Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
NÁZEV PŘÍPRAVKU
Setaloft 50 mg potahované tablety
Setaloft 100 mg potahované tablety
KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Setaloft 50 mg potahované tablety
Jedna potahovaná tableta obsahuje sertralinum 50 mg (ve formě hydrochloridu).
Pomocná látka se známým účinkem: 79,65 mg monohydrátu laktosy v jedné potahované tabletě.
Setaloft 100 mg potahované tablety
Jedna potahovaná tableta obsahuje sertralinum 100 mg (ve formě hydrochloridu).
Pomocná látka se známým účinkem: 159,3 mg mg monohydrátu laktosy v jedné potahované tabletě.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
LÉKOVÁ FORMA
Potahované tablety.
Setaloft 50 mg potahované tablety
Bílé, podlouhlé (10 mm x 5 mm), bikonvexní, potahované tablety, s půlicí rýhou na jedné straně a s
označením “L” na straně druhé.
Setaloft 100 mg potahované tablety
Bílé, kulaté (10 mm), bikonvexní, potahované tablety, s půlicí rýhou na jedné straně a s označením
“C” na straně druhé.
Tablety lze rozdělit na stejné dávky.
KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Sertralin je indikován k léčbě:
• depresivních epizod; k prevenci návratu depresivních epizod
• panické poruchy s agorafobií nebo bez ní
• obsedantně-kompulzivní poruchy (obsessive-compulsive disorder - OCD) u dospělých a u dětí a
dospívajících ve věku 6-17 let
• sociální úzkostné poruchy
• posttraumatické stresové poruchy (post-traumatic stress disorder – PTSD)
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Úvodní léčba
Deprese a OCD
Léčba sertralinem by měla být zahájena dávkou 50 mg/den.
Panická porucha, PTSD a sociální úzkostná porucha
Léčba by měla být zahájena dávkou 25 mg/den. Po jednom týdnu by měla být zvýšena na dávku mg jednou denně. U tohoto dávkovacího režimu bylo prokázáno snížení četnosti výskytu nežádoucích
účinků na počátku léčby charakteristických pro panickou poruchu.
Titrace dávky
Deprese, OCD, panická porucha, sociální úzkostná porucha a PTSD
Pro pacienty neodpovídající na dávku 50 mg může být prospěšné zvyšování dávek. Změny dávky se
musí provádět v krocích po 50 mg a v intervalech nejméně jednoho týdne, a to až na maximální dávku
200 mg denně. Vzhledem k eliminačnímu poločasu sertralinu, který činí 24 hodin, se změny dávek
nemají provádět častěji než jednou týdně.
Nástup terapeutického účinku lze pozorovat během 7 dnů. K dosažení plného terapeutického účinku je
však zapotřebí obvykle delšího období, a to především u obsedantně kompulzivních poruch.
Udržovací léčba
Dávkování v průběhu dlouhodobé terapie je třeba zachovat na co nejnižší ještě účinné úrovni,
s následnými úpravami v závislosti na terapeutické odpovědi.
Deprese
Pro prevenci opakování depresivních epizod (MDE) může být vhodná dlouhodobá léčba. Ve většině
případů je doporučené dávkování u prevence opakování depresivních epizod stejné jako u současných
epizod. Pacienti s depresí by měli být léčeni dostatečně dlouhou dobu, nejméně 6 měsíců, aby se
zajistilo vymizení příznaků.
Panická porucha a OCD
Probíhající léčbu u panické poruchy a OCD je nutné pravidelně vyhodnocovat, neboť u těchto poruch
nebyla prokázána prevence relapsu.
Starší pacienti
U starších pacientů je nutná opatrnost v určení dávek, protože mohou mít vyšší riziko hyponatremie
(viz bod 4.4).
Pacienti s poruchou funkce jater
U pacientů s onemocněním jater je nutné sertralin používat s opatrností. U pacientů s poruchou funkce
jater je nutné používat nižší dávky, případně podávat méně často (viz bod 4.4). Vzhledem k tomu, že
nejsou k dispozici klinické údaje, nesmí se sertralin používat v případě závažné poruchy funkce jater
(viz bod 4.4).
Pacienti s poruchou funkce ledvin
U pacientů s poruchou funkce ledvin není nutná úprava dávky (viz bod 4.4).
Pediatrická populace
Děti a dospívající s OCD
Věk 13-17 let: počáteční dávka 50 mg/den.
Věk 6-12 let: počáteční dávka 25 mg/den. Po jednom týdnu může být dávka zvýšena na 50 mg/den.
V případě nedostatečné terapeutické odpovědi je možné následně v průběhu několika týdnů zvyšovat
dávku o 50 mg až na maximální denní dávku 200 mg/den. Při zvyšování dávky nad 50 mg je ale
zapotřebí vzít v úvahu celkově nižší tělesnou hmotnost dětí v porovnání s dospělými. Změny dávky se
nesmí provádět v intervalech kratších, než je 1 týden.
Účinnost nebyla prokázána u dětí s depresivní poruchou.
Nejsou k dispozici údaje u dětí mladších 6 let (viz také bod 4.4)
Způsob podání
Sertralin má být podáván 1x denně, a to buď ráno, nebo večer.
Tablety sertralinu mohou být podávány s jídlem i bez jídla.
Abstinenční příznaky pozorované po vysazení sertralinu
Je třeba se vyvarovat náhlého ukončení léčby. Při ukončení léčby sertralinem je nutné dávku snižovat
postupně během nejméně 1-2 týdnů, aby se snížilo riziko abstinenčních reakcí (viz body 4.4 a 4.8).
Objeví-li se po snížení dávky nebo po ukončení léčby nesnesitelné příznaky, je vhodné uvažovat o
pokračování v dříve předepsaném dávkovacím schématu. Později může lékař opět začít snižovat
dávku, ovšem ještě pozvolněji.
4.3 Kontraindikace
Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Současná léčba sertralinem a ireverzibilními inhibitory monoaminooxidázy (IMAO) je
kontraindikována vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu se symptomy, jako je
agitovanost, tremor a hypertermie. Léčba sertralinem nesmí být zahájena dříve než 14 dní po ukončení
léčby ireverzibilními IMAO. Léčba sertralinem musí být ukončena alespoň 7 dnů před zahájením
léčby ireverzibilními IMAO (viz bod 4.5).
Podávání sertralinu je kontraindikováno u pacientů současně užívajících pimozid (viz bod 4.5).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Serotoninový syndrom (SS) nebo neuroleptický maligní syndrom (NMS)
V souvislosti s užíváním SSRI, včetně léčby sertralinem, byl zaznamenán rozvoj potenciálně život
ohrožujících syndromů jako je serotoninový syndrom (SS) nebo neuroleptický maligní syndrom
(NMS). Riziko výskytu SS nebo NMS v souvislosti se SSRI je zvýšeno při souběžném užívání dalších
serotonergních léků (včetně dalších serotonergních antidepresiv, amfetaminů, triptanů), léků, které
narušují metabolizmus serotoninu (včetně inhibitorů MAO, např. methylenová modř), antipsychotik a
jiných antagonistů dopaminu a buprenorfinu nebo dalších opiátů. Pacienti by měli být sledováni kvůli
možnému výskytu příznaků a symptomů SS nebo NMS (viz bod 4.3).
Přechod z jiného inhibitoru zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), antidepresiva nebo jiného léku
proti obsesím
Pro vhodné načasování přechodu z jiného SSRI, antidepresiva nebo jiného léku proti obsesím na
sertralin jsou k dispozici jen omezené kontrolované zkušenosti. Zvláštní péče a opatrnosti při
lékařském posuzování je třeba zejména při přechodu z dlouhodobě působících léků, jako je fluoxetin.
Ostatní serotoninergní léky, např. tryptofan, fenfluramin a agonisté 5-HT
Současné podání sertralinu s jinými léky, které zlepšují serotoninergní neurotransmisi, jako jsou
amfetaminy, tryptofan nebo fenfluramin nebo agonisté 5-HT, nebo bylinné přípravky s třezalkou
tečkovanou (Hypericum perforatum), přichází v úvahu jen s opatrností. Pro možné farmakodynamické
interakce je nutné je vyloučit, kdykoli je to možné.
Prodloužení QTc intervalu/Torsade de Pointes (TdP)
Při používání sertralinu po uvedení na trh byly hlášeny případy prodloužení korigovaného QT
intervalu a TdP. Většina případů se objevila u pacientů s jinými rizikovými faktory pro prodloužení
QTc intervalu a TdP. Účinek na prodloužení QTc intervalu potvrdila detailní studie QTc intervalu u
zdravých dobrovolníků se statisticky významným pozitivním vztahem mezi expozicí a odpovědí.
Proto je nutné sertralin užívat s opatrností u pacientů s jinými rizikovými faktory pro prodloužení QTc
intervalu, jako jsou srdeční onemocnění, hypokalemie nebo hypomagnesemie, prodloužení QTc
intervalu v rodinné anamnéze, bradykardie a souběžné použití léků prodlužujících QTc interval (viz
body 4.5 a 5.1).
Aktivace hypománie nebo mánie
Příznaky hypománie nebo mánie se vyskytly u malého počtu pacientů léčených na trhu dostupnými
antidepresivy a léky proti obsesím, včetně sertralinu. Proto je nutné užívat sertralin s opatrností u
pacientů s mánií nebo hypománií v anamnéze. Je nutný pečlivý dozor lékaře. U pacientů vstupujících
do fáze mánie je nutné sertralin vysadit.
Schizofrenie
U pacientů se schizofrenií může dojít ke zhoršení psychotických symptomů.
Epileptické záchvaty
Během léčby sertralinem se mohou vyskytnout záchvaty: je třeba se vyvarovat podávání sertralinu u
nemocných s nestabilní epilepsií a nemocné s dobře kontrolovanou epilepsií při jeho podávání pečlivě
monitorovat. Pokud se u nemocného objeví epileptické záchvaty, je nutno léčbu sertralinem přerušit.
Sebevražda/sebevražedné myšlenky/pokusy nebo zhoršení klinického stavu
Deprese je spojená se zvýšeným rizikem myšlenek na sebevraždu, sebepoškozování a sebevraždy
(příhody související se sebevraždou). Toto riziko přetrvává až do významné remise. Protože ke
zlepšení nemusí dojít během prvních několika nebo více týdnů léčby, měli by být pacienti pečlivě
monitorováni, dokud k tomuto zlepšení nedojde. Z klinických zkušeností je obecně známo, že se
riziko sebevraždy může v raných stádiích rekonvalescence zvýšit.
Jiné psychiatrické stavy, u nichž je sertralin předepisován, mohou také souviset se zvýšeným rizikem
příhod souvisejících se sebevraždou. Tyto stavy mohou být navíc komorbidní s depresivní poruchou.
Stejná opatření jako při léčbě pacientů s depresivní poruchou je potřeba dodržovat i při léčbě pacientů
s jinými psychiatrickými poruchami.
Pacienti, kteří mají v anamnéze před zahájením léčby příhody související se sebevraždou, nebo ti kteří
vykazují významný stupeň sebevražedné představivosti před zahájením léčby, mají vyšší riziko
sebevražedných myšlenek nebo pokusů o sebevraždu a musí být během léčby pečlivě sledováni. Meta-
analýza placebem kontrolovaných klinických studií prováděných na dospělých trpících
psychiatrickými poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování
u mladých dospělých do 25 let léčených antidepresivy.
Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko, by měli být během léčby pečlivě sledováni, a to
především na začátku léčby a po změně dávkování. Pacienti (a jejich ošetřovatelé) by měli být
upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoliv zhoršení jejich stavu, vznik sebevražedného chování
nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě
vyhledat lékařskou pomoc.
Pediatrická populace
Sertralin by neměl být použit k terapii dětí a dospívajících do 18 let vyjma pacientů s obsedantně
kompulzivní poruchou ve věku 6-17 let. Sebevražedné chování (pokus o sebevraždu a sebevražedné
myšlenky) a nepřátelské chování (převážně agresivita, opoziční chování a hněv) byly v klinických
studiích častěji pozorovány u dětí a dospívajících léčených antidepresivy v porovnání s těmi, kteří byli
léčeni placebem. Nicméně jestliže je na základě klinické potřeby přesto rozhodnuto o léčbě, pak by
pacient měl být pečlivě sledován pro výskyt sebevražedných symptomů. Navíc jsou k dispozici pouze
omezené klinické údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u dětí a dospívajících týkající se účinku na
růst, pohlavní dospívání a rozvoj kognitivních a behaviorálních funkcí. Po uvedení přípravku na trh
bylo hlášeno několik případů zpomaleného růstu a opožděného nástupu puberty. Klinický význam a
příčinná souvislost zatím nejsou jasné (viz bod 5.3 pro příslušné předklinické údaje o bezpečnosti).
Lékař musí sledovat pediatrické pacienty podstupující dlouhodobou léčbu, neobjeví-li se změny v
růstu a vývoji.
Neobvyklé krvácení
Při užívání SSRI byly hlášeny případy abnormálního krvácení, včetně kožního krvácení (ekchymóza a
purpura) a jiné krvácivé poruchy jako je gastrointestinální nebo gynekologické, včetně případů
krvácení s fatálním zakončením. U pacientů užívajících SSRI, zvláště v kombinaci s léky, o kterých je
známo, že ovlivňují funkci destiček (např.antikoagulancia, atypická antipsychotika a fenothiaziny,
většina tricyklických antidepresiv, kyselina acetylsalicylová a NSAID) i u pacientů s poruchami
krvácení v anamnéze je nutná opatrnost (viz bod 4.5).
SSRI/SNRI mohou zvýšit riziko poporodního krvácení (viz body 4.6 a 4.8).
Hyponatrémie
V důsledku léčby SSRI nebo SNRI včetně sertralinu se může objevit hyponatrémie. V mnoha
případech je hyponatrémie důsledkem syndromu nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu
(SIADH). Byly hlášeny případy hladin sodíku v séru nižší než 110 mmol/l.
Vyššímu riziku rozvoje hyponatrémie v důsledku užívání SSRI nebo SNRI jsou vystaveni starší
pacienti. Rovněž pacienti užívající diuretika nebo hypovolemičtí pacienti mohou být vystaveni
vyššímu riziku (viz „Použití u starších pacientů“). U pacientů se symptomatickou hyponatrémií je
vhodné uvažovat o ukončení léčby a zahájit vhodné lékařské zásahy. Známky a příznaky
hyponatrémie jsou bolest hlavy, obtíže při koncentraci, porucha paměti, zmatenost, slabost a
nestabilita, která může vést k pádům. Známky a příznaky u těžších a/nebo akutních případů
zahrnovaly halucinace, synkopu, záchvaty, kóma, zástavu dýchání a úmrtí.
Abstinenční příznaky pozorované po vysazení sertralinu
Po vysazení léčby jsou časté abstinenční příznaky, zvláště byla-li léčba ukončena náhle (viz bod 4.8).
