Cinglan

Léčba sekundární hyperparatyreózy (HPT) u dialyzovaných dětí ve věku 3 let a starších v konečném
stádiu onemocnění ledvin (ESRD), u kterých není sekundární HPT dostatečně kontrolována standardní
léčbou (viz bod 4.4).

Podle potřeby může být Cinglan součástí léčebného režimu spolu s vazači fosfátů a/nebo s deriváty
vitaminu D (viz bod 5.1).

Karcinom příštítných tělísek a primární hyperparatyreóza u dospělých

Snížení hyperkalcemie u dospělých pacientů:

• s karcinomem příštítných tělísek.
• s primární hyperparatyreózou (HPT), u kterých by byla na základě sérových hladin vápníku
(podle příslušného doporučení pro léčbu) indikována paratyroidektomie, ale u nichž je
nevhodná z klinického hlediska nebo je kontraindikována.

4.2 Dávkování a způsob podání

Sekundární hyperparatyreóza

Dospělí a starší pacienti (> 65 let)
Doporučená počáteční dávka pro dospělé je 30 mg jednou denně. Cinakalcet se má titrovat každé 2 až
týdny do maximální dávky 180 mg jednou denně tak, aby bylo u dialyzovaných pacientů dosaženo
cílové hladiny parathormonu (PTH) 150 a 300 pg/ml (15,9-31,8 pmol/l) při vyšetřování intaktního
PTH (iPTH). Hladina PTH má být vyšetřena nejméně 12 hodin po podání cinakalcetu, s odkazem na
aktuální doporučení léčby.

Hladinu PTH je třeba vyšetřit 1 až 4 týdny po zahájení léčby nebo po úpravě dávky cinakalcetu. Dále
je třeba PTH kontrolovat přibližně každé 1 a 3 měsíce během udržovací léčby. Ke stanovení hladiny
PTH lze použít měření intaktního PTH (iPTH) nebo bio-intaktního PTH (biPTH); podávání
cinakalcetu nemění poměr mezi iPTH a biPTH.

Úprava dávky na základě hladin vápníku v séru
Hladiny korigovaného sérového vápníku mají být měřeny a monitorovány a mají být stejné nebo vyšší
než spodní hranice normálního rozmezí před podáním první dávky cinakalcetu (viz bod 4.4).
Rozsah normálních hladin vápníku se může lišit v závislosti na metodách, které používá místní
laboratoř.

Hladinu vápníku v séru je třeba často kontrolovat při titraci dávky, vápník v séru má být vyšetřen do
týdne po zahájení léčby cinakalcetem nebo po změně dávkování. Po dosažení udržovací dávky má
být hladina vápníku v séru kontrolována přibližně jednou za měsíc. V případě, že hladiny
korigovaného sérového vápníku klesnou pod 8,4 mg/dl (2,1 mmol/l) a/nebo se objeví příznaky
hypokalcemie, je doporučeno následující opatření:

Korigovaná sérová hodnota vápníku nebo
klinické příznaky hypokalcemie Doporučení
< 8,4 mg/dl (2,1 mmol/l) a > 7,5 mg/dl (1,mmol/l), nebo při klinických příznacích
hypokalcemie
Dle klinického posouzení mohou být použity na
zvýšení sérové hladiny vápníku vazače fosfátů
obsahující vápník, steroly vitamínu D a/nebo
úprava koncentrace vápníku v dialyzačním
roztoku.
< 8,4 mg/dl (2,1 mmol/l) a > 7,5 mg/dl (1,mmol/l) nebo pokud příznaky hypokalcemie
přetrvávají i přes snahu zvýšit hladiny sérového
vápníku
Snižte nebo přerušte podávání cinakalcetu.
≤ 7,5 mg/dl (1,9 mmol/l) nebo pokud příznaky
hypokalcemie přetrvávají a dávku vitamínu D
není možné zvýšit
Přerušte podávání cinakalcetu dokud sérové
hladiny vápníku nedosáhnou 8,0 mg/dl (2,mmol/l) a/nebo dokud neustoupí příznaky
hypokalcemie. Léčba má být znovu zahájena
použitím druhé nejnižší dávky cinakalcetu.

