Remsima

Sledovatelnost

Aby se zlepšila sledovatelnost biologických léčivých přípravků má se přehledně zaznamenat název
podaného přípravku a číslo šarže.

Reakce na infuzi a hypersenzitivita

Podávání infliximabu bylo spojeno s akutními reakcemi souvisejícími s infuzí, včetně anafylaktického
šoku, a opožděnými hypersenzitivními reakcemi
Akutní reakce na infuzi včetně anafylaktických reakcí se mohou rozvinout průběhu infuze nebo během několika málo hodin po podání infuze. Jestliže se objeví akutní reakce na
infuzi, musí být infuze okamžitě přerušena. K dispozici musí být vybavení pro akutní pomoc, jako je
adrenalin, antihistaminika, kortikosteroidy a vybavení pro umělé dýchání. K prevenci mírných a
přechodných reakcí mohou být pacienti předléčeni např. antihistaminikem, hydrokortisonem a/nebo
paracetamolem.
Proti infliximabu se mohou vyvinout protilátky, spojené se vzrůstem frekvence reakcí na infuzi. Malá
část reakcí na infuzi byly závažné alergické reakce. Byla pozorována také souvislost mezi vývojem
protilátek proti infliximabu a redukcí trvání odpovědi na léčbu. Současné podávání imunomodulátorů
bylo spojeno s nižší incidencí protilátek proti infliximabu a redukcí frekvence reakcí na infuzi. Účinek
současné imunomodulační terapie byl větší u občasně léčených pacientů než u pacientů s udržovací
léčbou. U pacientů, kteří přerušili imunosupresivní léčbu před nebo v průběhu léčby infliximabem, je
větší riziko vývoje těchto protilátek. Protilátky proti infliximabu nemusejí být ve vzorcích séra vždy
detekovány. Pokud se dostaví závažné reakce, je nutné zahájit symptomatickou léčbu a další infuze
přípravku infliximabu se nesmí podávat
V klinických studiích byly hlášeny opožděné hypersenzitivní reakce. Dostupná data nasvědčují
zvýšenému riziku opožděné hypersenzitivity s prodlužujícím se intervalem bez léčby přípravkem
infliximabem. Pacienty je nutno poučit, že v případě výskytu jakýchkoli opožděných nežádoucích
reakcí infliximabem po delším období bez léčby, musí být pečlivě sledováni z hlediska eventuálního výskytu
známek a symptomů opožděné hypersenzitivity.

Infekce

Před započetím, v průběhu a po ukončení léčby přípravkem infliximabem musí být pacienti pečlivě
monitorováni na přítomnost infekce včetně tuberkulózy. Protože eliminace infliximabu může trvat až
šest měsíců, monitorování musí po tuto dobu pokračovat. Pokud se rozvine u pacienta závažná infekce
nebo sepse, nesmí být zahájena další léčba přípravkem infliximabem.

Opatrnosti je třeba při zvažování užití infliximabu u pacientů trpících chronickou infekcí či s
anamnézou rekurentních infekcí, včetně současné imunosupresivní léčby. Pacienty je nutno poučit,
aby se vhodným způsobem vyvarovali možných rizikových faktorů rozvoje infekce.

Tumor nekrotizující faktor alfa odpověď. Experimentální data ukazují, že TNFα je nezbytný pro eliminaci intracelulárních infekcí.
Klinická zkušenost ukazuje, že obranyschopnost proti infekci je u některých pacientů léčených
infliximabem snížena.

Je třeba zdůraznit, že suprese TNFα může maskovat symptomy infekce, jako je horečka. Časné
rozpoznání atypických klinických projevů závažných infekcí a typického klinického projevu vzácných
a neobvyklých infekcí je nesmírně důležité s ohledem na minimalizaci časového prodlení k zahájení
diagnózy a léčby.

Pacienti užívající inhibitory TNF jsou náchylnější k závažným infekcím.

U pacientů léčených infliximabem byly pozorovány tuberkulóza, bakteriální infekce, včetně sepse
a pneumonie, invazivní mykotické, virové a ostatní oportunní infekce. Některé z těchto infekcí byly
fatální, nejčastěji hlášené oportunní infekce s poměrem mortality > 5 % zahrnují pneumocystózu,
kandidózu, listeriózu a aspergilózu.

