Tifay

Farmakoterapeutická skupina: imunosupresiva, selektivní imunosupresiva, ATC kód: L04AA
Mechanismus účinku
Teriflunomid je imunomodulační látka s protizánětlivými účinky, která selektivně a reverzibilně
inhibuje mitochondriální enzym dihydroorotátdehydrogenázu (DHO-DH), který funkčně souvisí
s dýchacím řetězcem. Teriflunomid následkem inhibice obecně redukuje proliferaci rychle se dělících
buněk, které jsou závislé na de novo syntéze pyrimidinu potřebného k růstu. Přesný mechanismus, na
kterém je založen terapeutický účinek teriflunomidu u RS, není zcela znám, je však založen na snížení
počtu lymfocytů.

Farmakodynamické účinky
Imunitní systém
Účinky na počet imunitních buněk v krvi: V placebem kontrolovaných studiích vedlo podávání
teriflunomidu v dávce 14 mg jednou denně k mírnému průměrnému snížení počtu lymfocytů o méně
než 0,3 x 109/l, které se vyskytlo v průběhu prvních 3 měsíců léčby a hladiny byly udržovány až do
konce léčby.

Potenciál způsobit prodloužení QT intervalu
V placebem kontrolované komplexní studii QT intervalu na zdravých subjektech nevykazoval
teriflunomid při průměrných koncentracích v ustáleném stavu ve srovnání s placebem žádný potenciál
k prodloužení QTcF intervalu: nejvýraznější průměrný časový rozdíl mezi teriflunomidem a placebem
byl 3,45 ms, horní hranice 90% CI byla 6,45 ms.

Účinek na renální tubulární funkce
V placebem kontrolovaných studiích byla u pacientů léčených teriflunomidem pozorována ve srovnání
s placebem průměrná snížení hladiny kyseliny močové v séru v rozmezí 20 až 30 %. Průměrné snížení
hladiny fosforu v séru bylo ve skupině léčené teriflunomidem ve srovnání s placebem kolem 10 %.
Tyto účinky jsou považovány za důsledek zvýšené renální tubulární exkrece; neměly by být spojeny se
změnami v glomerulární filtraci.

Klinická účinnost a bezpečnost
Účinnost teriflunomidu byla prokázána ve dvou placebem kontrolovaných studiích, TEMSO a
TOWER, které u dospělých pacientů s RRS hodnotily účinek teriflunomidu v dávkách 7 mg a 14 mg
podávaných jednou denně.

Ve studii TEMSO bylo randomizováno celkem 1088 pacientů s RRS do následujících skupin: 7 mg
14
(n = 366) nebo 14 mg (n = 359) teriflunomidu nebo placebo (n = 363) po dobu 108 týdnů. Všichni
pacienti měli definitivně stanovenou diagnózu RS (kritérium dle McDonalda (2001)), vykazovali
relabující klinický průběh s progresí nebo bez ní a došlo u nich alespoň k 1 relapsu za rok
předcházející studii nebo alespoň ke 2 relapsům za 2 roky předcházející studii. Při vstupu do studie
měli pacienti skóre v EDSS škále (Expanded Disability Status Scale) ≤ 5,5. Průměrný věk studované
populace byl 37,9 roku. Většina pacientů měla relabující-remitující roztroušenou sklerózu (91,5 %),
ale podskupina pacientů měla sekundárně progredující (4,7 %) nebo progresivně relabující (3,9 %)
roztroušenou sklerózu. Průměrný počet relapsů během roku před zařazením do studie byl 1,4, přičemž
36,2 % pacientů měly na snímcích sytících se gadoliniem léze ve výchozím bodě studie. Medián
EDSS skóre byl 2,50 ve výchozím bodě studie; 249 pacientů (22,9 %) mělo na počátku studie EDSS
skóre > 3,5. Průměrná doba trvání onemocnění od prvních příznaků byla 8,7 roku. Většina pacientů
(73 %) nepodstoupila během 2 let před vstupem do studie žádnou léčbu modifikující onemocnění.
Výsledky studie jsou uvedeny v tabulce 1.

Následné dlouhodobé výsledky z prodloužené dlouhodobé studie bezpečnosti TEMSO (celkový
medián délky léčby přibližně 5 let, maximální doba léčby přibližně 8,5 roku) neprokázaly žádná nová
nebo neočekávaná zjištění.

