Triplixam

Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) pomocí
kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu je spojena
s vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená funkce ledvin (včetně
akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).

Léky zvyšující riziko angioedému
Současné užívání inhibitorů ACE a sakubitrilu/valsartanu je kontraindikováno z důvodu zvýšeného rizika
angioedému (viz body 4.3 a 4.4).
Léčbu sakubitrilem/valsartanem nelze zahájit dříve než 36 hodin po poslední dávce perindoprilu. Léčbu
perindoprilem nelze zahájit dříve než 36 hodin po poslední dávce sakubitrilu/valsartanu (viz body 4.3 a 4.5).
Současné užívání inhibitorů ACE s racekadotrilem, mTOR inhibitory (např. sirolimus, everolimus,
temsirolimus) a gliptiny (např. linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin) může vést ke zvýšenému
riziku angioedému (viz bod 4.4).

Léky vyvolávající hyperkalemii:
Hladina draslíku v séru obvykle zůstává v normálu, ale u některých pacientů se může při léčbě ACE
inhibitorem objevit hyperkalemie. Některé léky nebo terapeutické třídy mohou zvýšit výskyt hyperkalemie:

aliskiren, soli draslíku, kalium šetřící diuretika (např. spironolakton, triamteren nebo amilorid), inhibitory
ACE, antagonisté receptorů angiotenzinu II, NSAID, hepariny, imunosupresiva jako je cyklosporin nebo
takrolimus, trimetoprim a kotrimoxazol (trimethoprim/sulfamethoxazol), je zapotřebí opatrnost, protože o
trimethoprimu je známo, že se chová jako kalium šetřící diuretikum jako amilorid. Kombinace těchto léků
zvyšuje riziko hyperkalemie.
Proto není kombinace přípravku Triplixam s výše zmíněnými přípravky doporučena. Pokud je současné
podávání indikováno, je třeba je podávat s opatrností a s pravidelnými kontrolami hladin draslíku v séru.

Současná léčba je kontraindikována (viz bod 4.3):
Aliskiren: U pacientů s diabetem nebo poruchou funkce ledvin se zvyšuje riziko hyperkalemie, zhoršují se
renální funkce a zvyšuje se riziko kardiovaskulární morbidity a mortality.

Mimotělní léčba: Mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem jako je dialýza
nebo hemofiltrace pomocí vysoce propustných membrán (např. polyakrylonitrilové membrány) a aferéza
nízkodenzitních lipoproteinů pomocí dextran-sulfátu vzhledem ke zvýšenému riziku závažných
anafylaktoidních reakcí (viz bod 4.3). Pokud je potřeba tato léčba, mělo by být zváženo použití jiných
dialyzačních membrán nebo jiných skupin antihypertenziv.


Kombinace, které nejsou doporučovány:

Látka Známá interakce s
následujícím
přípravkem
Interakce s jinými léčivými přípravky
perindopril /
indapamid
Lithium Při současném podávání lithia s inhibitory ACE bylo zaznamenáno reverzibilní
zvýšení sérových koncentrací a toxicity lithia. Použití perindoprilu v kombinaci
s indapamidem a lithia se nedoporučuje, ale pokud je taková kombinace
nezbytná, je nutné pečlivé monitorování hladin lithia (viz bod 4.4).
perindopril Aliskiren U jiných pacientů než diabetiků nebo u pacientů s poruchou funkce ledvin se
zvyšuje riziko hyperkalemie, zhoršují se renální funkce a zvyšuje se riziko
kardiovaskulární morbidity a mortality.
Současná léčba
inhibitorem ACE a
blokátorem
receptoru
angiotenzinu
Z literatury bylo hlášeno, že u pacientů s aterosklerotickým onemocněním,
srdečním selháním nebo s diabetem s konečným orgánovým poškozením, je
současná léčba inhibitorem ACE a blokátorem receptoru angiotenzinu
spojována s vyšší frekvencí hypotenze, synkopy, hyperkalemie a zhoršující
se renální funkcí (zahrnující akutní renální selhání) ve srovnání s užitím
samotného blokátoru systému renin-angiotenzin-aldosteron. Dvojitá blokáda
(např. kombinací inhibitoru ACE s antagonistou receptoru angiotenzinu II) by
měla být limitována v individuálních definovaných případech s pečlivým
monitorováním renální funkce, hladin draslíku a krevního tlaku (viz bod 4.4).
Estramustin Riziko zvýšených nežádoucích účinků jako je angioneurotický edém
(angioedém).
Kalium-šetřící léky
(např. triamteren,
amilorid,...),
draslík (soli
draslíku)
Hyperkalemie (potenciálně letální), zvláště ve spojení s poruchou funkce ledvin
(aditivní účinky hyperkalemie). Kombinace perindoprilu s výše uvedenými
léky se nedoporučuje (viz bod 4.4). Pokud je přesto současné použití
indikováno, měly by být užívány s opatrností s častým monitorováním hladin
draslíku v séru. Použití spironolaktonu u srdečního selhání, viz „Současná
léčba, která vyžaduje zvláštní opatrnost“.
amlodipin Dantrolen (infuze) U zvířat byla po podání verapamilu a dandrolenu i.v. pozorována letální
ventrikulární fibrilace a kardiovaskulární kolaps v souvislosti s hyperkalemií.
Vzhledem k riziku hyperkalemie se nedoporučuje současné podávání blokátorů
kalciových kanálů, jako je amlodipin, u pacientů náchylných k maligní
hypertermii a při léčbě maligní hypertermie.
grapefruit nebo
grapefruitová šťáva
U některých pacientů může být zvýšena biologická dostupnost, která má za
následek zvýšení poklesu krevního tlaku.

