYP2D6, např. antidepresiva jako desipramin, klomipramin
a nortriptylin nebo antipsychotika jako risperidon, thioridazin a haloperidol. Může být nutná úprava
dávky. Souběžné podávání s metoprololem vedlo k dvojnásobnému zvýšení plazmatických hladin
metoprololu, ale nezpůsobilo statisticky významné zvýšení účinku metoprololu na krevní tlak a
srdeční rytmus.
Vliv citalopramu na jiné léčivé přípravky
Studie farmakokinetických/farmakodynamických interakcí ukázala, že při současném podávání
citalopramu a metoprololu (substrát izoenzymu CYP2D6) došlo k dvojnásobnému zvýšení
koncentrace metoprololu, ale statisticky významně se nezvýšil účinek metoprololu na krevní tlak a
srdeční rytmus u zdravých dobrovolníků.
Citalopram a demethylcitalopram jsou zanedbatelnými inhibitory CYP2C9, CYP2E1 a CYP3A4 a
pouze slabými inhibitory CYP1A2, CYP2C19 a CYP2D6 v porovnání s ostatními přípravky ze
skupiny SSRI, které jsou silnými inhibitory.
Levopromazin, digoxin, karbamazepin
Současné užití citalopramu a substrátů CYP1A2 (klozapin a theofylin), CYP2C9 (warfarin),
CYP2C19 (imipramin a mefenytoin), CYP2D6 (spartein, imipramin, amitriptylin, risperidon) a
CYP3A4 (warfarin, karbamazepin i s jeho metabolitem karbamazepin-epoxidem a triazolam)
nevyvolalo změny nebo vyvolalo pouze velmi malé změny klinické významnosti.
Nebyly pozorovány farmakokinetické interakce mezi citalopramem a levopromazinem nebo
digoxinem (což naznačuje, že citalopram nezpůsobuje indukci ani inhibici P-glykoproteinu).
Desipramin, imipramin
Ve farmakokinetické studii nebyl prokázán účinek na hladiny citalopramu nebo imipraminu, ačkoli
hladina desipraminu, primárního metabolitu imipraminu, byla zvýšena. Při současném podávání
desipraminu a citalopramu bylo zaznamenáno zvýšení plazmatické koncentrace desipraminu. Může
být potřebné snížení dávky desipraminu.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Publikované údaje o těhotných ženách (více než 2500 expozic) nenaznačují žádné malformační účinky
nebo fetální/neonatální toxicitu. Avšak citalopram by neměl být během těhotenství užíván, pokud to není
nezbytně nutné a pouze po pečlivém zvážení poměru rizika a prospěšnosti.
Novorozenci matek, které užívaly citalopram do pozdních stadií těhotenství a zejména ve třetím trimestru,
mají být sledováni. Je nutné se vyvarovat náhlého ukončení léčby během těhotenství.
U novorozenců, jejichž matky užívaly SSRI/SNRI do pozdních stadií těhotenství, se mohou vyskytnout
následující příznaky: respirační tíseň, cyanóza, apnoe, záchvaty, nestabilní tělesná teplota, obtíže s
příjmem potravy, zvracení, hypoglykemie, hypertonie, hypotonie, hyperreflexie, tremor, neklid,
podrážděnost, letargie, soustavný pláč, somnolence a obtíže se spánkem. Tyto symptomy mohou být
způsobeny serotonergními účinky nebo se jedná o příznaky z vysazení. Ve většině případů se tyto
komplikace vyskytnou okamžitě nebo brzy (do 24 hodin) po porodu.
Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stadiu
může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko je přibližně
případů na 1000 těhotenství. V běžné populaci se objevují 1 až 2 případy PPHN na 1000 těhotenství.
Observační údaje naznačují zvýšené riziko (méně než dvojnásobné) poporodního krvácení po expozici
SSRI/SNRI během posledního měsíce před porodem (viz body 4.4 a 4.8).
Kojení
Citalopram je vylučován do mateřského mléka. Odhaduje se, že dávka požitá kojencem je přibližně 5 % z
dávky podané matce, vztaženo k její hmotnosti (mg/kg). U novorozenců nebyly pozorovány žádné nebo
jen malé reakce. Dostupné informace však nejsou dostačující ke zhodnocení rizika pro dítě.
Doporučuje se zvýšená opatrnost.
Fertilita
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram může ovlivnit kvalitu spermií (viz bod 5.3). Spontánní
hlášení u některých SSRI prokázala, že vliv na kvalitu spermií je reverzibilní. Vliv na lidskou fertilitu
zatím nebyl pozorován.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Citalopram má malý nebo mírný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje.
Psychofarmaka mohou snížit schopnost úsudku a reakce v naléhavých situacích. Pacienti mají být
upozorněni na tyto účinky a mají být varováni, že jejich schopnost řídit a obsluhovat stroje by mohla být
ovlivněna.
4.8 Nežádoucí účinky
Nežádoucí účinky pozorované při léčbě citalopramem jsou obvykle mírné a vyskytují se pouze
přechodně. Nejčastěji se projevují během prvního či druhého týdne léčby a obvykle postupně slábnou.
Nežádoucí účinky jsou popsány dle MedDRA klasifikace dle tříd orgánových systémů a frekvence
výskytu.
Pro následující reakce byla nalezena souvislost s podanou dávkou: zvýšené pocení, sucho v ústech,
insomnie, somnolence, diarea, nauzea a únava.
V následující tabulce je vyjádřeno procento výskytu nežádoucích účinků související s léčbou SSRI
a/nebo citalopramem zaznamenané buď u ≥ 1% pacientů v dvojitě zaslepených studiích
kontrolovaných placebem nebo po uvedení přípravku na trh. Frekvence jsou definovány jako: velmi
časté ( 1/10); časté ( 1/100, < 1/10); méně časté ( 1/1 000, < 1/100); vzácné ( 1/10 000, < 000); velmi vzácné (< 1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).
Třídy orgánových
systémů dle MedDRA Frekvence výskytu Nežádoucí účinky
Poruchy krve a
lymfatického systému
Není známo Trombocytopenie
Poruchy imunitního
systému
Není známo Hypersenzitivita,
anafylaktická reakce
Endokrinní poruchy Není známo Nepřiměřená sekrece
ADH
Poruchy metabolismu a
výživy
Časté Snížená chuť k jídlu, snížení tělesné
hmotnosti
Méně časté Zvýšená chuť k jídlu, zvýšení tělesné
hmotnosti
Vzácné Hyponatremie
Není známo Hypokalemie
Psychiatrické poruchy
Časté
Agitovanost, pokles libida, anxieta,
nervozita, stavy zmatenosti,
abnormální orgasmus (ženy),
abnormální sny
Méně časté Agresivita, depersonalizace, halucinace, mánie
Není známo
Záchvaty paniky, bruxismus,
neklid, sebevražedné myšlenky,
sebevražedné chování1
Poruchy nervového
systému
Velmi časté Somnolence, insomnie, bolest hlavy
Časté Tremor, parestezie, vertigo, poruchy pozornosti
Méně časté Synkopa
Vzácné Záchvat grand mal, dyskineze, poruchy chuti
Není známo
Křeče, serotoninový
syndrom, extrapyramidové poruchy,
akatizie, poruchy hybnosti
Poruchy oka Méně časté Mydriáza
Není známo Zrakové poruchy
Poruchy ucha a labyrintu Časté Tinitus
Srdeční poruchy Méně časté Bradykardie, tachykardie
Není známo Prodloužení QT intervalu, ventrikulární arytmie včetně torsade de pointes
Cévní poruchy Vzácné Hemoragie
Není známo Ortostatická hypotenze
Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy
Časté Zívání
Není známo Epistaxe
Gastrointestinální poruchy Velmi časté Sucho v ústech, nauzea
Časté Diarea, zvracení, obstipace
Není známo Gastrointestinální krvácení
(včetně rektálního krvácení)
Poruchy jater a žlučových
cest
Vzácné Hepatitis
Není známo Abnormální jaterní testy
Poruchy kůže a podkožní
tkáně
Velmi časté Zvýšené pocení
Časté Pruritus
Méně časté Urtikarie, alopecie, exantém, purpura,
fotosenzitivita
Není známo Ekchymóza, angioedém
Poruchy svalové a kosterní
soustavy a pojivové tkáně
Časté Myalgie, artralgie
Poruchy ledvin a močových
cest
Méně časté Retence moči
Poruchy reprodukčního
systému a prsu
Časté Impotence, poruchy ejakulace, selhání
ejakulace
Méně časté Ženy: menoragie
Není známo Ženy: metroragie, poporodní krváceníMuži: priapismus, galaktorea
Celkové poruchy a reakce v
místě aplikace
Časté Únava
Méně časté Edém
Vzácné Horečka
Počet pacientů: Citalopram/placebo =
1Případy sebevražedných myšlenek a sebevražedného chování byly hlášeny během léčby
citalopramem nebo brzy po ukončení léčby (viz bod 4.4).