Pediatrická populace
Korigovaná hodnota sérového vápníku má být před podáním první dávky cinakalcetu v horní hranici
referenčního intervalu specifikovaného podle věku nebo nad ní a pečlivě sledována (viz bod 4.4).
Normální rozmezí vápníku se liší v závislosti na metodách používaných místní laboratoří a věku
dítěte/pacienta.


Doporučená zahajovací dávka u dětí ve věku od 3 let a starších až mladších 18 let je ≤ 0,20 mg/kg
jednou denně na základě suché hmotnosti pacienta (viz tabulka 1).

Dávka může být zvýšena, aby se dosáhlo požadovaného cílového rozsahu iPTH. Dávka má být
postupně zvyšována prostřednictvím dostupných úrovní dávek (viz tabulka 1), ne častěji než každé týdny. Dávka může být zvýšena až na maximální dávku 2,5 mg/kg/den, která nesmí překročit
celkovou denní dávku 180 mg.

Tabulka 1. Denní dávka cinakalcetu u pediatrických pacientů

Suchá hmotnost pacienta (kg) Úvodní dávka (mg) Dostupné úrovně dávek (mg)
10 až < 12,5 1 1; 2,5; 5; 7,5; 10 a ≥ 12,5 až < 25 2,5 2,5; 5; 7,5; 10; 15 a ≥ 25 až < 36 5 5; 10; 15; 30 a ≥ 36 až < 50 5; 10; 15; 30; 60 a ≥ 50 až < 75 10 10; 15; 30; 60; 90 a ≥ 75 15 15; 30; 60; 90; 120 a
Úprava dávky na základě hladin PTH
Hodnoty PTH mají být hodnoceny nejméně 12 hodin po podání cinakalcetu a hodnoty iPTH mají být
měřeny 1 až 4 týdny po zahájení léčby nebo úpravě dávky cinakalcetu.

Dávka má být upravena na základě iPTH, jak je uvedeno níže:
• Pokud je iPTH < 150 pg/ml (15,9 pmol/l) a ≥ 100 pg/ml (10,6 pmol/l), snižte dávku cinakalcetu
na další nižší dávku.
• Pokud je iPTH < 100 pg/ml (10,6 pmol/l), ukončete léčbu cinakalcetu, léčbu cinakalcetem
znovu zahajte další nižší dávkou, jakmile je iPTH > 150 pg/ml (15,9 pmol/l). Pokud byla léčba
cinakalcetem zastavena po dobu delší než 14 dní, léčbu znovu zahajte doporučenou počáteční
dávkou.

Úprava dávky na základě hladin vápníku v séru
Sérový vápník má být měřen do 1 týdne po zahájení léčby nebo úpravě dávky cinakalcetu.

Jakmile je stanovena udržovací dávka, doporučuje se týdenní měření sérového vápníku. Hodnoty
vápníku v séru u pediatrických pacientů mají být udržovány v normálním rozmezí. Pokud se hladina
vápníku v séru sníží pod normální rozmezí nebo se vyskytnou příznaky hypokalcemie, je třeba učinit
vhodné kroky pro úpravu dávky, jak je uvedeno v tabulce 2 níže:

Tabulka 2: Úprava dávky u pediatrických pacientů ve věku ≥ 3 až < 18 let
Korigovaná sérová hodnota vápníku
nebo klinické příznaky hypokalcemie Doporučené dávkování
Korigovaná hladina vápníku v séru stejná
nebo nižší než normální hodnota
stanovená podle věku
nebo
pokud se objeví příznaky hypokalcemie
bez ohledu na hladinu vápníku.
Zastavte léčbu cinakalcetem.*
Podejte doplňky vápníku, fosfátové vazače obsahující
vápník a/nebo steroly vitaminu D, jak je klinicky
indikováno.
Celkový korigovaný sérový vápník je
vyšší než spodní limit normální hodnoty
stanovené dle věku, a
příznaky hypokalcemie se vyřešily.
Léčbu znovu zahajte další nižší dávkou. Pokud byla léčba
cinakalacetem zastavena po dobu delší než 14 dní, znovu
zahajte doporučenou počáteční dávkou.

Pokud pacient před ukončením léčby dostával nejnižší
dávku (1 mg/den), léčbu znovu zahajte stejnou dávkou (
mg/den).