V klinických studiích byla mezi pacienty léčenými sertralinem četnost hlášených abstinenčních reakcí
23 % u pacientů, kteří přestali užívat sertralin, v porovnání s 12 % u těch, kteří pokračovali v léčbě
sertralinem.
Riziko abstinenčních příznaků je závislé na více faktorech, jako je délka a dávka léčby a rychlost
snižování dávky. Nejčastěji hlášené reakce jsou závrať, poruchy smyslového vnímání (včetně
parestézie), poruchy spánku (včetně nespavosti a neobvyklých snů), agitovanost nebo úzkost,
nevolnost a/nebo zvracení, třes a bolest hlavy. Obecně jsou tyto příznaky mírné až střední intenzity, u
některých pacientů ale mohou být závažné. Objevují se obvykle během několika prvních dnů po
vysazení léčby, byly ale zaznamenány případy podobných příznaků při neúmyslném vynechání dávky.
Tyto příznaky samy odezní obvykle do 2 týdnů, u některých jedinců ale mohou přetrvávat déle (2-měsíce nebo déle). Při ukončování léčby sertralinem se proto doporučuje snižovat dávku podle potřeb
pacienta postupně během několika týdnů nebo měsíců (viz bod 4.2).
Akatizie/psychomotorický neklid
Používání sertralinu bylo spojeno s rozvojem akatizie, charakterizované subjektivně nepříjemným
nebo vyčerpávajícím neklidem a potřebou se hýbat, často doprovázenou neschopností v klidu sedět
nebo stát. Dochází k tomu nejčastěji v prvních týdnech léčby. U pacientů, u nichž se tyto symptomy
objeví, může být zvyšování dávky škodlivé.
Porucha funkce jater
Sertralin je z velké části metabolizován v játrech. Farmakokinetická studie s podáváním více dávek
léku pacientům s mírnou, stabilní cirhózou prokázala prodloužený eliminační poločas a přibližně
trojnásobnou plochu pod křivkou (AUC) a Cmax ve srovnání se zdravými subjekty. Nebyly pozorovány
významné rozdíly ve vazbě na bílkoviny mezi oběma skupinami. Používání sertralinu u pacientů s
onemocněním jater proto vyžaduje značnou opatrnost. U nemocných s poruchou jaterních funkcí je
nutno zvážit použití nižší dávky nebo méně častého dávkování. U pacientů se závažnou poruchou
funkce jater se sertralin nesmí použít (viz bod 4.2).
Porucha funkce ledvin
Sertralin je z velké části metabolizován a jeho exkrece v nezměněné podobě moči tvoří méně
významný způsob vylučování. Ve studiích u pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce
ledvin (clearance kreatininu 30-60 ml/min) nebo středně závažnou až závažnou poruchou funkce
ledvin (clearance kreatininu 10-29 ml/min) nebyly farmakokinetické parametry (AUC0-24 nebo Cmax)
při podání více dávek léku významně odlišné od kontrolních osob. Dávka sertralinu nemusí být
upravována s ohledem na stupeň poruchy funkce ledvin.
Sexuální dysfunkce
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)/inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu a noradrenalinu (norepinefrinu) (SNRI) mohou způsobit příznaky sexuální dysfunkce (viz
bod 4.8). Byly hlášeny případy dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy příznaky přetrvávaly i po
přerušení léčby SSRI/SNRI.
Použití u starších pacientů
V klinických studiích bylo zahrnuto více než 700 starších pacientů (> 65 let). Skladba a četnost
nežádoucích účinků u starších pacientů byla obdobná jako u mladších pacientů.
Léky ze skupin SSRI nebo SNRI, včetně sertralinu, byly spojeny s případy klinicky významné
hyponatrémie u starších pacientů, kteří jsou vystaveni vyššímu riziku tohoto nežádoucího účinku (viz
„Hyponatrémie“ v bodě 4.4).
Diabetes
U pacientů s diabetem může léčba SSRI ztížit kontrolu glykémie. Může být nutná úprava dávky
inzulínu a/nebo perorálních hypoglykemických léků.
Elektrokonvulzivní terapie
Nejsou k dispozici klinické studie stanovující rizika a přínosy kombinované léčby elektrokonvulzivní
terapie a sertralinu.
Grapefruitová šťáva
Podávání sertralinu současně s grapefruitovou šťávou se nedoporučuje (viz bod 4.5).
Interference se screeningovými testy moči
U pacientů užívajících sertralin byly zaznamenány falešně pozitivní imunologické screeningové testy
moči na benzodiazepiny. To je způsobeno nedostatečnou specifičností těchto testů. Falešně pozitivní
výsledky lze očekávat několik dní po ukončení léčby sertralinem. Potvrzující testy, jako plynová
chromatografie nebo hmotnostní spektrometrie, rozliší sertralin od benzodiazepinů.
Glaukom s uzavřeným úhlem
SSRI včetně sertralinu mohou ovlivnit velikost zornice, což může vést k mydriáze. Tento mydriatický
účinek může potenciálně zužovat zorný úhel, což může způsobit zvýšení nitroočního tlaku a glaukom
s uzavřeným úhlem, zejména u predisponovaných pacientů. U pacientů s glaukomem s uzavřeným
úhlem nebo u pacientů s glaukomem v anamnéze by měl proto být sertralin užíván s opatrností.
Přípravek Setaloft obsahuje laktózu a sodík
Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo
malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je v
podstatě „bez sodíku“.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Kontraindikováno
Inhibitory monoaminooxidázy (IMAO)
Ireverzibilní IMAO (např. selegilin)
Sertralin nesmí být používán v kombinaci s ireverzibilními IMAO, jako je selegilin. Léčba sertralinem
nesmí být zahájena dříve než 14 dní po ukončení léčby ireverzibilními IMAO. Léčba sertralinem musí
být ukončena alespoň 7 dnů před zahájením léčby ireverzibilními IMAO (viz bod 4.3).
Reverzibilní selektivní inhibitor MAO-A (moklobemid)
Vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu nemá být souběžně podán sertralin a reverzibilní
selektivní IMAO, jako je moklobemid. Po ukončení léčby reverzibilním IMAO je možné léčbu
sertralinem zahájit v kratší vymývací periodě než 14 dnů. Doporučuje se, aby léčba sertralinem byla
ukončena alespoň 7 dnů před zahájením léčby reverzibilními IMAO (viz bod 4.3).
Reverzibilní neselektivní IMAO (linezolid)
Antibiotikum linezolid je slabý reverzibilní neselektivní IMAO a nemá být podáván pacientům
užívajícím sertralin (viz bod 4.3).
U pacientů, kteří zahájili léčbu sertralinem po nedávno ukončené léčbě IMAO (např. methylenová
modř), nebo zahájili léčbu IMAO po nedávno ukončené léčbě sertralinem, byly hlášeny závažné
nežádoucí účinky. Tyto účinky zahrnovaly tremor, myoklonus, diaforézu, nevolnost, zvracení, návaly,
závratě a hypertermii s rysy podobnými neuroleptickému malignímu syndromu, záchvaty a úmrtí.
Pimozid
Ve studii s jednorázovou nízkou dávkou pimozidu (2 mg) byly prokázány zvýšené hladiny pimozidu o
přibližně 35 %. Tyto zvýšené hladiny nebyly spojeny s žádnými změnami na EKG. I když
mechanismus této interakce není znám, je vzhledem k úzkému terapeutickému indexu pimozidu
kontraindikováno souběžné podávání sertralinu a pimozidu (viz bod 4.3).
Souběžné podání se sertralinem není doporučeno
Látky s tlumivým účinkem na CNS a alkohol
Souběžné užití sertralinu v dávce 200 mg denně nepotencovalo u zdravých osob účinky alkoholu,
karbamazepinu, haloperidolu nebo fenytoinu na kognitivní a psychomotorické schopnosti; nicméně
souběžné užití sertralinu a alkoholu se nedoporučuje.
Další serotoninergní přípravky
Viz bod 4.4.
Při užití současně s fentanylem (používaným v celkové anestézii nebo při léčbě chronické bolesti),
dalšími serotonergními léky (včetně dalších serotonergních antidepresiv, amfetaminů, triptanů) a s
buprenorfinem nebo dalšími opiáty je nutná opatrnost.
Zvláštní opatření
Léky prodlužující QT interval
Při souběžném použití sertralinu s jinými látkami, které mohou prodloužit QTc interval (např. některá
antipsychotika a antibiotika, viz body 4.4 a 5.1), může být zvýšeno riziko prodloužení QTc intervalu
a/nebo komorových arytmií (např. torsade de pointes).
Lithium
V placebem kontrolované studii u zdravých dobrovolníků neovlivnilo souběžné podávání sertralinu a
lithia významně farmakokinetiku lithia, vedlo však k vzestupu třesu v porovnání s placebem, což
ukazuje na možnou farmakodynamickou interakci. Při souběžném podávání sertralinu s lithiem musí
být pacienti přiměřeně sledováni.
Fenytoin
Placebem kontrolovaná studie u zdravých dobrovolníků svědčí pro to, že chronické podávání
sertralinu 200 mg denně nevede ke klinicky významné inhibici metabolizmu fenytoinu. Vzhledem
k tomu, že byly hlášeny případy vysoké expozice fenytoinu u pacientů užívajících sertralin, se přesto
doporučuje během léčby sertralinem monitorování plazmatických hladin fenytoinu a příslušná úprava
dávek fenytoinu. Současné podávání fenytoinu a sertralinu může také způsobit snížení plazmatických
hladin sertralinu. Nelze vyloučit, že jiné induktory CYP3A4, např. fenobarbital, karbamazepin,
třezalka tečkovaná, rifampicin, mohou způsobit snížení plazmatických hladin sertralinu.
Triptany
Po uvedení léku na trh byly po použití sertralinu a sumatriptanu u pacientů vzácně hlášeny případy
slabosti, hyperreflexie, nekoordinovanosti, zmatenosti, úzkosti a agitovanosti. Příznaky
serotoninového syndromu se mohou objevit i při užití s jinými léky ze skupiny (triptany). Pokud je
z klinického hlediska oprávněná souběžná léčba sertralinem a triptany, je nutné pečlivé sledování
pacienta (viz bod 4.4).
Warfarin
Souběžné podávání sertralinu v dávce 200 mg denně s warfarinem mělo za následek malé, ale
statisticky významné prodloužení protrombinového času, které může ve vzácných případech
destabilizovat hodnoty INR. V návaznosti na to je třeba při léčbě warfarinem protrombinový čas
pečlivě monitorovat jak při zahajování, tak při ukončování léčby sertralinem.
Ostatní lékové interakce, digoxin, atenolol, cimetidin
Souběžné podání s cimetidinem vedlo k podstatnému poklesu clearance sertralinu. Klinický význam
těchto změn není znám. Sertralin neměl žádný efekt na schopnost atenololu blokovat beta-adrenergní
receptory. U digoxinu nebyly žádné interakce se sertralinem v dávce 200 mg denně pozorovány.
Léky ovlivňující funkci destiček
Riziko krvácivosti může být zvýšeno při souběžném podání léků ze skupiny SSRI, včetně sertralinu, a
léků ovlivňujících funkci krevních destiček (např. NSAID, kyselina acetylsalicylová a tiklopidin) nebo
jiných léků, které mohou zvýšit riziko krvácivosti (viz bod 4.4).
Neuromuskulární blokátory
Léky ze skupiny SSRI mohou redukovat aktivitu cholinesterázy v plazmě s následkem prodloužení
neuromuskulární blokády mivakuria nebo dalších neuromuskulárních blokátorů.
Léky metabolizované cytochromem PSertralin může působit jako mírný až středně silný inhibitor CYP2D6. Chronické dávky 50 mg
sertralinu denně měly za následek mírné zvýšení (průměr 23–37 %) plazmatických koncentrací
desipraminu (což je marker aktivity izoenzymu CYP2D6) v rovnovážném stavu. Klinicky významné
interakce mohou nastat s jinými substráty CYP2D6 s úzkým terapeutickým indexem, jako jsou
antiarytmika třídy 1C – např. propafenon a flekainid, tricyklická antidepresiva a typická
antipsychotika, zvláště při vysokých hladinách sertralinu.
Sertralin neúčinkuje klinicky významně jako inhibitor CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19 a CYP1A2.
Toto bylo potvrzeno v interakčních studiích in vivo se substráty CYP3A4 (endogenní kortizol,
karbamazepin, terfenadin, alprazolam), substrátem CYP2C19 diazepamem a substráty CYP2Ctolbutamidem, glibenklamidem a fenytoinem. Studie in vitro ukazují, že sertralin má malou nebo nemá
žádnou schopnost inhibovat CYP1A2.
Ve zkřížené studii u osmi zdravých japonských jedinců zvýšilo užití tří sklenic grapefruitové šťávy
denně plazmatické hladiny sertralinu přibližně o 100 %. Proto je třeba se vyhnout pití grapefruitové
šťávy během léčby sertralinem (viz bod 4.4).
Na základě interakční studie s grapefruitovou šťávou nelze vyloučit, že by současné podávání
sertralinu a silných inhibitorů CYP3A4, např. inhibitorů proteázy, ketokonazolu, itrakonazolu,
posakonazolu, vorikonazolu, klarithromycinu, telithromycinu a nefazodonu, mohlo vést k ještě větším
zvýšením v expozici sertralinu. Toto se týká také mírných inhibitorů CYP3A4, např. aprepitantu,
erythromycinu, flukonazolu, verapamilu a diltiazemu. Užití silných inhibitorů CYP3A je třeba se při
léčbě sertralinem vyvarovat.
Plazmatické hladiny sertralinu se ve srovnání s rychlými metabolizátory CYP2C19 u pomalých
metabolizátorů zvyšují asi o 50 % (viz bod 5.2). Interakci se silnými inhibitory CYP2C19, např
s omeprazolem, lansoprazolem, pantoprazolem, rabeprazolem, fluoxetinem, fluvoxaminem, nelze
vyloučit.
Metamizol
Souběžné podávání sertralinu s metamizolem, který je induktorem enzymů podílejících se na
metabolizmu léčiv, včetně CYP2B6 a CYP3A4, může způsobit snížení plazmatických koncentrací
sertralinu s možným snížením klinické účinnosti. Proto se doporučuje opatrnost při souběžném
podávání metamizolu a sertralinu; podle potřeby je třeba sledovat klinickou odpověď a/nebo
plazmatické hladiny léků.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Nejsou k dispozici žádné dobře kontrolované studie u těhotných žen. Z velkého počtu dat ale nebyla
prokázána indukce kongenitálních malformací sertralinem. Studie se zvířaty prokázaly účinky na
reprodukci, pravděpodobně kvůli mateřské toxicitě způsobené farmakodynamickým účinkem látky a/
nebo přímým farmakodynamickým účinkem látky na plod (viz bod 5.3).