Ve studii TOWER bylo randomizováno celkem 1169 pacientů s RRS do následujících skupin: 7 mg
(n = 408) nebo 14 mg (n = 372) teriflunomidu nebo placebo (n = 389) po variabilní dobu léčby končící
48 týdnů po randomizaci posledního pacienta. Všichni pacienti měli definitivně stanovenou diagnózu
RS (kritérium dle McDonalda (2005)), vykazovali relabující klinický průběh, s progresí nebo bez ní
a došlo u nich alespoň k 1 relapsu za rok předcházející studii nebo alespoň ke 2 relapsům za 2 roky
předcházející studii. Při vstupu do studie měli pacienti skóre v EDSS škále ≤ 5,5.
Průměrný věk studované populace byl 37,9 let. Většina pacientů měla relabující-remitující
roztroušenou sklerózu (97,5 %), ale podskupina pacientů měla sekundárně progredující (0,8 %) nebo
progresivně relabující (1,7 %) roztroušenou sklerózu. Průměrný počet relapsů během roku před
zařazením do studie byl 1,4. Údaje o lézích ze snímků sytících se gadoliniem nejsou k dispozici. Na
začátku studie byl medián skóre EDSS 2,50; 298 pacientů (25,5 %) mělo na počátku studie EDSS
skóre >3,5. Průměrná doba trvání onemocnění od prvních příznaků byla 8,0 let. Většina pacientů
(67,2 %) nepodstoupila během 2 let před vstupem do studie žádnou léčbu modifikující onemocnění.
Výsledky studie jsou uvedeny v tabulce 1.

Tabulka 1. Hlavní výsledky (pro schválenou dávku, ITT populace)

Studie TEMSO Studie TOWER
Teriflunomid
14 mg
Placebo Teriflunomid
14 mg
Placebo
n 358 363 370 Klinické cílové parametry
Roční míra relapsů 0,37 0,54 0,32 0,Rozdíl rizik (95% CI) -0,17 (-0,26; -0,08)*** -0,18 (-0,27; -0,09)****
Bez relapsu týden 108 56,5 % 45,6 % 57,1 % 46,8 %
Poměr rizika (95% CI) 0,72, (0,58; 0,89) 0,63, (0,50; 0,79)
Progrese 3měsíční trvalé invalidity
týden 20,2 % 27,3 % 15,8 % 19,7 %
Poměr rizika (95% CI) 0,70 (0,51; 0,97) 0,68 (0,47; 1,00)
Progrese 6měsíční trvalé invalidity
týden 13,8 % 18,7 % 11,7 % 11,9 %
Poměr rizika (95% CI) 0,75 (0,50; 1,11) 0,84 (0,53; 1,33)
Cílové parametry na MR


Změna BOD týden 108 (1) 0,72 2,Změna oproti placebu 67 %***
15
Průměrný počet Gd zvýrazněných
lézí v týdnu 0,38 1,18

Nebylo měřeno
Změna oproti placebu
(95% CI)
-0,80 (-1,20; -0,39)****
Počet ohraničených aktivních lézí /
sken
0,75 2,Změna oproti placebu
(95% CI)
69 %, (59 %; 77 %)****
****p<0,0001 ***p<0,001 **p<0,01 *p<0,05 ve srovnání s placebem
(1) BOD: zátěž onemocnění (burden of disease): celkový objem lézí (T2 a T1 hypointenzní) v ml

Účinnost u pacientů s vysokou aktivitou onemocnění:
Ve studii TEMSO byl v podskupině pacientů s vysokou aktivitou onemocnění (n = 127) pozorován
konzistentní léčebný efekt na relapsy a dobu do 3měsíční progrese trvalé invalidity. Vzhledem
k designu studie byla vysoká aktivita onemocnění definována jako 2 nebo více relapsů během jednoho
roku a jedna nebo více Gd-zvýrazněných lézí na MR mozku. Ve studii TOWER nebyla podobná
analýza podskupin provedena, proto nejsou MR data dostupná. Nejsou k dispozici data od pacientů,
kteří nedokončili úplný a adekvátní cyklus léčby interferonem beta (obvykle alespoň jeden rok léčby),
měli alespoň 1 relaps během předchozího roku a během léčby a alespoň 9 T2 hyperintenzních lézí na
MR mozku nebo alespoň 1 Gd-zvýrazněnou lézi, nebo měli nezměněný či zvýšený počet relapsů
v předchozím roce při srovnání předchozími 2 roky.