* Pokud byla léčba zastavena, má být korigovaný sérový vápník měřen během 5 až 7 dnů

Bezpečnost a účinnost cinakalcetu u dětí ve věku do 3 let pro léčbu sekundární hyperparatyreózy
nebyla stanovena. Nejsou dostupné dostatečné údaje.


Karcinom příštítných tělísek a primární hyperparatyreóza

Dospělí a starší pacienti (> 65 let)
Doporučená počáteční dávka cinakalcetu pro dospělé je 30 mg dvakrát denně. Dávka cinakalcetu má
být upravována postupným zvyšováním každé 2 až 4 týdny, od počátečních 30 mg dvakrát denně na
60 mg dvakrát denně až po 90 mg dvakrát denně, případně 90 mg třikrát až čtyřikrát denně tak, aby
hladina sérového vápníku klesla k horní hranici normy nebo pod tuto horní hranici. Maximální dávka
užívaná v klinických studiích činila 90 mg čtyřikrát denně.

Hladina vápníku v séru má být vyšetřena během 1 týdne po zahájení léčby nebo změně dávky
cinakalcetu. Po dosažení udržovací dávky má být sérový vápník kontrolován každé 2 až 3 měsíce. Při
dávkování maximálních dávek cinakalcetu má být hladina vápníku v séru pravidelně kontrolována.
Jestliže se nepodařilo udržet klinicky relevantní snížení sérového vápníku, je třeba zvážit ukončení
léčby cinakalcetem (viz bod 5.1).

Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost cinakalcetu u dětí pro léčbu karcinomu příštítných tělísek a primární
hyperparatyreózy nebyla stanovena. Nejsou dostupné žádné údaje.

Porucha funkce jater
Zahajovací dávku není třeba měnit. U pacientů se středně těžkou až těžkou poruchou funkce jater má
být cinakalcet užíván s opatrností a během titrace dávky a při pokračující léčbě je třeba pacienty
pečlivě monitorovat (viz body 4.4 a 5.2).

Způsob podání

Perorální podání.
Tablety se mají užívat celé a nemají se žvýkat, drtit nebo dělit.

Cinakalcet se doporučuje užívat při jídle nebo krátce po jídle, neboť studie prokázaly zvýšenou
biologickou dostupnost cinakalcetu, je-li užíván s jídlem (viz bod 5.2).

Cinakalcet je rovněž k dispozici jako granule pro pediatrické použití. Děti, které potřebují dávky nižší
než 30 mg nebo které nejsou schopny polknout tablety, mají dostat cinakalcet granule.

4.3 Kontraindikace

Hypersensitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Hypokalcemie (viz body 4.2 a 4.4).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Sérový vápník
U dospělých a pediatrických pacientů léčených cinakalcetem byly zaznamenány život ohrožující
příhody a fatální následky související s hypokalcemií. Projevy hypokalcemie mohou zahrnovat
parestezie, myalgie, svalové záškuby, tetanii nebo záchvaty křečí. Pokles sérového vápníku může
rovněž prodloužit QT interval, což může vést ke komorové arytmii. U pacientů léčených cinakalcetem

byly sekundárně při hypokalcemii hlášeny případy prodloužení QT intervalu a komorové arytmie (viz
bod 4.8). U pacientů s dalšími rizikovými faktory pro prodloužení QT intervalu, jako jsou pacienti se
známým vrozeným syndromem dlouhého QT intervalu nebo pacienti léčení přípravky, o nichž je
známo, že interval QT prodlužují, se doporučuje opatrnost.

Vzhledem k tomu, že cinakalcet hladinu sérového vápníku snižuje, je třeba pacienty pečlivě sledovat
kvůli možnému výskytu hypokalcemie (viz bod 4.2). Sérový vápník má být měřen do 1 týdne po
zahájení léčby cinakalcetem nebo po úpravě dávky.

Dospělí
Léčba cinakalcetem nesmí být zahájena u pacientů s hladinou vápníku v séru pod spodní hranicí
normálního rozpětí (korigováno k albuminu).
U dialyzovaných pacientů s chronickým onemocněním ledvin, kterým byl podáván cinakalcet, mělo
přibližně 30 % pacientů minimálně jednu hodnotu sérového vápníku nižší než 7,5 mg/dl (1,9 mmol/l).