Observační údaje naznačují zvýšené riziko (méně než dvojnásobné) poporodního krvácení po expozici
SSRI/SNRI během posledního měsíce před porodem (viz body 4.4 a 4.8).
Při užití sertralinu v době těhotenství byly popsány případy symptomů kompatibilních s reakcemi po
vysazení léku u novorozenců, jejichž matky byly léčeny sertralinem. Tento fenomén byl pozorován i u
jiných SSRI antidepresiv. Používání sertralinu v těhotenství je možné jen tehdy, pokud je klinický stav
pacientky takový, že výhody léčby převáží potenciální riziko.
Pokračuje-li matka v užívání sertralinu i v pozdějších fázích těhotenství, zvláště ve 3. trimestru, je
nutné novorozence sledovat. Po užívání sertralinu i v pozdějších fázích těhotenství se mohou u
novorozenců objevit následující příznaky: dechová nedostatečnost, cyanóza, apnoe, záchvaty, teplotní
nestabilita, potíže s příjmem potravy, zvracení, hypoglykémie, hypertonie, hypotonie, hyperreflexie,
třes, neklid, podrážděnost, letargie, soustavný pláč, somnolence a potíže se spánkem. Tyto příznaky
mohou patřit buď k serotoninergním účinkům, nebo k účinkům z vysazení léku. Ve většině případů se
komplikace objevují okamžitě nebo brzy (< 24 hodin) po porodu.
Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stádiu,
může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko je
přibližně 5 případů na 1000 těhotenství. V běžné populaci se objevují 1 až 2 případy PPHN na těhotenství.
Kojení
Zveřejněná data uvádějící hladiny sertralinu v mateřském mléce ukazují, že se malá množství
sertralinu a jeho metabolitu N-desmethylsertralinu vylučují do mléka. Většinou byly v séru kojenců
nalezeny pouze zanedbatelné nebo nedetekovatelné hladiny sertralinu, až na 1 případ, kdy byly
hladiny sertralinu v séru 50 % hladiny matky (nicméně bez významných účinků na zdraví dítěte).
Dosud nebyly hlášeny žádné nežádoucí účinky na zdraví kojenců kojených matkami, které užívaly
sertralin; riziko ale není možné vyloučit. Používání sertralinu u kojících matek je možné jen tehdy,
kdy podle uvážení lékaře výhody převáží riziko podání.
Fertilita
Studie na zvířatech neprokázaly vliv sertralinu na parametry fertility (viz bod 5.3). Spontánní hlášení u
některých SSRI prokázala, že vliv na kvalitu spermií je reverzibilní. Vliv na lidskou fertilitu zatím
nebyl pozorován.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Klinicko-farmakologické studie se sertralinem neprokázaly vliv sertralinu na psychomotorické funkce.
Nicméně vzhledem k tomu, že psychotropní léky mohou zhoršit duševní a fyzické schopnosti potřebné
pro výkon potenciálně rizikových činností, jako je řízení motorových vozidel nebo obsluha strojů, je
třeba pacienta adekvátně na tyto skutečnosti upozornit.
4.8 Nežádoucí účinky
Nejčastějším nežádoucím účinkem je nevolnost. Při léčbě sociální úzkostné poruchy se u 14 % mužů
léčených sertralinem vyskytla sexuální dysfunkce (porucha ejakulace) v porovnání s 0 % u placeba.
Tyto nežádoucí účinky jsou závislé na dávce a s pokračující léčbou často vymizí.
Profil nežádoucích účinků běžně pozorovaný ve dvojitě slepých placebem kontrolovaných studiích při
léčbě OCD, panické poruchy, PTSD a sociální úzkostné poruchy byl podobný profilu pozorovanému v
klinických studiích u pacientů s depresí.
Tabulka 1 uvádí nežádoucí účinky pozorované po uvedení přípravku na trh (četnost není známo) a
v placebem kontrolovaných klinických studiích (celkem 2542 pacientů léčených sertralinem a dostávajících placebo) při léčbě deprese, OCD, panické poruchy, PTSD a sociální úzkostné poruchy.
Některé nežádoucí účinky uvedené v Tabulce 1 mohou s pokračující léčbou ztrácet na intenzitě a
četnosti a obecně nevedou k ukončení léčby.
Tabulka 1: Nežádoucí účinky
Četnost nežádoucích účinků pozorovaných v placebem kontrolovaných klinických studiích
u deprese, OCD, panické poruchy, PTSD a sociální úzkostné poruchy. Souhrnná analýza
a zkušenosti po uvedení přípravku na trh.
Třída
orgánových
systémů
Velmi
časté
(≥ 1/10)
Časté
(≥ 1/100
až < 1/10)
Méně časté
(≥ 1/1 000
až < 1/100)
Vzácné
(≥ 1/10 000
až < 1/1 000)
Není známo
(z dostupných
údajů nelze
určit)
Infekce a
infestace
infekce horních
cest dýchacích,
faryngitida,
rinitida
gastroenteritida, otitis
media
divertikulitida§
Novotvary
benigní, maligní
a blíže neurčené
(zahrnující cysty
a polypy)
novotvar
Poruchy krve a
lymfatického
systému
lymfadenopatie,
trombocytopenie*§,
leukopenie*§
Poruchy
imunitního
systému
hypersenzitivita*, sezónní
alergie*
anafylaktoidní
reakce*
Endokrinní
poruchy
hypotyreóza* hyperprolaktinemie*§,
nepřiměřená sekrece
ADH*§
Poruchy
metabolizmu a
výživy
snížená chuť k
jídlu, zvýšená
chuť k jídlu*
hypercholesterolemie,
diabetes mellitus*,
hypoglykemie*,
hyperglykemie*§,
hyponatremie*§
Psychiatrické
poruchy
nespavost úzkost*,
deprese*,
agitovanost*,
pokles sexuální
touhy*,
nervozita,
depersonalizace,
noční můry,
bruxismus*
sebevražedné
myšlenky/chování,
psychotické poruchy*,
neobvyklé myšlení,
apatie, halucinace*,
agrese*, euforická nálada*,
paranoia
konverzní porucha*§,
děsivé sny *§, léková
závislost,
náměsíčnost,
předčasná ejakulace
Poruchy závratě, třes, pohybové amnezie, hypestezie*, kóma*, akatizie (viz
nervového
systému
bolest
hlavy*,
somnolence
poruchy
(zahrnující
extrapyramidové
příznaky, jako
jsou
hyperkineze,
hypertonie,
dystonie,
skřípání zubů
nebo poruchy
chůze),
parestezie*,
hypertonie*,
poruchy
pozornosti,
dysgeuzie
nekontrolovatelné svalové
kontrakce*, synkopa*,
hyperkineze*, migréna*,
křeče*, posturální závrať,
poruchy koordinace,
poruchy řeči
bod 4.4), dyskineze,
hyperestezie,
cerebrovaskulární
spazmy (zahrnující
syndrom reverzibilní
mozkové
vazokonstrikce a
syndrom Call-
Fleming)*§,
psychomotorický
neklid*§ (viz bod 4.4),
poruchy smyslového
vnímání,
choreoatetóza§, dále
byly hlášeny známky
a příznaky související
se serotoninovým
syndromem* nebo
neuroleptickým
maligním
syndromem: v
některých případech
související se
souběžným použitím
serotonergních léků
zahrnující
agitovanost,
zmatenost, diaforézu,
průjem, horečku,
hypertenzi, strnulost a
tachykardii§
Poruchy oka poruchy zraku mydriáza* skotom, glaukom,
diplopie, fotofobie,
hyféma*§, rozdílná
velikost zorniček*§,
poruchy vidění§,
poruchy tvorby slz
makulopatie
Poruchy ucha a
labyrintu
tinitus* bolest ucha
Srdeční poruchy palpitace* tachykardie*, srdeční
poruchy
infarkt myokardu*§,
Torsade de Pointes*§
(viz body 4.4, 4.5 a
5.1), bradykardie,
prodloužení QTc
intervalu* (viz body
4.4, 4.5 a 5.1)
Cévní poruchy návaly horka* neobvyklé krvácení (jako
je gastrointestinální
krvácení)*, hypertenze*,
zrudnutí, hematurie*
periferní ischemie
Respirační,
hrudní a
mediastinální
poruchy
zívání* dyspnoe, epistaxe*,
bronchospasmus*
hyperventilace,
intersticiální plicní
onemocnění*§,
laryngospazmus,
dysfonie, stridor*§,
hypoventilace,
škytavka
Gastrointestinální
poruchy
nauzea,
průjem,
dyspepsie,
zácpa*, bolest
meléna, poruchy zubů,
ezofagitida, glositida,
tvorba vředů v
ústech,
mikroskopická
kolitida
sucho v
ústech
břicha*,
zvracení*,
flatulence
hemoroidy, nadměrná
produkce slin, dysfagie,
eruktace, porucha jazyka
pankreatitida*§,
hematochezie, tvorba
vředů na jazyku,
stomatitida
Poruchy jater a
žlučových cest
porucha jaterních
funkcí, závažné
onemocnění jater
(zahrnující hepatitidu,
žloutenku a selhání
jater)
Poruchy kůže a
podkožní tkáně
hyperhidróza,
vyrážka*
periorbitální edém*,
kopřivka*, alopecie*,
pruritus*, purpura*,
dermatitida, suchá kůže,
otok obličeje, studený pot
vzácné případy
závažných kožních
nežádoucích účinků
(SCAR): např.
Stevens-Johnsonův
syndrom* a
epidermální
nekrolýza*§, kožní
reakce*§,
fotosenzitivita§,
angioedém, změna
struktury vlasu,
změna pachu kůže,
bulózní dermatitida,
folikulární vyrážka
Poruchy svalové
a kosterní
soustavy a
pojivové tkáně
bolest zad,
artralgie*,
myalgie
osteoartritida, svalové
záškuby, svalové křeče*,
svalová slabost
rhabdomyolýza*§,
poruchy kostí
trismus*
Poruchy ledvin a
močových cest
polakisurie, poruchy
mikce, retence moči,
močová inkontinence*,
polyurie, nykturie
opožděný začátek
močení*, oligurie
Poruchy
reprodukčního
systému a prsu
porucha
ejakulace
nepravidelná
menstruace*,
erektilní
dysfunkce
sexuální dysfunkce,
menoragie, vaginální
krvácení, ženská sexuální
dysfunkce
galaktorea*, atrofická
vulvovaginitida,
výtok z genitálu,
balanopostitida*§,
gynekomastie*,
priapismus*
poporodní
krváceníCelkové poruchy
a reakce v místě
aplikace
únava* malátnost*,
bolest na hrudi*,
astenie*,
pyrexie*
periferní edém*, třesavka,
poruchy chůze*, žízeň
hernie, snížená
léková tolerance
Vyšetření zvýšení tělesné
hmotnosti*
zvýšení hladiny
alaninaminotransferázy*,
zvýšení hladiny
aspartátaminotransferázy*,
snížení tělesné hmotnosti*
zvýšená hladina
cholesterolu v krvi*,
abnormální klinické
laboratorní nálezy,
poruchy spermatu,
změněná funkce
krevních destiček*§
Poranění, otravy
a procedurální
komplikace
zranění
Chirurgické a
léčebné postupy
vazodilatační léčba
* Nežádoucí účinky zjištěné po uvedení přípravku na trh
§ Frekvenci nežádoucích účinků reprezentuje odhadovaný horní limit 95% intervalu spolehlivosti za použití “Pravidla tří”.
1 Tento nežádoucí účinek byl hlášen u terapeutické skupiny SSRI/SNRI (viz body 4.4 a 4.6).
Abstinenční příznaky pozorované po vysazení sertralinu
Ukončení léčby sertralinem (zejména náhlé) vede často k abstinenčním příznakům. Nejčastěji hlášené
účinky jsou závrať, poruchy smyslového vnímání (včetně parestézie), poruchy spánku (včetně
nespavosti a neobvyklých snů), agitovanost nebo úzkost, nevolnost a/nebo zvracení, třes a bolest
hlavy. Obecně jsou tyto příznaky mírné až střední intenzity a samy odezní, u některých pacientů ale
mohou být závažné a přetrvávat déle. Není-li potřeba další léčby sertralinem, doporučuje se postupné
snižování dávky (viz body 4.2 a 4.4).
Starší pacienti
Léky ze skupin SSRI nebo SNRI včetně sertralinu byly spojeny s případy klinicky významné
hyponatrémie u starších pacientů, kteří mohou být vystaveni vyššímu riziku tohoto nežádoucího
účinku (viz bod 4.4).
Pediatrická populace
U více než 600 pediatrických pacientů léčených sertralinem byl celkový profil nežádoucích účinků
podobný těm u dospělých. Následující nežádoucí účinky byly hlášeny z kontrolovaných studií (n=pacientů léčených sertralinem):
Velmi časté (≥ 1/10): bolest hlavy (22 %), nespavost (21 %), průjem (11 %) a nevolnost (15 %).
Časté (≥ 1/100 až < 1/10): bolest na hrudi, mánie, horečka, zvracení, anorexie, labilní chování, agrese,
agitovanost, nervozita, poruchy pozornosti, závrať, hyperkineze, migréna, somnolence, třes, poruchy
zraku, sucho v ústech, dyspepsie, noční můry, únava, močová inkontinence, vyrážka, akné, epistaxe,
flatulence.
Méně časté (≥ 1/1000 až < 1/100): prodloužení QT intervalu na EKG (viz body 4.4, 4.5 a 5.1), pokus
o sebevraždu, křeče, extrapyramidové poruchy, parestézie, deprese, halucinace, purpura,
hyperventilace, anémie, porucha funkce jater, zvýšení alaninaminotransferázy, cystitida, herpes
simplex, otitis externa, bolest ucha, bolest oka, mydriáza, malátnost, hematurie, pustulózní vyrážka,
rinitida, zranění, pokles tělesné hmotnosti, svalové záškuby, neobvyklé sny, apatie, albuminurie,
polakisurie, polyurie, bolest prsů, menstruační poruchy, alopecie, dermatitida, poruchy kůže, změna
pachu kůže, urtikarie, bruxismus, návaly.
Četnost není známo: enuréza.
Skupinové účinky
Epidemiologické studie, provedené především u pacientů ve věku 50 let a výše ukázaly zvýšené riziko
fraktur kostí u těch pacientů, kteří užívají selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
(SSRI) nebo tricyklická (TCA) antidepresiva. Mechanismus vzniku tohoto rizika není znám.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 48
100 41 Praha 10
Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Toxicita
Při předávkování má sertralin rozpětí bezpečnosti v závislosti na populaci pacientů a/nebo souběžné
léčbě. Byly popsány případy úmrtí při předávkování sertralinem podávaným samostatně i v kombinaci
s užíváním jiných léků a/nebo alkoholu. Proto je třeba při každém předávkování okamžitě zahájit
radikální léčbu.