Kombinace vyžadující zvláštní opatrnost:

Látka Známá interakce s
následujícím
přípravkem
Interakce s jinými léčivými přípravky
perindopril /
indapamid
Baklofen Zvýšený antihypertenzní účinek. Sledujte krevní tlak a přizpůsobte
antihypertenzní dávku, pokud je to nutné.
Nesteroidní
antiflogistika
(včetně kyseliny
acetylsalicylové ve
vysokých dávkách)
Při současném podávání inhibitorů ACE a nesteroidních antiflogistik (tj.
kyseliny acetylsalicylové v protizánětlivém dávkovacím režimu, inhibitory
COX-2 a neselektivní NSAID) může dojít k oslabení antihypertenzního účinku.
Současné podávání inhibitorů ACE a NSAID může vést ke zvýšení rizika
zhoršení renální funkce, včetně možnosti akutního renálního selhání
a zvýšení draslíku v séru, především u pacientů s již existující sníženou funkcí
ledvin. Kombinace by měla být podávána s opatrností, především u starších
pacientů. Pacienti by měli být adekvátně hydratováni a mělo by být zváženo
monitorování renálních funkcí po zahájení současného podávání a periodicky
poté.
perindopril Antidiabetika
(inzulin, perorální
antidiabetika)
Epidemiologické studie naznačily, že současné podávání inhibitorů ACE a
antidiabetik (inzulin, perorální antidiabetika) může vyvolat zvýšení účinku na
snížení krevní glukózy s rizikem hypoglykemie. Tento účinek se zdá být
pravděpodobnější během prvních týdnů kombinované léčby a u pacientů
s poruchou funkce ledvin.
Kalium-nešetřící
diuretika
U pacientů užívajících diuretika, zvláště trpí-li deplecí objemu a/nebo solí,
může dojít k nadměrnému poklesu krevního tlaku po zahájení léčby inhibitorem
ACE. Možnost hypotenzního účinku může být snížena vysazením diuretika,
zvýšením objemu nebo užitím solí před zahájením léčby nízkými a postupně
vzrůstajícími dávkami perindoprilu
U arteriální hypertenze, kdy počáteční diuretická léčba může způsobit depleci
soli/objemu, musí být buď léčba diuretikem přerušena před zahájením léčby
inhibitorem ACE, v takovém případě může být léčba kalium-nešetřícím
diuretikum opět zahájena nebo musí být léčba inhibitorem ACE zahájena
nízkými dávkami a postupně zvyšována.
U diuretiky léčeného kongestivního srdečního selhání, léčba inhibitorem ACE
by měla být zahájena velmi nízkými dávkami, pouze po redukci dávky
současně podávaného kalium-nešetřícího diuretika.
Ve všech případech musí být monitorovány renální funkce (hladiny
kreatininu) během prvních několika týdnů léčby inhibitorem ACE.
Kalium-šetřící
diuretika
(eplerenon,
spironolakton)
S eplerenonem nebo spironolaktonem v dávkách mezi 12,5 mg až 50 mg
denně a s nízkými dávkami inhibitorů ACE:
V léčbě srdečního selhání třídy II- IV (NYHA) s ejekční frakcí <40%, a
s předchozí léčbou inhibitory ACE a kličkovými diuretiky, riziko
hyperkalemie, potenciálně letální, zvláště v případě nedodržování předpisu
dávkování v této kombinaci.
Před zahájením kombinace, zkontrolujte, že není přítomná hyperkalemie a
renální selhání.
Pečlivé monitorování kalemie a kreatinemie je doporučeno na začátku léčby
jednou týdně v prvním měsíci léčby a poté jednou za měsíc.
indapamid Léky vyvolávající
torsades de pointes
Vzhledem k riziku hypokalemie by měl být indapamid s opatrností podáván
současně s léky vyvolávajícími torsades de pointes, jako jsou např.:
- antiarytmika třídy IA (např. chinidin, hydrochinidin, disopyramid);
- antiarytmika třídy III (např. amiodaron, dofetilid, ibutilid, bretylium,
sotalol);
- některá antipsychotika: fenotiaziny (např. chlorpromazin, cyamemazin,
levomepromazin, thioridazin, trifluoperazin), benzamidy (např.
amisulprid, sulpirid, sultoprid, tiaprid), butyrofenony (např. droperidol,
haloperidol), jiná antipsychotika (např. pimozid);
- jiné látky (např. bepridil, cisaprid, difemanil, erythromycin i.v.,
halofantrin, mizolastin, moxifloxacin, pentamidin, sparfloxacin, vinkamin
i.v., methadon, astemizol, terfenadin.
V případě potřeby prevence nízkých hladin draslíku a korekce: sledování QT
intervalu.
Amfotericin B (i.v.
podání),
glukokortikoidy a
Zvýšené riziko nízkých hladin draslíku (aditivní účinek).

