sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
VOLTAREN 50 mg enterosolventní tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Léčivá látka: diclofenacum natricum
Jedna enterosolventní tableta obsahuje diclofenacum natricum 50 mg.
Pomocná látka se známým účinkem:
Jedna enterosolventní tableta obsahuje 25 mg laktózy.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Enterosolventní tableta (tableta).
Popis přípravku: světle hnědé kulaté bikonvexní enterosolventní tablety se zkosenými hranami,
značené na jedné straně CG, na druhé GT.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Přípravek Voltaren je určen k symptomatické terapii u následujících indikací:
• Zánětlivé a degenerativní formy revmatizmu, jako je revmatoidní artritida, osteoartróza a
spondylartritida včetně ankylozující spondylitidy, bolestivé vertebrogenní syndromy,
mimokloubní revmatizmus.
• Akutní záchvaty dny.
• Bolestivé posttraumatické a pooperační záněty a otoky např. po zubních a ortopedických
operacích.
• Bolestivé a zánětlivé stavy v gynekologii např. primární dysmenorea nebo adnexitida.
• Adjuvantní léčba při těžkých bolestivých zánětlivých infekcích ucha, nosu nebo krku, např.
při faryngotonsilitidě nebo otitidě. Základní onemocnění by mělo být odpovídajícím
způsobem léčeno v souladu s obecnými terapeutickými principy. Samotná horečka není
indikací k užívání léku.
4.2 Dávkování a způsob podání
Výskyt nežádoucích účinků může být snížen podáváním nejnižší účinné dávky po nejkratší dobu
nutnou ke zlepšení příznaků (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
Způsob podání
Tablety se užívají nejlépe před jídlem s trochou tekutiny, polykají se celé, nerozkousané.
Dávkování
Obecná populace
Doporučená počáteční denní dávka je 100 až 150 mg. U lehčích případů a pro dlouhodobou
léčbu obvykle postačuje 100 mg denně.
Denní dávka se zpravidla podává ve dvou až třech dílčích dávkách. K potlačení noční bolesti a
ranní ztuhlosti lze denní léčbu tabletami doplnit zavedením čípku před usnutím (maximální denní
dávka 150 mg diklofenaku by neměla být překročena).
U primární dysmenorey dosahuje denní dávka 50 až 150 mg, je však třeba ji přizpůsobit
individuální potřebě. Zpočátku by mělo být podáváno 50 až 100 mg, v případě potřeby je možné
dávku zvýšit v průběhu několika menstruačních cyklů až na maximum 200 mg denně.
Léčba by měla být zahájena při výskytu prvních symptomů a měla by podle obtíží trvat několik
dnů.
Zvláštní populace
Pediatrická populace
Vzhledem k obsahu léčivé látky není přípravek Voltaren určen k léčbě dětí a dospívajících.
Starší pacienti (nad 65 let)
U starších pacientů obecně není nutná úprava dávkování. Pozornost je ovšem zapotřebí zejména u
pacientů ve špatném zdravotním stavu nebo u pacientů s nízkou hmotností (viz bod 4.4 Zvláštní
upozornění a opatření pro použití).
Porucha funkce ledvin
Přípravek Voltaren je kontraindikován u pacientů se selháním ledvin (GFR
<15 ml/min/1,73m2) (viz bod 4.3 Kontraindikace).
U pacientů s poruchou funkce ledvin nebyly provedeny zvláštní studie, proto nelze učinit žádná
doporučení ohledně úpravy dávky. Při podávání přípravku Voltaren pacientům s poruchou funkce
ledvin je nutná obezřetnost (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
Porucha funkce jater
Přípravek Voltaren je kontraindikován u pacientů se selháním jater (viz bod 4.3 Kontraindikace).
U pacientů s poruchou funkce jater nebyly provedeny zvláštní studie, proto nelze učinit žádná
doporučení ohledně úpravy dávky. Při podávání přípravku Voltaren pacientům s mírnou až
středně závažnou poruchou funkce jater je nutná obezřetnost (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a
opatření pro použití).
4.3 Kontraindikace
• Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
• Aktivní gastrointestinální krvácení, ulcerace, perforace (viz bod 4.4 a 4.8).
• Anamnesticky gastrointestinální krvácení nebo perforace ve vztahu k předchozí léčbě
nesteroidními antirevmatiky.
• Aktivní nebo anamnesticky rekurentní peptický vřed/hemoragie (dvě nebo více epizod
prokázané ulcerace nebo krvácení).
• Poslední trimestr těhotenství (viz bod 4.6 Fertilita, těhotenství a kojení).
• Stávající městnavé srdeční selhání (NYHA II-IV), ischemická choroba srdeční, periferní
arteriální onemocnění a/nebo cerebrovaskulární onemocnění.
• Závažné srdeční selhání
• Selhání jater
• Selhání ledvin (GFR <15 ml/min/1,73m2) (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro
použití).
• Stejně tak jako u ostatních nesteriodních antirevmatik (NSA) je také Voltaren
kontraindikován u pacientů, u nichž podávání kyseliny acetylsalicylové nebo jiných NSA
vyvolalo astma, angioedém, kopřivku nebo akutní rinitidu (tj. NSA indukovaná zkřížená
reakce) (viz bod 4.4 a 4.8).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Gastrointestinální účinky
Gastrointestinální krvácení, ulcerace a perforace, které mohou být fatální, byly hlášeny u všech
nesteroidních antirevmatik kdykoli během léčby, s varujícími příznaky ale i bez nich, i bez
předchozí anamnézy závažných gastrointestinálních příhod.
Obecně mají vážnější následky u starších pacientů. Jestliže se u pacientů léčených přípravkem
Voltaren vyskytne krvácení z gastrointestinálního traktu nebo vředová choroba, musí být léčivý
přípravek ihned vysazen.
Jako u všech NSA, tak i u diklofenaku, je nařízena přísná pravidelná kontrola zdravotního stavu a
zvláštní opatrnost zejména při podávání přípravku Voltaren pacientům se symptomy svědčícími o
gastrointestinálním onemocnění, s příznaky gastrointestinální ulcerace nebo s anamnézou vředové
choroby žaludku nebo střeva, krvácení nebo perforace (viz bod 4.8 Nežádoucí účinky). Riziko
gastrointestinálního krvácení vzrůstá se zvýšením dávky NSA a u pacientů s ulcerací v anamnéze,
zvláště je-li komplikováno krvácením nebo perforací a u starších osob. U starších osob je vyšší
četnost nežádoucích účinků NSA, zejména gastrointestinálního krvácení a perforací, které mohou
být fatální.
Ke snížení rizika gastrointestinální toxicity u těchto pacientů je zapotřebí, aby léčba byla zahájena
a udržována s dávkováním na minimální účinné úrovni.
U těchto pacientů a také u pacientů užívajících současně přípravky obsahující nízké dávky
kyseliny acetylsalicylové (aspirin) a jiné léčivé přípravky pravděpodobně zvyšující riziko
gastrointestinálních obtíží by měla být zvážena kombinovaná léčba s protektivními látkami (např.
inhibitory protonové pumpy nebo deriváty prostaglandinu jako misoprostol).
U pacientů s anamnézou gastrointestinální toxicity, zvláště pak u starších osob, je nutno sledovat
jakékoli neobvyklé abdominální symptomy (zejména gastrointestinální krvácení). Opatrnost je
doporučována u pacientů užívajících současně léky, které by mohly zvyšovat riziko ulcerace nebo
krvácení, jako jsou systémové kortikosteroidy, antikoagulancia, léky proti srážlivosti krve nebo
selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (viz bod 4.5 Interakce s jinými léčivými
přípravky a jiné formy interakce).
Nesteroidní antiflogistika včetně diklofenaku mohou být spojena se zvýšeným rizikem
gastrointestinálního anastomotického leaku. Při použití diklofenaku po gastrointestinální operaci
se doporučuje pečlivý lékařský dohled a obezřetnost.
Lékařský dohled je naprosto nutný u pacientů s ulcerózní kolitidou nebo s Crohnovou nemocí,
protože může dojít k exacerbaci těchto onemocnění (viz bod 4.8 Nežádoucí účinky).
Astma
Zvláštní pozornosti je třeba věnovat pacientům trpícím bronchiálním astmatem, sezónní
alergickou rhinitidou, vyklenutím nosní sliznice (např. nosní polypy), chronickou obstrukční
plicní nemocí nebo chronickou infekcí respiračního traktu (zvláště je-li spojena s příznaky
podobnými alergické rhintidě), reakcemi na NSA jako je exacerbace astmatu (takzvané
analgetické astma), Quinckeho edémem nebo kopřivkou, u kterých jsou tyto obtíže četnější než u
ostatních pacientů. Toto se vztahuje také na pacienty, kteří jsou alergičtí na některou pomocnou
látku projevující se např. kožní reakcí, pruritem nebo kopřivkou.
Kožní reakce
Velmi vzácně byly ve vztahu k léčbě nesteroidními antirevmatiky, včetně přípravku Voltaren,
hlášeny závažné kožní reakce, z nichž některé byly fatální, včetně exfoliativní dermatitidy,
Stevens-Johnsonova syndromu a toxické epidermální nekrolýzy (viz bod 4.8). Těmito reakcemi
jsou nejvíce ohroženi pacienti na počátku léčby, začátek reakce se nejčastěji objevuje během
prvního měsíce léčby.