2Tento nežádoucí účinek byl hlášen u terapeutické skupiny SSRI/SNRI (viz body 4.4 a 4.6).
Prodloužení QT
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií
včetně torsade de pointes, především u žen s hypokalemií nebo s již existujícím prodloužením QT
intervalu nebo jiným srdečním onemocněním (viz body 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 a 5.1).
Fraktury kostí
Epidemiologické studie – především ty, které byly provedené u pacientů ve věku 50 let a výše –
ukázaly zvýšené riziko fraktur kostí u těch pacientů, kteří užívají selektivní inhibitory zpětného
vychytávání serotoninu (SSRI) nebo tricyklická (TCA) antidepresiva. Mechanismus vzniku tohoto
rizika není znám.
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby SSRI
Ukončení léčby citalopramem (obzvláště náhlé) vede obvykle k výskytu příznaků z vysazení. Závratě,
smyslové poruchy (včetně parestezie), poruchy spánku (včetně insomnie a intenzivních snů),
agitovanost nebo úzkost, nauzea a/nebo zvracení, tremor, zmatenost, pocení, bolest hlavy, diarea,
palpitace, emoční labilita, podrážděnost a zrakové poruchy se vyskytly nejčastěji. Tyto symptomy jsou
obvykle mírné až středně těžké a spontánně odezní, avšak u některých pacientů mohou být závažné
a/nebo trvat delší dobu. Není-li již léčba citalopramem dále nutná, doporučuje se její ukončení
postupným snižováním dávky (viz bod 4.2 a bod 4.4).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 48
100 41 Praha 10
Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Toxicita
Komplexní klinické údaje o předávkování citalopramem jsou omezené a mnoho případů bylo
způsobeno současným předávkováním jinými přípravky/alkoholem. Případy fatálního zakončení při
požití samotného citalopramu se vyskytly pouze ojediněle; většina fatálních případů zahrnovala
předávkování souběžnou medikací.
Symptomy
Při předávkování citalopramem byly zaznamenány následující symptomy: křeče, tachykardie,
somnolence, prodloužení QT intervalu, kóma, zvracení, tremor, hypotenze, zástava srdce, nauzea,
serotoninový syndrom, agitovanost, bradykardie, závratě, blok raménka, rozšíření QRS komplexu,
hypertenze, mydriáza, torsade de pointes, stupor, pocení, cyanóza, hyperventilace, supraventrikulární a
ventrikulární arytmie.
Léčba při předávkování
Specifické antidotum citalopramu není k dispozici. Léčba má být symptomatická a podpůrná. Mělo by
být zváženo podání aktivního uhlí, osmoticky působícího laxativa (jako je síran sodný) a výplach
žaludku. Při poruše vědomí by měl být pacient intubován. Je doporučeno monitorování činnosti srdce
a vitálních funkcí.
U pacientů s městnavým srdečním selháním/bradykardií, u pacientů, kteří současně užívají přípravky,
které prodlužují QT interval nebo u pacientů s narušeným metabolismem, např. s poruchou funkce
jater, se v případě předávkování doporučuje monitorovat EKG.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: Antidepresivum, selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu.
ATC kód: N06AB
Mechanismus účinku
Biochemické a behaviorální studie prokázaly, že citalopram je silný inhibitor zpětného vychytávání
serotoninu (5-HT). Tolerance k inhibici zpětného vychytávání serotoninu (5-HT) se nevyvíjí ani při
dlouhodobé léčbě citalopramem.
Citalopram je velmi účinný selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) s žádným nebo
minimálním účinkem na zpětné vychytávání noradrenalinu (NA), dopaminu (DA) a kyseliny -
aminomáselné (GABA).
Citalopram nemá žádnou nebo má jen nízkou afinitu k řadě receptorů včetně 5-HT1A, 5-HT2,
dopaminových D1, D2, adrenergních 1, 2, , histaminových H1, cholinergních muskarinových,
benzodiazepinových a opioidních receptorů.
Hlavní metabolity citalopramu jsou též SSRI, i když s nižším účinkem a selektivitou než citalopram.
Přesto jsou metabolity selektivnější než mnohé novější SSRI. Metabolity se nepodílí na celkovém
antidepresivním účinku.
Farmakodynamické účinky
Potlačení nástupu REM fáze spánku se považuje za prediktor antidepresivní aktivity. Podobně jako
tricyklická antidepresiva, ostatní SSRI a inhibitory MAO, citalopram tuto dobu zkracuje a zvyšuje podíl
hlubokého spánku s pomalými vlnami.
Ačkoli se citalopram neváže na opioidní receptory, potencuje antinociceptivní účinek běžných opioidních
analgetik.
Při klinickém užití citalopram nenarušuje kognitivní (intelektové) funkce ani psychomotorické schopnosti,
nemá žádné nebo jen minimální sedativní účinky ani v kombinaci s alkoholem.
Citalopram neovlivňoval vylučování slin při podání jednotlivé dávky dobrovolníkům a v žádné z
klinických studií u zdravých dobrovolníků signifikantně neovlivnil kardiovaskulární parametry.
Citalopram nemá žádný vliv na hladiny růstového hormonu v séru. Citalopram podobně jako ostatní SSRI
může zvýšit plazmatickou hladinu prolaktinu jako sekundární účinek stimulačního působení serotoninu,
avšak bez klinické významnosti.
V dvojitě zaslepené placebem kontrolované EKG studii u zdravých dobrovolníků byla změna oproti
počáteční hodnotě QTc (měřená s korekcí dle Fridericia) 7,5 (90% Cl 5,9-9,1) ms při dávce 20 mg/den
a 16,7 (90% Cl 15,0-18,4) ms při dávce 60 mg/den (viz body 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 a 4.9).
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Absorpce je téměř úplná a nezávislá na příjmu potravy (Tmax = 3 hodiny). Biologická dostupnost je
přibližně 80%.
Citalopram perorální kapky, roztok má přibližně o 25 % vyšší biologickou dostupnost v porovnání s
tabletovou formou.
Distribuce
Zdánlivý distribuční objem citalopramu (Vd) je přibližně 12-17 l/kg. Citalopram a jeho hlavní metabolity
se vážou z méně než 80 % na plazmatické bílkoviny.
Biotransformace
Citalopram se metabolizuje na účinný demethylcitalopram, didemethylcitalopram, citalopram-N-oxid a
neúčinný deaminovaný derivát kyseliny propionové. Všechny účinné metabolity jsou také SSRI, i když
slaběji působící v porovnání s citalopramem. Hlavní podíl v plazmě představuje nezměněný citalopram.
Koncentrace demethylcitalopramu dosahuje obvykle 30-50 % koncentrace citalopramu,
didemethylcitalopramu 5-10 %. Biotransformace citalopramu na demethylcitalopram je zprostředkována
subsystémem CYP2C19 (asi 38 %), CYP3A4 (asi 31 %) a CYP2D6 (asi 31 %).
Eliminace
Eliminační poločas (T½) je přibližně 1,5 dne; systémová plazmatická clearance Cls leží v rozmezí 0,3-0,l/min; perorální plazmatická clearance Cloral=0,4 l/min.