Pacienti, u kterých se v průběhu infliximabem objeví nová infekce, musí být pečlivě monitorováni a
musí podstoupit kompletní diagnostické vyšetření. Pokud se u pacienta rozvine nová závažná infekce
nebo sepse, infliximabu se musí přerušit a až do zvládnutí infekce se musí podávat příslušná
antimikrobiální či antimykotická terapie.

Tuberkulóza

U pacientů léčených infliximabem byly hlášeny případy aktivní tuberkulózy. Je třeba zdůraznit, že ve
většině těchto hlášení byla tuberkulóza extrapulmonální, projevující se jako lokální nebo
diseminované onemocnění.

Před započetím infliximabem musí být všichni pacienti vyšetřeni na přítomnost aktivní a inaktivní
nebo možného dřívějšího kontaktu s tuberkulózou a dřívější a/nebo současné imunosupresivní léčby.
Příslušná screeningová vyšetření stanovení uvolňování interferonu gamadoporučenípřípravkem Remsima. Je třeba, aby lékař vzal do úvahy riziko falešně negativních výsledků
tuberkulinového kožního testu, zvláště u pacientů se závažnou chorobou nebo imunosuprimovaných
pacientů.

V případě diagnózy aktivní tuberkulózy nesmí být léčba přípravkem infliximabem započata bod 4.3
U podezření na latentní tuberkulózu je nutno konzultovat lékaře specializovaného na léčbu
tuberkulózy. Ve všech níže popsaných situacích je třeba pečlivě zvážit poměr prospěchu a rizika léčby
infliximabem.

Jestli je diagnostikována neaktivní započata léčba latentní tuberkulózy antituberkulotiky podle místních pokynů.

U pacientů s vícečetnými nebo významnými rizikovými faktory tuberkulózy a negativním vyšetřením
na latentní tuberkulózu je nutno před zahájením podávání infliximabu zvážit antituberkulózní terapii.

Použití antituberkulózní terapie je nutno zvážit rovněž před zahájením léčby infliximabem u pacientů
s anamnézou latentní nebo aktivní tuberkulózy, u kterých nelze zajistit patřičný průběh léčby.

U pacientů, kterým se během léčby a po léčbě latentní tuberkulózy podával infliximab, bylo hlášeno
několik případů aktivní tuberkulózy.

Všichni pacienti musí být informováni, že mají vyhledat lékaře, jakmile se u nich během léčby nebo
po ukončení léčby infliximabem projeví známky/příznaky svědčící pro tuberkulózu kašel, chřadnutí/úbytek tělesné hmotnosti, zvýšená teplota
Invazivní mykotické infekce

Pacientů léčených infliximabem musí být vyšetřeni na invazivní mykotické infekce, jako je
aspergilóza, kandidóza, pneumocystóza, histoplazmóza, kokcidioidomykóza nebo blastomykóza,
pokud se u nich vyvine závažné systémové onemocnění, a již v časné fázi vyšetření musí být
konzultován lékař specializovaný na diagnostiku a léčbu invazivních mykotických infekcí.

Invazivní mykotické infekce se mohou projevovat spíše jako diseminované než lokalizované
onemocnění a testované antigeny a protilátky mohou být u některých pacientů s aktivní infekcí
negativní. V průběhu stanovení diagnózy musí být zvážena příslušná empirická antimykotická terapie,
beroucí v úvahu jak riziko těžké mykotické infekce, tak riziko antimykotické léčby.

U pacientů, kteří žili nebo cestovali v oblastech s endemickým výskytem invazivních mykotických
infekcí, jako je histoplazmóza, kokcidioidomykóza nebo blastomykóza, se ještě před zahájením léčby
infliximabem musí pečlivě zvážit její přínosy a rizika.

Crohnova choroba s píštělemi
Pacienti s Crohnovou chorobou s píštělemi s akutně hnisajícími píštělemi nesmí zahájit léčbu
infliximabem, dokud není vyloučen zdroj možné infekce, zvláště absces
Reaktivace hepatitidy B
Reaktivace hepatitidy B se objevila u pacientů, kteří dostávali inhibitory TNF, včetně infliximabu,
kteří jsou chronickými přenašeči tohoto viru. Některé případy skončily fatálně.