Přípravek Voltaren musí být vysazen při prvních známkách výskytu vyrážky, slizničních lézí
nebo jakýchkoli jiných příznaků hypersensitivity.
Jaterní účinky
Přísný lékařský dohled je vyžadován, jestliže je přípravek Voltaren předepsán pacientům s
poruchou funkce jater, protože může dojít k exacerbaci tohoto onemocnění.
Stejně tak jako u jiných NSA, tak i u diklofenaku, může dojít ke zvýšení hodnot (jedné nebo více)
jaterních enzymů. Z bezpečnostních důvodů je nutné při delší léčbě Voltarenem pravidelně
monitorovat jaterní funkce. Přípravek Voltaren je nutné vysadit v případech, kdy přetrvávají nebo
se zhoršují abnormální hodnoty jaterních testů, objeví se známky a příznaky vznikajícího
jaterního onemocnění nebo se objeví další příznaky (jako např. eozinofilie, exantém). Hepatitida
může vzniknout v souvislosti s užíváním diklofenaku bez prodromálních příznaků.
Pozornost je třeba věnovat pacientům s jaterní porfyrií, kteří užívají přípravek Voltaren, protože
léčbou u nich může dojít k vyvolání záchvatu.
Renální účinky
Jelikož byly u pacientů léčených NSA včetně diklofenaku hlášeny otoky a retence tekutin, je
třeba věnovat zvláštní pozornost a péči pacientům s poruchou srdeční, poruchou renálních funkcí,
hypertenzí, starším pacientům a těm, kteří jsou léčeni diuretiky nebo přípravky, které mohou
významně poškodit funkci ledvin a pacientům, kde z jakéhokoliv důvodu dochází k depleci
extracelulární tekutiny, např. před většími chirurgickými výkony a po těchto výkonech (viz bod
4.3 Kontraindikace). V těchto případech je nutné z bezpečnostních důvodů monitorování
renálních funkcí. Po přerušení léčby následuje návrat do předléčebného období.
Kardiovaskulární a cerebrovaskulární účinky
Je třeba poučit a monitorovat pacienty s anamnézou hypertenze a/nebo srdečního selhání
(NYHA-I), protože v souvislosti s léčbou NSA byly hlášeny případy retence tekutin a edémů.
Klinické studie a epidemiologické údaje konzistentně poukazují na to, že podávání NSA včetně
diklofenaku, obzvláště ve vysokých dávkách (150 mg denně) a po dlouhou dobu, může souviset
s mírným zvýšením rizika závažných kardiovaskulárních trombotických příhod (včetně infarktu
myokardu a iktu).
Pacienti s městnavým srdečním selháním (NYHA-I) a pacienti s významnými rizikovými faktory
pro vznik kardiovaskulárních příhod (např. hypertenze, hyperlipidemie, diabetes mellitus,
kouření) smí být léčeni diklofenakem pouze po pečlivém zvážení.
Protože se kardiovaskulární riziko diklofenaku může zvyšovat s dávkou a délkou léčby, je nutno
podávat nejnižší účinné dávky po nejkratší možnou dobu. Pacientovu potřebu symptomatické
úlevy a jeho odezvu na léčbu je nutné pravidelně vyhodnocovat.
Pacienti musí sledovat známky a příznaky závažných arteriálních trombotických příhod (např.
bolest na hrudi, dýchavičnost, slabost, špatná artikulace), které se mohou objevit bez varování.
Pacienti musí být poučeni, aby v takových případech neprodleně vyhledali lékaře.
Hematologické účinky
Během dlouhodobé léčby přípravkem Voltaren je nutné (stejně tak jako i u jiných NSA)
kontrolovat krevní obraz.
Jako jiná NSA, tak i přípravek Voltaren může přechodně inhibovat krevní srážlivost. Pacienti s
poruchami hemostázy musejí být pečlivě monitorováni.
Starší pacienti
Pozornost je třeba věnovat starším pacientům vzhledem k jejich zdravotnímu stavu, zejména
pokud se jedná o pacienty ve špatném zdravotním stavu nebo o pacienty s nízkou tělesnou
hmotností.
Interakce s NSA
Je nutné se vyvarovat současného použití přípravku Voltaren se systémovými NSA včetně
selektivních inhibitorů COX-2 vzhledem k nežádoucím účinkům (viz bod 4.5).
Překrývání příznaků a projevů infekčních onemocnění
Podobně jako jiná NSA může diklofenak vzhledem ke svým farmakodynamickým vlastnostem
překrývat příznaky a projevy infekčních onemocnění.
Alergické reakce
Vzácně se mohou vyskytnout u diklofenaku, stejně tak jako u jiných NSA, alergické reakce,
včetně anafylaktické/anafylaktoidní reakce, a to i bez předchozí expozice léku. Hypersenzitivní
reakce může rovněž přejít do Kounisova syndromu, což je závažná alergická reakce, která může
vést k infarktu myokardu. Mezi symptomy takové reakce patří bolest na hrudi spolu s výskytem
alergické reakce na diklofenak.
Pomocné látky se známým účinkem
Přípravek Voltaren obsahuje laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí
galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento
přípravek užívat.
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že
je v podstatě „bez sodíku“.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Následující interakce zahrnují ty, které byly pozorovány při užívání přípravku Voltaren
enterosolventní tablety a /nebo jiných přípravků obsahujících diklofenak.
Pozorované interakce, které je nutno vzít v úvahu
Inhibitory CYP2COpatrnost je doporučena při současném podávání diklofenaku s inhibitory CYP2C9 (jako
vorikonazol), které může způsobit významný vzestup vrcholových plazmatických koncentrací a
expozice diklofenaku.
Induktory CYP2COpatrnost je doporučena při současném podávání diklofenaku s induktory CYP2C9 (jako
rifampicin), které může způsobit významný pokles plazmatických koncentrací a expozice
diklofenaku.
Lithium
Pokud je současně podáván diklofenak s přípravky obsahujícími lithium, může zvýšit jejich
plazmatickou koncentraci. Hladinu lithia v séru je třeba monitorovat.
Digoxin
Pokud je přípravek Voltaren podáván s přípravky obsahujícími digoxin, může diklofenak zvýšit
jejich plazmatickou koncentraci. Hladinu digoxinu v séru je třeba monitorovat.
Diuretika a antihypertenziva
Tak jako u jiných NSA současné podávání diklofenaku s diuretiky nebo antihypertenzivy (např.
betablokátory, ACE inhibitory) může snížit jejich antihypertenzivní účinek. Z tohoto důvodu je
potřebná opatrnost při podávání pacientům, zejména starším osobám, a je třeba pravidelně
provádět kontrolu krevního tlaku. Pacienti musejí být přiměřeně hydratováni a je třeba zvážit
sledování renálních funkcí po zahájení léčby a v jejím průběhu, zvláště pak u diuretik a ACE
inhibitorů z důvodů zvýšeného rizika nefrotoxicity.
Cyklosporin
Působením diklofenaku tak jako i jiných nesteroidních protizánětlivých léků na renální
prostaglandiny může dojít ke zvýšení nefrotoxicity cyclosporinu. U pacientů užívajících
cyklosporin by mělo být zvoleno nižší dávkování diklofenaku.
Přípravky působící hyperkalemii
Současná léčba kalium šetřícími diuretiky, cyklosporinem, takrolimem nebo trimetoprimem může
být spojena se vzestupem hladin draslíku v séru. Proto je tedy třeba opakovaně sledovat hladiny
draslíku v séru (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
Chinolony
Existují ojedinělé případy křečí, které mohly být způsobeny současným podáváním chinolonů s
NSA.
Předpokládané interkace, které je nutno vzít v úvahu
Ostatní NSA a kortikosteroidy
Současné podávání diklofenaku a jiných systémových NSA nebo kortikosteroidů může zvýšit
výskyt nežádoucích gastrointestinálních účinků (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro
použití).
Antikoagulancia a přípravky proti srážení krve
Při souběžném podávání se doporučuje opatrnost, protože současné podávání může zvýšit riziko
krvácení.
I když klinická vyšetření nenaznačují, že by diklofenak ovlivňoval účinek antikoagulancií,
existují hlášení o zvýšeném riziku krvácení u pacientů léčených současně diklofenakem a
antikoagulancii. Doporučuje se proto pečlivé monitorování těchto pacientů.
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)
Současné podávání systémových nesteroidních antirevmatik včetně diklofenaku spolu s inhibitory
zpětného selektivního vychytávání serotoninu může zvýšit riziko gastrointestinálního krvácení
(viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
Antidiabetika
Klinické studie prokázaly, že diklofenak může být podáván současně s perorálními antidiabetiky,
aniž by ovlivnil jejich klinický účinek. Existují ojedinělé případy jak hypoglykémií, tak
hyperglykémií při současném užívání diklofenaku, které vyžadovaly změny v dávkování
antidiabetik. Proto je doporučeno preventivní monitorování hladiny cukru v krvi při současné
léčbě těmito přípravky.
Fenytoin
Při současném podávání fenytoinu a diklofenaku se doporučuje monitorování plazmatických
hladin fenytoinu vzhledem k očekávanému zvýšení expozice fenytoinu.