Citalopram se vyloučí z 85 % játry, zbylých 15 % ledvinami. 12-23 % denní dávky se vyloučí močí jako
nezměněný citalopram. Hepatální (reziduální) clearance je přibližně 0,3 l/min, renální clearance v rozmezí
0,05 – 0,08 l/min.
Linearita
Farmakokinetika je lineární. Ustáleného stavu plazmatické hladiny je dosaženo během 1-2 týdnů. Při
podávání denní dávky 40 mg dosahuje plazmatická hladina průměrné hodnoty 300 nmol/l (165-nmol/l).
Starší pacienti (> 65 let)
U starších pacientů byl zjištěn delší biologický poločas (1,5-3,75 dne) a nižší hodnoty clearance (0,08-0,l/min) vlivem pomalejšího metabolismu. Hodnoty dosažené v ustáleném stavu jsou u starších pacientů
zhruba dvojnásobné v porovnání s hodnotami u mladších pacientů léčených stejnou dávkou.
Porucha funkce jater
Citalopram se vylučuje pomaleji u pacientů se sníženou funkcí jater. Biologický poločas a ustálený stav
plazmatické hladiny citalopramu je přibližně dvojnásobný v porovnání s pacienty s normální funkcí jater
při podání stejné dávky.
Porucha funkce ledvin
Citalopram se eliminuje pomaleji u pacientů s mírně až středně těžkou poruchou funkce ledvin, bez
významného vlivu na farmakokinetiku citalopramu. Zatím chybí zkušenosti s léčbou pacientů s těžkou
poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min).
Polymorfismus
In vivo provedené výzkumy prokázaly, že metabolismus citalopramu podléhá klinicky nevýznamnému
polymorfismu oxidace sparteinu/debrisochinu (CYP2D6). Jako prevence pro pomalé metabolizátory
enzymového systému CYP2C19 má být zvážena úvodní dávka 10 mg denně (viz bod 4.2).
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Akutní toxicita
Citalopram má nízkou akutní toxicitu.
Chronická toxicita
Ve studiích chronické toxicity nebyly zaznamenány nálezy, které by měly vliv na terapeutické užití
citalopramu.
Reprodukční toxicita
Údaje získané v reprodukčních studiích (část I., II. a III.) nesvědčí pro nutnost zvláštních opatření při
léčbě žen ve fertilním věku citalopramem.
Citalopram se vylučuje do mateřského mléka v nízkých koncentracích.
Ve studiích embryotoxicity u laboratorních potkanů se vyskytly kostní anomálie v oblasti páteře a
žeber při dávce 56 mg/kg/den způsobené mateřskou toxicitou. Plazmatická hladina u březích samic
byla 2-3x vyšší než je plazmatická hladina u člověka. U potkanů neměl citalopram žádný vliv na
plodnost, graviditu a postnatální vývoj, vyjma nižší porodní hmotnosti mláďat. Citalopram a jeho
metabolity dosáhly fetálních koncentrací, které byly 10-15x vyšší než plazmatická hladina zjištěná u
samic. Zkušenosti s užitím v klinické praxi u těhotných a kojících žen jsou omezené.
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram způsobuje snížení indexu fertility a těhotenského indexu,
snížení počtu implantací a abnormality spermií při hladinách vyšších, než jaké odpovídají expozici u
lidí.
Mutagenita a kancerogenicita
Citalopram nepůsobí mutagenně ani kancerogenně.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Methylparaben, propylparaben, ethanol 96% (v/v), hyetelosa, čištěná voda.
6.2 Inkompatibility
Perorální kapky, roztok je možné mísit pouze s vodou, pomerančovým nebo jablečným džusem.
6.3 Doba použitelnosti
roky.
Po prvním otevření je doba použitelnosti roztoku 16 týdnů, pokud je roztok uchováván při teplotě do °C.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Lahvička z hnědého skla s kapací vložkou a šroubovacím uzávěrem z umělé hmoty, krabička.
Velikost balení: 7 ml a 15 ml
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a zacházení s ním
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
H. Lundbeck A/S
Ottiliavej DK-2500 Valby
Dánsko
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
30/209/99-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 7. 4. Datum posledního prodloužení registrace: 8.10.
10. DATUM REVIZE TEXTU
20. 5.
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
SEROPRAM 40 mg/ml perorální kapky, roztok
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
ml obsahuje citalopramum 40 mg (což odpovídá citaloprami hydrochloridum 44,48 mg)
ml = 20 kapek; 1 kapka = citalopramum 2 mg.
Pomocné látky se známým účinkem: methylparaben, propylparaben, alkohol (76 mg/ml).
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Perorální kapky, roztok.
Čirý, téměř bezbarvý až nažloutlý roztok hořké chuti.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Léčba deprese, prevence relapsu a rekurence onemocnění.
Léčba panické poruchy s agorafobií nebo bez ní.
Léčba obsedantně-kompulzivní poruchy (OCD).
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Deprese
Dospělí:
Citalopram má být podáván v jedné perorální denní dávce 16 mg (8 kapek). V závislosti na individuální
odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až na maximální denní dávku 32 mg (16 kapek).
Délka terapie
Antidepresivní účinek obvykle nastupuje po 2-4 týdnech léčby. Léčba antidepresivy je symptomatická a
musí probíhat přiměřeně dlouhou dobu, obvykle 6 měsíců po ústupu příznaků, aby se předešlo relapsu. U
pacientů s rekurentní depresivní (unipolární) poruchou může být zapotřebí udržovací terapie po dobu
několika let z důvodu prevence dalších epizod.
Panická porucha
Dospělí:
Během prvního týdne je doporučená perorální denní dávka 8 mg (4 kapky), poté se dávka zvýší na 16 mg
(8 kapek) denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až na maximální
denní dávku 32 mg (16 kapek).
Délka terapie
Maximálního účinku citalopramu v léčbě panické poruchy se dosáhne po 3 měsících léčby a účinek
přetrvává během udržovací léčby.
Obsedantně-kompulzivní porucha (OCD)
Dospělí:
Doporučená úvodní dávka je 16 mg (8 kapek) denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je
možné zvýšit dávku až na maximální denní dávku 32 mg (16 kapek).
Délka terapie
Nástup účinku při léčbě obsedantně-kompulzivní poruchy nastává po 2-4 týdnech a při pokračování léčby
dochází k dalšímu zlepšení.
Starší pacienti (> 65 let)
Dávka pro starší pacienty má být snížena na polovinu doporučené dávky, tj. 8 mg (4 kapky) – 16 mg
(8 kapek) denně. Maximální doporučená denní dávka pro starší pacienty je 16 mg (8 kapek).
Děti a dospívající (< 18 let)
Seropram nemá být používán k terapii dětí a dospívajících do 18 let (viz bod 4.4).
Porucha funkce ledvin
U pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce ledvin se nevyžaduje úprava dávkování.
Opatrnost se doporučuje u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu <30 ml/min,
viz bod 5.2).
Porucha funkce jater
Pro pacienty s mírně až středně závažnou poruchou funkce jater je úvodní doporučená denní dávka 8 mg
(4 kapky) po dobu prvních dvou týdnů léčby. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné
zvýšit dávku až na maximální denní dávku 16 mg (8 kapek).
U pacientů se závažnou poruchou funkce jater se doporučuje opatrnost a pečlivá titrace dávky (viz bod
5.2).
Pomalí metabolizátoři cytochromu CYP2CPro pacienty, o nichž je známo, že jsou pomalí metabolizátoři enzymového systému CYP2C19, je
doporučená úvodní denní dávka 8 mg (4 kapky) po dobu prvních dvou týdnů léčby. V závislosti na
individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až na maximální denní dávku 16 mg (8 kapek), (viz
bod 5.2).
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby SSRI
Je třeba se vyvarovat náhlého vysazení přípravku. Při ukončování léčby citalopramem má být dávka
postupně snižována během nejméně 1-2 týdnů, aby se snížilo riziko příznaků z vysazení (viz bod 4.4 a
4.8). Pokud se během snižování dávky nebo po ukončení léčby příznaky z vysazení vyskytnou, je třeba
zvážit návrat k předchozí předepsané dávce. Následně může lékař pokračovat ve snižování dávky, které
by ale mělo probíhat mnohem pomaleji.
