Tulip

Hypercholesterolemie:
O podávání dětem má rozhodnout a léčbu sledovat pouze specialista se zkušenostmi v léčbě
hyperlipidemie u dětí, pacienti musejí být pravidelně kontrolováni a jejich odpověď na léčbu musí být
pravidelně vyhodnocována.

U pacientů ve věku 10 let a starších s heterozygotní familiární hypercholesterolemií je doporučena
zahajovací dávka atorvastatinu 10 mg denně (viz bod 5.1). Dávku lze zvýšit na 80 mg denně podle
odpovědi a snášenlivosti. Dávky přípravku mají být zvoleny individuálně na základě doporučeného
cíle léčby.
Úpravy je třeba provádět s odstupem 4 týdnů nebo delším. Titrace dávky na 80 mg denně je
podporována údaji ze studií u dospělých pacientů a omezenými klinickými údaji ze studií u dětí s
heterozygotní familiární hypercholesterolemií (viz body 4.8 a 5.1).

K dispozici jsou pouze omezené údaje o bezpečnosti a účinnosti u dětí s heterozygotní familiární
hypercholesterolemií ve věku 6 až 10 let odvozené z otevřených studií. Atorvastatin není indikován k
léčbě pacientů mladších 10 let. V současnosti dostupné údaje jsou uvedeny v bodech 4.8, 5.1 a 5.2,
avšak na jejich základě nelze učinit žádná doporučení ohledně dávkování.

Jiné lékové formy/síly mohou být pro tuto populaci pacientů vhodnější.

Způsob podání
Tulip je určen k perorálnímu podání. Každá denní dávka atorvastatinu se podává celá najednou a může
být užívána kdykoli během dne s jídlem nebo mezi jídly.

4.3 Kontraindikace

Tulip je kontraindikován u pacientů:
- s hypersenzitivitou na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
- s jaterním onemocněním v aktivním stavu nebo neobjasněným přetrvávajícím zvýšením
sérových transamináz na více než trojnásobek normálních hodnot
- v těhotenství, v období kojení a u žen ve fertilním věku, které nepoužívají vhodnou antikoncepci
(viz bod 4.6)
- léčených antivirotiky glekaprevirem/pibrentasvirem proti hepatitidě C.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Vliv na játra
Jaterní testy mají být provedeny před zahájením léčby, a poté v pravidelných intervalech. Pacientům, u
kterých se zjistí jakékoliv známky či symptomy jaterního poškození, mají být provedeny jaterní
funkční testy. Pacienti, u kterých se objeví zvýšení transamináz, musí být pečlivě sledováni až do
doby, než se hodnoty opět znormalizují. Pokud přetrvává zvýšení hodnot transamináz více než
trojnásobně nad horní hranicí normálu (ULN), doporučuje se dávku přípravku Tulip snížit nebo
přípravek vysadit (viz bod 4.8).
Tulip má být používán s opatrností u pacientů, kteří konzumují velké množství alkoholu a/nebo mají
v anamnéze jaterní onemocnění.

Prevence cévní mozkové příhody agresivním snížením hladiny cholesterolu (Stroke Prevention by
Aggressive Reduction in Cholesterol Levels, SPARCL)
V post-hoc analýze subtypů cévní mozkové příhody (CMP) u pacientů bez ischemické choroby
srdeční (ICHS), kteří nedávno prodělali CMP nebo tranzitorní ischemickou ataku (TIA), byl vyšší
výskyt hemoragické CMP u pacientů zahajujících léčbu atorvastatinem 80 mg ve srovnání s pacienty
užívajícími placebo. Zvýšené riziko bylo zaznamenáno zejména u pacientů, kteří prodělali
hemoragickou CMP nebo lakunární infarkt před vstupem do studie. U pacientů s hemoragickou CMP
nebo lakunárním infarktem v anamnéze není poměr rizika a přínosu při užívání atorvastatinu 80 mg
zcela jasný a před zahájením léčby má být pečlivě zváženo potenciální riziko hemoragické CMP (viz
bod 5.1).