Metotrexát
Diklofenak může inhibovat tubulární renální clearance metotrexátu, čímž může zvyšovat hladinu
metotrexátu. Opatrnosti je třeba, pokud jsou nesteroidní protizánětlivé léky včetně diklofenaku
podávány méně než 24 hodin před nebo po léčbě metotrexátem, jelikož může dojít ke zvýšení
koncentrace metotrexátu v krvi a tím i jeho toxicity.
Cholestipol a cholestyramin
Tyto látky mohou způsobit opožděnou nebo sníženou absorpci diklofenaku. Proto se doporučuje
podávat diklofenk nejméně hodinu před nebo 4-6 hodin po podání cholestipolu/cholestyraminu.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Inhibice syntézy prostaglandinů může mít nežádoucí vliv na těhotenství a fetální/embryonální
vývoj. Data z epidemiologických studií naznačují zvýšené riziko potratů po užívání inhibitorů
syntézy prostaglandinů (jako jsou NSA) v počátku těhotenství. Absolutní riziko
kardiovaskulárních malformací se zvýšilo z méně než 1% na přibližně 1,5%. Předpokládá se, že
se riziko zvyšuje s dávkou a trváním terapie. U zvířat se prokázalo, že podání inhibitorů syntézy
prostaglandinů vede k zvýšení pre- a postimplantačních ztrát a k fetální/embryonální letalitě.
Navíc byla hlášena zvýšená incidence různých malformací včetně kardiovaskulárních po podání
inhibitorů syntézy prostaglandinů zvířatům v průběhu organogenetické periody.
Od 20. týdne těhotenství může užívání diklofenaku způsobit oligohydramnion v důsledku
poruchy funkce ledvin u plodu. K tomu může dojít krátce po zahájení léčby a po jejím ukončení
tento stav obvykle odezní.
Kromě toho byly po léčbě ve druhém trimestru těhotenství hlášeny případy konstrikce ductus
arteriosus, z nichž většina po ukončení léčby odezněla.
Z těchto důvodů nemá být diklofenak podán v průběhu prvního a druhého trimestru těhotenství,
pokud to není zcela nezbytné.
Pokud je diklofenak podáván ženám, které chtějí otěhotnět nebo v prvním a druhém trimestru
těhotenství, musí být dávka co nejnižší a doba léčby co nejkratší.
Při podávání diklofenaku po dobu několika dnů je od 20. gestačního týdne třeba zvážit
předporodní monitorování z důvodu možného výskytu oligohydramnia a konstrikce ductus
arteriosus. V případě nálezu oligohydramnia nebo konstrikce ductus arteriosus má být podávání
diklofenaku ukončeno.
Během třetího trimestru těhotenství všechny inhibitory syntézy prostaglandinů mohou vystavovat
plod:
- kardiopulmonální toxicitě (předčasná konstrikce/předčasný uzávěr ductus arteriosus a
pulmonální hypertenze);
- renální dysfunkci (viz výše);
matku a novorozence na konci těhotenství:
- potenciálnímu prodloužení krvácení (antiagregační účinek na trombocyty, který se může
projevit i při velmi nízkých dávkách),
- inhibici děložních kontrakcí vedoucí k oddálenému nebo prodlouženému porodu.
Proto je diklofenak kontraindikován ve třetím trimestru těhotenství (viz body 4.3 a 5.3).
Kojení
Stejně tak jako jiná NSA, tak i diklofenak prostupuje v malém množství do mateřského mléka. Z
důvodu vyloučení možných nežádoucích účinků na kojence by přípravek Voltaren neměl být
během kojení užíván (viz také bod 5.2).
Fertilita
Použití přípravku Voltaren, jakož i ostatních NSA, může poškodit fertilitu ženy a není
doporučováno ženám, které chtějí otěhotnět. U žen, které mají potíže s otěhotněním nebo jsou
léčeny pro neplodnost, je nutné zvážit přerušení léčby přípravkem Voltaren.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Pacienti, u kterých se při podávání přípravku Voltaren zjistí poruchy vidění, vertigo,
ospalost nebo jiné poruchy centrálního nervového systému, by neměli řídit motorová
vozidla nebo obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
Nežádoucí účinky z klinických hodnocení, spontánních hlášení nebo literární případy (viz tabulka
1) jsou uvedeny podle tříd orgánových systémů databáze MedDRA. V každé třídě orgánových
systémů jsou nežádoucí účinky řazeny podle četnosti výskytu, nejčastější jako první. V každé
skupině četnosti jsou nežádoucí účinky uvedeny v pořadí podle klesající závažnosti. Navíc se
kategorie četnosti řídí následujícím pravidlem (podle CIOMS III): velmi časté >1/10); časté
(≥1/100 až <1/10); méně časté (≥1/1 000 až <1/100); vzácné (≥1/10 000 až <1/1 000); velmi
vzácné (<1/10 000).
Následující nežádoucí účinky zahrnují dlouhodobé i krátkodobé použití přípravku Voltaren, ale
také dalších lékových forem diklofenaku.
Tabulka Poruchy krve a lymfatického systému
Velmi vzácné: Trombocytopenie, leukopenie, anémie (včetně
hemolytické a aplastické anémie), agranulocytóza.
Poruchy imunitního systému
Vzácné: Hypersenzitivita, anafylakatické a anafylaktoidní
reakce (včetně hypotenze a šoku).
Velmi vzácné: Angioedém (včetně edému obličeje).
Psychiatrické poruchy
Velmi vzácné: Dezorientace, deprese, nespavost, noční děsy,
podrážděnost, psychotické reakce.
Poruchy nervového systému
Časté: Bolesti hlavy, závratě.
Vzácné: Ospalost.
Velmi vzácné: Parestézie, poruchy paměti, křeče, úzkost, třes,
aseptická meningitida, poruchy chuti, cévní mozková
příhoda.
Poruchy oka
Velmi vzácné: Poruchy zraku, rozmazané vidění, diplopie.
Poruchy ucha a labyrintu
Časté: Závratě.
Velmi vzácné: Tinitus, porucha sluchu.
Srdeční poruchy
Méně časté*: Infarkt myokardu, srdeční selhání, palpitace, bolest
na hrudi.
Není známo: Kounisův syndrom.
Cévní poruchy
Velmi vzácné: Hypertenze, vaskulitida.
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
Vzácné: Astma včetně dušnosti.
Velmi vzácné: Pneumonie.
Gastrointestinální poruchy
Časté: Nauzea, zvracení, průjem, dyspepsie, epigastrická
bolest, plynatost, snížená chuť k jídlu.
Vzácné: Gastritida, gastrointestinální krvácení, hemateméza,
krvavý průjem, melena, peptický vřed (s krvácením
nebo perforací nebo bez těchto komplikací).
Velmi vzácné: Kolitida (včetně hemoragické kolitidy a exacerbace
ulcerativní kolitidy nebo Crohnovy choroby), zácpa,
stomatitida (včetně ulcerózní stomatitidy), glositida,
poškození jícnu, vředová léze střev s následnou
stenózou nebo vznikem blanitých přepážek,
pankreatitida.
Není známo: Ischemická kolitida
Poruchy jater a žlučových cest
Časté: Zvýšení hodnot aminotransferáz.
Vzácné: Hepatitida, žloutenka, poškození jater.
Velmi vzácné: Fulminantní hepatitida, nekróza jater, selhání jater.
Poruchy kůže a podkožní tkáně
Časté: Vyrážka.
Vzácné: Kopřivka.
Velmi vzácné: Bulózní dermatitida, ekzém, erytém, multiformní
erytém, Stevens-Johnsonův syndrom, toxická
epidermální nekrolýza (Leyellův syndrom),
exofoliativní dermatitida, alopecie, fotosenzitivní
reakce, purpura, purpura Henoch-Schonlein, pruritus.
Poruchy ledvin a močových cest
Velmi vzácné: Akutní poškození ledvin (akutní selhání ledvin),
hematurie, proteinurie, nefrotický syndrom,
tubulointersticiální nefritida, papilární nekróza.
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace
Vzácné: Edém.
* Četnost odpovídá údajům z dlouhodobé léčby vysokými dávkami (150 mg/den).
V souvislosti s léčbou NSA byly hlášeny edémy, hypertenze a srdeční selhání.
Klinické studie a epidemiologická data konzistentně poukazují na zvýšené riziko arteriálních
trombotických příhod (například infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda) spojené s
užíváním diklofenaku, zejména ve vysokých dávkách (150 mg denně) a při dlouhodobé léčbě
(viz body 4.3 a 4.4 Kontraindikace a Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické
pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Symptomy
Předávkování diklofenakem nemá žádný typický klinický obraz. Předávkování způsobuje potíže
jako je zvracení, gastrointestinální krvácení, průjem, závrať, tinitus nebo křeče. V případě
významné otravy může dojít k akutnímu selhání ledvin nebo k poškození játer.
Léčebné postupy
Opatření při akutní otravě NSA včetně diklofenaku zahrnují léčbu podpůrnou a symptomatickou.
Podpůrná a symptomatická léčba by měla být použita při komplikacích jako hypotenze, selhání
ledvin, křeče, gastrointestinální podráždění a deprese dýchání.
Specifická léčba jako forsírovaná diuréza, dialýza nebo hemoperfuze pravděpodobně nepřispívají
k urychlené eliminaci NSA včetně diklofenaku, poněvadž ty jsou z velké části vázány na
bílkoviny a jsou rozsáhle metabolizovány.
