Amprilan h

Zvláštní skupiny pacientů
Těhotenství: v těhotenství nesmí být zahájena léčba ACE inhibitory, jako je např. ramipril, ani
antagonisty receptoru pro angiotensin II (AIIRA). Pokud se pokračování léčby ACE
inhibitory/antagonisty AIIR nepovažuje vysloveně za nezbytné, musí být u pacientek plánujících
otěhotnění změněna léčba na alternativní antihypertenzní léčbu s prokázaným bezpečnostním profilem
pro používání v době těhotenství. Jestliže se zjistí, že je pacientka těhotná, musí být léčba ACE
inhibitory/antagonisty AIIR okamžitě ukončena a, pokud je to vhodné, musí být zahájena alternativní
léčba (viz body 4.3 a 4.6).

- Pacienti se zvláštním rizikem hypotenze
Pacienti s výrazně aktivovaným systémem renin-angiotensin-aldosteron
U pacientů s výrazně aktivovaným renin-angiotensin-aldosteronovým systémem existuje riziko
akutního výrazného poklesu krevního tlaku a zhoršení funkce ledvin v důsledku ACE inhibice,
především pokud je ACE inhibitor anebo diuretikum jako doprovodná léčba podáván poprvé, anebo
pokud se podává poprvé zvýšená dávka.
Je třeba očekávat významnou aktivaci systému renin-angiotensin-aldosteron a je nezbytný lékařský
dohled včetně sledování krevního tlaku, například u:
- pacientů s těžkou hypertenzí
- pacientů s dekompenzovaným městnavým srdečním selháním
- pacientů s hemodynamicky relevantní přítokovou nebo odtokovou překážkou v levé komoře
(např. stenóza aortální anebo mitrální chlopně)
- pacientů s unilaterální stenózou renální arterie s druhou funkční ledvinou
- pacientů, kteří mají nebo u nich může vzniknout nedostatek tekutin či solí (včetně pacientů
užívajících diuretika)
- pacientů s jaterní cirhózou a/nebo ascitem
- pacientů, kteří se mají podrobit velkému chirurgickému zákroku nebo během anestézie látkami,
které navozují hypotenzi.
Obecně se doporučuje před zahájením léčby upravit dehydrataci, hypovolemii nebo depleci solí
(u pacientů se srdečním selháním se však úprava musí důkladně uvážit s ohledem na riziko
objemového přeplnění).

Operace
Pokud je to možné, doporučuje se přerušení léčby inhibitory enzymu přeměňujícího angiotensin, jako
je ramipril, jeden den před chirurgickým zákrokem.

Pacienti s rizikem srdeční či mozkové ischemie v případě akutní hypotenze
Úvodní fáze léčby vyžaduje zvláštní lékařský dohled.

- Primární hyperaldosteronismus
Kombinace ramiprilu a hydrochlorothiazidu není lékem volby pro léčbu primárního
hyperaldosteronismu. Jestliže ramipril + hydrochlorothiazid užívají pacienti s primárním


hyperaldosteronismem, je nutné pečlivě monitorovat plazmatickou hladinu draslíku.

- Starší osoby
Viz bod 4.2.

- Pacienti s onemocněním jater
Poruchy elektrolytů způsobené diuretickou léčbou, včetně léčby hydrochlorothiazidem, mohou
u pacientů s onemocněním jater navodit jaterní encefalopatii.

Sledování renálních funkcí
Před zahájením léčby a po dobu léčby, především v počátečních týdnech, musí být sledovány funkce
ledvin a popřípadě upraveno dávkování. Zvláště důkladné sledování je nutné u pacientů s poruchou
funkce ledvin (viz bod 4.2). Riziko zhoršení funkce ledvin existuje hlavně u pacientů s městnavým
selháním srdce anebo po transplantaci ledviny nebo s renovaskulární chorobou, včetně pacientů
s hemodynamicky relevantní unilaterální renální arteriální stenózou.

Porucha funkce ledvin
U pacientů s onemocněním ledvin mohou thiazidy způsobit náhlé vyvolání uremie. U pacientů
s poruchou funkce ledvin se mohou rozvinout kumulativní účinky léčivého přípravku. Jestliže se
prokáže progredující porucha funkce ledvin, které je indikované zvýšením hladiny neproteinového
dusíku, je nutné důkladně přehodnotit léčbu a uvážit vysazení diuretické léčby (viz bod 4.3).