Příznaky
K příznakům předávkování patří nežádoucí účinky zprostředkované serotoninem, jako je somnolence,
gastrointestinální poruchy (např. nauzea a zvracení), tachykardie, třes, agitovanost a závratě. Bylo
hlášeno také kóma, i když méně často.
Při předávkování sertralinem bylo hlášeno prodloužení QTc intervalu/torsade de pointes, proto je ve
všech případech předávkování sertralinem doporučeno sledování EKG (viz body 4.4, 4.5 a 5.1).
Léčba
Neexistují specifická antidota sertralinu. Doporučuje se zajistit průchodnost dýchacích cest a v případě
potřeby adekvátní oxygenaci a ventilaci. Aktivní uhlí, které může být podáno spolu s projímadlem, je
stejně účinné nebo dokonce účinnější než výplach, a proto ho lze užít při léčbě předávkování.
Vyvolání zvracení se nedoporučuje. Doporučuje se také monitorování srdečních (např. EKG) a
vitálních funkcí, spolu se všeobecnými symptomatickými a podpůrnými opatřeními. Forsírovaná
diuréza, dialýza, hemoperfuze a výměnná transfuze jsou vzhledem k velkému distribučnímu objemu
sertralinu málo účinné.
FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antidepresivum, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
(SSRI), ATC kód: N06 ABMechanismus účinku
Sertralin je in vitro silným a selektivním inhibitorem zpětného vychytávání neuronálního serotoninu
(5-HT), což v pokusech se zvířaty potencuje účinky 5-HT. Na zpětné vychytávání norepinefrinu a
dopaminu účinkuje jen velmi slabě. V klinických dávkách blokuje sertralin vychytávání serotoninu
lidskými trombocyty. U zvířat se nezjistily žádné stimulační, sedativní nebo anticholinergní účinky ani
kardiotoxicita. V kontrolovaných studiích u zdravých dobrovolníků nepůsobil sertralin sedaci ani
neinterferoval s psychomotorickou výkonností. V souladu se selektivní inhibicí vychytávání 5-HT
nezvyšuje sertralin katecholaminergní aktivitu. Nevyznačuje se žádnou afinitou k muskarinovým
(cholinergním), serotoninergním, dopaminergním, adrenergním, histaminergním, GABA nebo
benzodiazepinovým receptorům. Dlouhodobé podávání sertralinu u zvířat bylo spojeno s down
regulací noradrenalinových receptorů mozku, podobně jako je tomu při použití jiných klinicky
účinných antidepresiv a léků proti obsesím.
Neprokázalo se, že by sertralin mohl vést ke zneužívání. Ve dvojitě zaslepené, placebem kontrolované
randomizované studii srovnávající náchylnost ke zneužívání sertralinu, alprazolamu a d-amfetaminu u
lidí sertralin neprokazoval subjektivní účinky ukazující na potenciál ke zneužívání. Navíc osoby ve
studii hodnotily alprazolam i d-amfetamin významně lépe než placebo na základě obliby léku, euforie
a potenciálu zneužívání. Sertralin nepůsobil ani stimulaci ani pocity úzkosti, které jsou při užívání d-
amfetaminu, či sedaci a psychomotorické zhoršení spojené s alprazolamem. U opic makaků rhesus
trénovaných k samopodávání kokainu sertralin nepůsobil jako pozitivní posilovač (reinforcer) ani
nebyl rozlišujícím podnětem pro d-amfetamin nebo pentobarbital.
Klinická účinnost a bezpečnost
Depresivní porucha
Byla provedena studie, do které byli zařazeni ambulantní pacienti s depresí, kteří reagovali na léčbu
sertralinem 50 – 200 mg denně na konci úvodní 8týdenní otevřené léčebné fáze. Tito pacienti (n=295)
byli randomizováni k pokračování dvojitě zaslepeným způsobem v léčbě sertralinem 50 – 200 mg
denně nebo placebem po dobu 44 týdnů. U pacientů léčených sertralinem byl v porovnání s placebem
pozorován statisticky významně nižší poměr relapsů. Průměrná dávka sertralinu u pacientů, kteří
ukončili studii, byla 70 mg denně. Procento respondérů (pacienti, u kterých nedošlo k relapsu) ze
sertralinového ramene bylo 83,4 % a 60,8 % z placebového ramene.
Posttraumatická stresová porucha (PTSD)
Kombinovaná data ze 3 studií PTSD v obecné populaci prokázala nižší odpověď na léčbu u mužů
v porovnání se ženami. Ve dvou studiích s obecnou populací byla odpověď na léčbu u mužů i žen
v porovnání s placebem obdobná (ženy: 57,2 % vs 34,5 %; muži: 53,9 % vs 38,2 %). Počet mužů a
žen v souhrnné obecné populaci pacientů ve studiích byl 184, resp. 430 a tudíž výsledky u žen jsou
robustnější. Muži měli jiné bazální proměnné parametry (zneužívání více léků, delší léčba, původ
traumatu apod.), které souvisely s nižším efektem.
Elektrofyziologie srdce
Ve specializované detailní studii QTc intervalu prováděné u zdravých dobrovolníků se
supraterapeutickými dávkami (400 mg denně, tj. dvojnásobek maximální doporučené denní dávky) v
rovnovážném stavu byla horní hranice 2stranného 90 % IS pro rozdíl v QTcF sertralinu a placeba
stanovený metodou nejmenších čtverců ve stejném čase (11,666 ms) vyšší než předem definovaná
prahová hodnota 10 ms po 4 hodinách od podání dávky. Analýza vztahu expozice a odpovědi
poukázala na slabě pozitivní vztah mezi QTcF a plazmatickými koncentracemi sertralinu [0,ms/(ng/ml); p < 0,0001]. Na základě modelu expozice a odpovědi je prahová hodnota klinicky
významného prodloužení QTcF (tj. predikovaný 90 % IS překročí 10 ms) nejméně 2,6krát vyšší než
průměrné Cmax (86 ng/ml) po podání nejvyšší doporučené dávky sertralinu (200 mg/den) (viz body 4.4,
4.5, 4.8 a 4.9).
Obsedantně-kompulzivní porucha u dětí
Bezpečnost a účinnost sertralinu (50-200 mg/den) byla zkoumána při léčbě ambulantně léčených
nedepresivních dětí (6-12 let) a dospívajících (13-17 let) s OCD. Po jednotýdenním, placebem
jednoduše zaslepeném náboru, byla pacientům náhodně přiřazena 12týdenní léčba s flexibilní dávkou
buď sertralinu, nebo placeba. Děti (6-12 let) zahajovaly dávkou 25 mg sertralinu. Pacienti na sertralinu
vykazovali významně lepší zlepšení než pacienti na placebu, podle škály „Children’s Yale-Brown
Obsessive Compulsive Scale CY-BOCS (p =0,005)“, „NIMH Global Obsessive Compulsive Scale
(p=0,019)“, a „CGI Improvement (p = 0,002)“. Dále byl pozorován trend významného zlepšení u
skupiny se sertralinem než s placebem na škále „CGI Severity (p=0,089)“. V CY-BOCs byly
průměrné výchozí hodnoty a změna od výchozích hodnot u placeba 22,25 6,15, resp. -3,4 0,82,
zatímco u sertralinu průměrné výchozí hodnoty a změna od výchozích hodnot byly 23,36 4,56,
resp. -6,8 0,87. Respondérů, definovaných jako pacienti s 25 % a vyšším poklesem v CY-BOCs
(primární ukazatel účinnosti) od výchozích hodnot do konečných hodnot, bylo 53 % ze skupiny léčené
sertralinem v porovnání s 37 % pacientů dostávajících placebo (p=0,03).
Dlouhodobé údaje o bezpečnosti a účinnosti nejsou u pediatrické populace k dispozici.
Pediatrická populace
U dětí mladších 6 let nejsou dostupné žádné údaje.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Po čtrnáctidenní perorální aplikaci sertralinu v dávce 50 až 200 mg denně je u člověka dosaženo
maximální plazmatické koncentrace během 4,5 až 8,4 hodin po podání.
Příjem potravy nemění významně biologickou dostupnost tablet sertralinu.
Distribuce
Zhruba 98 % cirkulujícího léku se váže na plazmatické bílkoviny.
Biotransformace
Sertralin je z velké části metabolizován hned při prvním průchodu játry
Podle klinických a in vitro údajů je možné učinit závěr, že je sertralin metabolizován více cestami,
včetně CYP3A4, CYP2C19 (viz bod 4.5) a CYP2B6. Sertralin a jeho hlavní metabolit
desmethylsertralin jsou také substráty P-glykoproteinu in vitro.
Eliminace
Průměrný eliminační poločas sertralinu je přibližně 26 hodin (v rozmezí 22 - 36 hodin). V souladu
s terminálním eliminačním poločasem dochází k přibližně dvojnásobné akumulaci až do dosažení
koncentrace v rovnovážném stavu, této koncentrace se dosáhne po 1 týdnu při dávkování 1x denně.
Poločas vylučování N-desmethylsertralinu je v rozmezí 62 - 104 hodin. Sertralin i N-
desmethylsertralin jsou v lidském organismu metabolizovány ve značném rozsahu a výsledné
metabolity jsou vylučovány ve stejném množství stolicí a močí. V nezměněné podobě je močí
vylučováno pouze malé množství sertralinu (< 0,2 %).
Linearita/nelinearita
Sertralin se vyznačuje na dávce závislou farmakokinetikou v rozsahu dávek od 50 do 200 mg.
Farmakokinetika u zvláštních skupin pacientů
Pediatrická populace s OCD
Farmakokinetika sertralinu byla studována u 29 dětských pacientů ve věku 6-12 let a 32 dospívajících
pacientů ve věku 13-17 let. Pacienti byli postupně po dobu 32 dnů titrováni na dávku 200 mg denně,
buď se zahajovací dávkou 25 mg a postupným zvýšením, nebo se zahajovací dávkou 50 mg a
postupným zvýšením. Režim s 25 mg i 50 mg byl shodně tolerován. U dávky 200 mg v rovnovážném
stavu byly plazmatické hladiny sertralinu u věkové skupiny 6-12 let přibližně o 35 % vyšší
v porovnání s věkovou skupinou 13-17 let a o 21 % vyšší v porovnání s referenční skupinou
dospělých. Neobjevily se významné rozdíly v clearance mezi chlapci a dívkami. U dětí, zvláště
s nízkou tělesnou hmotností, se doporučuje léčbu zahajovat nízkou dávkou a titrovat dávku sertralinu
po 25 mg. Dospívající mohou dostávat stejnou dávku jako dospělí.
Dospívající a starší pacienti
Farmakokinetický profil u dospívajících nebo u starších pacientů se významně neliší od profilu u
dospělých osob ve věku 18 - 65 let.
Porucha funkce jater
U pacientů s poruchou funkce jater je poločas sertralinu prodloužen a AUC se zvyšuje 3x (viz body
4.2 a 4.4).
Porucha funkce ledvin
U pacientů se středně závažnou až závažnou poruchou funkce ledvin nedocházelo k významné
akumulaci sertralinu.
Farmakogenomika
Plazmatické hladiny sertralinu jsou přibližně o 50 % vyšší u pomalých metabolizátorů CYP2C19 v
porovnání se silnými metabolizátory. Klinický význam není jasný, proto je nutné dávku pacientům
titrovat podle klinické odpovědi.
5.3 Předklinické údaje o bezpečnosti
Preklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po
opakovaném podávání, genotoxicity a kancerogeneze neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka.
Studie reprodukční toxicity se zvířaty neprokázaly teratogenitu nebo nežádoucí účinky na fertilitu
samců. Pozorovaná fetotoxicita měla pravděpodobně souvislost s mateřskou toxicitou. Poporodní
přežívání a tělesná hmotnost štěňat byly snížené pouze během prvních dnů po porodu. Bylo
prokázáno, že časná poporodní mortalita byla následkem in-utero expozice po 15. dni těhotenství.
Poporodní opoždění vývoje u štěňat léčených samic bylo pravděpodobně následkem účinku na samice,
a proto nerelevantní pro riziko pro člověka.
Studie na hlodavcích a jiných zvířecích druzích neodhalily účinky na fertilitu.
Studie s mláďaty
Byla provedena juvenilní studie toxicity u potkanů, ve které byl sertralin podáván perorálně samcům i
samicím potkanů v období 21-56 dnů po narození (v dávkách 10, 40 nebo 80 mg/kg/den)
následovaným obdobím bez podání dávky až do dne 196 po narození. Bylo pozorováno zpoždění
pohlavního dospívání u samců i samic při různých dávkách (samci při dávce 80 mg/kg a samice při
dávce ≥ 10 mg/kg), ale přesto nedošlo k žádným účinkům sertralinu na hodnocené samčí nebo samičí
reprodukční cílové parametry. Navíc byla v období 21-56 dnů po narození pozorována dehydratace,
chromorhinorrhea a snížení průměrného přírůstku tělesné hmotnosti. Všechny výše uvedené účinky
přisuzované podání sertralinu ustoupily během období bez podání dávky. Klinický význam těchto
účinků pozorovaných u potkanů po podání sertralinu nebyl stanoven.
FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Setaloft 50 mg potahované tablety
Jádro tablety
monohydrát laktózy
mikrokrystalická celulóza
povidon sodná sůl kroskarmelózy
magnesium-stearát
Potahová vrstva tablety (Opadry White 03H28403)
hypromelóza 2910/6
mastek
propylenglykol
oxid titaničitý (E 171)
Setaloft 100 mg potahované tablety
Jádro tablety
monohydrát laktózy
mikrokrystalická celulóza
povidon sodná sůl kroskarmelózy
magnesium-stearát
Potahová vrstva tablety (Opadry White 06H28410)
hypromelóza hypromelóza mastek
propylenglykol
oxid titaničitý (E 171)
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.
6.5 Druh obalu a obsah balení
PVC/PVDC/Al blistr, krabička: 7, 10, 14, 15, 20, 28, 30, 50, 60, 98 a 100 potahovaných tablet.
PVC/PVDC/Al jednodávkový blistr, krabička: 28x1, 30x1, 50x1, 98x1 a 100x1 potahovaných tablet.
Kulatá HDPE lahvička s LDPE pojistným uzávěrem: 100, 250 a 500 potahovaných tablet.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Žádné zvláštní požadavky.
DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
+pharma arzneimittel gmbh, Hafnerstrasse 211, A-8054 Graz, Rakousko
REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ REGISTRAČNÍ ČÍSLA
Setaloft 50 mg: 30/031/08-C
Setaloft 100 mg: 30/032/08-C
DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 23. 1. Datum posledního prodloužení registrace: 14. 6. 10 DATUM REVIZE TEXTU
1. 10.