Podání aktivního uhlí by mělo zváženo co nejdříve po předávkování a vypráznění žaludku (např.
zvracením nebo výplachem) v případě život ohrožujícího předávkování.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: nesteroidní protizánětlivá a protirevmatická léčiva, deriváty
kyseliny octové.
.ATC kód: M01AB
Mechanismus účinku
Přípravek Voltaren obsahuje diklofenak sodný, nesteroidní látku s výraznými protizánětlivými,
analgetickými a antipyretickými vlastnostmi.
Experimentálně prokázaná inhibice biosyntézy prostaglandinů je významnou složkou
mechanismu působení. Prostaglandiny hrají významnou roli při vzniku zánětu, bolesti a horečky.
Diklofenak sodný in vitro netlumí proteoglykanovou biosyntézu v kloubu v koncentracích
dosahovaných u lidí.
Farmakodynamické účinky
U revmatických onemocnění jsou protizánětlivé a analgetické vlastnosti přípravkuVoltaren
příčinou klinické odpovědi charakterizované zlepšením funkce a výrazným zmírněním takových
příznaků, jako bolest v klidu, bolest při pohybu, ranní ztuhlost, otoky kloubů.
U posttraumatických a pooperačních zánětů diklofenak rychle utišuje spontánní i pohybovou
bolest a zmenšuje zánětlivé otoky a edém rány.
V průběhu klinických sledování bylo rovněž zjištěno, že diklofenak má také výrazný analgetický
účinek u středně a silně bolestivých stavů nerevmatického původu. Klinické studie navíc ukázaly,
že u primární dysmenorey je přípravek Voltaren schopen odstranit bolest a zmenšit krvácení.
Výzkumy ukazují, že ženy s dysmenoreou mají vysoké hladiny prostaglandinů, které způsobují
abdominální bolesti a nadměrné krvácení. NSA jako je přípravek Voltaren jsou inhibitory syntézy
prostaglandinů. Při snížení produkce endometriálních prostaglandinů mohou zmírnit silné děložní
krvácení a dysmenoreu.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Po průchodu žaludkem je diklofenak rychle a kompletně vstřebán. Ačkoli vstřebání je rychlé,
jeho začátek může být u přípravku Voltaren oddálen díky gastro-rezistentnímu obalu tablet.
Průměrného vrcholu plazmatické koncentrace odpovídajícího 1,5 mikrogramu/ml (5 mikromol/l)
je dosaženo přibližně za dvě hodiny po perorálním podání 50 mg. Tato koncentrace je v lineárním
vztahu k velikosti dávky.
Po podání při jídle nebo po něm je průchod tablety žaludkem pomalejší, než když je podána před
jídlem. Množství vstřebané léčivé látky je však stejné.
Poněvadž asi polovina léčivé látky je metabolizována již v průběhu prvního prostupu játry ("first
pass efekt"), je oblast pod koncentrační křivkou (AUC) po perorálním anebo rektálním podání jen
asi poloviční, než když byla stejná dávka podána parenterálně.
Po opakovaném podání se farmakokinetické parametry nemění. Nebyla zjištěna žádná kumulace
látky při dodržování doporučeného dávkovacího schématu a při zachovávání doporučených
intervalů mezi jednotlivými dávkami.
Plazmatické koncentrace po podání ekvivalentní dávky (mg/kg tělesné váhy) u dětí byly podobné
těm, kterých bylo dosaženo u dospělých.
Distribuce
Diklofenak je vázán z 99,7% na plazmatické bílkoviny, hlavně na albumin (99,4%). Distribuční
objem je 0,12 - 0,17 l/kg.
Diklofenak proniká do synoviální tekutiny, ve které byly naměřeny nejvyšší koncentrace za 2 až
hodiny po dosažení maximálních koncentrací v plazmě. Poločas eliminace ze synoviální
tekutiny je 3 - 6 hodin. Dvě hodiny po dosažení maximálních plazmatických hladin je
koncentrace v synoviální tekutině již vyšší než plazmatická a zůstává zvýšena 12 hodin.
Diklofenak byl v nízké koncentraci (100 ng/ml) nalezen v mateřském mléce jedné z kojících
matek (po dávce 150 mg diklofenaku/den). Odhadované množství požité kojencem
prostřednictvím mateřského mléka je ekvivalentní dávce 0,03 mg/kg/den. U jedné matky po
dávce diklofenaku 50 mg i.m. a u šesti matek užívajících 100 mg/den p.o. po dobu jednoho týdne
byla hladina diklofenaku ve všech vzorcích mléka pod limitem detekce (<100 μg/l, resp. <μg/l).
Biotransformace
Biotransformace diklofenaku probíhá částečně glukuronidací intaktní molekuly, ale hlavně
jednorázovou a vícečetnou hydroxylací a methoxylací. Výsledkem celého procesu je vytvoření
několika fenolických metabolitů (3'-hydroxy-, 4'hydroxy-,5-hydroxy-, 4’,5-dihydroxy- a
3'-hydroxy-4'-methoxy diklofenaku), z nichž je většina následně přeměněna na glukuronidové
konjugáty. Dva z těchto fenolických metabolitů jsou biologicky aktivní, ale v mnohem menší
míře než diklofenak.
Eliminace
Celková systémová clearence diklofenaku z plazmy je 263 56 ml/min. (průměrná hodnota
SD).
Konečný plazmatický poločas je 1 až 2 hodiny. Čtyři z metabolitů, včetně dvou aktivních, mají
také krátký poločas vylučování 1 až 3 hodiny. Jeden metabolit, 3'-hydroxy-4'-methoxydiklofenak,
má mnohem delší poločas vylučování. Avšak tento metabolit je farmakologicky neúčinný.
Asi 60% podané dávky je vyloučeno močí jako glukuronid konjugát intaktní molekuly a jako
metabolity, z nichž je většina rovněž konvertována na glukuronid konjugát. Méně než 1% je
vyloučeno v nezměněné formě. Zbytek dávky je vyloučen ve formě metabolitů žlučí do stolice.
Linearita/nelinearita
Absorbované množství je přímo úměrné podané dávce.
Zvláštní populace
Nebyly pozorovány žádné na věku závislé významné rozdíly v absorpci, metabolizmu a
vylučování látky. Nicméně, u několika starších pacientů se po 15-minutové intravenózní infúzi
objevily plazmatické koncentrace o 50% vyšší, než bylo očekáváno podle údajů od mladých
zdravých dobrovolníků.
U pacientů s poškozením ledvin nelze z kinetiky jednorázové dávky usuzovat na kumulaci
nezměněné léčivé látky, pokud je použito obvyklé dávkovací schéma. Při clearance kreatininu
menší než 10 ml/min. jsou teoretické steady-state plazmatické hladiny hydroxymetabolitů asi
čtyřikrát vyšší než u zdravých jedinců.
Nicméně metabolity jsou nakonec vyloučeny žlučí.
U pacientů s chronickou hepatitidou nebo nedekompenzovanou cirhózou jsou kinetika a
metabolizmus diklofenaku stejné jako u pacientů bez jaterního onemocnění.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Podle provedených předklinických studií akutní a chronické toxicity, genotoxicity, mutagenicity a
karcinogenity nepředstavoval diklofenak u člověka v doporučených terapeutických dávkách
zvláštní riziko. Ve standardních předklinických testech na zvířatech nebyl prokázán teratogenní
potenciál diklofenaku u myší, potkanů nebo králíků.
Diklofenak nemá vliv na fertilitu u potkanů obojího pohlaví. S výjimkou minimálního vlivu na
plod při dávce toxické pro samici nebyl ovlivněn pre-, peri- a postnatální vývoj mláďat.
Podání NSA (včetně diklofenaku) inhibovalo ovulaci u králíků a implantaci aplacentaci u
potkanů, a u březích potkanů vedlo k předčasnému uzávěru ductus arteriosus. U potkanů byly
dávky toxické pro samici spojovány s dystocií, prodlouženou gestací, snížením fetálního přežití a
intrauterinní vývojovou retardací. Mírný účinek diklofenaku na reprodukční ukazatele a porod
stejně tak jako na uzávěr ductus arteriosus in utero je farmakologickým důsledkem této třídy
inhibitorů syntézy prostaglandinů (viz bod 4.3 a 4.6).
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Koloidní bezvodý oxid křemičitý, granulovaná mikrokrystalická celulosa, monohydrát laktosy,
magnesium-stearát, kukuřičný škrob, povidon 40, sodná sůl karboxymethylškrobu, hypromelosa,
makrogol 8000, glyceromakrogol-hydroxystearát, červený oxid železitý, žlutý oxid železitý,
mastek, oxid titaničitý, kopolymer kyseliny methakrylové a methyl-methakrylátu 1:1 disperze
30%, dimetikonová emulze SE 2.
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 30 °C.
Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí.
6.5 Druh obalu a obsah balení
ALU/PVC blistr, krabička.
Balení: 20x 50 mg.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Žádné zvláštní požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Novartis s.r.o., Na Pankráci 1724/129, 140 00 Praha 4, Česká republika
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
29/294/91-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 4. 9. Datum posledního prodloužení registrace: 27. 5.
10. DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU
7. 9.
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
VOLTAREN 50 mg enterosolventní tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Léčivá látka: diclofenacum natricum
Jedna enterosolventní tableta obsahuje diclofenacum natricum 50 mg.