Elektrolytová nerovnováha
Podobně jako u kteréhokoli pacienta léčeného diuretiky, je třeba v příslušných intervalech provádět
periodické stanovení elektrolytů v krevním séru. Thiazidy včetně hydrochlorothiazidu mohou
způsobovat nerovnováhu tekutin nebo elektrolytů (hypokalemii, hyponatremii a hypochloremickou
alkalózu). I když může při užívání thiazidových diuretik vzniknout hypokalémie, souběžná léčba
ramiprilem může hypokalémii navozenou diuretiky snížit. Riziko hypokalemie je vyšší u pacientů
s jaterní cirhózou, u pacientů s rychlou diurézou, u pacientů s nedostatečným příjmem elektrolytů
a u pacientů souběžně léčených kortikosteroidy nebo ACTH (viz bod 4.5). Během prvních týdnů po
zahájení léčby se mají měřit hladiny draslíku v krevní plazmě. Jestliže se zjistí nízká hladina draslíku,
je vyžadována její úprava.
Může dojít k diluční hyponatremii. Snížení hladin sodíku může být z počátku asymptomatické, a proto
je nezbytně nutné pravidelně kontrolovat hladinu sodíku. U starších pacientů a pacientů s cirhózou
mají být kontroly častější.
Bylo zjištěno, že thiazidy zvyšují vylučování hořčíku močí, což může způsobit hypomagnesemii.

Monitoring elektrolytů: hyperkalémie
ACE inhibitory mohou vyvolat hyperkalémii, protože brání uvolňování aldosteronu. U pacientů
s normální funkcí ledvin není účinek obvykle významný. U některých pacientů léčených ACE
inhibitory včetně přípravku Amprilan H byla pozorována hyperkalémie. K pacientům s rizikem
hyperkalémie patří pacienti s poruchou funkce ledvin, starší pacienti (více než 70 let), pacienti
s nekontrolovaným diabetem mellitem, u pacientů užívajících doplňky stravy obsahující kalium
(včetně náhražek soli), kalium šetřící diuretika, u pacientů užívajících jiné léčivé látky, které mohou
zvyšovat hladinu draslíku (např. heparin, trimethoprim nebo kotrimoxazol označovaný též jako
trimethoprim/sulfamethoxazol), a zejména antagonisty aldosteronu nebo blokátory receptorů
angiotensinu nebo stavy jako je dehydratace, akutní srdeční dekompenzace, metabolická acidóza.
U pacientů užívajících ACE inhibitory mají být proto kalium šetřící diuretika a blokátory receptorů
angiotensinu užívány opatrně a má být kontrolována hladina draslíku v séru a funkce ledvin. Jestliže je
považováno souběžné užívání výše uvedených přípravků za potřebné, doporučuje se pravidelně
sledovat hladinu draslíku v séru (viz bod 4.5).

Monitoring elektrolytů: hyponatremie
U některých pacientů léčených ramiprilem byl pozorován syndrom nepřiměřené sekrece
antidiuretického hormonu (SIADH) a následná hyponatremie. U starších pacientů a pacientů, u nichž
existuje riziko hyponatremie je doporučeno pravidelně monitorovat hladinu sodíku v séru.



Hepatická encefalopatie
Poruchy elektrolytů způsobené diuretickou léčbou včetně léčby hydrochlorothiazidem mohou
u pacientů s onemocněním jater navodit hepatickou encefalopatii. V případě hepatické encefalopatie je
třeba léčbu ihned přerušit.

Hyperkalcemie
Hydrochlorothiazid stimuluje zpětnou absorpci vápníku v ledvině a může způsobit hyperkalcemii.
Rovněž může interferovat při testování funkce příštítných tělísek.

Hypersenzitivita/Angioedém
U pacientů léčených inhibitory ACE včetně ramiprilu byl hlášen angioedém (viz bod 4.8).
Souběžné užívání ACE inhibitorů a sakubitrilu/valsartanu je kontraindikováno z důvodu zvýšeného
rizika angioedému. Léčbu sakubitrilem/valsartanem nelze zahájit dříve než 36 hodin po poslední
dávce ramipril/hydrochlorothiazidu. Léčbu s ramipril/hydrochlorothiazidem nelze zahájit dříve než
36 hodin po poslední dávce sakubitrilu/valsartanu (viz body 4.3 a 4.5).
Souběžné užívání ACE inhibitorů s racekadotrilem, mTOR inhibitory (např. sirolimus, everolimus,
temsirolimus) a vildagliptinem může vést ke zvýšenému riziku angioedému (např. otok dýchacích cest
nebo jazyka spolu s poruchou dýchání nebo bez poruchy dýchání) (viz bod 4.5). U pacientů, kteří již
užívají ACE inhibitor, je třeba opatrnosti při počátečním podání racekadotrilu, mTOR inhibitorů (např.
sirolimus, everolimus, temsirolimus) a vildagliptinu.
V případě angioedému je třeba podávání přípravku Amprilan H přerušit.
Pacient musí být okamžitě léčen na pohotovosti. Musí zde zůstat na pozorování nejméně 12 až
24 hodin a může být propuštěn až po úplném vymizení příznaků.
U pacientů léčených inhibitory ACE včetně přípravku Amprilan H byl hlášen intestinální angioedém
(viz bod 4.8). Tito pacienti vykazovali bolest břicha (s nauzeou nebo se zvracením anebo bez těchto
příznaků). Příznaky intestinálního angioedému vymizely po vysazení ACE inhibitoru.

