Trexan

Po absorpci je methotrexát částečně vázán na sérový albumin. Některé léky (např. salicyláty,
sulfonamidy, fenylbutazon, fenytoin, barbituráty, trankvilizéry, perorální antikoncepce, deriváty
aminofenazonu, kyselina p-aminobenzoová, thiazidová diuretika, perorální antidiabetika a doxorubicin)
tuto vazbu snižují. V případě současného užívání se může toxicita methotrexátu zvýšit. Jelikož
probenecid a slabé organické kyseliny, jako jsou kličková diuretika a pyrazoly, snižují tubulární sekreci,
je třeba veliké opatrnosti při jejich současném užívání s methotrexátem.

Perorální antibiotika, jako jsou tetracyklin, chloramfenikol a neabsorbovatelná širokospektrá
antibiotika, mohou snižovat intestinální absorpci methotrexátu nebo mohou interferovat s
enterohepatálním oběhem inhibicí střevní flóry a potlačením metabolismu methotrexátu bakteriemi.

Současnému užívání s dalšími potenciálně nefrotoxickými, hematotoxickými a hepatotoxickými léky
(např. sulfasalazin, leflunomid a alkohol) by mělo být zabráněno. Zvláštní pozornost musí být věnována
kontrole pacienta užívajícího methotrexát spolu a azathioprinem a retinoidy.

Methotrexát v kombinaci s leflunomidem může zvýšit riziko rozvoje pancytopenie.

Antibiotika, jako jsou peniciliny (např. amoxicilin), glykopeptidy, sulfonamidy, ciprofloxacin a
cefalotin, mohou v jednotlivých případech snižovat renální clearance methotrexátu, takže může
docházet ke zvýšení jeho koncentrace v séru, což je doprovázeno hematologickou a gastrointestinální
toxicitou.

Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) by neměly být podávány před nebo souběžně s vysokými
dávkami methotrexátu. Byly popsány případy, kdy současné podávání nesteroidních protizánětlivých
léků a vysokých dávek methotrexátu vedlo ke zvýšení hladiny a prodloužení poločasu methotrexátu v
séru, což vedlo ke zvýšení hematologické nebo gastrointestinální toxicity.
Při souběžném podávání nesteroidních protizánětlivých léků a salicylátů a nižších dávek methotrexátu
tyto léky snižovaly tubulární sekreci methotrexátu na zvířecích modelech a mohly zvýšit jeho toxicitu.
Navzdory potenciálním interakcím, studie s methotrexátem u pacientů s revmatoidní artritidou obvykle
zahrnují souběžné podávání NSAID bez zjevných problémů. Je třeba nicméně upozornit, že dávky
používané při revmatoidní artritidě (7,5 až 15 mg/týden) jsou poněkud nižší než dávky používané při
léčbě psoriázy, a tedy že vyšší dávky by mohly vést k neočekávané toxicitě.

Vitaminové přípravky a další přípravky obsahující kyselinu listovou nebo její deriváty mohou snížit
účinek methotrexátu.

V případě (předchozí) léčby pomocí léčivých látek, které mohou mít nežádoucí účinky na kostní dřeň
(např. sulfonamidy, trimethoprim/sulfamethoxazol, chloramfenikol, pyrimethamin), je nutné zvažovat
možnost výskytu poruch krvetvorby.

Souběžná léčba léčivými přípravky, které mohou způsobovat nedostatek kyseliny listové (např.
sulfonamidy, trimethoprim/sulfamethoxazol), může vést ke zvýšené toxicitě methotrexátu. Proto je
nutné u pacientů s existujícím nedostatkem kyseliny listové dbát zvýšené opatrnosti.

Při současném užívání methotrexátu a triamterenu byl hlášen útlum kostní dřeně a snížené koncentrace
folátu.

Podávání dalších hematotoxických léčivých přípravků (např. metamizolu) zvyšuje pravděpodobnost
výskytu závažných hematotoxických nežádoucích účinků methotrexátu.

Současné užívání methotrexátu a omeprazolu prodlužuje eliminaci methotrexátu ledvinami. Současné
užívání s inhibitory protonové pumpy, jako je omeprazol nebo pantoprazol, může způsobit interakce. V
jednom případě, kde se methotrexát podával spolu s pantoprazolem, došlo k inhibici renální eliminace
metabolitu 7-hydroxymethotrexátu a k výskytu myalgie a třesavky.

Methotrexát může snížit clearance theofylinu, a proto musí být hladina theofylinu monitorována při
současném podávání methotrexátu. V průběhu léčby methotrexátem je třeba se vyhýbat nadměrné
konzumaci nápojů obsahujících kofein nebo theofylin (káva, nealkoholické nápoje obsahující kofein,
černý čaj), neboť může docházet ke snížení účinnosti methotrexátu z důvodu možné interakce mezi
methotrexátem a methylxanthiny na adenosinových receptorech.

Je nutné dbát na možnost farmakokinetických interakcí mezi methotrexátem, antikonvulzivy (snížená
hladina methotrexátu v séru) a 5-fluoruracilem (zvýšený poločas eliminace 5-fluoruracilu).

Bylo však hlášeno, že současné podávání levetiracetamu a methotrexátu snižuje clearance methotrexátu
a tím zvyšuje/prodlužuje koncentraci methotrexátu v krvi až na potenciálně toxické hladiny. Hladiny
methotrexátu a levetiracetamu musí být u pacientů léčených touto kombinací pečlivě kontrolovány.

Použití oxidu dusného potencuje účinek methotrexátu na metabolismus folátu, a tím vyvolává zvýšenou
toxicitu, jako je závažná nepredikovatelná myelosuprese a stomatitida. I když lze tento účinek omezit
podáním kalcium-folinátu, je třeba se souběžnému podávání oxidu dusného a methotrexátu vyhnout.

Kolestyramin může zvyšovat nerenální eliminaci methotrexátu přerušením enterohepatální cirkulace.

Při kombinaci s dalšími cytostatiky je nutné uvážit opožděnou clearance methotrexátu.

Radioterapie aplikovaná v průběhu léčby methotrexátem může zvyšovat riziko nekrózy měkkých tkání
nebo kostí.

Methotrexát zvyšuje plazmatické hladiny merkaptopurinu. Kombinace methotrexátu a merkaptopurinu
si tedy může vyžádat úpravu dávkování.

Vzhledem k možným účinkům na imunitní systém může methotrexát vést k falešným výsledkům
očkování a dalších vyšetření (imunologických postupů k posouzení imunitní reakce). V průběhu léčby
methotrexátem nesmí být provedena vakcinace živými vakcínami (viz body 4.3 a 4.4).

Při současném užívání s fenytoinem existuje riziko zhoršení křečí způsobené poklesem p.o. absorpce
fenytoinu cytotoxickými látkami a riziko zesílené toxicity nebo ztráty účinnosti cytotoxického léku
zvýšením metabolizmu v játrech prostřednictvím fenytoinu.

Cyklosporin může zesílit účinnost a toxicitu methotrexátu. Při současném užívání existuje riziko
excesivní imunosuprese s rizikem lymfoproliferace.
Kombinovaná léčba methotrexátem a imunomodulačními léčivými přípravky musí být používána
opatrně, zejména v případě ortopedických operací, kde existuje vysoká náchylnost k infekcím.