Studie TOPIC je dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie hodnotící dávky teriflunomidu 7 mg
a 14 mg jednou denně až po 108 týdnů u pacientů s první příhodou demyelinizace (průměrný věk
32,1 roku). Primární cílový parametr byl čas k dosažení druhé klinické epizody (do relapsu). Celkem
618 pacientů bylo randomizováno do následujících skupin: 7 mg (n = 205) nebo 14 mg (n = 216)
teriflunomidu nebo placebo (n = 197). Riziko druhé klinické epizody po více než 2 letech bylo 35,9 %
ve skupině placeba a 24,0 % ve skupině 14 mg teriflunomidu (poměr rizika: 0,57; 95% interval
spolehlivosti: 0,38 až 0,87; p = 0,0087). Výsledky ze studie TOPIC potvrzují účinnost teriflunomidu
u RRMS (zahrnující časnou RRMS s první klinickou příhodou demyelinizace a MRI lézí rozšířených
v čase a prostoru).

Účinnost teriflunomidu oproti interferonu beta-1a podávanému subkutánně (v doporučované dávce
44 μg třikrát týdně) byla srovnávána ve studii (TENERE) zahrnující 324 randomizovaných pacientů,
přičemž léčba trvala minimálně 48 týdnů (maximálně 114 týdnů). Primárním cílovým parametrem
bylo riziko selhání (potvrzený relaps nebo trvalé ukončení léčby, dle toho, k čemu došlo dříve). Ve
skupině léčené teriflunomidem v dávce 14 mg byla léčba trvale ukončena u 22 pacientů ze (19,8 %), a to z důvodu nežádoucích účinků (10,8 %), ztráty účinnosti (3,6 %), z jiných důvodů
(4,5 %) nebo kvůli nedokončenému sledování po léčbě (0,9 %). Ve skupině léčené subkutánním
interferonem beta-1a byla léčba trvale ukončena u 30 ze 104 pacientů (28,8 %) a to z důvodu
nežádoucích účinků (21,2 %), ztráty účinnosti (1,9 %), z jiných důvodů (4,8 %) nebo kvůli
nedostatečné spolupráci v rámci protokolu studie (1 %). Teriflunomid v dávce 14 mg denně
nedosahoval v primárním cílovém parametru statisticky významně vyšší hodnoty než interferon beta-
1a: odhadovaný procentuální podíl pacientů se selháním léčby v 96. týdnu pomocí Kaplanovy-
Meierovy metody byl 41,1 % ve srovnání se 44,4 % (skupina teriflunomidu v dávce 14 mg ve
srovnání se skupinou s interferonem beta-1a, p = 0,595).

Pediatrická populace
Děti a dospívající (ve věku 10 až 17 let)
Studie EFC11759/TERIKIDS byla mezinárodní dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie
u pediatrických pacientů ve věku 10 až 17 let s relaps-remitentní RS, která hodnotila dávky
teriflunomidu podávané jednou denně (upravené tak, aby dosáhly expozice ekvivalentní dávce 14 mg
u dospělých) po dobu až 96 týdnů s následným otevřeným prodloužením. Všichni pacienti
zaznamenali před zařazením do studie alespoň 1 relaps v průběhu 1 roku nebo alespoň 2 relapsy
v průběhu 2 let. Neurologická vyhodnocení byla prováděna při screeningu a každých 24 týdnů až do
ukončení a při neplánovaných návštěvách pro podezření na relaps. Pacienti s klinickým relapsem nebo
16
vysokou MR aktivitou s minimálně 5 novými nebo zvětšujícími se T2 lézemi na 2 následných
snímcích byli před 96. týdnem převedeni do následného otevřeného prodloužení, aby byla zajištěna
aktivní léčba. Primárním cílovým parametrem byl čas do prvního klinického relapsu po randomizaci.
Doba do prvního potvrzeného klinického relapsu nebo vysoké aktivity MR, podle toho, co nastalo
dříve, byla předem definována jako analýza citlivosti, protože zahrnuje klinické i MR podmínky,
umožňující přechod do otevřené části studie.