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
NÁZEV PŘÍPRAVKU
Setaloft 50 mg potahované tablety
Setaloft 100 mg potahované tablety
KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Setaloft 50 mg potahované tablety
Jedna potahovaná tableta obsahuje sertralinum 50 mg (ve formě hydrochloridu).
Pomocná látka se známým účinkem: 79,65 mg monohydrátu laktosy v jedné potahované tabletě.
Setaloft 100 mg potahované tablety
Jedna potahovaná tableta obsahuje sertralinum 100 mg (ve formě hydrochloridu).
Pomocná látka se známým účinkem: 159,3 mg mg monohydrátu laktosy v jedné potahované tabletě.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
LÉKOVÁ FORMA
Potahované tablety.
Setaloft 50 mg potahované tablety
Bílé, podlouhlé (10 mm x 5 mm), bikonvexní, potahované tablety, s půlicí rýhou na jedné straně a s
označením “L” na straně druhé.
Setaloft 100 mg potahované tablety
Bílé, kulaté (10 mm), bikonvexní, potahované tablety, s půlicí rýhou na jedné straně a s označením
“C” na straně druhé.
Tablety lze rozdělit na stejné dávky.
KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Sertralin je indikován k léčbě:
• depresivních epizod; k prevenci návratu depresivních epizod
• panické poruchy s agorafobií nebo bez ní
• obsedantně-kompulzivní poruchy (obsessive-compulsive disorder - OCD) u dospělých a u dětí a
dospívajících ve věku 6-17 let
• sociální úzkostné poruchy
• posttraumatické stresové poruchy (post-traumatic stress disorder – PTSD)
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Úvodní léčba
Deprese a OCD
Léčba sertralinem by měla být zahájena dávkou 50 mg/den.
Panická porucha, PTSD a sociální úzkostná porucha
Léčba by měla být zahájena dávkou 25 mg/den. Po jednom týdnu by měla být zvýšena na dávku mg jednou denně. U tohoto dávkovacího režimu bylo prokázáno snížení četnosti výskytu nežádoucích
účinků na počátku léčby charakteristických pro panickou poruchu.
Titrace dávky
Deprese, OCD, panická porucha, sociální úzkostná porucha a PTSD
Pro pacienty neodpovídající na dávku 50 mg může být prospěšné zvyšování dávek. Změny dávky se
musí provádět v krocích po 50 mg a v intervalech nejméně jednoho týdne, a to až na maximální dávku
200 mg denně. Vzhledem k eliminačnímu poločasu sertralinu, který činí 24 hodin, se změny dávek
nemají provádět častěji než jednou týdně.
Nástup terapeutického účinku lze pozorovat během 7 dnů. K dosažení plného terapeutického účinku je
však zapotřebí obvykle delšího období, a to především u obsedantně kompulzivních poruch.
Udržovací léčba
Dávkování v průběhu dlouhodobé terapie je třeba zachovat na co nejnižší ještě účinné úrovni,
s následnými úpravami v závislosti na terapeutické odpovědi.
Deprese
Pro prevenci opakování depresivních epizod (MDE) může být vhodná dlouhodobá léčba. Ve většině
případů je doporučené dávkování u prevence opakování depresivních epizod stejné jako u současných
epizod. Pacienti s depresí by měli být léčeni dostatečně dlouhou dobu, nejméně 6 měsíců, aby se
zajistilo vymizení příznaků.
Panická porucha a OCD
Probíhající léčbu u panické poruchy a OCD je nutné pravidelně vyhodnocovat, neboť u těchto poruch
nebyla prokázána prevence relapsu.
Starší pacienti
U starších pacientů je nutná opatrnost v určení dávek, protože mohou mít vyšší riziko hyponatremie
(viz bod 4.4).
Pacienti s poruchou funkce jater
U pacientů s onemocněním jater je nutné sertralin používat s opatrností. U pacientů s poruchou funkce
jater je nutné používat nižší dávky, případně podávat méně často (viz bod 4.4). Vzhledem k tomu, že
nejsou k dispozici klinické údaje, nesmí se sertralin používat v případě závažné poruchy funkce jater
(viz bod 4.4).
Pacienti s poruchou funkce ledvin
U pacientů s poruchou funkce ledvin není nutná úprava dávky (viz bod 4.4).
Pediatrická populace
Děti a dospívající s OCD
Věk 13-17 let: počáteční dávka 50 mg/den.
Věk 6-12 let: počáteční dávka 25 mg/den. Po jednom týdnu může být dávka zvýšena na 50 mg/den.
V případě nedostatečné terapeutické odpovědi je možné následně v průběhu několika týdnů zvyšovat
dávku o 50 mg až na maximální denní dávku 200 mg/den. Při zvyšování dávky nad 50 mg je ale
zapotřebí vzít v úvahu celkově nižší tělesnou hmotnost dětí v porovnání s dospělými. Změny dávky se
nesmí provádět v intervalech kratších, než je 1 týden.
Účinnost nebyla prokázána u dětí s depresivní poruchou.
Nejsou k dispozici údaje u dětí mladších 6 let (viz také bod 4.4)
Způsob podání
Sertralin má být podáván 1x denně, a to buď ráno, nebo večer.
Tablety sertralinu mohou být podávány s jídlem i bez jídla.
Abstinenční příznaky pozorované po vysazení sertralinu
Je třeba se vyvarovat náhlého ukončení léčby. Při ukončení léčby sertralinem je nutné dávku snižovat
postupně během nejméně 1-2 týdnů, aby se snížilo riziko abstinenčních reakcí (viz body 4.4 a 4.8).
Objeví-li se po snížení dávky nebo po ukončení léčby nesnesitelné příznaky, je vhodné uvažovat o
pokračování v dříve předepsaném dávkovacím schématu. Později může lékař opět začít snižovat
dávku, ovšem ještě pozvolněji.
4.3 Kontraindikace
Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Současná léčba sertralinem a ireverzibilními inhibitory monoaminooxidázy (IMAO) je
kontraindikována vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu se symptomy, jako je
agitovanost, tremor a hypertermie. Léčba sertralinem nesmí být zahájena dříve než 14 dní po ukončení
léčby ireverzibilními IMAO. Léčba sertralinem musí být ukončena alespoň 7 dnů před zahájením
léčby ireverzibilními IMAO (viz bod 4.5).
Podávání sertralinu je kontraindikováno u pacientů současně užívajících pimozid (viz bod 4.5).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Serotoninový syndrom (SS) nebo neuroleptický maligní syndrom (NMS)
V souvislosti s užíváním SSRI, včetně léčby sertralinem, byl zaznamenán rozvoj potenciálně život
ohrožujících syndromů jako je serotoninový syndrom (SS) nebo neuroleptický maligní syndrom
(NMS). Riziko výskytu SS nebo NMS v souvislosti se SSRI je zvýšeno při souběžném užívání dalších
serotonergních léků (včetně dalších serotonergních antidepresiv, amfetaminů, triptanů), léků, které
narušují metabolizmus serotoninu (včetně inhibitorů MAO, např. methylenová modř), antipsychotik a
jiných antagonistů dopaminu a buprenorfinu nebo dalších opiátů. Pacienti by měli být sledováni kvůli
možnému výskytu příznaků a symptomů SS nebo NMS (viz bod 4.3).
Přechod z jiného inhibitoru zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), antidepresiva nebo jiného léku
proti obsesím
Pro vhodné načasování přechodu z jiného SSRI, antidepresiva nebo jiného léku proti obsesím na
sertralin jsou k dispozici jen omezené kontrolované zkušenosti. Zvláštní péče a opatrnosti při
lékařském posuzování je třeba zejména při přechodu z dlouhodobě působících léků, jako je fluoxetin.
Ostatní serotoninergní léky, např. tryptofan, fenfluramin a agonisté 5-HT
Současné podání sertralinu s jinými léky, které zlepšují serotoninergní neurotransmisi, jako jsou
amfetaminy, tryptofan nebo fenfluramin nebo agonisté 5-HT, nebo bylinné přípravky s třezalkou
tečkovanou (Hypericum perforatum), přichází v úvahu jen s opatrností. Pro možné farmakodynamické
interakce je nutné je vyloučit, kdykoli je to možné.
Prodloužení QTc intervalu/Torsade de Pointes (TdP)
Při používání sertralinu po uvedení na trh byly hlášeny případy prodloužení korigovaného QT
intervalu a TdP. Většina případů se objevila u pacientů s jinými rizikovými faktory pro prodloužení
QTc intervalu a TdP. Účinek na prodloužení QTc intervalu potvrdila detailní studie QTc intervalu u
zdravých dobrovolníků se statisticky významným pozitivním vztahem mezi expozicí a odpovědí.
Proto je nutné sertralin užívat s opatrností u pacientů s jinými rizikovými faktory pro prodloužení QTc
intervalu, jako jsou srdeční onemocnění, hypokalemie nebo hypomagnesemie, prodloužení QTc
intervalu v rodinné anamnéze, bradykardie a souběžné použití léků prodlužujících QTc interval (viz
body 4.5 a 5.1).
Aktivace hypománie nebo mánie
Příznaky hypománie nebo mánie se vyskytly u malého počtu pacientů léčených na trhu dostupnými
antidepresivy a léky proti obsesím, včetně sertralinu. Proto je nutné užívat sertralin s opatrností u
pacientů s mánií nebo hypománií v anamnéze. Je nutný pečlivý dozor lékaře. U pacientů vstupujících
do fáze mánie je nutné sertralin vysadit.
Schizofrenie
U pacientů se schizofrenií může dojít ke zhoršení psychotických symptomů.
Epileptické záchvaty
Během léčby sertralinem se mohou vyskytnout záchvaty: je třeba se vyvarovat podávání sertralinu u
nemocných s nestabilní epilepsií a nemocné s dobře kontrolovanou epilepsií při jeho podávání pečlivě
monitorovat. Pokud se u nemocného objeví epileptické záchvaty, je nutno léčbu sertralinem přerušit.
Sebevražda/sebevražedné myšlenky/pokusy nebo zhoršení klinického stavu
Deprese je spojená se zvýšeným rizikem myšlenek na sebevraždu, sebepoškozování a sebevraždy
(příhody související se sebevraždou). Toto riziko přetrvává až do významné remise. Protože ke
zlepšení nemusí dojít během prvních několika nebo více týdnů léčby, měli by být pacienti pečlivě
monitorováni, dokud k tomuto zlepšení nedojde. Z klinických zkušeností je obecně známo, že se
riziko sebevraždy může v raných stádiích rekonvalescence zvýšit.
Jiné psychiatrické stavy, u nichž je sertralin předepisován, mohou také souviset se zvýšeným rizikem
příhod souvisejících se sebevraždou. Tyto stavy mohou být navíc komorbidní s depresivní poruchou.
Stejná opatření jako při léčbě pacientů s depresivní poruchou je potřeba dodržovat i při léčbě pacientů
s jinými psychiatrickými poruchami.
Pacienti, kteří mají v anamnéze před zahájením léčby příhody související se sebevraždou, nebo ti kteří
vykazují významný stupeň sebevražedné představivosti před zahájením léčby, mají vyšší riziko
sebevražedných myšlenek nebo pokusů o sebevraždu a musí být během léčby pečlivě sledováni. Meta-
analýza placebem kontrolovaných klinických studií prováděných na dospělých trpících
psychiatrickými poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování
u mladých dospělých do 25 let léčených antidepresivy.
Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko, by měli být během léčby pečlivě sledováni, a to
především na začátku léčby a po změně dávkování. Pacienti (a jejich ošetřovatelé) by měli být
upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoliv zhoršení jejich stavu, vznik sebevražedného chování
nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě
vyhledat lékařskou pomoc.
Pediatrická populace
Sertralin by neměl být použit k terapii dětí a dospívajících do 18 let vyjma pacientů s obsedantně
kompulzivní poruchou ve věku 6-17 let. Sebevražedné chování (pokus o sebevraždu a sebevražedné
myšlenky) a nepřátelské chování (převážně agresivita, opoziční chování a hněv) byly v klinických
studiích častěji pozorovány u dětí a dospívajících léčených antidepresivy v porovnání s těmi, kteří byli
léčeni placebem. Nicméně jestliže je na základě klinické potřeby přesto rozhodnuto o léčbě, pak by
pacient měl být pečlivě sledován pro výskyt sebevražedných symptomů. Navíc jsou k dispozici pouze
omezené klinické údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u dětí a dospívajících týkající se účinku na
růst, pohlavní dospívání a rozvoj kognitivních a behaviorálních funkcí. Po uvedení přípravku na trh
bylo hlášeno několik případů zpomaleného růstu a opožděného nástupu puberty. Klinický význam a
příčinná souvislost zatím nejsou jasné (viz bod 5.3 pro příslušné předklinické údaje o bezpečnosti).
Lékař musí sledovat pediatrické pacienty podstupující dlouhodobou léčbu, neobjeví-li se změny v
růstu a vývoji.
Neobvyklé krvácení
Při užívání SSRI byly hlášeny případy abnormálního krvácení, včetně kožního krvácení (ekchymóza a
purpura) a jiné krvácivé poruchy jako je gastrointestinální nebo gynekologické, včetně případů
krvácení s fatálním zakončením. U pacientů užívajících SSRI, zvláště v kombinaci s léky, o kterých je
známo, že ovlivňují funkci destiček (např.antikoagulancia, atypická antipsychotika a fenothiaziny,
většina tricyklických antidepresiv, kyselina acetylsalicylová a NSAID) i u pacientů s poruchami
krvácení v anamnéze je nutná opatrnost (viz bod 4.5).
SSRI/SNRI mohou zvýšit riziko poporodního krvácení (viz body 4.6 a 4.8).
Hyponatrémie
V důsledku léčby SSRI nebo SNRI včetně sertralinu se může objevit hyponatrémie. V mnoha
případech je hyponatrémie důsledkem syndromu nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu
(SIADH). Byly hlášeny případy hladin sodíku v séru nižší než 110 mmol/l.
Vyššímu riziku rozvoje hyponatrémie v důsledku užívání SSRI nebo SNRI jsou vystaveni starší
pacienti. Rovněž pacienti užívající diuretika nebo hypovolemičtí pacienti mohou být vystaveni
vyššímu riziku (viz „Použití u starších pacientů“). U pacientů se symptomatickou hyponatrémií je
vhodné uvažovat o ukončení léčby a zahájit vhodné lékařské zásahy. Známky a příznaky
hyponatrémie jsou bolest hlavy, obtíže při koncentraci, porucha paměti, zmatenost, slabost a
nestabilita, která může vést k pádům. Známky a příznaky u těžších a/nebo akutních případů
zahrnovaly halucinace, synkopu, záchvaty, kóma, zástavu dýchání a úmrtí.
Abstinenční příznaky pozorované po vysazení sertralinu
Po vysazení léčby jsou časté abstinenční příznaky, zvláště byla-li léčba ukončena náhle (viz bod 4.8).