Způsob podání
Seropram perorální kapky, roztok se užívá v jedné denní dávce.
Seropram perorální kapky, roztok se užívá kdykoli v průběhu dne společně s jídlem nebo nalačno.
Seropram může být mísen s vodou, pomerančovým nebo jablečným džusem.
Lahvičku otočit dnem vzhůru. Jemně na ni poklepat, dokud se neobjeví první kapky.
Seropram perorální kapky, roztok má přibližně o 25 % vyšší biologickou dostupnost ve srovnání s
tabletami. V důsledku této skutečnosti dávkování tablet odpovídá dávkování kapek následovně:
Potahované tablety Perorální roztok, kapky
10 mg 8 mg (4 kapky)
20 mg 16 mg (8 kapek)
30 mg 24 mg (12 kapek)
40 mg 32 mg (16 kapek)
4.3 Kontraindikace
Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Inhibitory monoaminooxidázy (IMAO).
Některé prezentované případy se podobaly serotoninovému syndromu.
Citalopram se nesmí podávat pacientům užívajícím inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), včetně
selegilinu v dávce přesahující 10 mg denně.
Citalopram se nesmí podávat 14 dní po ukončení léčby ireverzibilními IMAO nebo po dobu stanovenou
po ukončení užívání reverzibilních IMAO (RIMA), jak je uvedeno v textech pro RIMA.
Mezi ukončením léčby přípravkem Seropram a začátkem léčby IMAO je třeba zachovat interval 7 dní
(viz bod 4.5).
Citalopram je kontraindikován v kombinaci s linezolidem, pokud není k dispozici vybavení k pečlivému
sledování a monitorování krevního tlaku (viz bod 4.5).
Citalopram je kontraindikován u pacientů se známým prodloužením QT intervalu nebo se syndromem
vrozeného dlouhého QT intervalu.
Je kontraindikováno současné užívání citalopramu s léčivými přípravky, o nichž je známo, že
prodlužují QT interval (viz bod 4.5).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Léčba starších pacientů a pacientů se sníženou funkcí ledvin a jater viz bod 4.2.
Použití u dětí a dospívajících do 18 let
Antidepresiva nemají být používána k terapii dětí a dospívajících do 18 let. Sebevražedné chování
(pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita, opoziční chování a
hněv) byly v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí a dospívajících léčených
antidepresivy v porovnání s těmi, kteří dostávali placebo. Nicméně jestliže je rozhodnutí o léčbě
založeno na klinické potřebě, pak má být pacient pečlivě sledován pro výskyt sebevražedných
symptomů. Navíc nejsou k dispozici dostačující údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u dětí a
dospívajících týkající se růstu, dospívání a rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí.
Paradoxní úzkost
U některých pacientů s panickou poruchou se při zahájení léčby antidepresivy mohou zvýraznit
symptomy úzkosti. Tato paradoxní reakce obvykle odezní během dvou týdnů léčby. Ke snížení
pravděpodobnosti výskytu anxiogenního účinku se doporučuje léčbu zahájit nižší úvodní dávkou (viz
bod 4.2).
Hyponatremie
Při léčbě SSRI byla vzácně pozorována hyponatremie, pravděpodobně v důsledku nepřiměřené
sekrece antidiuretického hormonu (syndrom SIADH), která obvykle vymizí po ukončení terapie. Zdá
se, že riziko je u starších žen vyšší.
Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevražd
(příhod souvisejících se sebevraždou). Riziko přetrvává až do doby, dokud není dosaženo významné
remise. Jelikož se zlepšení nemusí projevit během několika prvních nebo i dalších týdnů léčby, měli
by být pacienti během tohoto období pečlivě monitorováni. Je obecnou klinickou zkušeností, že se
riziko sebevraždy může zvýšit v časných stadiích zotavování.
Také další psychiatrická onemocnění, u nichž je citalopram předepisován, mohou být spojena se
zvýšeným rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Navíc mohou tato onemocnění probíhat
společně s depresivní poruchou. Proto se má při léčbě jiných psychiatrických poruch dodržovat stejná
bezpečnostní opatření, jako při léčbě pacientů s depresivní poruchou. Pacienti, kteří mají v anamnéze
výskyt příhod souvisejících se sebevraždou, nebo kteří vykazují významný stupeň sebevražedné
představivosti před začátkem léčby, mají vyšší riziko sebevražedných myšlenek nebo pokusů o
sebevraždu a mají být během léčby pečlivě monitorováni. Metaanalýza placebem kontrolovaných
klinických studií prováděných u dospělých trpících psychiatrickými poruchami prokázala ve srovnání
s placebem vyšší riziko sebevražedného chování u mladých dospělých do 25 let léčených
antidepresivy. Pacienti, a zvláště ti, kteří mají vysoké riziko, mají být během léčby pečlivě sledováni, a
to především na začátku léčby a po změně dávkování. Pacienti (a jejich ošetřovatelé) mají být
upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoli zhoršení jejich stavu, vznik sebevražedného chování
nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě
vyhledat lékařskou pomoc.
Akatizie/psychomotorický neklid
Léčba SSRI/SNRI může být doprovázena rozvojem akatizie, charakterizované subjektivně
nepříjemným nebo úzkostným neklidem, potřebou stále se pohybovat, často spojenými s neschopností
sedět či stát. Pravděpodobnost výskytu těchto projevů je nejvyšší během prvních několika týdnů léčby.
U pacientů, u kterých se rozvinuly příznaky, může být zvýšení dávky nevhodné.
Mánie
U pacientů s bipolárně afektivním onemocněním může dojít k přesmyku do manické fáze. Pokud
pacient přejde do manické fáze, citalopram musí být vysazen.
Epileptické záchvaty
Záchvaty jsou potenciálním rizikem u antidepresiv. Podávání citalopramu má být ukončeno, pokud se
u pacienta objeví záchvaty. U pacientů s nestabilní epilepsií je třeba se vyhnout podávání citalopramu
a pacienti s kontrolovanou epilepsií musí být pečlivě sledováni.
Citalopram má být vysazen, pokud se zvýší četnost záchvatů.
Diabetes
U pacientů s diabetem může léčba přípravky SSRI narušit kontrolu glykemie do té míry, že je
zapotřebí upravit dávkování inzulinu nebo perorálních antidiabetik.
Serotoninový syndrom
V ojedinělých případech byl u pacientů užívajících SSRI hlášen serotoninový syndrom. Kombinace
symptomů jako je agitovanost, tremor, myoklonus a hypertermie může naznačovat rozvoj
serotoninového syndromu. V takovém případě musí být léčba citalopramem neprodleně přerušena a
zahájena symptomatická léčba.
Serotonergně působící léčivé přípravky
Citalopram nemá být podáván současně s léčivými přípravky, které mají serotonergní účinky, jako
jsou triptany (včetně sumatriptanu a oxitriptanu), opioidy (včetně tramadolu) a tryptofan.
Krvácení
Při léčbě SSRI byly hlášeny případy prodloužení doby krvácení a/nebo poruchy krvácení jako
ekchymóza, gynekologické krvácení, gastrointestinální krvácení a další podkožní nebo slizniční
krvácení (viz bod 4.8). SSRI/SNRI mohou zvýšit riziko poporodního krvácení (viz body 4.6 a 4.8). U
pacientů užívajících SSRI se doporučuje opatrnost, zejména při současném užívání léčivých látek
ovlivňujících funkci krevních destiček nebo jiných léčivých látek, které mohou zvýšit riziko krvácení,
stejně tak u pacientů s anamnézou krvácivých poruch (viz bod 4.5).
ECT (elektrokonvulzivní terapie)
Klinické zkušenosti se současným podáváním SSRI a ECT jsou omezené, a proto je zapotřebí zvýšené
opatrnosti.