Celkem 166 pacientů bylo randomizováno v poměru 2:1 k podávání teriflunomidu (n = 109) nebo
placeba (n = 57). Při vstupu do studie měli pacienti EDSS skóre ≤ 5,5; průměrný věk činil 14,6 roku;
průměrná tělesná hmotnost činila 58,1 kg; průměrná doba trvání onemocnění od stanovení diagnózy
byla 1,4 roku; a průměr T1 u Gd-zvýrazněných lézí na snímku MR byl 3,9 lézí na počátku léčby.
Všichni pacienti měli relaps-remitentní RS s mediánem skóre EDSS 1,5 při zahájení léčby. Průměrná
doba léčby s placebem byla 362 dní a u léčby teriflunomidem 488 dní. Přechod z dvojitě zaslepené
fáze do otevřené fáze léčby z důvodu vysoké aktivity při MR byl častější, než se očekávalo a ještě
častější a dřívější ve skupině s placebem než ve skupině s teriflunomidem (26 % u placeba, 13 %
u teriflunomidu).

Teriflunomid snižoval riziko klinického relapsu o 34 % oproti placebu, bez dosažení statistické
významnosti (p = 0,29) (tabulka 2). V předem definované analýze citlivosti teriflunomid dosáhl
statisticky významného snížení kombinovaného rizika klinického relapsu nebo vysoké aktivity při MR
o 43 % oproti placebu (p = 0,04) (tabulka 2).

Teriflunomid významně snižoval počet nových a zvětšujících se T2 lézí na 1 snímek o 55 %
(p = 0,0006) (post-hoc analýza také upravená pro výchozí hodnoty počtu T2: 34 %, p = 0,0446)
a počet T1 lézí se zvýšením kontrastu pomocí gadolinia na 1 snímek o 75 % (p <0,0001) (tabulka 2).

Tabulka 2. Klinické výsledky a výsledky MR u EFC11759/TERIKIDS

EFC11759 ITT populace Teriflunomid
(n = 109)
Placebo
(n = 57)
Klinické cílové parametry
Doba do prvního potvrzeného klinického relapsu
Pravděpodobnost (95% CI) potvrzeného relapsu v 96. týdnu
Pravděpodobnost (95% CI) potvrzeného relapsu v 48. týdnu

0,39 (0,29; 0,48)
0,30 (0,21; 0,39)

0,53 (0,36; 0,68)
0,39 (0,30; 0,52)
Poměr rizika (95% CI) 0,66 (0,39; 1,11)^
Doba do prvního potvrzeného klinického relapsu nebo
vysoké aktivity při MR, Pravděpodobnost (95% CI)
potvrzeného relapsu nebo
vysoké aktivity při MR v 96. týdnu
Pravděpodobnost (95% CI) potvrzeného relapsu nebo
vysoké aktivity při MR ve 48. týdnu



0,51 (0,41; 0,60)

0,38 (0,29; 0,47)



0,72 (0,58; 0,82)

0,56 (0,42; 0,68)
Poměr rizika (95% CI 0,57 (0,37; 0,87)*
Klíčové cílové parametry MR
Upravený počet nových nebo zvětšených T2 lézí,
Odhad (95% CI)
Odhad (95% CI), post-hoc analýza také upravená pro
výchozí hodnoty počtu T
4,74 (2,12; 10,57)

3,57 (1,97; 6,46)

10,52 (4,71; 23,50)

5,37 (2,84; 10,16)
Relativní riziko (95% CI)
Relativní riziko (95% CI), post-hoc analýza také upravená
pro výchozí hodnoty počtu T0,45 (0,29; 0,71)**

0,67 (0,45; 0,99)*
Upravený počet T1 Gd-obohacených lézí, Odhad (95% CI) 1,90 (0,66; 5,49) 7,51 (2,48; 22,70)
Relativní riziko (95% CI) 0,25 (0,13; 0,51)***
17
^p≥0,05 ve srovnání s placebem, *p<0,05, **p<0,001, ***p<0,Pravděpodobnost je založena na Kaplan-Meierově odhadu a 96. týdnem skončila léčebná studie (EOT).

Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií
s referenčním léčivým přípravkem obsahujícím teriflunomid u dětí od narození do 10 let v léčbě
roztroušené sklerózy (informace o použití u dětí viz bod 4.2).