Látka Známá interakce s
následujícím
přípravkem
Interakce s jinými léčivými přípravky
mineralokortikoidy
(systémové podání),
tetrakosaktid,
stimulační laxativa
Sledování nízkých hladin draslíku a korekce v případě potřeby. Zvláštní
opatrnosti je zapotřebí při léčbě srdečními glykosidy. Měla by se používat
nestimulační laxativa.
Srdeční glykosidy Hypokalemie a/nebo hypomagnezemie zvyšuje toxické účinky digitalisu.
V těchto případech je nutné sledovat plazmatické hladiny draslíku, hořčíku a
EKG a v případě potřeby přehodnotit léčbu.
Alopurinol Současná léčba s indapamidem může zvýšit výskyt reakcí hypersenzitivity na
alopurinol.
amlodipin CYP3A4 induktory Při souběžné léčbě se známými induktory CYP3A4 se mohou měnit
plazmatické koncentrace amlodipinu. Proto je zapotřebí během souběžné
léčby, zejména silnými induktory CYP3A4 (např. rifampicin, třezalka
tečkovaná), a po ní monitorovat krevní tlak a případně zvážit úpravu dávky.
CYP3A4 inhibitory Současné užívání amlodipinu se silnými nebo středně silnými inhibitory
CYP3A4 (inhibitory proteázy, azolová antimykotika, makrolidy jako
erytromycin nebo klarithromycin, verapamil nebo diltiazem) mohou vyvolat
signifikantní zvýšení expozice amlodipinu. Klinický projev těchto
farmakokinetických změn může být výraznější u starších lidí. Proto může být
zapotřebí klinické monitorování a úprava dávky.
U pacientů užívajících klarithromycin současně s amlodipinem existuje
zvýšené riziko hypotenze. Pokud je amlodipin podáván současně s
klarithromycinem, doporučuje se pečlivě pacienty sledovat.


