Zomikos

Bezpečnost a účinnost kyseliny zoledronové u dětí ve věku 1 rok až 17 let nebyla stanovena. V
současnosti dostupné údaje jsou uvedeny v bodě 5.1, ale na jejich základě nelze učinit žádná
doporučení ohledně dávkování.

Způsob podání
Intravenózní podání

Zomikos 4 mg koncentrát pro infuzní roztok, rekonstituovaný a dále naředěný ve 100 ml (viz bod 6.6),
má být podáván jako jednorázová intravenózní infuze po dobu alespoň 15 minut.

U pacientů s mírnou až střední poruchou funkce ledvin se doporučuje snížení dávky přípravku
Zomikos (viz bod "Dávkování" výše v textu a bod 4.4).

Instrukce pro přípravu redukovaných dávek přípravku Zomikos
Použijte odpovídající objem rekonstituovaného roztoku (4 mg/5 ml) dle potřeby, jak je uvedeno dále:
• 4,4 ml pro dávku 3,5 mg
• 4,1 ml pro dávku 3,3 mg
• 3,8 ml pro dávku 3,0 mg

Návod k rekonstituci a naředění tohoto léčivého přípravku před jeho podáním je uveden v bodě 6.6.
Použité množství rekonstituovaného roztoku musí být naředěno ve 100 ml sterilního 0,9% injekčního
roztoku chloridu sodného nebo v 5% roztoku glukózy. Dávka musí být podána v jedné intravenózní
infuzi po dobu nejméně 15 minut.

Rekonstituovaný roztok přípravku Zomikos se nesmí mísit s infuzními roztoky obsahující vápník nebo
jiné dvojmocné kationty, jako je laktátový Ringerův roztok, a musí být podáván odděleně jako
samostatný intravenózní roztok oddělenou infuzní linkou.

Pacienti musí být před a po podání přípravku Zomikos dostatečně hydratováni.

4.3 Kontraindikace

• Hypersenzitivita na léčivou látku, jiné bisfosfonáty nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto
přípravku uvedenou v bodě 6.1.
• Kojení (viz bod 4.6)

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Všeobecné
Stav pacientů musí být posouzen před podáním přípravku Zomikos, aby byla zajištěna dostatečná
hydratace.

U pacientů s rizikem srdečního selhání je nutné zabránit nadměrné hydrataci.

Po zahájení terapie přípravkem Zomikos musí být pečlivě sledovány standardní metabolické
parametry související s hyperkalcemií, jako jsou sérové hladiny kalcia, fosfátu a magnesia. V případě
výskytu hypokalcemie, hypofosfatemie nebo hypomagnesemie je nezbytná krátkodobá doplňková
terapie. Pacienti s neléčenou hyperkalcemií mají obvykle do jisté míry porušenou funkci ledvin, proto
je nutné uvažovat o pečlivém sledování ledvinných funkcí.

Zomikos obsahuje stejnou léčivou látku jako Aclasta (kyselina zoledronová). Pacienti léčení
přípravkem Zomikos nemají být současně léčeni přípravkem Aclasta nebo jinými bisfosfonáty,
protože kombinované účinky těchto látek nejsou známy.

Porucha funkce ledvin
U pacientů s TIH a zjištěným zhoršováním funkcí ledvin musí být velmi dobře posouzen jejich stav a
zváženo, zda přínos léčby přípravkem Zomikos převáží možné riziko léčby.

Při rozhodnutí léčit pacienty s kostními metastázami pro prevenci kostních příhod se má vzít v úvahu,
že nástup léčebného účinku je za 2 až 3 měsíce.

Léčba kyselinou zoledronovou byla spojena s hlášením poruch funkce ledvin. Mezi faktory, které
mohou zvyšovat riziko zhoršení funkce ledvin, patří dehydratace a již existující porucha funkce
ledvin, opakované cykly podávání kyseliny zoledronové nebo jiných bisfosfonátů stejně jako jiných
nefrotoxických léčivých přípravků. Přestože je toto riziko sníženo při podávání kyseliny zoledronové
v dávce 4 mg po dobu delší než 15 minut, může se poškození ledvin přesto vyskytnout. Bylo hlášeno
zhoršení funkce ledvin a progrese do ledvinného selhání s nutností dialýzy u pacientů po úvodní nebo
jednorázové dávce 4 mg kyseliny zoledronové. Zvýšení kreatininu v séru se může u některých
pacientů vyskytnout po opakovaném podání přípravku Zomikos v dávkách, doporučených k prevenci
kostních příhod, i když méně často.