Pediatrická populace
Léčba sekundární HPT cinakalcetem má být zahájena pouze u dětí od 3 let a starších s ESRD na
udržovací dialyzační terapii, u kterých není sekundární HPT dostatečně kontrolována standardní
léčbou, a s hodnotou sérového vápníku v horní hranici referenčního intervalu specifikovaného dle
věku nebo nad ní.

Pečlivě sledujte hladiny vápníku v séru (viz bod 4.2) a dodržování léčby cinakalcetem pacientem.
Pokud máte podezření, že není léčba dodržována, léčbu cinakalcetem nezahajujte nebo nezvyšujte
dávku.

Před zahájením podávání cinakalcetu a během léčby zvažte rizika a přínos léčby a schopnost pacienta
dodržovat doporučení pro sledování a řízení rizika hypokalcemie.

Informujte pediatrické pacienty a/nebo jejich pečovatele o příznacích hypokalcemie a o významu
dodržování pokynů týkajících se monitorování sérového vápníku a dávkování a způsobu podání.

Pacienti s chronickým onemocněním ledvin, kteří nejsou dialyzováni
Cinakalcet není určen pro pacienty s chronickým onemocněním ledvin, kteří nejsou dialyzováni.
Klinické studie ukázaly, že u nedialyzovaných dospělých pacientů s chronickým onemocněním ledvin
léčených cinakalcetem je zvýšené riziko hypokalcemie (sérové hladiny vápníku < 8,4 mg/dl
[2,1 mmol/l]) v porovnání s dialyzovanými pacienty léčenými cinakalcetem, což může být způsobeno
nižšími počátečními hladinami vápníku a/nebo přítomností zbytkové ledvinné funkce.

Záchvaty křečí
Případy křečových stavů byly hlášeny u pacientů léčených cinakalcetem (viz bod 4.8). Prahový limit
pro vznik křečí se snižuje se signifikantním poklesem hladiny sérového vápníku. Proto mají být
hladiny sérového vápníku pečlivě monitorovány u pacientů léčených cinakalcetem, obzvlášť u
pacientů s křečemi v anamnéze.

Hypotenze a/nebo zhoršení srdečního selhání
Případy hypotenze a/nebo zhoršení srdečního selhání byly hlášeny u pacientů se zhoršenou srdeční
funkcí, u kterých nemohl být zcela vyloučen kauzální vztah k cinakalcetu a které mohly být vyvolány
snížením sérových hladin vápníku (viz bod 4.8).

Souběžné podávání s jinými léčivými přípravky
Cinakalcet opatrně podávejte pacientům, kteří dostávají další léky, o nichž je známo, že snižují hladiny
sérového vápníku. Pečlivě sledujte hladinu vápníku v séru (viz bod 4.5).

Pacientům, kterým je podáván cinakalcet, se nesmí podávat etelkalcetid. Souběžné podání může mít za
následek závažnou hypokalcemii.


Obecné
Jestliže jsou hladiny PTH trvale sníženy pod přibližně 1,5násobek horní hranice normy stanovené
analýzou iPTH, může vzniknout adynamická kostní choroba. Poklesne-li hladina PTH u pacientů
léčených cinakalcetem pod hranici cílových hodnot, je třeba dávku cinakalcetu a/nebo derivátů
vitaminu D snížit nebo léčbu vysadit.

Hladiny testosteronu
U pacientů v konečném stádiu onemocnění ledvin bývají hladiny testosteronu často snížené. V
klinické studii dialyzovaných pacientů v konečném stádiu onemocnění ledvin byly hladiny volného
testosteronu, stanovené po 6 měsících léčby, sníženy průměrně o 31,3 % u pacientů léčených
cinakalcetem a o 16,3 % u pacientů užívajících placebo. V otevřené následné studii nebylo během
tříletého období u pacientů léčených cinakalcetem zjištěno žádné další snížení koncentrace volného
a celkového testosteronu. Klinický význam tohoto poklesu sérového testosteronu není znám.

Porucha funkce jater
Vzhledem k možnosti 2 až 4násobného zvýšení plazmatických hladin cinakalcetu u pacientů se středně
těžkou až těžkou poruchou funkce jater (Child-Pughova klasifikace), je nezbytné, aby byl cinakalcet u
těchto pacientů užíván s opatrností a léčba byla pod přísným lékařským dohledem (viz body 4.2 a 5.2).