Třezalka tečkovaná
Při současném užívání citalopramu a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou
(Hypericum perforatum) může být častější výskyt nežádoucích účinků. Proto by citalopram a
přípravky obsahující třezalku tečkovanou neměly být užívány současně (viz bod 4.5).
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby
Příznaky z vysazení se běžně vyskytují při ukončování léčby, obzvláště pokud je přerušení náhlé (viz
bod 4.8). V klinických studiích prevence rekurence se vyskytovaly nežádoucí účinky po ukončení
léčby citalopramem u 40 % pacientů a u 20 % pacientů, kteří v léčbě citalopramem pokračovali.
Riziko výskytu příznaků z vysazení může záviset na několika faktorech zahrnujících délku léčby,
dávkování během léčby a rychlost snižování dávky. Nejčastěji se vyskytly závratě, smyslové poruchy
(včetně parestezie), poruchy spánku (včetně nespavosti a živých snů), agitovanost nebo anxieta,
nauzea a/nebo zvracení, tremor, zmatenost, pocení, bolest hlavy, diarea, palpitace, emoční labilita,
podrážděnost a zrakové poruchy. Tyto symptomy jsou obvykle mírné až středně těžké, ale u některých
pacientů může být jejich intenzita závažná. Příznaky se obvykle objevují během prvních dnů po
ukončení léčby, ale velmi zřídka se vyskytly u pacientů, kteří zapomněli užít předepsanou dávku.
Příznaky obvykle spontánně odezní během dvou týdnů, ale u některých pacientů mohou přetrvávat po
delší dobu (2-3 měsíce nebo déle). Proto se doporučuje při ukončování léčby vysazovat citalopram
postupným snižováním dávky během několika týdnů nebo měsíců dle individuální potřeby pacienta
(viz Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby SSRI, bod 4.2).
Sexuální dysfunkce
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)/inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu a noradrenalinu (norepinefrinu) (SNRI) mohou způsobit příznaky sexuální dysfunkce (viz
bod 4.8). Byly hlášeny případy dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy příznaky přetrvávaly i po
přerušení léčby SSRI/SNRI.
Psychóza
Léčba psychotických pacientů s depresí může zesílit psychotické symptomy.
Prodloužení QT intervalu
Bylo zjištěno, že citalopram způsobuje na dávce závislé prodloužení QT intervalu. Po uvedení
přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií včetně
torsade de pointes a to převážně u žen s hypokalemií nebo s již existujícím prodloužením QT intervalu
nebo jiným srdečním onemocněním (viz body 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 a 5.1).
Opatrnost se doporučuje u pacientů se signifikantní bradykardií, nebo u pacientů s nedávno
prodělaným infarktem myokardu nebo nekompenzovaným srdečním selháním.
Poruchy elektrolytové rovnováhy jako je hypokalemie nebo hypomagnesemie zvyšují riziko maligních
arytmií a měly by být upraveny před zahájením léčby citalopramem.
U pacientů se stabilizovaným srdečním onemocněním se má před zahájením léčby zvážit EKG
vyšetření.
Pokud se během léčby citalopramem objeví známky srdeční arytmie, léčba má být přerušena a mělo
by být provedeno EKG vyšetření.
Glaukom s uzavřeným úhlem
SSRI včetně citalopramu mohou mít vliv na velikost pupily s následnou mydriázou. Tento mydriatický
účinek je potenciálně schopný zúžit zejména u predisponovaných pacientů oční komorový úhel, mající
za následek zvýšení nitroočního tlaku a glaukom s uzavřeným úhlem. Citalopram má být proto užíván
s opatrností u pacientů s glaukomem s uzavřeným úhlem nebo s glaukomem v anamnéze.
Pomocné látky
Tento léčivý přípravek obsahuje methylparaben (E 218) a propylparaben (E 216), které mohou
způsobit alergické reakce (pravděpodobně zpožděné).
Tento léčivý přípravek obsahuje 76 mg 96% alkoholu (ethanolu) v 1 ml, což odpovídá 9,0 % v/v.
Množství alkoholu v 1 ml tohoto léčivého přípravku odpovídá méně než 2 ml piva nebo 1 ml vína.
Takto malé množství alkoholu v tomto léčivém přípravku nemá žádné znatelné účinky.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Farmakodynamické interakce
Na farmakodynamické úrovni byly hlášeny případy výskytu serotoninového syndromu při současném
užití citalopramu, moklobemidu a buspironu.
Kontraindikované kombinace
Inhibitory MAO
Současné užití citalopramu a inhibitorů MAO může vyvolat závažné nežádoucí účinky včetně vzniku
serotoninového syndromu (viz bod 4.3). Byly hlášeny závažné, někdy fatální reakce, při současném
užívání SSRI a inhibitoru monoaminooxidázy (IMAO), včetně ireverzibilního MAO inhibitoru
selegilinu, reverzibilních MAO inhibitorů linezolidu a moklobemidu, a to i v případě nedávného
ukončení léčby SSRI a zahájením léčby přípravkem ze skupiny IMAO.
Některé případy se podobaly serotoninovému syndromu. Symptomy interakcí léčivé látky a IMAO
zahrnují: agitovanost, tremor, myoklonus a hypertermii.
Prodloužení QT intervalu
Farmakokinetické a farmakodynamické studie mezi citalopramem a jinými léčivými přípravky, které
prodlužují QT interval, nebyly provedeny. Aditivní účinek citalopramu a těchto léčivých přípravků
nelze vyloučit. Proto je kontraindikováno současné podávání citalopramu a léčivých přípravků, které
prodlužují QT interval, jako jsou antiarytmika třídy IA a III, antipsychotika (fenothiazinové deriváty,
pimozid, haloperidol), tricyklická antidepresiva, některé antimikrobiální látky (např. sparfloxacin,
moxifloxacin, erythromycin i.v., pentamidin, antimalarika, zejména halofantrin), některá
antihistaminika (astemizol, mizolastin) atd.
Pimozid
Současné podání jednotlivé dávky 2 mg pimozidu pacientům léčeným racemickým citalopramem mg/den po dobu 11 dní vyvolalo zvýšení AUC a Cmax pimozidu, avšak nerovnoměrně v celé studii.
Současné podání pimozidu a citalopramu vyvolalo prodloužení QT intervalu přibližně o 10 ms.
Způsobená interakce byla zaznamenána už při nízkých dávkách pimozidu, proto je současné podávání
citalopramu a pimozidu kontraindikováno.
Kombinace vyžadující zvláštní pozornost
Selegilin (selektivní MAO-B inhibitor)
Farmakokineticko/farmakodynamická interakční studie současného podávání citalopramu (20 mg
denně) a selegilinu (10 mg denně) neprokázala klinicky významné interakce. Současné podávání
citalopramu a selegilinu (v dávce vyšší než 10 mg denně) je kontraindikováno (viz bod 4.3).
Serotonergně působící přípravky
Lithium a tryptofan
V klinických studiích nebyly zaznamenány farmakodynamické interakce při současném podávání
citalopramu a lithia. Byly však zaznamenány případy zesílení účinku SSRI při současném užívání s
lithiem nebo tryptofanem, proto musí současné užívání citalopramu s těmito přípravky probíhat za
zvýšené opatrnosti. Jako obvykle se má pokračovat pravidelné monitorování hladin lithia.
Současné podávání se serotonergně působícími léčivými přípravky, např. opioidy (včetně tramadolu) a
triptany (včetně sumatriptanu a oxitriptanu), může vést k zesílení účinků na 5-HT receptorech.
Dokud nebudou k dispozici další informace, současné podávání citalopramu a 5-HT agonistů, jako je
sumatriptan a další triptany, se nedoporučuje (viz bod 4.4).
Třezalka tečkovaná
Mezi přípravky SSRI a rostlinnými přípravky obsahujícími třezalku tečkovanou (Hypericum
perforatum) mohou nastat dynamické interakce, které mohou zvýšit výskyt nežádoucích účinků (viz
bod 4.4). Farmakokinetické interakce nebyly zkoumány.