Vliv na kosterní svalstvo
Atorvastatin, stejně jako ostatní zástupci inhibitorů HMG-CoA reduktázy, může mít v ojedinělých
případech vliv na kosterní svalstvo a způsobovat myalgie, myozitidy a myopatie, které mohou
progredovat do rhabdomyolýzy – potenciálně život ohrožující stav charakterizovaný výrazně
zvýšenými hladinami kreatinkinázy (CK) (> desetinásobek horní hranice normálních hodnot),
myoglobinemií a myoglobinurií, která může vyústit v renální selhání.

Výskyt imunitně zprostředkované nekrotizující myopatie (IMNM) v průběhu nebo po ukončení léčby
některými statiny byl hlášen velmi vzácně. Klinicky je IMNM charakterizována perzistentní
proximální svalovou slabostí a zvýšením hladiny sérové kreatinkinázy, které přetrvává navzdory
přerušení léčby statiny.

Před zahájením léčby
Atorvastatin je třeba předepisovat s opatrností u pacientů s predisponujícími faktory pro
rhabdomyolýzu. Před zahájením léčby statiny je nutné zjistit hladinu kreatinkinázy (CK)
v následujících případech:
- porucha funkce ledvin
- hypotyreóza
- osobní nebo rodinná anamnéza dědičného svalového onemocnění
- svalová toxicita způsobená statiny nebo fibráty v anamnéze
- jaterní onemocnění v anamnéze a/nebo nadměrná konzumace alkoholu
- u pacientů starších 70 let je třeba zvážit potřebu měření s ohledem na přítomnost
predisponujících faktorů pro rhabdomyolýzu
- případy, kdy může dojít ke zvýšení plazmatických hladin, jako interakce (viz bod 4.5) a zvláštní
populace včetně subpopulací s geneticky podmíněnými chorobami (viz bod 5.2).

V těchto případech je třeba zvážit riziko léčby v porovnání s možným přínosem a je doporučeno
klinické monitorování.

Jsou-li hladiny CK významně zvýšené (> 5x ULN), léčba nemá být zahájena.

Měření kreatinkinázy
Kreatinkinázu (CK) nelze měřit po namáhavém cvičení, nebo existuje-li jiná pravděpodobná příčina
zvýšení CK, jelikož to ztěžuje interpretaci hodnot. Jsou-li hladiny CK na počátku významně zvýšené
(> 5x ULN), měly by být pro potvrzení výsledků přeměřeny během dalších 5 až 7 dnů.

Během léčby

- Pacient musí být požádán, aby okamžitě oznámil výskyt bolesti svalů, křečí nebo svalové
slabosti, zvláště jsou-li provázeny malátností nebo horečkou.
- Objeví-li se tyto symptomy během léčby atorvastatinem, je třeba změřit pacientovi hladiny CK.
Jsou-li hladiny CK významně zvýšené (> 5x ULN), léčbu je třeba přerušit.
- Jsou-li svalové příznaky závažné a vyvolávají obtíže v každodenním životě, je vhodné zvážit
ukončení léčby, i když hladiny CK jsou ≤ 5x ULN.
- Jsou-li symptomy odstraněny a hladiny CK se vrátí k normě, je možné zvážit další podání
atorvastatinu nebo jiného statinu, při nejnižší dávce a za pečlivého monitorování.
- Léčbu atorvastatinem je třeba přerušit, objeví-li se klinicky významné zvýšení hladin CK (> 10x
ULN), nebo je-li diagnostikována či předpokládána rhabdomyolýza.