Pomocná látka se známým účinkem:
Jedna enterosolventní tableta obsahuje 25 mg laktózy.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Enterosolventní tableta (tableta).
Popis přípravku: světle hnědé kulaté bikonvexní enterosolventní tablety se zkosenými hranami,
značené na jedné straně CG, na druhé GT.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Přípravek Voltaren je určen k symptomatické terapii u následujících indikací:
• Zánětlivé a degenerativní formy revmatizmu, jako je revmatoidní artritida, osteoartróza a
spondylartritida včetně ankylozující spondylitidy, bolestivé vertebrogenní syndromy,
mimokloubní revmatizmus.
• Akutní záchvaty dny.
• Bolestivé posttraumatické a pooperační záněty a otoky např. po zubních a ortopedických
operacích.
• Bolestivé a zánětlivé stavy v gynekologii např. primární dysmenorea nebo adnexitida.
• Adjuvantní léčba při těžkých bolestivých zánětlivých infekcích ucha, nosu nebo krku, např.
při faryngotonsilitidě nebo otitidě. Základní onemocnění by mělo být odpovídajícím
způsobem léčeno v souladu s obecnými terapeutickými principy. Samotná horečka není
indikací k užívání léku.
4.2 Dávkování a způsob podání
Výskyt nežádoucích účinků může být snížen podáváním nejnižší účinné dávky po nejkratší dobu
nutnou ke zlepšení příznaků (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
Způsob podání
Tablety se užívají nejlépe před jídlem s trochou tekutiny, polykají se celé, nerozkousané.
Dávkování
Obecná populace
Doporučená počáteční denní dávka je 100 až 150 mg. U lehčích případů a pro dlouhodobou
léčbu obvykle postačuje 100 mg denně.
Denní dávka se zpravidla podává ve dvou až třech dílčích dávkách. K potlačení noční bolesti a
ranní ztuhlosti lze denní léčbu tabletami doplnit zavedením čípku před usnutím (maximální denní
dávka 150 mg diklofenaku by neměla být překročena).
U primární dysmenorey dosahuje denní dávka 50 až 150 mg, je však třeba ji přizpůsobit
individuální potřebě. Zpočátku by mělo být podáváno 50 až 100 mg, v případě potřeby je možné
dávku zvýšit v průběhu několika menstruačních cyklů až na maximum 200 mg denně.
Léčba by měla být zahájena při výskytu prvních symptomů a měla by podle obtíží trvat několik
dnů.
Zvláštní populace
Pediatrická populace
Vzhledem k obsahu léčivé látky není přípravek Voltaren určen k léčbě dětí a dospívajících.
Starší pacienti (nad 65 let)
U starších pacientů obecně není nutná úprava dávkování. Pozornost je ovšem zapotřebí zejména u
pacientů ve špatném zdravotním stavu nebo u pacientů s nízkou hmotností (viz bod 4.4 Zvláštní
upozornění a opatření pro použití).
Porucha funkce ledvin
Přípravek Voltaren je kontraindikován u pacientů se selháním ledvin (GFR
<15 ml/min/1,73m2) (viz bod 4.3 Kontraindikace).
U pacientů s poruchou funkce ledvin nebyly provedeny zvláštní studie, proto nelze učinit žádná
doporučení ohledně úpravy dávky. Při podávání přípravku Voltaren pacientům s poruchou funkce
ledvin je nutná obezřetnost (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
Porucha funkce jater
Přípravek Voltaren je kontraindikován u pacientů se selháním jater (viz bod 4.3 Kontraindikace).
U pacientů s poruchou funkce jater nebyly provedeny zvláštní studie, proto nelze učinit žádná
doporučení ohledně úpravy dávky. Při podávání přípravku Voltaren pacientům s mírnou až
středně závažnou poruchou funkce jater je nutná obezřetnost (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a
opatření pro použití).
4.3 Kontraindikace
• Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
• Aktivní gastrointestinální krvácení, ulcerace, perforace (viz bod 4.4 a 4.8).
• Anamnesticky gastrointestinální krvácení nebo perforace ve vztahu k předchozí léčbě
nesteroidními antirevmatiky.
• Aktivní nebo anamnesticky rekurentní peptický vřed/hemoragie (dvě nebo více epizod
prokázané ulcerace nebo krvácení).
• Poslední trimestr těhotenství (viz bod 4.6 Fertilita, těhotenství a kojení).
• Stávající městnavé srdeční selhání (NYHA II-IV), ischemická choroba srdeční, periferní
arteriální onemocnění a/nebo cerebrovaskulární onemocnění.
• Závažné srdeční selhání
• Selhání jater
• Selhání ledvin (GFR <15 ml/min/1,73m2) (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro
použití).
• Stejně tak jako u ostatních nesteriodních antirevmatik (NSA) je také Voltaren
kontraindikován u pacientů, u nichž podávání kyseliny acetylsalicylové nebo jiných NSA
vyvolalo astma, angioedém, kopřivku nebo akutní rinitidu (tj. NSA indukovaná zkřížená
reakce) (viz bod 4.4 a 4.8).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Gastrointestinální účinky
Gastrointestinální krvácení, ulcerace a perforace, které mohou být fatální, byly hlášeny u všech
nesteroidních antirevmatik kdykoli během léčby, s varujícími příznaky ale i bez nich, i bez
předchozí anamnézy závažných gastrointestinálních příhod.
Obecně mají vážnější následky u starších pacientů. Jestliže se u pacientů léčených přípravkem
Voltaren vyskytne krvácení z gastrointestinálního traktu nebo vředová choroba, musí být léčivý
přípravek ihned vysazen.
Jako u všech NSA, tak i u diklofenaku, je nařízena přísná pravidelná kontrola zdravotního stavu a
zvláštní opatrnost zejména při podávání přípravku Voltaren pacientům se symptomy svědčícími o
gastrointestinálním onemocnění, s příznaky gastrointestinální ulcerace nebo s anamnézou vředové
choroby žaludku nebo střeva, krvácení nebo perforace (viz bod 4.8 Nežádoucí účinky). Riziko
gastrointestinálního krvácení vzrůstá se zvýšením dávky NSA a u pacientů s ulcerací v anamnéze,
zvláště je-li komplikováno krvácením nebo perforací a u starších osob. U starších osob je vyšší
četnost nežádoucích účinků NSA, zejména gastrointestinálního krvácení a perforací, které mohou
být fatální.
Ke snížení rizika gastrointestinální toxicity u těchto pacientů je zapotřebí, aby léčba byla zahájena
a udržována s dávkováním na minimální účinné úrovni.
U těchto pacientů a také u pacientů užívajících současně přípravky obsahující nízké dávky
kyseliny acetylsalicylové (aspirin) a jiné léčivé přípravky pravděpodobně zvyšující riziko
gastrointestinálních obtíží by měla být zvážena kombinovaná léčba s protektivními látkami (např.
inhibitory protonové pumpy nebo deriváty prostaglandinu jako misoprostol).
U pacientů s anamnézou gastrointestinální toxicity, zvláště pak u starších osob, je nutno sledovat
jakékoli neobvyklé abdominální symptomy (zejména gastrointestinální krvácení). Opatrnost je
doporučována u pacientů užívajících současně léky, které by mohly zvyšovat riziko ulcerace nebo
krvácení, jako jsou systémové kortikosteroidy, antikoagulancia, léky proti srážlivosti krve nebo
selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (viz bod 4.5 Interakce s jinými léčivými
přípravky a jiné formy interakce).
Nesteroidní antiflogistika včetně diklofenaku mohou být spojena se zvýšeným rizikem
gastrointestinálního anastomotického leaku. Při použití diklofenaku po gastrointestinální operaci
se doporučuje pečlivý lékařský dohled a obezřetnost.
Lékařský dohled je naprosto nutný u pacientů s ulcerózní kolitidou nebo s Crohnovou nemocí,
protože může dojít k exacerbaci těchto onemocnění (viz bod 4.8 Nežádoucí účinky).
Astma
Zvláštní pozornosti je třeba věnovat pacientům trpícím bronchiálním astmatem, sezónní
alergickou rhinitidou, vyklenutím nosní sliznice (např. nosní polypy), chronickou obstrukční
plicní nemocí nebo chronickou infekcí respiračního traktu (zvláště je-li spojena s příznaky
podobnými alergické rhintidě), reakcemi na NSA jako je exacerbace astmatu (takzvané
analgetické astma), Quinckeho edémem nebo kopřivkou, u kterých jsou tyto obtíže četnější než u
ostatních pacientů. Toto se vztahuje také na pacienty, kteří jsou alergičtí na některou pomocnou
látku projevující se např. kožní reakcí, pruritem nebo kopřivkou.
Kožní reakce
Velmi vzácně byly ve vztahu k léčbě nesteroidními antirevmatiky, včetně přípravku Voltaren,
hlášeny závažné kožní reakce, z nichž některé byly fatální, včetně exfoliativní dermatitidy,
Stevens-Johnsonova syndromu a toxické epidermální nekrolýzy (viz bod 4.8). Těmito reakcemi
jsou nejvíce ohroženi pacienti na počátku léčby, začátek reakce se nejčastěji objevuje během
prvního měsíce léčby.