Krvácení
Doporučuje se pečlivé sledování pacientů užívajících současně perorální antikoagulancia nebo jiné
přípravky ovlivňující funkci krevních destiček, jako jsou nesteroidní antirevmatika (NSAID), kyselina
acetylsalicylová, dipyridamol a tiklopidin nebo jiné přípravky (např. atypická antipsychotika), které
mohou zvýšit riziko krvácení (viz bod 4.4).
ECT (elektrokonvulzivní terapie)
Nebyly provedeny klinické studie, které by zhodnotily poměr rizika a přínosu současného použití
elektrokonvulzivní terapie a citalopramu (viz bod 4.4).
Alkohol
Nebyly prokázány farmakodynamické nebo farmakokinetické interakce mezi citalopramem a
alkoholem. Avšak současné podávání citalopramu a alkoholu není vhodné.
Léčivé přípravky vyvolávající hypokalemii/hypomagnesemii
Při současném podávání léčivých přípravků vyvolávajících hypokalemii/hypomagnesemii je zapotřebí
opatrnosti vzhledem ke zvýšenému riziku maligních arytmií (viz bod 4.4).
Léčivé přípravky snižující práh pro vznik záchvatů
SSRI mohou snižovat práh pro vznik záchvatů. Při současném užívání s léčivými přípravky, které také
mohou snižovat práh pro vznik záchvatů (např. antidepresiva [SSRI], neuroleptika [butyrofenony,
thioxanteny], meflochin, bupropion a tramadol) je zapotřebí zvýšené opatrnosti.
Farmakokinetické interakce
Metabolismus citalopramu na demethylcitalopram je zprostředkován izoenzymy cytochromového
systému P450, a to CYP2C19 (přibližně 38 %), CYP3A4 (přibližně 31 %) a CYP2D6 (přibližně %). Vzhledem k tomu, že je citalopram metabolizován více než jedním cytochromovým systémem, je
inhibice jeho metabolismu málo pravděpodobná, jelikož inhibice jednoho enzymu může být
kompenzována jiným enzymem. Proto je při současném podávání citalopramu s jinými léčivými
přípravky velmi malá pravděpodobnost vzniku farmakokinetické interakce.
Jídlo
Nebyl zaznamenán vliv jídla na absorpci a jiné farmakokinetické vlastnosti citalopramu.
Vliv jiných léčivých přípravků na farmakokinetiku citalopramu
Při současném podávání s ketokonazolem (silný inhibitor CYP3A4) se farmakokinetické parametry
citalopramu neměnily.
Farmakokinetická interakční studie lithia a citalopramu neprokázala farmakokinetické interakce (viz
také výše).
Cimetidin
Cimetidin, známý enzymový inhibitor, způsobil mírné zvýšení průměrné hladiny citalopramu v
ustáleném stavu. Při podání citalopramu v kombinaci s cimetidinem se proto doporučuje opatrnost.
Souběžné podávání escitalopramu (aktivní enanciomer citalopramu) s omeprazolem 30 mg jednou
denně (inhibitor CYP2C19) vedlo ke střednímu (přibližně 50%) zvýšení plazmatických koncentrací
escitalopramu. Proto je třeba opatrnosti při souběžném užívání s inhibitory CYP2C19 (např.
omeprazol, esomeprazol, flukonazol, fluvoxamin, lansoprazol, tiklopidin) nebo s cimetidinem. Na
základě monitorování nežádoucích účinků při souběžné léčbě může být nutné snížit dávku citalopramu
(viz bod 4.4).
Metoprolol
Opatrnost se doporučuje, pokud je citalopram podáván současně s léčivými přípravky, které jsou
metabolizované převážně tímto enzymem, a mají úzký terapeutický index, např. flekainid, propafenon
a metoprolol (pokud je použit při srdečním selhání), nebo některými léčivými přípravky působícími na
CNS, které jsou metabolizované převážně CYP2D6, např. antidepresiva jako desipramin, klomipramin
a nortriptylin nebo antipsychotika jako risperidon, thioridazin a haloperidol. Může být nutná úprava
dávky. Souběžné podávání s metoprololem vedlo k dvojnásobnému zvýšení plazmatických hladin
metoprololu, ale nezpůsobilo statisticky významné zvýšení účinku metoprololu na krevní tlak a
srdeční rytmus.
Vliv citalopramu na jiné léčivé přípravky
Studie farmakokinetických/farmakodynamických interakcí ukázala, že při současném podávání
citalopramu a metoprololu (substrát izoenzymu CYP2D6) došlo k dvojnásobnému zvýšení
koncentrace metoprololu, ale statisticky významně se nezvýšil účinek metoprololu na krevní tlak a
srdeční rytmus u zdravých dobrovolníků.
Citalopram a demethylcitalopram jsou zanedbatelnými inhibitory CYP2C9, CYP2E1 a CYP3A4 a
pouze slabými inhibitory CYP1A2, CYP2C19 a CYP2D6 v porovnání s ostatními přípravky ze
skupiny SSRI, které jsou silnými inhibitory.
Levopromazin, digoxin, karbamazepin
Současné užití citalopramu a substrátů CYP1A2 (klozapin a theofylin), CYP2C9 (warfarin),
CYP2C19 (imipramin a mefenytoin), CYP2D6 (spartein, imipramin, amitriptylin, risperidon) a
CYP3A4 (warfarin, karbamazepin i s jeho metabolitem karbamazepin-epoxidem a triazolam)
nevyvolalo změny nebo vyvolalo pouze velmi malé změny klinické významnosti.
Nebyly pozorovány farmakokinetické interakce mezi citalopramem a levopromazinem nebo
digoxinem (což naznačuje, že citalopram nezpůsobuje indukci ani inhibici P-glykoproteinu).
Desipramin, imipramin
Ve farmakokinetické studii nebyl prokázán účinek na hladiny citalopramu nebo imipraminu, ačkoli
hladina desipraminu, primárního metabolitu imipraminu, byla zvýšena. Při současném podávání
desipraminu a citalopramu bylo zaznamenáno zvýšení plazmatické koncentrace desipraminu. Může
být potřebné snížení dávky desipraminu.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Publikované údaje o těhotných ženách (více než 2500 expozic) nenaznačují žádné malformační účinky
nebo fetální/neonatální toxicitu. Avšak citalopram by neměl být během těhotenství užíván, pokud to není
nezbytně nutné a pouze po pečlivém zvážení poměru rizika a prospěšnosti.
Novorozenci matek, které užívaly citalopram do pozdních stadií těhotenství a zejména ve třetím trimestru,
mají být sledováni. Je nutné se vyvarovat náhlého ukončení léčby během těhotenství.
U novorozenců, jejichž matky užívaly SSRI/SNRI do pozdních stadií těhotenství, se mohou vyskytnout
následující příznaky: respirační tíseň, cyanóza, apnoe, záchvaty, nestabilní tělesná teplota, obtíže s
příjmem potravy, zvracení, hypoglykemie, hypertonie, hypotonie, hyperreflexie, tremor, neklid,
podrážděnost, letargie, soustavný pláč, somnolence a obtíže se spánkem. Tyto symptomy mohou být
způsobeny serotonergními účinky nebo se jedná o příznaky z vysazení. Ve většině případů se tyto
komplikace vyskytnou okamžitě nebo brzy (do 24 hodin) po porodu.
Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stadiu
může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko je přibližně
případů na 1000 těhotenství. V běžné populaci se objevují 1 až 2 případy PPHN na 1000 těhotenství.
Observační údaje naznačují zvýšené riziko (méně než dvojnásobné) poporodního krvácení po expozici
SSRI/SNRI během posledního měsíce před porodem (viz body 4.4 a 4.8).
Kojení
Citalopram je vylučován do mateřského mléka. Odhaduje se, že dávka požitá kojencem je přibližně 5 % z
dávky podané matce, vztaženo k její hmotnosti (mg/kg). U novorozenců nebyly pozorovány žádné nebo
jen malé reakce. Dostupné informace však nejsou dostačující ke zhodnocení rizika pro dítě.
Doporučuje se zvýšená opatrnost.