V klinických studiích byla mezi pacienty léčenými sertralinem četnost hlášených abstinenčních reakcí
23 % u pacientů, kteří přestali užívat sertralin, v porovnání s 12 % u těch, kteří pokračovali v léčbě
sertralinem.
Riziko abstinenčních příznaků je závislé na více faktorech, jako je délka a dávka léčby a rychlost
snižování dávky. Nejčastěji hlášené reakce jsou závrať, poruchy smyslového vnímání (včetně
parestézie), poruchy spánku (včetně nespavosti a neobvyklých snů), agitovanost nebo úzkost,
nevolnost a/nebo zvracení, třes a bolest hlavy. Obecně jsou tyto příznaky mírné až střední intenzity, u
některých pacientů ale mohou být závažné. Objevují se obvykle během několika prvních dnů po
vysazení léčby, byly ale zaznamenány případy podobných příznaků při neúmyslném vynechání dávky.
Tyto příznaky samy odezní obvykle do 2 týdnů, u některých jedinců ale mohou přetrvávat déle (2-měsíce nebo déle). Při ukončování léčby sertralinem se proto doporučuje snižovat dávku podle potřeb
pacienta postupně během několika týdnů nebo měsíců (viz bod 4.2).
Akatizie/psychomotorický neklid
Používání sertralinu bylo spojeno s rozvojem akatizie, charakterizované subjektivně nepříjemným
nebo vyčerpávajícím neklidem a potřebou se hýbat, často doprovázenou neschopností v klidu sedět
nebo stát. Dochází k tomu nejčastěji v prvních týdnech léčby. U pacientů, u nichž se tyto symptomy
objeví, může být zvyšování dávky škodlivé.
Porucha funkce jater
Sertralin je z velké části metabolizován v játrech. Farmakokinetická studie s podáváním více dávek
léku pacientům s mírnou, stabilní cirhózou prokázala prodloužený eliminační poločas a přibližně
trojnásobnou plochu pod křivkou (AUC) a Cmax ve srovnání se zdravými subjekty. Nebyly pozorovány
významné rozdíly ve vazbě na bílkoviny mezi oběma skupinami. Používání sertralinu u pacientů s
onemocněním jater proto vyžaduje značnou opatrnost. U nemocných s poruchou jaterních funkcí je
nutno zvážit použití nižší dávky nebo méně častého dávkování. U pacientů se závažnou poruchou
funkce jater se sertralin nesmí použít (viz bod 4.2).
Porucha funkce ledvin
Sertralin je z velké části metabolizován a jeho exkrece v nezměněné podobě moči tvoří méně
významný způsob vylučování. Ve studiích u pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce
ledvin (clearance kreatininu 30-60 ml/min) nebo středně závažnou až závažnou poruchou funkce
ledvin (clearance kreatininu 10-29 ml/min) nebyly farmakokinetické parametry (AUC0-24 nebo Cmax)
při podání více dávek léku významně odlišné od kontrolních osob. Dávka sertralinu nemusí být
upravována s ohledem na stupeň poruchy funkce ledvin.
Sexuální dysfunkce
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)/inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu a noradrenalinu (norepinefrinu) (SNRI) mohou způsobit příznaky sexuální dysfunkce (viz
bod 4.8). Byly hlášeny případy dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy příznaky přetrvávaly i po
přerušení léčby SSRI/SNRI.
Použití u starších pacientů
V klinických studiích bylo zahrnuto více než 700 starších pacientů (> 65 let). Skladba a četnost
nežádoucích účinků u starších pacientů byla obdobná jako u mladších pacientů.
Léky ze skupin SSRI nebo SNRI, včetně sertralinu, byly spojeny s případy klinicky významné
hyponatrémie u starších pacientů, kteří jsou vystaveni vyššímu riziku tohoto nežádoucího účinku (viz
„Hyponatrémie“ v bodě 4.4).
Diabetes
U pacientů s diabetem může léčba SSRI ztížit kontrolu glykémie. Může být nutná úprava dávky
inzulínu a/nebo perorálních hypoglykemických léků.
Elektrokonvulzivní terapie
Nejsou k dispozici klinické studie stanovující rizika a přínosy kombinované léčby elektrokonvulzivní
terapie a sertralinu.
Grapefruitová šťáva
Podávání sertralinu současně s grapefruitovou šťávou se nedoporučuje (viz bod 4.5).
Interference se screeningovými testy moči
U pacientů užívajících sertralin byly zaznamenány falešně pozitivní imunologické screeningové testy
moči na benzodiazepiny. To je způsobeno nedostatečnou specifičností těchto testů. Falešně pozitivní
výsledky lze očekávat několik dní po ukončení léčby sertralinem. Potvrzující testy, jako plynová
chromatografie nebo hmotnostní spektrometrie, rozliší sertralin od benzodiazepinů.
Glaukom s uzavřeným úhlem
SSRI včetně sertralinu mohou ovlivnit velikost zornice, což může vést k mydriáze. Tento mydriatický
účinek může potenciálně zužovat zorný úhel, což může způsobit zvýšení nitroočního tlaku a glaukom
s uzavřeným úhlem, zejména u predisponovaných pacientů. U pacientů s glaukomem s uzavřeným
úhlem nebo u pacientů s glaukomem v anamnéze by měl proto být sertralin užíván s opatrností.
Přípravek Setaloft obsahuje laktózu a sodík
Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo
malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je v
podstatě „bez sodíku“.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Kontraindikováno
Inhibitory monoaminooxidázy (IMAO)
Ireverzibilní IMAO (např. selegilin)
Sertralin nesmí být používán v kombinaci s ireverzibilními IMAO, jako je selegilin. Léčba sertralinem
nesmí být zahájena dříve než 14 dní po ukončení léčby ireverzibilními IMAO. Léčba sertralinem musí
být ukončena alespoň 7 dnů před zahájením léčby ireverzibilními IMAO (viz bod 4.3).
Reverzibilní selektivní inhibitor MAO-A (moklobemid)
Vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu nemá být souběžně podán sertralin a reverzibilní
selektivní IMAO, jako je moklobemid. Po ukončení léčby reverzibilním IMAO je možné léčbu
sertralinem zahájit v kratší vymývací periodě než 14 dnů. Doporučuje se, aby léčba sertralinem byla
ukončena alespoň 7 dnů před zahájením léčby reverzibilními IMAO (viz bod 4.3).
Reverzibilní neselektivní IMAO (linezolid)
Antibiotikum linezolid je slabý reverzibilní neselektivní IMAO a nemá být podáván pacientům
užívajícím sertralin (viz bod 4.3).
U pacientů, kteří zahájili léčbu sertralinem po nedávno ukončené léčbě IMAO (např. methylenová
modř), nebo zahájili léčbu IMAO po nedávno ukončené léčbě sertralinem, byly hlášeny závažné
nežádoucí účinky. Tyto účinky zahrnovaly tremor, myoklonus, diaforézu, nevolnost, zvracení, návaly,
závratě a hypertermii s rysy podobnými neuroleptickému malignímu syndromu, záchvaty a úmrtí.
Pimozid
Ve studii s jednorázovou nízkou dávkou pimozidu (2 mg) byly prokázány zvýšené hladiny pimozidu o
přibližně 35 %. Tyto zvýšené hladiny nebyly spojeny s žádnými změnami na EKG. I když
mechanismus této interakce není znám, je vzhledem k úzkému terapeutickému indexu pimozidu
kontraindikováno souběžné podávání sertralinu a pimozidu (viz bod 4.3).
Souběžné podání se sertralinem není doporučeno
Látky s tlumivým účinkem na CNS a alkohol
Souběžné užití sertralinu v dávce 200 mg denně nepotencovalo u zdravých osob účinky alkoholu,
karbamazepinu, haloperidolu nebo fenytoinu na kognitivní a psychomotorické schopnosti; nicméně
souběžné užití sertralinu a alkoholu se nedoporučuje.
Další serotoninergní přípravky
Viz bod 4.4.
Při užití současně s fentanylem (používaným v celkové anestézii nebo při léčbě chronické bolesti),
dalšími serotonergními léky (včetně dalších serotonergních antidepresiv, amfetaminů, triptanů) a s
buprenorfinem nebo dalšími opiáty je nutná opatrnost.
Zvláštní opatření
Léky prodlužující QT interval
Při souběžném použití sertralinu s jinými látkami, které mohou prodloužit QTc interval (např. některá
antipsychotika a antibiotika, viz body 4.4 a 5.1), může být zvýšeno riziko prodloužení QTc intervalu
a/nebo komorových arytmií (např. torsade de pointes).
Lithium
V placebem kontrolované studii u zdravých dobrovolníků neovlivnilo souběžné podávání sertralinu a
lithia významně farmakokinetiku lithia, vedlo však k vzestupu třesu v porovnání s placebem, což
ukazuje na možnou farmakodynamickou interakci. Při souběžném podávání sertralinu s lithiem musí
být pacienti přiměřeně sledováni.
Fenytoin
Placebem kontrolovaná studie u zdravých dobrovolníků svědčí pro to, že chronické podávání
sertralinu 200 mg denně nevede ke klinicky významné inhibici metabolizmu fenytoinu. Vzhledem
k tomu, že byly hlášeny případy vysoké expozice fenytoinu u pacientů užívajících sertralin, se přesto
doporučuje během léčby sertralinem monitorování plazmatických hladin fenytoinu a příslušná úprava
dávek fenytoinu. Současné podávání fenytoinu a sertralinu může také způsobit snížení plazmatických
hladin sertralinu. Nelze vyloučit, že jiné induktory CYP3A4, např. fenobarbital, karbamazepin,
třezalka tečkovaná, rifampicin, mohou způsobit snížení plazmatických hladin sertralinu.
Triptany
Po uvedení léku na trh byly po použití sertralinu a sumatriptanu u pacientů vzácně hlášeny případy
slabosti, hyperreflexie, nekoordinovanosti, zmatenosti, úzkosti a agitovanosti. Příznaky
serotoninového syndromu se mohou objevit i při užití s jinými léky ze skupiny (triptany). Pokud je
z klinického hlediska oprávněná souběžná léčba sertralinem a triptany, je nutné pečlivé sledování
pacienta (viz bod 4.4).
Warfarin
Souběžné podávání sertralinu v dávce 200 mg denně s warfarinem mělo za následek malé, ale
statisticky významné prodloužení protrombinového času, které může ve vzácných případech
destabilizovat hodnoty INR. V návaznosti na to je třeba při léčbě warfarinem protrombinový čas
pečlivě monitorovat jak při zahajování, tak při ukončování léčby sertralinem.
Ostatní lékové interakce, digoxin, atenolol, cimetidin
Souběžné podání s cimetidinem vedlo k podstatnému poklesu clearance sertralinu. Klinický význam
těchto změn není znám. Sertralin neměl žádný efekt na schopnost atenololu blokovat beta-adrenergní
receptory. U digoxinu nebyly žádné interakce se sertralinem v dávce 200 mg denně pozorovány.
Léky ovlivňující funkci destiček
Riziko krvácivosti může být zvýšeno při souběžném podání léků ze skupiny SSRI, včetně sertralinu, a
léků ovlivňujících funkci krevních destiček (např. NSAID, kyselina acetylsalicylová a tiklopidin) nebo
jiných léků, které mohou zvýšit riziko krvácivosti (viz bod 4.4).
Neuromuskulární blokátory
Léky ze skupiny SSRI mohou redukovat aktivitu cholinesterázy v plazmě s následkem prodloužení
neuromuskulární blokády mivakuria nebo dalších neuromuskulárních blokátorů.
Léky metabolizované cytochromem PSertralin může působit jako mírný až středně silný inhibitor CYP2D6. Chronické dávky 50 mg
sertralinu denně měly za následek mírné zvýšení (průměr 23–37 %) plazmatických koncentrací
desipraminu (což je marker aktivity izoenzymu CYP2D6) v rovnovážném stavu. Klinicky významné
interakce mohou nastat s jinými substráty CYP2D6 s úzkým terapeutickým indexem, jako jsou
antiarytmika třídy 1C – např. propafenon a flekainid, tricyklická antidepresiva a typická
antipsychotika, zvláště při vysokých hladinách sertralinu.
Sertralin neúčinkuje klinicky významně jako inhibitor CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19 a CYP1A2.
Toto bylo potvrzeno v interakčních studiích in vivo se substráty CYP3A4 (endogenní kortizol,
karbamazepin, terfenadin, alprazolam), substrátem CYP2C19 diazepamem a substráty CYP2Ctolbutamidem, glibenklamidem a fenytoinem. Studie in vitro ukazují, že sertralin má malou nebo nemá
žádnou schopnost inhibovat CYP1A2.
Ve zkřížené studii u osmi zdravých japonských jedinců zvýšilo užití tří sklenic grapefruitové šťávy
denně plazmatické hladiny sertralinu přibližně o 100 %. Proto je třeba se vyhnout pití grapefruitové
šťávy během léčby sertralinem (viz bod 4.4).
Na základě interakční studie s grapefruitovou šťávou nelze vyloučit, že by současné podávání
sertralinu a silných inhibitorů CYP3A4, např. inhibitorů proteázy, ketokonazolu, itrakonazolu,
posakonazolu, vorikonazolu, klarithromycinu, telithromycinu a nefazodonu, mohlo vést k ještě větším
zvýšením v expozici sertralinu. Toto se týká také mírných inhibitorů CYP3A4, např. aprepitantu,
erythromycinu, flukonazolu, verapamilu a diltiazemu. Užití silných inhibitorů CYP3A je třeba se při
léčbě sertralinem vyvarovat.
Plazmatické hladiny sertralinu se ve srovnání s rychlými metabolizátory CYP2C19 u pomalých
metabolizátorů zvyšují asi o 50 % (viz bod 5.2). Interakci se silnými inhibitory CYP2C19, např
s omeprazolem, lansoprazolem, pantoprazolem, rabeprazolem, fluoxetinem, fluvoxaminem, nelze
vyloučit.
Metamizol
Souběžné podávání sertralinu s metamizolem, který je induktorem enzymů podílejících se na
metabolizmu léčiv, včetně CYP2B6 a CYP3A4, může způsobit snížení plazmatických koncentrací
sertralinu s možným snížením klinické účinnosti. Proto se doporučuje opatrnost při souběžném
podávání metamizolu a sertralinu; podle potřeby je třeba sledovat klinickou odpověď a/nebo
plazmatické hladiny léků.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Nejsou k dispozici žádné dobře kontrolované studie u těhotných žen. Z velkého počtu dat ale nebyla
prokázána indukce kongenitálních malformací sertralinem. Studie se zvířaty prokázaly účinky na
reprodukci, pravděpodobně kvůli mateřské toxicitě způsobené farmakodynamickým účinkem látky a/
nebo přímým farmakodynamickým účinkem látky na plod (viz bod 5.3).
Observační údaje naznačují zvýšené riziko (méně než dvojnásobné) poporodního krvácení po expozici
SSRI/SNRI během posledního měsíce před porodem (viz body 4.4 a 4.8).