Kombinace vyžadující určitou opatrnost:
Látka Známá interakce s
následujícím
přípravkem
Interakce s jinými léčivými přípravky
perindopril /
indapamid /
amlodipin
Antidepresiva
imipraminového
typu (bicyklická
antidepresiva),
neuroleptika
Zvýšení antihypertenzního účinku a rizika ortostatické hypotenze (aditivní
účinek).
Jiná
antihypertenziva
Užívání jiných antihypertenziv může vést k zesílení antihypertenzního účinku.
Kortikosteroidy,
tetrakosaktid
Snížení antihypertenzního účinku (retence soli a vody vyvolaná
kortikosteroidy).
perindopril Antihypertenziva a
vazodilatancia
Současné použití s nitroglycerinem a dalšími nitráty nebo jinými vazodilatancii
může vést k dalšímu poklesu krevního tlaku.
Alopurinol,
cytostatika nebo
imunosupresiva,
systémové
kortikosteroidy
nebo prokainamid
Současné podávání s inhibitory ACE může vést ke zvýšení rizika leukopenie.
Anestetika Inhibitory ACE mohou zesílit hypotenzivní působení některých anestetik
Diuretika
(thiazidová nebo
kličková)
Předchozí léčba vysokou dávkou diuretik může vést k depleci objemu a riziku
hypotenze při zahájení léčby perindoprilem.
Sympatomimetika Sympatomimetika mohou snížit antihypertenzní účinky inhibitorů ACE.
Zlato Nitritoidní reakce (se symptomy jako zčervenání v obličeji, nauzea, zvracení a
hypotenze) byly vzácně zaznamenány u pacientů léčených injekcemi zlata
(natrium-aurothiomalát) a současně inhibitorem ACE včetně perindoprilu.
indapamid Metformin Zvýšené riziko laktátové acidózy po podání metforminu, navozené možnou
funkční renální insuficiencí v souvislosti s podáváním diuretik, zvláště
kličkových diuretik. Nepoužívat metformin, pokud plazmatické hladiny
kreatininu překročí 15 mg/l (135 mol/l) u mužů a 12 mg/l (110 mol/l) u žen.

Látka Známá interakce s
následujícím
přípravkem
Interakce s jinými léčivými přípravky
Jodované kontrastní
látky
Při dehydrataci způsobené diuretiky existuje zvýšené nebezpečí akutního
renálního selhání, zvláště pokud se použijí vysoké dávky jodovaných
kontrastních látek. Před podáním jodované látky je nutná rehydratace.
Vápník (soli
vápníku)
Riziko zvýšených hladin vápníku následkem snížené eliminace vápníku močí.
Cyklosporin Riziko zvýšených hladin kreatininu beze změny hladin cyklosporinu v oběhu, i
v nepřítomnosti deplece solí a vody.
amlodipin Atorvastatin,
digoxin nebo
warfarin
Ve studiích klinických interakcí amlodipin neovlivňoval farmakokinetiku
atorvastatinu, digoxinu, warfarinu nebo cyklosporinu.
Takrolimus Při současném užívání takrolimu s amlodipinem existuje riziko zvýšené hladiny
takrolimu v krvi. Aby se zamezilo toxicitě takrolimu, je u pacientů léčených
takrolimem při současném podávání amlodipinu třeba monitorovat hladiny
takrolimu v krvi a v případě potřeby upravit dávkování takrolimu.
Působení inhibitorů
rapamycinu
(mTOR)
Inhibitory mTOR, jako je sirolimus, temsirolimus a everolimus, jsou substráty
CYP3A. Amlodipin je slabým inhibitorem CYP3A. Při souběžném užívání
inhibitorů mTOR může amlodipin zvýšit expozici inhibitorů mTOR.
Cyklosporin Nebyly provedeny žádné studie interakcí s cyklosporinem a amlodipinem u
zdravých dobrovolníků nebo jiných populací vyjma pacientů po renální
transplantaci, u nichž byla pozorována variabilní zvýšení minimálních
koncentrací cyklosporinu (v průměru 0 % – 40 %). Je třeba uvážit sledování
hladin cyklosporinu u pacientů po renální transplantaci léčených amlodipinem
a podle potřeby snížit dávku cyklosporinu.
Simvastatin Společné podání mnohonásobných dávek 10 mg amlodipinu s 80 mg
simvastatinu vedlo k 77 % nárůstu v expozici simvastatinu ve srovnání se
simvastatinem podávaným samostatně. Omezte dávku simvastatinu na 20 mg
denně u pacientů užívajících amlodipin.