Pacienti před zahájením léčby infliximabem musí být vyšetřeni na HBV infekci. U pacientů
s pozitivním výsledkem testu na HBV infekci se doporučuje konzultace s lékařem se zkušenostmi
s léčbou hepatitidy B. Přenašeči HBV, kteří potřebují léčbu přípravkem infliximabem, musí být
pečlivě monitorováni ohledně známek a příznaků aktivní infekce HBV během léčby a po několik
měsíců po jejím ukončení. Adekvátní údaje o léčbě pacientů, kteří jsou přenašeči HBV a užívají spolu
s terapií inhibitorem TNF jako prevenci reaktivace HBV antivirovou léčbu, nejsou k dispozici. U
pacientů, u kterých dojde k reaktivaci HBV, se musí podávání přípravku infliximabu zastavit a měla
by se zahájit účinná antivirová terapie s vhodnou podpůrnou léčbou.

Poruchy jater a žlučových cest

Po uvedení infliximabu na trh byly pozorovány případy žloutenky a neinfekční hepatitidy, některé s
rysy autoimunitní hepatitidy. Vyskytly se ojedinělé případy jaterního selhání, které měly za následek
transplantaci jater nebo úmrtí. Pacienty s příznaky nebo známkami jaterní dysfunkce je nutno vyšetřit
na poškození jater. Jestliže se objeví žloutenka a/nebo zvýšení ALT ≥ 5násobek horního limitu
normálního rozmezí, je třeba přerušit podávání infliximabu a zajistit pečlivé vyšetření abnormality.

Současné podávání inhibitoru TNF-alfa a anakinry

V klinických studiích se současným užíváním anakinry a jiného inhibitoru TNFα etanerceptu byly
zjištěny závažné infekce a neutropenie, bez přídavného klinického přínosu ve srovnání s etanerceptem
samotným. Vzhledem k povaze nežádoucích účinků, pozorovaných při kombinované léčbě
etanerceptem a anakinrou, mohou být podobné toxicity také výsledkem kombinace anakinry a
ostatních inhibitorů TNFα. Proto se kombinace infliximabu a anakinry nedoporučuje.

Současné podávání inhibitoru TNF-alfa a abataceptu

Současné podávání inhibitoru TNF a abataceptu bylo v klinických studiích spojeno se zvýšeným
rizikem infekcí, včetně závážných infekcí, v porovnání se samotnými inhibitory TNF-, bez zvýšeného
klinického prospěchu. Kombinace infliximabum a abataceptu se nedoporučuje.

Současné podávání s jinou biologickou léčbou

Informace týkající se současného podávání infliximabu s jinou biologickou léčbou používanou k léčbě
stejných stavů jako infliximab jsou nedostatečné. Současné používání infliximabu s těmito
biologickými přípravky se nedoporučuje vzhledem k možnosti zvýšeného rizika infekce a dalších
potenciálních farmakologických interakcí.

Změna mezi biologickými DMARD

Pokud se u pacienta přechází z jedné biologické látky na jinou, je nutná zvýšená opatrnost a pacienti
musí být i nadále monitorováni, jelikož překrývající se biologická aktivita může dále zvyšovat riziko
výskytu nežádoucích účinků, včetně infekce.

Vakcinace

Pokud je to možné, doporučuje se, aby byli všichni pacienti proočkování v souladu se současnými
pokyny k očkování před zahájením léčby přípravkem Remsima. Pacienti léčení infliximabem mohou
podstoupit souběžné očkování, kromě očkování živými vakcínami
V podskupině 90 dospělých pacientů s revmatoidní artritidou ze studie ASPIRE, došlo k účinnému
dvojnásobnému zvýšení titrů na polyvalentní pneumokokovou vakcínu s podobným rozčleněním
v každé skupině 46]T-buňkách. Nicméně studie z publikované literatury týkající se různých indikací artritida, psoriáza, Crohnova chorobainhibitory TNF, včetně přípravku infliximabu, mohou vyvolat nižší imunitní odpověď než u pacientů,
kteří nedostávali léčbu inhibitory TNF.

Živé vakcíny/terapeutické infekční agens

U pacientů, léčených inhibitory TNF jsou k dispozici omezené údaje týkající se odpovědi na očkování
živými vakcínami nebo sekundárního přenosu infekce živými vakcínami. Použití živých vakcín může
způsobit klinické infekce, včetně diseminovaných infekcí. Současné podávání živých vakcín
s infliximabem se nedoporučuje.