Před každou aplikací přípravku Zomikos musí být pacientům stanovena hladina sérového kreatininu.
U pacientů s kostními metastázami a s mírnou až středně závažnou poruchou funkce ledvin se
doporučuje zahájit léčbu nižšími dávkami kyseliny zoledronové dle doporučení. U pacientů, u kterých
bylo v průběhu léčby prokázáno zhoršení funkce ledvin, musí být léčba přípravkem Zomikos
přerušena do doby, než se hladina sérového kreatininu vrátí na hodnoty, které se nebudou lišit o více
než 10 % od výchozí hodnoty. Léčba přípravkem Zomikos má pokračovat stejnou dávkou, jaká byla
podávaná před přerušením léčby.

Vzhledem k možnému vlivu kyseliny zoledronové na funkci ledvin se pro nedostatek klinických údajů
o bezpečnosti podávání u pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin již před zahájením léčby (v
klinických studiích definovaných hladinou kreatininu v séru ≥ 400 μmol/l nebo ≥ 4,5 mg/dl u pacientů
s TIH a ≥ 265 μmol/l nebo ≥ 3,0 mg/dl u pacientů s karcinomem a kostními metastázami) a pouze
omezenému množství farmakokinetických údajů u těchto pacientů (clearance kreatininu < 30 ml/min)
se podávání přípravku Zomikos pacientům se závažnou poruchou funkce ledvin nedoporučuje.

Porucha funkce jater
U pacientů se závažnou poruchou funkce jater je k dispozici jen omezené množství klinických údajů, a
proto nemohlo být dáno specifické doporučení pro tuto skupinu pacientů.

Osteonekróza
Osteonekróza čelisti
U pacientů používajících kyselinu zoledronovou byly v klinických studiích méně často hlášeny
případy osteonekrózy čelisti (OČ). Zkušenosti po uvedení přípravku na trh a dostupná literatura
naznačují vyšší frekvenci hlášení osteonekrózy čelisti v závislosti na typu nádoru (pokročilý karcinom
prsu, mnohočetný myelom). V jedné studii se ukázalo, že výskyt osteonekrózy čelisti byl vyšší u
pacientů s mnohočetným myelomem v porovnání s ostatními nádory (viz bod 5.1).

U pacientů s nehojícími se lézemi měkkých tkání v ústech by mělo být s výjimkou akutních
medicínských stavů zahájení léčby nebo nového cyklu léčby odloženo.

Před zahájením léčby bisfosfonáty je u pacientů s konkomitantními rizikovými faktory doporučené
zubní vyšetření s případným preventivním ošetřením a individuálním vyhodnocením poměru
prospěchu-rizika.

Při vyhodnocení individuálního rizika vzniku OČ mají být zvažovány následující rizikové faktory:

− Účinnost bisfosfonátů (vyšší riziko pro vysoce účinné látky), cesta podání (vyšší riziko pro
parenterální podání) a kumulativní dávka bisfosfonátů
− Maligní nádorové onemocnění, komorbidity (např. anémie, koagulopatie, infekce), kouření
− Souběžná terapie: chemoterapie, inhibitory angiogeneze (viz bod 4.5), radioterapie krku a
hlavy, kortikosteroidy
− Stomatologická onemocnění v anamnéze, špatná ústní hygiena, periodontální onemocnění,
invazivní stomatologické zákroky (např. extrakce zubů) a špatně naléhající zubní protézy

Všichni pacienti mají být vyzváni, aby během léčby přípravkem Zomikos udržovali dobrou ústní
hygienu, absolvovali rutinní vyšetření chrupu a okamžitě hlásili jakékoli příznaky v ústech, jako je
kývání zubů, bolest nebo otoky nebo nehojící se léze nebo výtok. Během léčby mají být invazivní
stomatologické procedury prováděny pouze po pečlivém vyhodnocení a nemají se provádět v době
blízké podání kyseliny zoledronové.

U pacientů, kde se osteonekróza čelisti vyvine během bisfosfonátové léčby, může stomatologický
výkon zhoršit stav. Neexistují data, která by dokládala, že vysazení bisfosfonátové léčby snižuje riziko
osteonekrózy čelisti u pacientů vyžadujících stomatologický výkon.

Plán léčby pacientů s OČ by měl být navržen v úzké spolupráci mezi ošetřujícím lékařem a dentistou
nebo zubním chirurgem s odbornou znalostí OČ.