Při užití sertralinu v době těhotenství byly popsány případy symptomů kompatibilních s reakcemi po
vysazení léku u novorozenců, jejichž matky byly léčeny sertralinem. Tento fenomén byl pozorován i u
jiných SSRI antidepresiv. Používání sertralinu v těhotenství je možné jen tehdy, pokud je klinický stav
pacientky takový, že výhody léčby převáží potenciální riziko.
Pokračuje-li matka v užívání sertralinu i v pozdějších fázích těhotenství, zvláště ve 3. trimestru, je
nutné novorozence sledovat. Po užívání sertralinu i v pozdějších fázích těhotenství se mohou u
novorozenců objevit následující příznaky: dechová nedostatečnost, cyanóza, apnoe, záchvaty, teplotní
nestabilita, potíže s příjmem potravy, zvracení, hypoglykémie, hypertonie, hypotonie, hyperreflexie,
třes, neklid, podrážděnost, letargie, soustavný pláč, somnolence a potíže se spánkem. Tyto příznaky
mohou patřit buď k serotoninergním účinkům, nebo k účinkům z vysazení léku. Ve většině případů se
komplikace objevují okamžitě nebo brzy (< 24 hodin) po porodu.
Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stádiu,
může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko je
přibližně 5 případů na 1000 těhotenství. V běžné populaci se objevují 1 až 2 případy PPHN na těhotenství.
Kojení
Zveřejněná data uvádějící hladiny sertralinu v mateřském mléce ukazují, že se malá množství
sertralinu a jeho metabolitu N-desmethylsertralinu vylučují do mléka. Většinou byly v séru kojenců
nalezeny pouze zanedbatelné nebo nedetekovatelné hladiny sertralinu, až na 1 případ, kdy byly
hladiny sertralinu v séru 50 % hladiny matky (nicméně bez významných účinků na zdraví dítěte).
Dosud nebyly hlášeny žádné nežádoucí účinky na zdraví kojenců kojených matkami, které užívaly
sertralin; riziko ale není možné vyloučit. Používání sertralinu u kojících matek je možné jen tehdy,
kdy podle uvážení lékaře výhody převáží riziko podání.
Fertilita
Studie na zvířatech neprokázaly vliv sertralinu na parametry fertility (viz bod 5.3). Spontánní hlášení u
některých SSRI prokázala, že vliv na kvalitu spermií je reverzibilní. Vliv na lidskou fertilitu zatím
nebyl pozorován.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Klinicko-farmakologické studie se sertralinem neprokázaly vliv sertralinu na psychomotorické funkce.
Nicméně vzhledem k tomu, že psychotropní léky mohou zhoršit duševní a fyzické schopnosti potřebné
pro výkon potenciálně rizikových činností, jako je řízení motorových vozidel nebo obsluha strojů, je
třeba pacienta adekvátně na tyto skutečnosti upozornit.
4.8 Nežádoucí účinky
Nejčastějším nežádoucím účinkem je nevolnost. Při léčbě sociální úzkostné poruchy se u 14 % mužů
léčených sertralinem vyskytla sexuální dysfunkce (porucha ejakulace) v porovnání s 0 % u placeba.
Tyto nežádoucí účinky jsou závislé na dávce a s pokračující léčbou často vymizí.
Profil nežádoucích účinků běžně pozorovaný ve dvojitě slepých placebem kontrolovaných studiích při
léčbě OCD, panické poruchy, PTSD a sociální úzkostné poruchy byl podobný profilu pozorovanému v
klinických studiích u pacientů s depresí.
Tabulka 1 uvádí nežádoucí účinky pozorované po uvedení přípravku na trh (četnost není známo) a
v placebem kontrolovaných klinických studiích (celkem 2542 pacientů léčených sertralinem a dostávajících placebo) při léčbě deprese, OCD, panické poruchy, PTSD a sociální úzkostné poruchy.
Některé nežádoucí účinky uvedené v Tabulce 1 mohou s pokračující léčbou ztrácet na intenzitě a
četnosti a obecně nevedou k ukončení léčby.
Tabulka 1: Nežádoucí účinky
Četnost nežádoucích účinků pozorovaných v placebem kontrolovaných klinických studiích
u deprese, OCD, panické poruchy, PTSD a sociální úzkostné poruchy. Souhrnná analýza
a zkušenosti po uvedení přípravku na trh.
Třída
orgánových
systémů
Velmi
časté
(≥ 1/10)
Časté
(≥ 1/100
až < 1/10)
Méně časté
(≥ 1/1 000
až < 1/100)
Vzácné
(≥ 1/10 000
až < 1/1 000)
Není známo
(z dostupných
údajů nelze
určit)
Infekce a
infestace
infekce horních
cest dýchacích,
faryngitida,
rinitida
gastroenteritida, otitis
media
divertikulitida§
Novotvary
benigní, maligní
a blíže neurčené
(zahrnující cysty
a polypy)
novotvar
Poruchy krve a
lymfatického
systému
lymfadenopatie,
trombocytopenie*§,
leukopenie*§
Poruchy
imunitního
systému
hypersenzitivita*, sezónní
alergie*
anafylaktoidní
reakce*
Endokrinní
poruchy
hypotyreóza* hyperprolaktinemie*§,
nepřiměřená sekrece
ADH*§
Poruchy
metabolizmu a
výživy
snížená chuť k
jídlu, zvýšená
chuť k jídlu*
hypercholesterolemie,
diabetes mellitus*,
hypoglykemie*,
hyperglykemie*§,
hyponatremie*§
Psychiatrické
poruchy
nespavost úzkost*,
deprese*,
agitovanost*,
pokles sexuální
touhy*,
nervozita,
depersonalizace,
noční můry,
bruxismus*
sebevražedné
myšlenky/chování,
psychotické poruchy*,
neobvyklé myšlení,
apatie, halucinace*,
agrese*, euforická nálada*,
paranoia
konverzní porucha*§,
děsivé sny *§, léková
závislost,
náměsíčnost,
předčasná ejakulace
Poruchy závratě, třes, pohybové amnezie, hypestezie*, kóma*, akatizie (viz
nervového
systému
bolest
hlavy*,
somnolence
poruchy
(zahrnující
extrapyramidové
příznaky, jako
jsou
hyperkineze,
hypertonie,
dystonie,
skřípání zubů
nebo poruchy
chůze),
parestezie*,
hypertonie*,
poruchy
pozornosti,
dysgeuzie
nekontrolovatelné svalové
kontrakce*, synkopa*,
hyperkineze*, migréna*,
křeče*, posturální závrať,
poruchy koordinace,
poruchy řeči
bod 4.4), dyskineze,
hyperestezie,
cerebrovaskulární
spazmy (zahrnující
syndrom reverzibilní
mozkové
vazokonstrikce a
syndrom Call-
Fleming)*§,
psychomotorický
neklid*§ (viz bod 4.4),
poruchy smyslového
vnímání,
choreoatetóza§, dále
byly hlášeny známky
a příznaky související
se serotoninovým
syndromem* nebo
neuroleptickým
maligním
syndromem: v
některých případech
související se
souběžným použitím
serotonergních léků
zahrnující
agitovanost,
zmatenost, diaforézu,
průjem, horečku,
hypertenzi, strnulost a
tachykardii§
Poruchy oka poruchy zraku mydriáza* skotom, glaukom,
diplopie, fotofobie,
hyféma*§, rozdílná
velikost zorniček*§,
poruchy vidění§,
poruchy tvorby slz
makulopatie
Poruchy ucha a
labyrintu
tinitus* bolest ucha
Srdeční poruchy palpitace* tachykardie*, srdeční
poruchy
infarkt myokardu*§,
Torsade de Pointes*§
(viz body 4.4, 4.5 a
5.1), bradykardie,
prodloužení QTc
intervalu* (viz body
4.4, 4.5 a 5.1)
Cévní poruchy návaly horka* neobvyklé krvácení (jako
je gastrointestinální
krvácení)*, hypertenze*,
zrudnutí, hematurie*
periferní ischemie
Respirační,
hrudní a
mediastinální
poruchy
zívání* dyspnoe, epistaxe*,
bronchospasmus*
hyperventilace,
intersticiální plicní
onemocnění*§,
laryngospazmus,
dysfonie, stridor*§,
hypoventilace,
škytavka
Gastrointestinální
poruchy
nauzea,
průjem,
dyspepsie,
zácpa*, bolest
meléna, poruchy zubů,
ezofagitida, glositida,
tvorba vředů v
ústech,
mikroskopická
kolitida
sucho v
ústech
břicha*,
zvracení*,
flatulence
hemoroidy, nadměrná
produkce slin, dysfagie,
eruktace, porucha jazyka
pankreatitida*§,
hematochezie, tvorba
vředů na jazyku,
stomatitida
Poruchy jater a
žlučových cest
porucha jaterních
funkcí, závažné
onemocnění jater
(zahrnující hepatitidu,
žloutenku a selhání
jater)
Poruchy kůže a
podkožní tkáně
hyperhidróza,
vyrážka*
periorbitální edém*,
kopřivka*, alopecie*,
pruritus*, purpura*,
dermatitida, suchá kůže,
otok obličeje, studený pot
vzácné případy
závažných kožních
nežádoucích účinků
(SCAR): např.
Stevens-Johnsonův
syndrom* a
epidermální
nekrolýza*§, kožní
reakce*§,
fotosenzitivita§,
angioedém, změna
struktury vlasu,
změna pachu kůže,
bulózní dermatitida,
folikulární vyrážka
Poruchy svalové
a kosterní
soustavy a
pojivové tkáně
bolest zad,
artralgie*,
myalgie
osteoartritida, svalové
záškuby, svalové křeče*,
svalová slabost
rhabdomyolýza*§,
poruchy kostí
trismus*
Poruchy ledvin a
močových cest
polakisurie, poruchy
mikce, retence moči,
močová inkontinence*,
polyurie, nykturie
opožděný začátek
močení*, oligurie
Poruchy
reprodukčního
systému a prsu
porucha
ejakulace
nepravidelná
menstruace*,
erektilní
dysfunkce
sexuální dysfunkce,
menoragie, vaginální
krvácení, ženská sexuální
dysfunkce
galaktorea*, atrofická
vulvovaginitida,
výtok z genitálu,
balanopostitida*§,
gynekomastie*,
priapismus*
poporodní
krváceníCelkové poruchy
a reakce v místě
aplikace
únava* malátnost*,
bolest na hrudi*,
astenie*,
pyrexie*
periferní edém*, třesavka,
poruchy chůze*, žízeň
hernie, snížená
léková tolerance
Vyšetření zvýšení tělesné
hmotnosti*
zvýšení hladiny
alaninaminotransferázy*,
zvýšení hladiny
aspartátaminotransferázy*,
snížení tělesné hmotnosti*
zvýšená hladina
cholesterolu v krvi*,
abnormální klinické
laboratorní nálezy,
poruchy spermatu,
změněná funkce
krevních destiček*§
Poranění, otravy
a procedurální
komplikace
zranění
Chirurgické a
léčebné postupy
vazodilatační léčba
* Nežádoucí účinky zjištěné po uvedení přípravku na trh
§ Frekvenci nežádoucích účinků reprezentuje odhadovaný horní limit 95% intervalu spolehlivosti za použití “Pravidla tří”.
1 Tento nežádoucí účinek byl hlášen u terapeutické skupiny SSRI/SNRI (viz body 4.4 a 4.6).
Abstinenční příznaky pozorované po vysazení sertralinu
Ukončení léčby sertralinem (zejména náhlé) vede často k abstinenčním příznakům. Nejčastěji hlášené
účinky jsou závrať, poruchy smyslového vnímání (včetně parestézie), poruchy spánku (včetně
nespavosti a neobvyklých snů), agitovanost nebo úzkost, nevolnost a/nebo zvracení, třes a bolest
hlavy. Obecně jsou tyto příznaky mírné až střední intenzity a samy odezní, u některých pacientů ale
mohou být závažné a přetrvávat déle. Není-li potřeba další léčby sertralinem, doporučuje se postupné
snižování dávky (viz body 4.2 a 4.4).
Starší pacienti
Léky ze skupin SSRI nebo SNRI včetně sertralinu byly spojeny s případy klinicky významné
hyponatrémie u starších pacientů, kteří mohou být vystaveni vyššímu riziku tohoto nežádoucího
účinku (viz bod 4.4).
Pediatrická populace
U více než 600 pediatrických pacientů léčených sertralinem byl celkový profil nežádoucích účinků
podobný těm u dospělých. Následující nežádoucí účinky byly hlášeny z kontrolovaných studií (n=pacientů léčených sertralinem):
Velmi časté (≥ 1/10): bolest hlavy (22 %), nespavost (21 %), průjem (11 %) a nevolnost (15 %).
Časté (≥ 1/100 až < 1/10): bolest na hrudi, mánie, horečka, zvracení, anorexie, labilní chování, agrese,
agitovanost, nervozita, poruchy pozornosti, závrať, hyperkineze, migréna, somnolence, třes, poruchy
zraku, sucho v ústech, dyspepsie, noční můry, únava, močová inkontinence, vyrážka, akné, epistaxe,
flatulence.
Méně časté (≥ 1/1000 až < 1/100): prodloužení QT intervalu na EKG (viz body 4.4, 4.5 a 5.1), pokus
o sebevraždu, křeče, extrapyramidové poruchy, parestézie, deprese, halucinace, purpura,
hyperventilace, anémie, porucha funkce jater, zvýšení alaninaminotransferázy, cystitida, herpes
simplex, otitis externa, bolest ucha, bolest oka, mydriáza, malátnost, hematurie, pustulózní vyrážka,
rinitida, zranění, pokles tělesné hmotnosti, svalové záškuby, neobvyklé sny, apatie, albuminurie,
polakisurie, polyurie, bolest prsů, menstruační poruchy, alopecie, dermatitida, poruchy kůže, změna
pachu kůže, urtikarie, bruxismus, návaly.
Četnost není známo: enuréza.
Skupinové účinky
Epidemiologické studie, provedené především u pacientů ve věku 50 let a výše ukázaly zvýšené riziko
fraktur kostí u těch pacientů, kteří užívají selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
(SSRI) nebo tricyklická (TCA) antidepresiva. Mechanismus vzniku tohoto rizika není znám.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 48
100 41 Praha 10
Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Toxicita
Při předávkování má sertralin rozpětí bezpečnosti v závislosti na populaci pacientů a/nebo souběžné
léčbě. Byly popsány případy úmrtí při předávkování sertralinem podávaným samostatně i v kombinaci
s užíváním jiných léků a/nebo alkoholu. Proto je třeba při každém předávkování okamžitě zahájit
radikální léčbu.