Expozice kojenců in utero

U kojenců, kteří byli in utero vystaveni infliximabu, bylo po podání BCG vakcíny po narození hlášeno
úmrtí způsobené diseminovanou infekcí Bacillus Calmette Guérin utero vystaveni infliximabu, se po narození doporučuje počkat 12 měsíců před podáním živých
vakcín. Pokud jsou sérové hladiny infliximabu u kojence nedetekovatelné nebo bylo podávání
infliximabu omezeno na první trimestr těhotenství, je možné zvážit podání živé vakcíny v dřívějším
termínu, pokud existuje zřetelný klinický přínos pro daného kojence
Expozice kojenců přes mateřské mléko

Podání živé vakcíny kojenému dítěti během doby, kdy matka používá infliximab, se nedoporučuje,
ledaže sérové hladiny infliximabu u kojence jsou nedetekovatelné
Terapeutická infekční agens
Další použití terapeutických infekčních agens, jako jsou živé atenuované bakterie do močového měchýře při léčbě rakovinydiseminovaných infekcí. Nedoporučuje se podávat terapeutické infekční agens současně s přípravkem
infliximabum.

Autoimunitní procesy

Relativní deficit TNFα způsobený terapií inhibitory TNF může vést k iniciaci autoimunitního procesu.
Pokud se u nemocného po léčbě infliximabem objeví příznaky, které svědčí pro lupus-like syndrom
a pacient má pozitivní protilátky proti dvouvláknové DNA, další léčba infliximabem nesmí být
podávána
Neurologické příhody

Používání inhibitorů TNF, včetně infliximabu, bylo spojeno s případy vzniku nebo exacerbací
klinických symptomů a/nebo radiografického nálezu demyelinizačních poruch centrálního nervového
systému, včetně sclerosis multiplex, a periferních demyelinizačních poruch, včetně Guillain-Barré
syndromu. U pacientů s preexistujícími nebo nedávno vzniklými demyelinizačními poruchami je
nutné pečlivě zvážit prospěch a riziko terapie inhibitory TNF před zahájením léčby infliximabem.
Jestliže se tyto poruchy rozvinou, je nutné zvážit přerušení léčby infliximabem.

Malignity a lymfoproliferativní poruchy

V kontrolovaných klinických studiích s inhibitory TNF, bylo pozorováno více případů malignit včetně
lymfomu u pacientů, kteří dostávali inhibitor TNF ve srovnání s kontrolními pacienty. V průběhu
klinických studií infliximabu u všech schválených indikací byl výskyt lymfomu u pacientů léčených
infliximabem vyšší, než se očekávalo pro běžnou populaci, výskyt lymfomu byl však vzácný. V
postmarketingovém sledování byly u pacientů léčených inhibitory TNF hlášeny případy leukemie. U
pacientů s revmatoidní artritidou, kteří trpí dlouhotrvajícím, vysoce aktivním, zánětlivým
onemocněním, je zvýšené základní riziko lymfomu a leukemie, což odhad rizika komplikuje.

V explorativní klinické studii hodnotící použití infliximabu u pacientů se středně těžkou až těžkou
chronickou obstrukční plicní chorobou v porovnání s kontrolní skupinou pacientů hlášeno více malignit. Všichni pacienti měli anamnézu
těžkého kuřáctví. U pacientů s vyšším rizikem malignity v důsledku těžkého kuřáctví je při zvažování
léčby nutno dbát zvýšené opatrnosti.

Při současných znalostech nelze vyloučit možné riziko vývoje lymfomů a ostatních malignit
u pacientů léčených inhibitory TNF TNF u pacientů s nádorovým onemocněním v anamnéze nebo při zvažování pokračování léčby u
pacientů, u nichž se nádorové onemocnění objevilo.

Opatrnosti je též zapotřebí u pacientů s psoriázou a anamnézou extenzivní imunosupresivní terapie
nebo dlouhodobé léčby PUVA.

Malignity, některé fatální, byly hlášeny v postmarketingovém sledování u dětí, dospívajících
a mladých dospělých věkurůznorodé druhy malignit a zahrnovaly vzácné malignity obvykle spojené s imunosupresí. Riziko
rozvoje malignit u pacientů léčených inhibitory TNF nelze vyloučit.