Přípravek Voltaren musí být vysazen při prvních známkách výskytu vyrážky, slizničních lézí
nebo jakýchkoli jiných příznaků hypersensitivity.
Jaterní účinky
Přísný lékařský dohled je vyžadován, jestliže je přípravek Voltaren předepsán pacientům s
poruchou funkce jater, protože může dojít k exacerbaci tohoto onemocnění.
Stejně tak jako u jiných NSA, tak i u diklofenaku, může dojít ke zvýšení hodnot (jedné nebo více)
jaterních enzymů. Z bezpečnostních důvodů je nutné při delší léčbě Voltarenem pravidelně
monitorovat jaterní funkce. Přípravek Voltaren je nutné vysadit v případech, kdy přetrvávají nebo
se zhoršují abnormální hodnoty jaterních testů, objeví se známky a příznaky vznikajícího
jaterního onemocnění nebo se objeví další příznaky (jako např. eozinofilie, exantém). Hepatitida
může vzniknout v souvislosti s užíváním diklofenaku bez prodromálních příznaků.
Pozornost je třeba věnovat pacientům s jaterní porfyrií, kteří užívají přípravek Voltaren, protože
léčbou u nich může dojít k vyvolání záchvatu.
Renální účinky
Jelikož byly u pacientů léčených NSA včetně diklofenaku hlášeny otoky a retence tekutin, je
třeba věnovat zvláštní pozornost a péči pacientům s poruchou srdeční, poruchou renálních funkcí,
hypertenzí, starším pacientům a těm, kteří jsou léčeni diuretiky nebo přípravky, které mohou
významně poškodit funkci ledvin a pacientům, kde z jakéhokoliv důvodu dochází k depleci
extracelulární tekutiny, např. před většími chirurgickými výkony a po těchto výkonech (viz bod
4.3 Kontraindikace). V těchto případech je nutné z bezpečnostních důvodů monitorování
renálních funkcí. Po přerušení léčby následuje návrat do předléčebného období.
Kardiovaskulární a cerebrovaskulární účinky
Je třeba poučit a monitorovat pacienty s anamnézou hypertenze a/nebo srdečního selhání
(NYHA-I), protože v souvislosti s léčbou NSA byly hlášeny případy retence tekutin a edémů.
Klinické studie a epidemiologické údaje konzistentně poukazují na to, že podávání NSA včetně
diklofenaku, obzvláště ve vysokých dávkách (150 mg denně) a po dlouhou dobu, může souviset
s mírným zvýšením rizika závažných kardiovaskulárních trombotických příhod (včetně infarktu
myokardu a iktu).
Pacienti s městnavým srdečním selháním (NYHA-I) a pacienti s významnými rizikovými faktory
pro vznik kardiovaskulárních příhod (např. hypertenze, hyperlipidemie, diabetes mellitus,
kouření) smí být léčeni diklofenakem pouze po pečlivém zvážení.
Protože se kardiovaskulární riziko diklofenaku může zvyšovat s dávkou a délkou léčby, je nutno
podávat nejnižší účinné dávky po nejkratší možnou dobu. Pacientovu potřebu symptomatické
úlevy a jeho odezvu na léčbu je nutné pravidelně vyhodnocovat.
Pacienti musí sledovat známky a příznaky závažných arteriálních trombotických příhod (např.
bolest na hrudi, dýchavičnost, slabost, špatná artikulace), které se mohou objevit bez varování.
Pacienti musí být poučeni, aby v takových případech neprodleně vyhledali lékaře.
Hematologické účinky
Během dlouhodobé léčby přípravkem Voltaren je nutné (stejně tak jako i u jiných NSA)
kontrolovat krevní obraz.
Jako jiná NSA, tak i přípravek Voltaren může přechodně inhibovat krevní srážlivost. Pacienti s
poruchami hemostázy musejí být pečlivě monitorováni.
Starší pacienti
Pozornost je třeba věnovat starším pacientům vzhledem k jejich zdravotnímu stavu, zejména
pokud se jedná o pacienty ve špatném zdravotním stavu nebo o pacienty s nízkou tělesnou
hmotností.
Interakce s NSA
Je nutné se vyvarovat současného použití přípravku Voltaren se systémovými NSA včetně
selektivních inhibitorů COX-2 vzhledem k nežádoucím účinkům (viz bod 4.5).
Překrývání příznaků a projevů infekčních onemocnění
Podobně jako jiná NSA může diklofenak vzhledem ke svým farmakodynamickým vlastnostem
překrývat příznaky a projevy infekčních onemocnění.
Alergické reakce
Vzácně se mohou vyskytnout u diklofenaku, stejně tak jako u jiných NSA, alergické reakce,
včetně anafylaktické/anafylaktoidní reakce, a to i bez předchozí expozice léku. Hypersenzitivní
reakce může rovněž přejít do Kounisova syndromu, což je závažná alergická reakce, která může
vést k infarktu myokardu. Mezi symptomy takové reakce patří bolest na hrudi spolu s výskytem
alergické reakce na diklofenak.
Pomocné látky se známým účinkem
Přípravek Voltaren obsahuje laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí
galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento
přípravek užívat.
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že
je v podstatě „bez sodíku“.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Následující interakce zahrnují ty, které byly pozorovány při užívání přípravku Voltaren
enterosolventní tablety a /nebo jiných přípravků obsahujících diklofenak.
Pozorované interakce, které je nutno vzít v úvahu
Inhibitory CYP2COpatrnost je doporučena při současném podávání diklofenaku s inhibitory CYP2C9 (jako
vorikonazol), které může způsobit významný vzestup vrcholových plazmatických koncentrací a
expozice diklofenaku.
Induktory CYP2COpatrnost je doporučena při současném podávání diklofenaku s induktory CYP2C9 (jako
rifampicin), které může způsobit významný pokles plazmatických koncentrací a expozice
diklofenaku.
Lithium
Pokud je současně podáván diklofenak s přípravky obsahujícími lithium, může zvýšit jejich
plazmatickou koncentraci. Hladinu lithia v séru je třeba monitorovat.
Digoxin
Pokud je přípravek Voltaren podáván s přípravky obsahujícími digoxin, může diklofenak zvýšit
jejich plazmatickou koncentraci. Hladinu digoxinu v séru je třeba monitorovat.
Diuretika a antihypertenziva
Tak jako u jiných NSA současné podávání diklofenaku s diuretiky nebo antihypertenzivy (např.
betablokátory, ACE inhibitory) může snížit jejich antihypertenzivní účinek. Z tohoto důvodu je
potřebná opatrnost při podávání pacientům, zejména starším osobám, a je třeba pravidelně
provádět kontrolu krevního tlaku. Pacienti musejí být přiměřeně hydratováni a je třeba zvážit
sledování renálních funkcí po zahájení léčby a v jejím průběhu, zvláště pak u diuretik a ACE
inhibitorů z důvodů zvýšeného rizika nefrotoxicity.
Cyklosporin
Působením diklofenaku tak jako i jiných nesteroidních protizánětlivých léků na renální
prostaglandiny může dojít ke zvýšení nefrotoxicity cyclosporinu. U pacientů užívajících
cyklosporin by mělo být zvoleno nižší dávkování diklofenaku.
Přípravky působící hyperkalemii
Současná léčba kalium šetřícími diuretiky, cyklosporinem, takrolimem nebo trimetoprimem může
být spojena se vzestupem hladin draslíku v séru. Proto je tedy třeba opakovaně sledovat hladiny
draslíku v séru (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
Chinolony
Existují ojedinělé případy křečí, které mohly být způsobeny současným podáváním chinolonů s
NSA.
Předpokládané interkace, které je nutno vzít v úvahu
Ostatní NSA a kortikosteroidy
Současné podávání diklofenaku a jiných systémových NSA nebo kortikosteroidů může zvýšit
výskyt nežádoucích gastrointestinálních účinků (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro
použití).
Antikoagulancia a přípravky proti srážení krve
Při souběžném podávání se doporučuje opatrnost, protože současné podávání může zvýšit riziko
krvácení.
I když klinická vyšetření nenaznačují, že by diklofenak ovlivňoval účinek antikoagulancií,
existují hlášení o zvýšeném riziku krvácení u pacientů léčených současně diklofenakem a
antikoagulancii. Doporučuje se proto pečlivé monitorování těchto pacientů.
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)
Současné podávání systémových nesteroidních antirevmatik včetně diklofenaku spolu s inhibitory
zpětného selektivního vychytávání serotoninu může zvýšit riziko gastrointestinálního krvácení
(viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
Antidiabetika
Klinické studie prokázaly, že diklofenak může být podáván současně s perorálními antidiabetiky,
aniž by ovlivnil jejich klinický účinek. Existují ojedinělé případy jak hypoglykémií, tak
hyperglykémií při současném užívání diklofenaku, které vyžadovaly změny v dávkování
antidiabetik. Proto je doporučeno preventivní monitorování hladiny cukru v krvi při současné
léčbě těmito přípravky.
Fenytoin
Při současném podávání fenytoinu a diklofenaku se doporučuje monitorování plazmatických
hladin fenytoinu vzhledem k očekávanému zvýšení expozice fenytoinu.