Dokud se stav nezlepší a pokud možno nevymizí příspívající rizikové faktory, mělo by být zváženo
dočasné přerušení léčby kyselinou zoledronovou.

Osteonekróza lokalizovaná v jiných částech těla
V souvislosti s léčbou bisfosfonáty byla hlášena osteonekróza zevního zvukovodu, zejména při
dlouhodobém podávání. Mezi možné rizikové faktory osteonekrózy zevního zvukovodu patří
používání steroidů a chemoterapie a/nebo lokální rizikové faktory, jako například infekce nebo
trauma. Možnost vzniku osteonekrózy zevního zvukovodu je třeba zvážit u pacientů léčených
bisfosfonáty, kteří mají ušní symptomy včetně chronických infekcí ucha.

Navíc došlo ke sporadickým hlášením osteonekrózy jiných částí skeletu, zahrnující osteonekrózu
kyčle a stehenní kosti, hlášených převážně u dospělých pacientů s nádorem léčených přípravkem
Zomikos.

Bolesti muskuloskeletálního systému
Z postmarketingových zkušeností byly hlášeny silné a občas zneschopňující bolesti kostí, kloubů
a/nebo svalů u pacientů užívajících kyselinu zoledronovou. Nicméně tato hlášení byla řídká. Doba do
počátku nástupu projevů nežádoucích účinků od zahájení léčby je různá, od jednoho dne až po několik
měsíců. Většině pacientů se od příznaků ulevilo po přerušení léčby. Podskupina pacientů zaznamenala
opětovný návrat symptomů poté, co byla znovu léčena kyselinou zoledronovou nebo jiným
bisfosfonátem.

Atypické zlomeniny femuru
V souvislosti s léčbou bisfosfonáty byly hlášeny atypické subtrochanterické a diafyzární zlomeniny
femuru, zejména u pacientů dlouhodobě léčených pro osteoporózu. Tyto příčné nebo krátké šikmé
zlomeniny se mohou objevit kdekoli v celé délce femuru od oblasti těsně pod malým trochanterem až
do části těsně nad suprakondylickým rozšířením. Tyto zlomeniny se objevují po minimálním traumatu
nebo bez souvislosti s ním a u některých pacientů se mohou projevovat bolestí ve stehně nebo třísle,
často sdružené na zobrazovacích vyšetřeních s obrazem typickým pro stresové zlomeniny (neobvyklé
nízkotraumatické zlomeniny, v angličtině známé jako „insufficiency fractures“), týdny až měsíce před
manifestací kompletní zlomeniny femuru. Zlomeniny jsou často oboustranné, proto je nutné u
pacientů léčených bisfosfonáty, kteří utrpěli zlomeninu diafýzy femuru, vyšetřit i kontralaterální
femur. Rovněž bylo zaznamenáno špatné hojení těchto zlomenin. U pacientů, u kterých je podezření
na atypickou zlomeninu femuru, je třeba při hodnocení jejich stavu zvážit i přerušení léčby
bisfosfonáty, a to na základě zhodnocení prospěchu a rizika léčby u jednotlivého pacienta. Pacienty je
třeba poučit, aby během léčby bisfosfonáty hlásili jakoukoli bolest v oblasti stehna, kyčle nebo třísla, a
všechny pacienty, u kterých se tyto příznaky objeví, je třeba vyšetřit s ohledem na možnou
inkompletní zlomeninu femuru.

Hypokalcemie
U pacientů léčených přípravkem Zomikos byla hlášena hypokalcemie. V důsledku těžké
hypokalcemie byly hlášeny srdeční arytmie a neurologické nežádoucí účinky (zahrnující křeče,
hypoestézii a tetanii). Byly hlášeny případy závažné hypokalcemie vyžadující hospitalizaci. V
některých případech může být hypokalcemie život ohrožující (viz bod 4.8). Při podávání přípravku
Zomikos spolu s léčivými přípravky, které mohou způsobit hypokalcemii, je nutné dbát opatrnosti,
protože mohou mít synergní účinek vyúsťující v závažnou hypokalcemii (viz bod 4.5). Před zahájením
léčby přípravkem Zomikos má být změřena hladina vápníku v séru a upravena hypokalcemie.
Pacientům má být dodáváno přiměřené množství vápníku a vitamínu D.

Zomikos obsahuje sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) v jedné injekční lahvičce, to
znamená, že je v podstatě „bez sodíku“. Pokud je však pro ředění přípravku Zomikos před jeho
podáním použit roztok obyčejné soli (0,9% roztok chloridu sodného), potom by byla dávka přijatého
sodíku vyšší.