Fertilita
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram může ovlivnit kvalitu spermií (viz bod 5.3). Spontánní
hlášení u některých SSRI prokázala, že vliv na kvalitu spermií je reverzibilní. Vliv na lidskou fertilitu
zatím nebyl pozorován.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Citalopram má malý nebo mírný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje.
Psychofarmaka mohou snížit schopnost úsudku a reakce v naléhavých situacích. Pacienti mají být
upozorněni na tyto účinky a mají být varováni, že jejich schopnost řídit a obsluhovat stroje by mohla být
ovlivněna.
4.8 Nežádoucí účinky
Nežádoucí účinky pozorované při léčbě citalopramem jsou obvykle mírné a vyskytují se pouze
přechodně. Nejčastěji se projevují během prvního či druhého týdne léčby a obvykle postupně slábnou.
Nežádoucí účinky jsou popsány dle MedDRA klasifikace dle tříd orgánových systémů a frekvence
výskytu.
Pro následující reakce byla nalezena souvislost s podanou dávkou: zvýšené pocení, sucho v ústech,
insomnie, somnolence, diarea, nauzea a únava.
V následující tabulce je vyjádřeno procento výskytu nežádoucích účinků související s léčbou SSRI
a/nebo citalopramem zaznamenané buď u ≥ 1% pacientů v dvojitě zaslepených studiích
kontrolovaných placebem nebo po uvedení přípravku na trh. Frekvence jsou definovány jako: velmi
časté ( 1/10); časté ( 1/100, < 1/10); méně časté ( 1/1 000, < 1/100); vzácné ( 1/10 000, < 000); velmi vzácné (< 1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).
Třídy orgánových
systémů dle MedDRA Frekvence výskytu Nežádoucí účinky
Poruchy krve a
lymfatického systému
Není známo Trombocytopenie
Poruchy imunitního
systému
Není známo Hypersenzitivita,
anafylaktická reakce
Endokrinní poruchy Není známo Nepřiměřená sekrece
ADH
Poruchy metabolismu a
výživy
Časté Snížená chuť k jídlu, snížení tělesné
hmotnosti
Méně časté Zvýšená chuť k jídlu, zvýšení tělesné
hmotnosti
Vzácné Hyponatremie
Není známo Hypokalemie
Psychiatrické poruchy
Časté
Agitovanost, pokles libida, anxieta,
nervozita, stavy zmatenosti,
abnormální orgasmus (ženy),
abnormální sny
Méně časté Agresivita, depersonalizace, halucinace, mánie
Není známo
Záchvaty paniky, bruxismus,
neklid, sebevražedné myšlenky,
sebevražedné chování1
Poruchy nervového
systému
Velmi časté Somnolence, insomnie, bolest hlavy
Časté Tremor, parestezie, vertigo, poruchy pozornosti
Méně časté Synkopa
Vzácné Záchvat grand mal, dyskineze, poruchy chuti
Není známo
Křeče, serotoninový
syndrom, extrapyramidové poruchy,
akatizie, poruchy hybnosti
Poruchy oka Méně časté Mydriáza
Není známo Zrakové poruchy
Poruchy ucha a labyrintu Časté Tinitus
Srdeční poruchy Méně časté Bradykardie, tachykardie
Není známo Prodloužení QT intervalu, ventrikulární arytmie včetně torsade de pointes
Cévní poruchy Vzácné Hemoragie
Není známo Ortostatická hypotenze
Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy
Časté Zívání
Není známo Epistaxe
Gastrointestinální poruchy Velmi časté Sucho v ústech, nauzea
Časté Diarea, zvracení, obstipace
Není známo Gastrointestinální krvácení
(včetně rektálního krvácení)
Poruchy jater a žlučových
cest
Vzácné Hepatitis
Není známo Abnormální jaterní testy
Poruchy kůže a podkožní
tkáně
Velmi časté Zvýšené pocení
Časté Pruritus
Méně časté Urtikarie, alopecie, exantém, purpura,
fotosenzitivita
Není známo Ekchymóza, angioedém
Poruchy svalové a kosterní
soustavy a pojivové tkáně
Časté Myalgie, artralgie
Poruchy ledvin a močových
cest
Méně časté Retence moči
Poruchy reprodukčního
systému a prsu
Časté Impotence, poruchy ejakulace, selhání
ejakulace
Méně časté Ženy: menoragie
Není známo Ženy: metroragie, poporodní krváceníMuži: priapismus, galaktorea
Celkové poruchy a reakce v
místě aplikace
Časté Únava
Méně časté Edém
Vzácné Horečka
Počet pacientů: Citalopram/placebo =
1Případy sebevražedných myšlenek a sebevražedného chování byly hlášeny během léčby
citalopramem nebo brzy po ukončení léčby (viz bod 4.4).
2Tento nežádoucí účinek byl hlášen u terapeutické skupiny SSRI/SNRI (viz body 4.4 a 4.6).
Prodloužení QT
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií
včetně torsade de pointes, především u žen s hypokalemií nebo s již existujícím prodloužením QT
intervalu nebo jiným srdečním onemocněním (viz body 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 a 5.1).
Fraktury kostí
Epidemiologické studie – především ty, které byly provedené u pacientů ve věku 50 let a výše –
ukázaly zvýšené riziko fraktur kostí u těch pacientů, kteří užívají selektivní inhibitory zpětného
vychytávání serotoninu (SSRI) nebo tricyklická (TCA) antidepresiva. Mechanismus vzniku tohoto
rizika není znám.
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby SSRI
Ukončení léčby citalopramem (obzvláště náhlé) vede obvykle k výskytu příznaků z vysazení. Závratě,
smyslové poruchy (včetně parestezie), poruchy spánku (včetně insomnie a intenzivních snů),
agitovanost nebo úzkost, nauzea a/nebo zvracení, tremor, zmatenost, pocení, bolest hlavy, diarea,
palpitace, emoční labilita, podrážděnost a zrakové poruchy se vyskytly nejčastěji. Tyto symptomy jsou
obvykle mírné až středně těžké a spontánně odezní, avšak u některých pacientů mohou být závažné
a/nebo trvat delší dobu. Není-li již léčba citalopramem dále nutná, doporučuje se její ukončení
postupným snižováním dávky (viz bod 4.2 a bod 4.4).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 48
100 41 Praha 10
Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Toxicita
Komplexní klinické údaje o předávkování citalopramem jsou omezené a mnoho případů bylo
způsobeno současným předávkováním jinými přípravky/alkoholem. Případy fatálního zakončení při
požití samotného citalopramu se vyskytly pouze ojediněle; většina fatálních případů zahrnovala
předávkování souběžnou medikací.
Symptomy
Při předávkování citalopramem byly zaznamenány následující symptomy: křeče, tachykardie,
somnolence, prodloužení QT intervalu, kóma, zvracení, tremor, hypotenze, zástava srdce, nauzea,
serotoninový syndrom, agitovanost, bradykardie, závratě, blok raménka, rozšíření QRS komplexu,
hypertenze, mydriáza, torsade de pointes, stupor, pocení, cyanóza, hyperventilace, supraventrikulární a
ventrikulární arytmie.
Léčba při předávkování
Specifické antidotum citalopramu není k dispozici. Léčba má být symptomatická a podpůrná. Mělo by
být zváženo podání aktivního uhlí, osmoticky působícího laxativa (jako je síran sodný) a výplach
žaludku. Při poruše vědomí by měl být pacient intubován. Je doporučeno monitorování činnosti srdce
a vitálních funkcí.
U pacientů s městnavým srdečním selháním/bradykardií, u pacientů, kteří současně užívají přípravky,
které prodlužují QT interval nebo u pacientů s narušeným metabolismem, např. s poruchou funkce
jater, se v případě předávkování doporučuje monitorovat EKG.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: Antidepresivum, selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu.
ATC kód: N06AB
Mechanismus účinku
Biochemické a behaviorální studie prokázaly, že citalopram je silný inhibitor zpětného vychytávání
serotoninu (5-HT). Tolerance k inhibici zpětného vychytávání serotoninu (5-HT) se nevyvíjí ani při
dlouhodobé léčbě citalopramem.