Metotrexát
Diklofenak může inhibovat tubulární renální clearance metotrexátu, čímž může zvyšovat hladinu
metotrexátu. Opatrnosti je třeba, pokud jsou nesteroidní protizánětlivé léky včetně diklofenaku
podávány méně než 24 hodin před nebo po léčbě metotrexátem, jelikož může dojít ke zvýšení
koncentrace metotrexátu v krvi a tím i jeho toxicity.
Cholestipol a cholestyramin
Tyto látky mohou způsobit opožděnou nebo sníženou absorpci diklofenaku. Proto se doporučuje
podávat diklofenk nejméně hodinu před nebo 4-6 hodin po podání cholestipolu/cholestyraminu.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Inhibice syntézy prostaglandinů může mít nežádoucí vliv na těhotenství a fetální/embryonální
vývoj. Data z epidemiologických studií naznačují zvýšené riziko potratů po užívání inhibitorů
syntézy prostaglandinů (jako jsou NSA) v počátku těhotenství. Absolutní riziko
kardiovaskulárních malformací se zvýšilo z méně než 1% na přibližně 1,5%. Předpokládá se, že
se riziko zvyšuje s dávkou a trváním terapie. U zvířat se prokázalo, že podání inhibitorů syntézy
prostaglandinů vede k zvýšení pre- a postimplantačních ztrát a k fetální/embryonální letalitě.
Navíc byla hlášena zvýšená incidence různých malformací včetně kardiovaskulárních po podání
inhibitorů syntézy prostaglandinů zvířatům v průběhu organogenetické periody.
Od 20. týdne těhotenství může užívání diklofenaku způsobit oligohydramnion v důsledku
poruchy funkce ledvin u plodu. K tomu může dojít krátce po zahájení léčby a po jejím ukončení
tento stav obvykle odezní.
Kromě toho byly po léčbě ve druhém trimestru těhotenství hlášeny případy konstrikce ductus
arteriosus, z nichž většina po ukončení léčby odezněla.
Z těchto důvodů nemá být diklofenak podán v průběhu prvního a druhého trimestru těhotenství,
pokud to není zcela nezbytné.
Pokud je diklofenak podáván ženám, které chtějí otěhotnět nebo v prvním a druhém trimestru
těhotenství, musí být dávka co nejnižší a doba léčby co nejkratší.
Při podávání diklofenaku po dobu několika dnů je od 20. gestačního týdne třeba zvážit
předporodní monitorování z důvodu možného výskytu oligohydramnia a konstrikce ductus
arteriosus. V případě nálezu oligohydramnia nebo konstrikce ductus arteriosus má být podávání
diklofenaku ukončeno.
Během třetího trimestru těhotenství všechny inhibitory syntézy prostaglandinů mohou vystavovat
plod:
- kardiopulmonální toxicitě (předčasná konstrikce/předčasný uzávěr ductus arteriosus a
pulmonální hypertenze);
- renální dysfunkci (viz výše);
matku a novorozence na konci těhotenství:
- potenciálnímu prodloužení krvácení (antiagregační účinek na trombocyty, který se může
projevit i při velmi nízkých dávkách),
- inhibici děložních kontrakcí vedoucí k oddálenému nebo prodlouženému porodu.
Proto je diklofenak kontraindikován ve třetím trimestru těhotenství (viz body 4.3 a 5.3).
Kojení
Stejně tak jako jiná NSA, tak i diklofenak prostupuje v malém množství do mateřského mléka. Z
důvodu vyloučení možných nežádoucích účinků na kojence by přípravek Voltaren neměl být
během kojení užíván (viz také bod 5.2).
Fertilita
Použití přípravku Voltaren, jakož i ostatních NSA, může poškodit fertilitu ženy a není
doporučováno ženám, které chtějí otěhotnět. U žen, které mají potíže s otěhotněním nebo jsou
léčeny pro neplodnost, je nutné zvážit přerušení léčby přípravkem Voltaren.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Pacienti, u kterých se při podávání přípravku Voltaren zjistí poruchy vidění, vertigo,
ospalost nebo jiné poruchy centrálního nervového systému, by neměli řídit motorová
vozidla nebo obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
Nežádoucí účinky z klinických hodnocení, spontánních hlášení nebo literární případy (viz tabulka
1) jsou uvedeny podle tříd orgánových systémů databáze MedDRA. V každé třídě orgánových
systémů jsou nežádoucí účinky řazeny podle četnosti výskytu, nejčastější jako první. V každé
skupině četnosti jsou nežádoucí účinky uvedeny v pořadí podle klesající závažnosti. Navíc se
kategorie četnosti řídí následujícím pravidlem (podle CIOMS III): velmi časté >1/10); časté
(≥1/100 až <1/10); méně časté (≥1/1 000 až <1/100); vzácné (≥1/10 000 až <1/1 000); velmi
vzácné (<1/10 000).
Následující nežádoucí účinky zahrnují dlouhodobé i krátkodobé použití přípravku Voltaren, ale
také dalších lékových forem diklofenaku.
Tabulka Poruchy krve a lymfatického systému
Velmi vzácné: Trombocytopenie, leukopenie, anémie (včetně
hemolytické a aplastické anémie), agranulocytóza.
Poruchy imunitního systému
Vzácné: Hypersenzitivita, anafylakatické a anafylaktoidní
reakce (včetně hypotenze a šoku).
Velmi vzácné: Angioedém (včetně edému obličeje).
Psychiatrické poruchy
Velmi vzácné: Dezorientace, deprese, nespavost, noční děsy,
podrážděnost, psychotické reakce.
Poruchy nervového systému
Časté: Bolesti hlavy, závratě.
Vzácné: Ospalost.
Velmi vzácné: Parestézie, poruchy paměti, křeče, úzkost, třes,
aseptická meningitida, poruchy chuti, cévní mozková
příhoda.
Poruchy oka
Velmi vzácné: Poruchy zraku, rozmazané vidění, diplopie.
Poruchy ucha a labyrintu
Časté: Závratě.
Velmi vzácné: Tinitus, porucha sluchu.
Srdeční poruchy
Méně časté*: Infarkt myokardu, srdeční selhání, palpitace, bolest
na hrudi.
Není známo: Kounisův syndrom.
Cévní poruchy
Velmi vzácné: Hypertenze, vaskulitida.
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
Vzácné: Astma včetně dušnosti.
Velmi vzácné: Pneumonie.
Gastrointestinální poruchy
Časté: Nauzea, zvracení, průjem, dyspepsie, epigastrická
bolest, plynatost, snížená chuť k jídlu.
Vzácné: Gastritida, gastrointestinální krvácení, hemateméza,
krvavý průjem, melena, peptický vřed (s krvácením
nebo perforací nebo bez těchto komplikací).
Velmi vzácné: Kolitida (včetně hemoragické kolitidy a exacerbace
ulcerativní kolitidy nebo Crohnovy choroby), zácpa,
stomatitida (včetně ulcerózní stomatitidy), glositida,
poškození jícnu, vředová léze střev s následnou
stenózou nebo vznikem blanitých přepážek,
pankreatitida.
Není známo: Ischemická kolitida
Poruchy jater a žlučových cest
Časté: Zvýšení hodnot aminotransferáz.
Vzácné: Hepatitida, žloutenka, poškození jater.
Velmi vzácné: Fulminantní hepatitida, nekróza jater, selhání jater.
Poruchy kůže a podkožní tkáně
Časté: Vyrážka.
Vzácné: Kopřivka.
Velmi vzácné: Bulózní dermatitida, ekzém, erytém, multiformní
erytém, Stevens-Johnsonův syndrom, toxická
epidermální nekrolýza (Leyellův syndrom),
exofoliativní dermatitida, alopecie, fotosenzitivní
reakce, purpura, purpura Henoch-Schonlein, pruritus.
Poruchy ledvin a močových cest
Velmi vzácné: Akutní poškození ledvin (akutní selhání ledvin),
hematurie, proteinurie, nefrotický syndrom,
tubulointersticiální nefritida, papilární nekróza.
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace
Vzácné: Edém.
* Četnost odpovídá údajům z dlouhodobé léčby vysokými dávkami (150 mg/den).
V souvislosti s léčbou NSA byly hlášeny edémy, hypertenze a srdeční selhání.
Klinické studie a epidemiologická data konzistentně poukazují na zvýšené riziko arteriálních
trombotických příhod (například infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda) spojené s
užíváním diklofenaku, zejména ve vysokých dávkách (150 mg denně) a při dlouhodobé léčbě
(viz body 4.3 a 4.4 Kontraindikace a Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické
pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Symptomy
Předávkování diklofenakem nemá žádný typický klinický obraz. Předávkování způsobuje potíže
jako je zvracení, gastrointestinální krvácení, průjem, závrať, tinitus nebo křeče. V případě
významné otravy může dojít k akutnímu selhání ledvin nebo k poškození játer.
Léčebné postupy
Opatření při akutní otravě NSA včetně diklofenaku zahrnují léčbu podpůrnou a symptomatickou.
Podpůrná a symptomatická léčba by měla být použita při komplikacích jako hypotenze, selhání
ledvin, křeče, gastrointestinální podráždění a deprese dýchání.
Specifická léčba jako forsírovaná diuréza, dialýza nebo hemoperfuze pravděpodobně nepřispívají
k urychlené eliminaci NSA včetně diklofenaku, poněvadž ty jsou z velké části vázány na
bílkoviny a jsou rozsáhle metabolizovány.