Příznaky
K příznakům předávkování patří nežádoucí účinky zprostředkované serotoninem, jako je somnolence,
gastrointestinální poruchy (např. nauzea a zvracení), tachykardie, třes, agitovanost a závratě. Bylo
hlášeno také kóma, i když méně často.
Při předávkování sertralinem bylo hlášeno prodloužení QTc intervalu/torsade de pointes, proto je ve
všech případech předávkování sertralinem doporučeno sledování EKG (viz body 4.4, 4.5 a 5.1).
Léčba
Neexistují specifická antidota sertralinu. Doporučuje se zajistit průchodnost dýchacích cest a v případě
potřeby adekvátní oxygenaci a ventilaci. Aktivní uhlí, které může být podáno spolu s projímadlem, je
stejně účinné nebo dokonce účinnější než výplach, a proto ho lze užít při léčbě předávkování.
Vyvolání zvracení se nedoporučuje. Doporučuje se také monitorování srdečních (např. EKG) a
vitálních funkcí, spolu se všeobecnými symptomatickými a podpůrnými opatřeními. Forsírovaná
diuréza, dialýza, hemoperfuze a výměnná transfuze jsou vzhledem k velkému distribučnímu objemu
sertralinu málo účinné.
FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antidepresivum, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
(SSRI), ATC kód: N06 ABMechanismus účinku
Sertralin je in vitro silným a selektivním inhibitorem zpětného vychytávání neuronálního serotoninu
(5-HT), což v pokusech se zvířaty potencuje účinky 5-HT. Na zpětné vychytávání norepinefrinu a
dopaminu účinkuje jen velmi slabě. V klinických dávkách blokuje sertralin vychytávání serotoninu
lidskými trombocyty. U zvířat se nezjistily žádné stimulační, sedativní nebo anticholinergní účinky ani
kardiotoxicita. V kontrolovaných studiích u zdravých dobrovolníků nepůsobil sertralin sedaci ani
neinterferoval s psychomotorickou výkonností. V souladu se selektivní inhibicí vychytávání 5-HT
nezvyšuje sertralin katecholaminergní aktivitu. Nevyznačuje se žádnou afinitou k muskarinovým
(cholinergním), serotoninergním, dopaminergním, adrenergním, histaminergním, GABA nebo
benzodiazepinovým receptorům. Dlouhodobé podávání sertralinu u zvířat bylo spojeno s down
regulací noradrenalinových receptorů mozku, podobně jako je tomu při použití jiných klinicky
účinných antidepresiv a léků proti obsesím.
Neprokázalo se, že by sertralin mohl vést ke zneužívání. Ve dvojitě zaslepené, placebem kontrolované
randomizované studii srovnávající náchylnost ke zneužívání sertralinu, alprazolamu a d-amfetaminu u
lidí sertralin neprokazoval subjektivní účinky ukazující na potenciál ke zneužívání. Navíc osoby ve
studii hodnotily alprazolam i d-amfetamin významně lépe než placebo na základě obliby léku, euforie
a potenciálu zneužívání. Sertralin nepůsobil ani stimulaci ani pocity úzkosti, které jsou při užívání d-
amfetaminu, či sedaci a psychomotorické zhoršení spojené s alprazolamem. U opic makaků rhesus
trénovaných k samopodávání kokainu sertralin nepůsobil jako pozitivní posilovač (reinforcer) ani
nebyl rozlišujícím podnětem pro d-amfetamin nebo pentobarbital.
Klinická účinnost a bezpečnost
Depresivní porucha
Byla provedena studie, do které byli zařazeni ambulantní pacienti s depresí, kteří reagovali na léčbu
sertralinem 50 – 200 mg denně na konci úvodní 8týdenní otevřené léčebné fáze. Tito pacienti (n=295)
byli randomizováni k pokračování dvojitě zaslepeným způsobem v léčbě sertralinem 50 – 200 mg
denně nebo placebem po dobu 44 týdnů. U pacientů léčených sertralinem byl v porovnání s placebem
pozorován statisticky významně nižší poměr relapsů. Průměrná dávka sertralinu u pacientů, kteří
ukončili studii, byla 70 mg denně. Procento respondérů (pacienti, u kterých nedošlo k relapsu) ze
sertralinového ramene bylo 83,4 % a 60,8 % z placebového ramene.
Posttraumatická stresová porucha (PTSD)
Kombinovaná data ze 3 studií PTSD v obecné populaci prokázala nižší odpověď na léčbu u mužů
v porovnání se ženami. Ve dvou studiích s obecnou populací byla odpověď na léčbu u mužů i žen
v porovnání s placebem obdobná (ženy: 57,2 % vs 34,5 %; muži: 53,9 % vs 38,2 %). Počet mužů a
žen v souhrnné obecné populaci pacientů ve studiích byl 184, resp. 430 a tudíž výsledky u žen jsou
robustnější. Muži měli jiné bazální proměnné parametry (zneužívání více léků, delší léčba, původ
traumatu apod.), které souvisely s nižším efektem.
Elektrofyziologie srdce
Ve specializované detailní studii QTc intervalu prováděné u zdravých dobrovolníků se
supraterapeutickými dávkami (400 mg denně, tj. dvojnásobek maximální doporučené denní dávky) v
rovnovážném stavu byla horní hranice 2stranného 90 % IS pro rozdíl v QTcF sertralinu a placeba
stanovený metodou nejmenších čtverců ve stejném čase (11,666 ms) vyšší než předem definovaná
prahová hodnota 10 ms po 4 hodinách od podání dávky. Analýza vztahu expozice a odpovědi
poukázala na slabě pozitivní vztah mezi QTcF a plazmatickými koncentracemi sertralinu [0,ms/(ng/ml); p < 0,0001]. Na základě modelu expozice a odpovědi je prahová hodnota klinicky
významného prodloužení QTcF (tj. predikovaný 90 % IS překročí 10 ms) nejméně 2,6krát vyšší než
průměrné Cmax (86 ng/ml) po podání nejvyšší doporučené dávky sertralinu (200 mg/den) (viz body 4.4,
4.5, 4.8 a 4.9).
Obsedantně-kompulzivní porucha u dětí
Bezpečnost a účinnost sertralinu (50-200 mg/den) byla zkoumána při léčbě ambulantně léčených
nedepresivních dětí (6-12 let) a dospívajících (13-17 let) s OCD. Po jednotýdenním, placebem
jednoduše zaslepeném náboru, byla pacientům náhodně přiřazena 12týdenní léčba s flexibilní dávkou
buď sertralinu, nebo placeba. Děti (6-12 let) zahajovaly dávkou 25 mg sertralinu. Pacienti na sertralinu
vykazovali významně lepší zlepšení než pacienti na placebu, podle škály „Children’s Yale-Brown
Obsessive Compulsive Scale CY-BOCS (p =0,005)“, „NIMH Global Obsessive Compulsive Scale
(p=0,019)“, a „CGI Improvement (p = 0,002)“. Dále byl pozorován trend významného zlepšení u
skupiny se sertralinem než s placebem na škále „CGI Severity (p=0,089)“. V CY-BOCs byly
průměrné výchozí hodnoty a změna od výchozích hodnot u placeba 22,25 6,15, resp. -3,4 0,82,
zatímco u sertralinu průměrné výchozí hodnoty a změna od výchozích hodnot byly 23,36 4,56,
resp. -6,8 0,87. Respondérů, definovaných jako pacienti s 25 % a vyšším poklesem v CY-BOCs
(primární ukazatel účinnosti) od výchozích hodnot do konečných hodnot, bylo 53 % ze skupiny léčené
sertralinem v porovnání s 37 % pacientů dostávajících placebo (p=0,03).
Dlouhodobé údaje o bezpečnosti a účinnosti nejsou u pediatrické populace k dispozici.
Pediatrická populace
U dětí mladších 6 let nejsou dostupné žádné údaje.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Po čtrnáctidenní perorální aplikaci sertralinu v dávce 50 až 200 mg denně je u člověka dosaženo
maximální plazmatické koncentrace během 4,5 až 8,4 hodin po podání.
Příjem potravy nemění významně biologickou dostupnost tablet sertralinu.
Distribuce
Zhruba 98 % cirkulujícího léku se váže na plazmatické bílkoviny.
Biotransformace
Sertralin je z velké části metabolizován hned při prvním průchodu játry
Podle klinických a in vitro údajů je možné učinit závěr, že je sertralin metabolizován více cestami,
včetně CYP3A4, CYP2C19 (viz bod 4.5) a CYP2B6. Sertralin a jeho hlavní metabolit
desmethylsertralin jsou také substráty P-glykoproteinu in vitro.
Eliminace
Průměrný eliminační poločas sertralinu je přibližně 26 hodin (v rozmezí 22 - 36 hodin). V souladu
s terminálním eliminačním poločasem dochází k přibližně dvojnásobné akumulaci až do dosažení
koncentrace v rovnovážném stavu, této koncentrace se dosáhne po 1 týdnu při dávkování 1x denně.
Poločas vylučování N-desmethylsertralinu je v rozmezí 62 - 104 hodin. Sertralin i N-
desmethylsertralin jsou v lidském organismu metabolizovány ve značném rozsahu a výsledné
metabolity jsou vylučovány ve stejném množství stolicí a močí. V nezměněné podobě je močí
vylučováno pouze malé množství sertralinu (< 0,2 %).
Linearita/nelinearita
Sertralin se vyznačuje na dávce závislou farmakokinetikou v rozsahu dávek od 50 do 200 mg.
Farmakokinetika u zvláštních skupin pacientů
Pediatrická populace s OCD
Farmakokinetika sertralinu byla studována u 29 dětských pacientů ve věku 6-12 let a 32 dospívajících
pacientů ve věku 13-17 let. Pacienti byli postupně po dobu 32 dnů titrováni na dávku 200 mg denně,
buď se zahajovací dávkou 25 mg a postupným zvýšením, nebo se zahajovací dávkou 50 mg a
postupným zvýšením. Režim s 25 mg i 50 mg byl shodně tolerován. U dávky 200 mg v rovnovážném
stavu byly plazmatické hladiny sertralinu u věkové skupiny 6-12 let přibližně o 35 % vyšší
v porovnání s věkovou skupinou 13-17 let a o 21 % vyšší v porovnání s referenční skupinou
dospělých. Neobjevily se významné rozdíly v clearance mezi chlapci a dívkami. U dětí, zvláště
s nízkou tělesnou hmotností, se doporučuje léčbu zahajovat nízkou dávkou a titrovat dávku sertralinu
po 25 mg. Dospívající mohou dostávat stejnou dávku jako dospělí.
Dospívající a starší pacienti
Farmakokinetický profil u dospívajících nebo u starších pacientů se významně neliší od profilu u
dospělých osob ve věku 18 - 65 let.
Porucha funkce jater
U pacientů s poruchou funkce jater je poločas sertralinu prodloužen a AUC se zvyšuje 3x (viz body
4.2 a 4.4).
Porucha funkce ledvin
U pacientů se středně závažnou až závažnou poruchou funkce ledvin nedocházelo k významné
akumulaci sertralinu.
Farmakogenomika
Plazmatické hladiny sertralinu jsou přibližně o 50 % vyšší u pomalých metabolizátorů CYP2C19 v
porovnání se silnými metabolizátory. Klinický význam není jasný, proto je nutné dávku pacientům
titrovat podle klinické odpovědi.
5.3 Předklinické údaje o bezpečnosti
Preklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po
opakovaném podávání, genotoxicity a kancerogeneze neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka.
Studie reprodukční toxicity se zvířaty neprokázaly teratogenitu nebo nežádoucí účinky na fertilitu
samců. Pozorovaná fetotoxicita měla pravděpodobně souvislost s mateřskou toxicitou. Poporodní
přežívání a tělesná hmotnost štěňat byly snížené pouze během prvních dnů po porodu. Bylo
prokázáno, že časná poporodní mortalita byla následkem in-utero expozice po 15. dni těhotenství.
Poporodní opoždění vývoje u štěňat léčených samic bylo pravděpodobně následkem účinku na samice,
a proto nerelevantní pro riziko pro člověka.
Studie na hlodavcích a jiných zvířecích druzích neodhalily účinky na fertilitu.
Studie s mláďaty
Byla provedena juvenilní studie toxicity u potkanů, ve které byl sertralin podáván perorálně samcům i
samicím potkanů v období 21-56 dnů po narození (v dávkách 10, 40 nebo 80 mg/kg/den)
následovaným obdobím bez podání dávky až do dne 196 po narození. Bylo pozorováno zpoždění
pohlavního dospívání u samců i samic při různých dávkách (samci při dávce 80 mg/kg a samice při
dávce ≥ 10 mg/kg), ale přesto nedošlo k žádným účinkům sertralinu na hodnocené samčí nebo samičí
reprodukční cílové parametry. Navíc byla v období 21-56 dnů po narození pozorována dehydratace,
chromorhinorrhea a snížení průměrného přírůstku tělesné hmotnosti. Všechny výše uvedené účinky
přisuzované podání sertralinu ustoupily během období bez podání dávky. Klinický význam těchto
účinků pozorovaných u potkanů po podání sertralinu nebyl stanoven.
FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Setaloft 50 mg potahované tablety
Jádro tablety
monohydrát laktózy
mikrokrystalická celulóza
povidon sodná sůl kroskarmelózy
magnesium-stearát
Potahová vrstva tablety (Opadry White 03H28403)
hypromelóza 2910/6
mastek
propylenglykol
oxid titaničitý (E 171)
Setaloft 100 mg potahované tablety
Jádro tablety
monohydrát laktózy
mikrokrystalická celulóza
povidon sodná sůl kroskarmelózy
magnesium-stearát
Potahová vrstva tablety (Opadry White 06H28410)
hypromelóza hypromelóza mastek
propylenglykol
oxid titaničitý (E 171)
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.
6.5 Druh obalu a obsah balení
PVC/PVDC/Al blistr, krabička: 7, 10, 14, 15, 20, 28, 30, 50, 60, 98 a 100 potahovaných tablet.
PVC/PVDC/Al jednodávkový blistr, krabička: 28x1, 30x1, 50x1, 98x1 a 100x1 potahovaných tablet.
Kulatá HDPE lahvička s LDPE pojistným uzávěrem: 100, 250 a 500 potahovaných tablet.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Žádné zvláštní požadavky.
DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
+pharma arzneimittel gmbh, Hafnerstrasse 211, A-8054 Graz, Rakousko
REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ REGISTRAČNÍ ČÍSLA
Setaloft 50 mg: 30/031/08-C
Setaloft 100 mg: 30/032/08-C
DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 23. 1. Datum posledního prodloužení registrace: 14. 6. 10 DATUM REVIZE TEXTU
1. 10.
Více o léku Setaloft
Setaloft
Selection of products in our offer from our pharmacy
|
In stock | Shipping from 79 CZK 375 CZK |
|
In stock | Shipping from 79 CZK 1 290 CZK |
|
In stock | Shipping from 79 CZK 19 CZK |