Anafylaktické reakce během desenzibilizace
Pravděpodobnost a závažnost anafylaktických a anafylaktoidních reakcí na jed hmyzu a další alergeny
je při inhibici ACE zvýšená. Před desenzibilizací je potřeba zvážit dočasné pozastavení léčby
přípravkem Amprilan H.

Neutropenie/agranulocytóza
Vzácně byla pozorována neutropenie/agranulocytóza a byl též hlášen útlum kostní dřeně. Doporučuje
se sledovat počet bílých krvinek, aby bylo možné odhalit možnou leukopenii. Častější sledování se
doporučuje v počáteční fázi léčby a u pacientů s poruchou funkce ledvin, u pacientů, kteří mají
současně kolagenové onemocnění (například lupus erythematodes nebo skleroderma) a u všech osob
léčených jinými léčivými přípravky, které mohou způsobovat změny krevního obrazu (viz body 4.a 4.8).

Choroidální efuze, akutní myopie a sekundární glaukom s uzavřeným úhlem
Sulfonamidy nebo deriváty sulfonamidů mohou způsobit idiosynkratickou reakci vedoucí k
choroidální efuzi s defektem zorného pole, přechodné myopii a akutnímu glaukomu s uzavřeným
úhlem. Příznaky zahrnují náhlý pokles zrakové ostrosti nebo bolesti očí a obvykle se objevují během
hodin až týdnů po zahájení léčby. Neléčený akutní glaukom s uzavřeným úhlem může vést k trvalé
ztrátě zraku. Primární léčba spočívá v co nejrychlejším vysazení léčiva. Pokud se nitrooční tlak
nepodaří dostat pod kontrolu, je třeba zvážit rychlou medikamentózní nebo chirurgickou léčbu.
Rizikové faktory pro rozvoj akutního glaukomu s uzavřeným úhlem mohou zahrnovat alergie na
sulfonamidy nebo peniciliny v anamnéze.

Etnické rozdíly
ACE inhibitory způsobují vyšší výskyt angioedému u pacientů černé pleti v porovnání s ostatními.
Podobně jako další ACE inhibitory může být ramipril méně účinný při snižování krevního tlaku
u pacientů černé pleti, pravděpodobně kvůli vyšší prevalenci hypertenze s nízkou hladinou reninu
v černošské populaci s hypertenzí.



Sportovci
Hydrochlorothiazid může způsobovat pozitivní výsledek antidopingového testu.

Metabolické a endokrinní účinky
Léčba thiazidy může snížit glukózovou toleranci. U diabetických pacientů se může požadovat úprava
dávkování insulinu nebo perorálních hypoglykemik. Během léčby thiazidy se může projevit latentní
diabetes mellitus.
Léčba thiazidy byla spojena se zvýšením hladiny cholesterolu a triacylglycerolů. U některých pacientů
může léčba thiazidy vyvolat hyperurikémii nebo dnu.

Kašel
Při užívání inhibitorů ACE byl uváděn kašel. Charakterizuje se jako neproduktivní, přetrvávající,
a vymizí po ukončení léčby. Kašel vyvolaný inhibitorem ACE je třeba vzít v úvahu při diferenciální
diagnóze kašle.

Ostatní
U pacientů s alergií v anamnéze nebo s astmatem bronchiale v anamnéze, ale i bez těchto anamnéz, se
mohou vyskytnout hypersenzitivní reakce.
Byla uváděna možnost exacerbace nebo aktivace systémového lupus erythematodes.

Duální blokáda systému renin-angiotensin-aldosteron (RAAS)
Bylo prokázáno, že souběžné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotensin II nebo
aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání
ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů
pro angiotensin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body