Podání aktivního uhlí by mělo zváženo co nejdříve po předávkování a vypráznění žaludku (např.
zvracením nebo výplachem) v případě život ohrožujícího předávkování.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: nesteroidní protizánětlivá a protirevmatická léčiva, deriváty
kyseliny octové.
.ATC kód: M01AB
Mechanismus účinku
Přípravek Voltaren obsahuje diklofenak sodný, nesteroidní látku s výraznými protizánětlivými,
analgetickými a antipyretickými vlastnostmi.
Experimentálně prokázaná inhibice biosyntézy prostaglandinů je významnou složkou
mechanismu působení. Prostaglandiny hrají významnou roli při vzniku zánětu, bolesti a horečky.
Diklofenak sodný in vitro netlumí proteoglykanovou biosyntézu v kloubu v koncentracích
dosahovaných u lidí.
Farmakodynamické účinky
U revmatických onemocnění jsou protizánětlivé a analgetické vlastnosti přípravkuVoltaren
příčinou klinické odpovědi charakterizované zlepšením funkce a výrazným zmírněním takových
příznaků, jako bolest v klidu, bolest při pohybu, ranní ztuhlost, otoky kloubů.
U posttraumatických a pooperačních zánětů diklofenak rychle utišuje spontánní i pohybovou
bolest a zmenšuje zánětlivé otoky a edém rány.
V průběhu klinických sledování bylo rovněž zjištěno, že diklofenak má také výrazný analgetický
účinek u středně a silně bolestivých stavů nerevmatického původu. Klinické studie navíc ukázaly,
že u primární dysmenorey je přípravek Voltaren schopen odstranit bolest a zmenšit krvácení.
Výzkumy ukazují, že ženy s dysmenoreou mají vysoké hladiny prostaglandinů, které způsobují
abdominální bolesti a nadměrné krvácení. NSA jako je přípravek Voltaren jsou inhibitory syntézy
prostaglandinů. Při snížení produkce endometriálních prostaglandinů mohou zmírnit silné děložní
krvácení a dysmenoreu.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Po průchodu žaludkem je diklofenak rychle a kompletně vstřebán. Ačkoli vstřebání je rychlé,
jeho začátek může být u přípravku Voltaren oddálen díky gastro-rezistentnímu obalu tablet.
Průměrného vrcholu plazmatické koncentrace odpovídajícího 1,5 mikrogramu/ml (5 mikromol/l)
je dosaženo přibližně za dvě hodiny po perorálním podání 50 mg. Tato koncentrace je v lineárním
vztahu k velikosti dávky.
Po podání při jídle nebo po něm je průchod tablety žaludkem pomalejší, než když je podána před
jídlem. Množství vstřebané léčivé látky je však stejné.
Poněvadž asi polovina léčivé látky je metabolizována již v průběhu prvního prostupu játry ("first
pass efekt"), je oblast pod koncentrační křivkou (AUC) po perorálním anebo rektálním podání jen
asi poloviční, než když byla stejná dávka podána parenterálně.
Po opakovaném podání se farmakokinetické parametry nemění. Nebyla zjištěna žádná kumulace
látky při dodržování doporučeného dávkovacího schématu a při zachovávání doporučených
intervalů mezi jednotlivými dávkami.
Plazmatické koncentrace po podání ekvivalentní dávky (mg/kg tělesné váhy) u dětí byly podobné
těm, kterých bylo dosaženo u dospělých.
Distribuce
Diklofenak je vázán z 99,7% na plazmatické bílkoviny, hlavně na albumin (99,4%). Distribuční
objem je 0,12 - 0,17 l/kg.
Diklofenak proniká do synoviální tekutiny, ve které byly naměřeny nejvyšší koncentrace za 2 až
hodiny po dosažení maximálních koncentrací v plazmě. Poločas eliminace ze synoviální
tekutiny je 3 - 6 hodin. Dvě hodiny po dosažení maximálních plazmatických hladin je
koncentrace v synoviální tekutině již vyšší než plazmatická a zůstává zvýšena 12 hodin.
Diklofenak byl v nízké koncentraci (100 ng/ml) nalezen v mateřském mléce jedné z kojících
matek (po dávce 150 mg diklofenaku/den). Odhadované množství požité kojencem
prostřednictvím mateřského mléka je ekvivalentní dávce 0,03 mg/kg/den. U jedné matky po
dávce diklofenaku 50 mg i.m. a u šesti matek užívajících 100 mg/den p.o. po dobu jednoho týdne
byla hladina diklofenaku ve všech vzorcích mléka pod limitem detekce (<100 μg/l, resp. <μg/l).
Biotransformace
Biotransformace diklofenaku probíhá částečně glukuronidací intaktní molekuly, ale hlavně
jednorázovou a vícečetnou hydroxylací a methoxylací. Výsledkem celého procesu je vytvoření
několika fenolických metabolitů (3'-hydroxy-, 4'hydroxy-,5-hydroxy-, 4’,5-dihydroxy- a
3'-hydroxy-4'-methoxy diklofenaku), z nichž je většina následně přeměněna na glukuronidové
konjugáty. Dva z těchto fenolických metabolitů jsou biologicky aktivní, ale v mnohem menší
míře než diklofenak.
Eliminace
Celková systémová clearence diklofenaku z plazmy je 263 56 ml/min. (průměrná hodnota
SD).
Konečný plazmatický poločas je 1 až 2 hodiny. Čtyři z metabolitů, včetně dvou aktivních, mají
také krátký poločas vylučování 1 až 3 hodiny. Jeden metabolit, 3'-hydroxy-4'-methoxydiklofenak,
má mnohem delší poločas vylučování. Avšak tento metabolit je farmakologicky neúčinný.
Asi 60% podané dávky je vyloučeno močí jako glukuronid konjugát intaktní molekuly a jako
metabolity, z nichž je většina rovněž konvertována na glukuronid konjugát. Méně než 1% je
vyloučeno v nezměněné formě. Zbytek dávky je vyloučen ve formě metabolitů žlučí do stolice.
Linearita/nelinearita
Absorbované množství je přímo úměrné podané dávce.
Zvláštní populace
Nebyly pozorovány žádné na věku závislé významné rozdíly v absorpci, metabolizmu a
vylučování látky. Nicméně, u několika starších pacientů se po 15-minutové intravenózní infúzi
objevily plazmatické koncentrace o 50% vyšší, než bylo očekáváno podle údajů od mladých
zdravých dobrovolníků.
U pacientů s poškozením ledvin nelze z kinetiky jednorázové dávky usuzovat na kumulaci
nezměněné léčivé látky, pokud je použito obvyklé dávkovací schéma. Při clearance kreatininu
menší než 10 ml/min. jsou teoretické steady-state plazmatické hladiny hydroxymetabolitů asi
čtyřikrát vyšší než u zdravých jedinců.
Nicméně metabolity jsou nakonec vyloučeny žlučí.
U pacientů s chronickou hepatitidou nebo nedekompenzovanou cirhózou jsou kinetika a
metabolizmus diklofenaku stejné jako u pacientů bez jaterního onemocnění.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Podle provedených předklinických studií akutní a chronické toxicity, genotoxicity, mutagenicity a
karcinogenity nepředstavoval diklofenak u člověka v doporučených terapeutických dávkách
zvláštní riziko. Ve standardních předklinických testech na zvířatech nebyl prokázán teratogenní
potenciál diklofenaku u myší, potkanů nebo králíků.
Diklofenak nemá vliv na fertilitu u potkanů obojího pohlaví. S výjimkou minimálního vlivu na
plod při dávce toxické pro samici nebyl ovlivněn pre-, peri- a postnatální vývoj mláďat.
Podání NSA (včetně diklofenaku) inhibovalo ovulaci u králíků a implantaci aplacentaci u
potkanů, a u březích potkanů vedlo k předčasnému uzávěru ductus arteriosus. U potkanů byly
dávky toxické pro samici spojovány s dystocií, prodlouženou gestací, snížením fetálního přežití a
intrauterinní vývojovou retardací. Mírný účinek diklofenaku na reprodukční ukazatele a porod
stejně tak jako na uzávěr ductus arteriosus in utero je farmakologickým důsledkem této třídy
inhibitorů syntézy prostaglandinů (viz bod 4.3 a 4.6).
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Koloidní bezvodý oxid křemičitý, granulovaná mikrokrystalická celulosa, monohydrát laktosy,
magnesium-stearát, kukuřičný škrob, povidon 40, sodná sůl karboxymethylškrobu, hypromelosa,
makrogol 8000, glyceromakrogol-hydroxystearát, červený oxid železitý, žlutý oxid železitý,
mastek, oxid titaničitý, kopolymer kyseliny methakrylové a methyl-methakrylátu 1:1 disperze
30%, dimetikonová emulze SE 2.
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 30 °C.
Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí.
6.5 Druh obalu a obsah balení
ALU/PVC blistr, krabička.
Balení: 20x 50 mg.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Žádné zvláštní požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Novartis s.r.o., Na Pankráci 1724/129, 140 00 Praha 4, Česká republika
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
29/294/91-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 4. 9. Datum posledního prodloužení registrace: 27. 5.
10. DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU
7. 9.
Více o léku Voltaren 50
Voltaren 50
Similar or alternative products
|
In stock | Shipping from 79 CZK 219 CZK |
|
In stock | Shipping from 79 CZK 325 CZK |