Souběžná léčba jinými léčivými přípravky
Riziko rhabdomyolýzy při užívání statinů je zvýšené při současném podávání určitých léků, které
mohou zvyšovat plazmatickou koncentraci atorvastatinu, jako jsou silné inhibitory CYP3A4 nebo
inhibitory transportních proteinů (např. cyklosporin, telithromycin, klarithromycin, delavirdin,
stiripentol, ketokonazol, vorikonazol, itrakonazol, posakonazol, letermovir nebo inhibitory HIV
proteázy zahrnující ritonavir, lopinavir, atazanavir, indinavir, darunavir, tipranavir/ritonavir atd.).
Riziko myopatie může být rovněž zvýšeno současným užíváním gemfibrozilu a dalších fibrátů,
antivirotik k léčbě hepatitidy C (bocepreviru, telapreviru, elbasviru/grazopreviru), erythromycinu,
niacinu nebo ezetimibu Pokud je to možné, má se namísto těchto léčivých přípravků zvážit jiná léčba,
při které k interakcím nedochází.

V případech, kdy je současné podávání těchto léků s atorvastatinem nezbytné, má být pečlivě zvážen
poměr rizika a přínosu souběžné léčby. Pokud pacienti užívají léky, které zvyšují plazmatickou
koncentraci atorvastatinu, je doporučena nižší maximální dávka atorvastatinu. Kromě toho v případě
silných inhibitorů CYP3A4 by měla být zvážena nižší počáteční dávka atorvastatinu a doporučuje se
adekvátní klinické monitorování těchto pacientů (viz bod 4.5).

Atorvastatin se nesmí podávat současně se systémovou léčbou kyselinou fusidovou nebo během 7 dnů
po ukončení léčby kyselinou fusidovou. U pacientů, u kterých je systémové podání kyseliny fusidové
považováno za nezbytné, se musí po dobu léčby kyselinou fusidovou přerušit léčba statinem. Byly
hlášeny případy rhabdomyolýzy (včetně fatálních) u pacientů užívajících současně kyselinu fusidovou
a statiny (viz bod 4.5). Pacienta je třeba poučit, aby ihned vyhledal lékařskou pomoc, pokud se u něj
objeví jakékoli příznaky svalové slabosti, bolesti nebo citlivosti svalů.

Léčbu statinem je možné znovu zahájit 7 dní po poslední dávce kyseliny fusidové.

Za výjimečných okolností, kdy je potřebné dlouhodobé systémové podávání kyseliny fusidové, např.
při léčbě závažných infekcí, lze v individuálních případech zvážit současné podávání přípravku Tulip
a kyseliny fusidové pod pečlivým lékařským dohledem.

Pediatrická populace
Ve 3leté studii nebyl na základě hodnocení celkového zrání a vývoje, hodnocení Tannerovy stupnice a
měření tělesné výšky a hmotnosti pozorován žádný klinicky významný účinek na růst a pohlavní
dozrávání (viz bod 4.8).

Intersticiální onemocnění plic
V souvislosti s užíváním statinů, zejména při dlouhodobé léčbě, byly hlášeny výjimečné případy
intersticiálního onemocnění plic (viz bod 4.8). Mezi nejčastější projevy tohoto onemocnění patří
dyspnoe, neproduktivní kašel a zhoršení celkového zdravotního stavu (únava, ztráta tělesné hmotnosti,
horečka). V případě podezření na vznik intersticiálního onemocnění plic u pacienta musí být léčba
statiny přerušena.

Diabetes mellitus
Některé důkazy naznačují, že statiny zvyšují hladinu glukózy v krvi a u některých pacientů s rizikem
vzniku diabetu, mohou vyvolat hyperglykemii, která již vyžaduje diabetologickou péči. Toto riziko
však nepřevažuje nad prospěchem léčby statiny - redukcí kardiovaskulárního rizika a není proto důvod
pro ukončení léčby statiny. Pacienti se zvýšeným rizikem pro vznik diabetu (glukóza nalačno 5,6 až
6,9 mmol/l, BMI>30kg/m2, zvýšení triacylglycerolů v krvi, hypertenze) mají být klinicky a
biochemicky monitorováni v souladu s národními doporučeními.

Přípravek Tulip obsahuje sodík. Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v
jedné potahované tabletě, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.
Přípravek Tulip obsahuje laktosu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy,
úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.