Citalopram je velmi účinný selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) s žádným nebo
minimálním účinkem na zpětné vychytávání noradrenalinu (NA), dopaminu (DA) a kyseliny -
aminomáselné (GABA).
Citalopram nemá žádnou nebo má jen nízkou afinitu k řadě receptorů včetně 5-HT1A, 5-HT2,
dopaminových D1, D2, adrenergních 1, 2, , histaminových H1, cholinergních muskarinových,
benzodiazepinových a opioidních receptorů.
Hlavní metabolity citalopramu jsou též SSRI, i když s nižším účinkem a selektivitou než citalopram.
Přesto jsou metabolity selektivnější než mnohé novější SSRI. Metabolity se nepodílí na celkovém
antidepresivním účinku.
Farmakodynamické účinky
Potlačení nástupu REM fáze spánku se považuje za prediktor antidepresivní aktivity. Podobně jako
tricyklická antidepresiva, ostatní SSRI a inhibitory MAO, citalopram tuto dobu zkracuje a zvyšuje podíl
hlubokého spánku s pomalými vlnami.
Ačkoli se citalopram neváže na opioidní receptory, potencuje antinociceptivní účinek běžných opioidních
analgetik.
Při klinickém užití citalopram nenarušuje kognitivní (intelektové) funkce ani psychomotorické schopnosti,
nemá žádné nebo jen minimální sedativní účinky ani v kombinaci s alkoholem.
Citalopram neovlivňoval vylučování slin při podání jednotlivé dávky dobrovolníkům a v žádné z
klinických studií u zdravých dobrovolníků signifikantně neovlivnil kardiovaskulární parametry.
Citalopram nemá žádný vliv na hladiny růstového hormonu v séru. Citalopram podobně jako ostatní SSRI
může zvýšit plazmatickou hladinu prolaktinu jako sekundární účinek stimulačního působení serotoninu,
avšak bez klinické významnosti.
V dvojitě zaslepené placebem kontrolované EKG studii u zdravých dobrovolníků byla změna oproti
počáteční hodnotě QTc (měřená s korekcí dle Fridericia) 7,5 (90% Cl 5,9-9,1) ms při dávce 20 mg/den
a 16,7 (90% Cl 15,0-18,4) ms při dávce 60 mg/den (viz body 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 a 4.9).
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Absorpce je téměř úplná a nezávislá na příjmu potravy (Tmax = 3 hodiny). Biologická dostupnost je
přibližně 80%.
Citalopram perorální kapky, roztok má přibližně o 25 % vyšší biologickou dostupnost v porovnání s
tabletovou formou.
Distribuce
Zdánlivý distribuční objem citalopramu (Vd) je přibližně 12-17 l/kg. Citalopram a jeho hlavní metabolity
se vážou z méně než 80 % na plazmatické bílkoviny.
Biotransformace
Citalopram se metabolizuje na účinný demethylcitalopram, didemethylcitalopram, citalopram-N-oxid a
neúčinný deaminovaný derivát kyseliny propionové. Všechny účinné metabolity jsou také SSRI, i když
slaběji působící v porovnání s citalopramem. Hlavní podíl v plazmě představuje nezměněný citalopram.
Koncentrace demethylcitalopramu dosahuje obvykle 30-50 % koncentrace citalopramu,
didemethylcitalopramu 5-10 %. Biotransformace citalopramu na demethylcitalopram je zprostředkována
subsystémem CYP2C19 (asi 38 %), CYP3A4 (asi 31 %) a CYP2D6 (asi 31 %).
Eliminace
Eliminační poločas (T½) je přibližně 1,5 dne; systémová plazmatická clearance Cls leží v rozmezí 0,3-0,l/min; perorální plazmatická clearance Cloral=0,4 l/min.
Citalopram se vyloučí z 85 % játry, zbylých 15 % ledvinami. 12-23 % denní dávky se vyloučí močí jako
nezměněný citalopram. Hepatální (reziduální) clearance je přibližně 0,3 l/min, renální clearance v rozmezí
0,05 – 0,08 l/min.
Linearita
Farmakokinetika je lineární. Ustáleného stavu plazmatické hladiny je dosaženo během 1-2 týdnů. Při
podávání denní dávky 40 mg dosahuje plazmatická hladina průměrné hodnoty 300 nmol/l (165-nmol/l).
Starší pacienti (> 65 let)
U starších pacientů byl zjištěn delší biologický poločas (1,5-3,75 dne) a nižší hodnoty clearance (0,08-0,l/min) vlivem pomalejšího metabolismu. Hodnoty dosažené v ustáleném stavu jsou u starších pacientů
zhruba dvojnásobné v porovnání s hodnotami u mladších pacientů léčených stejnou dávkou.
Porucha funkce jater
Citalopram se vylučuje pomaleji u pacientů se sníženou funkcí jater. Biologický poločas a ustálený stav
plazmatické hladiny citalopramu je přibližně dvojnásobný v porovnání s pacienty s normální funkcí jater
při podání stejné dávky.
Porucha funkce ledvin
Citalopram se eliminuje pomaleji u pacientů s mírně až středně těžkou poruchou funkce ledvin, bez
významného vlivu na farmakokinetiku citalopramu. Zatím chybí zkušenosti s léčbou pacientů s těžkou
poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min).
Polymorfismus
In vivo provedené výzkumy prokázaly, že metabolismus citalopramu podléhá klinicky nevýznamnému
polymorfismu oxidace sparteinu/debrisochinu (CYP2D6). Jako prevence pro pomalé metabolizátory
enzymového systému CYP2C19 má být zvážena úvodní dávka 10 mg denně (viz bod 4.2).
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Akutní toxicita
Citalopram má nízkou akutní toxicitu.
Chronická toxicita
Ve studiích chronické toxicity nebyly zaznamenány nálezy, které by měly vliv na terapeutické užití
citalopramu.
Reprodukční toxicita
Údaje získané v reprodukčních studiích (část I., II. a III.) nesvědčí pro nutnost zvláštních opatření při
léčbě žen ve fertilním věku citalopramem.
Citalopram se vylučuje do mateřského mléka v nízkých koncentracích.
Ve studiích embryotoxicity u laboratorních potkanů se vyskytly kostní anomálie v oblasti páteře a
žeber při dávce 56 mg/kg/den způsobené mateřskou toxicitou. Plazmatická hladina u březích samic
byla 2-3x vyšší než je plazmatická hladina u člověka. U potkanů neměl citalopram žádný vliv na
plodnost, graviditu a postnatální vývoj, vyjma nižší porodní hmotnosti mláďat. Citalopram a jeho
metabolity dosáhly fetálních koncentrací, které byly 10-15x vyšší než plazmatická hladina zjištěná u
samic. Zkušenosti s užitím v klinické praxi u těhotných a kojících žen jsou omezené.
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram způsobuje snížení indexu fertility a těhotenského indexu,
snížení počtu implantací a abnormality spermií při hladinách vyšších, než jaké odpovídají expozici u
lidí.
Mutagenita a kancerogenicita
Citalopram nepůsobí mutagenně ani kancerogenně.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Methylparaben, propylparaben, ethanol 96% (v/v), hyetelosa, čištěná voda.
6.2 Inkompatibility
Perorální kapky, roztok je možné mísit pouze s vodou, pomerančovým nebo jablečným džusem.
6.3 Doba použitelnosti
roky.
Po prvním otevření je doba použitelnosti roztoku 16 týdnů, pokud je roztok uchováván při teplotě do °C.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Lahvička z hnědého skla s kapací vložkou a šroubovacím uzávěrem z umělé hmoty, krabička.
Velikost balení: 7 ml a 15 ml
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a zacházení s ním
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
H. Lundbeck A/S
Ottiliavej DK-2500 Valby
Dánsko
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
30/209/99-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 7. 4. Datum posledního prodloužení registrace: 8.10.
10. DATUM REVIZE TEXTU
20. 5.
Více o léku Seropram
Seropram
薬局からのオファーでの商品の選択