U pacientů léčených inhibitory TNF včetně infliximabu byly v období po uvedení přípravku na trh
hlášeny případy hepatosplenického T-buněčného lymfomu lymfomu se vyznačuje velmi agresivním průběhem onemocnění a obvykle bývá fatální. Téměř všichni
pacienti byli současně s inhibitorem TNF nebo těsně před jeho nasazením léčeni AZA nebo 6-MP.
Velká většina případů tohoto onemocnění v souvislosti s infliximabem se vyskytla u pacientů
s Crohnovou chorobou nebo ulcerózní kolitidou a většina z nich byla hlášena u dospívajících nebo
mladých dospělých mužů. Je nutno pečlivě zvážit potenciální riziko kombinace AZA či 6-MP
s infliximabem. Riziko rozvoje hepatosplenického T-buněčného lymfomu u pacientů léčených
přípravkem infliximabem nemůže být vyloučeno
U pacientů, kteří byli léčeni inhibitory TNF včetně infliximabu byl hlášen výskyt melanomu a
karcinomu Merkelových buněk u pacientů s rizikovými faktory pro vznik rakoviny kůže.

Retrospektivní populační kohortová studie využívající údaje ze švédských národních zdravotních
registrů zjistila zvýšenou incidenci karcinomu děložního krčku u žen s revmatoidní artritidou léčených
infliximabem ve srovnání s pacientkami dosud neléčenými biologickou léčbou nebo běžnou populací,
včetně žen starších 60 let. U žen léčených přípravkem infliximabem se musí pokračovat v pravidelném
screeningu včetně pacientek starších 60 let.

Všichni pacienti s ulcerózní kolitidou, kteří mají zvýšené riziko dysplazie nebo karcinomu tlustého
střeva cholangitidouv pravidelných intervalech před zahájením léčby a v průběhu onemocnění vyšetřováni. Toto vyšetření
musí zahrnovat kolonoskopii a biopsii podle místních doporučení. Současné údaje nenaznačují, zda
léčba infliximabem ovlivňuje riziko vývoje dysplazie nebo karcinomu tlustého střeva.

Jelikož možnost zvýšeného rizika vývoje karcinomu u pacientů léčených přípravkem Remsima s nově
diagnostikovanou dysplazií není stanovena, rizika a přínosy pokračujicí léčby pro jednotlivé pacienty
musí byt klinickým lékařem pečlivě zhodnoceny.

Srdeční selhání

Infliximab musí být podáván s opatrností u pacientů s mírným srdečním selháním Pacienti musí být pečlivě monitorováni a léčba infliximabem nesmí pokračovat u pacientů, u kterých
se rozvinuly nové nebo zhoršily původní příznaky srdečního selhání
Hematologické reakce

U pacientů, kterým byly podávány inhibitory TNF, včetně infliximabu, byla hlášena pancytopenie,
leukopenie, neutropenie a trombocytopenie. Všichni pacienti musí být poučeni, aby okamžitě
vyhledali lékařskou péči, jestliže se u nich objeví známky nebo příznaky připomínající krevní
dyskrazie musí zvážit u pacientů s potvrzenými významnými hematologickými abnormalitami.

Ostatní

Zkušenosti s posouzením bezpečnosti léčby infliximabem u pacientů, kteří podstoupili chirurgické
výkony, včetně artroplastiky, jsou omezené. Při plánování chirurgického výkonu je třeba vzít v úvahu
dlouhý poločas eliminace infliximabu. Pacient léčený infliximabem, u kterého je potřeba provést
chirurgický výkon, musí být pečlivě monitorován na výskyt infekcí a musí být provedena příslušná
opatření.

Nedostatečná reakce na léčbu Crohnovy choroby může signalizovat přítomnost fixní fibrotické
striktury, která může vyžadovat chirurgickou léčbu. Není žádný důkaz o tom, že infliximab zhoršuje
nebo vyvolává fibrotické striktury.

Zvláštní populace

Starší pacienti

U pacientů ve věku 65 let a starších léčených infliximabem byl výskyt závažných infekcí vyšší než u
pacientů mladších 65 let. Některé případy byly fatální. Při léčbě starších pacientů je třeba věnovat
zvláštní pozornost riziku infekcí
Pediatrická populace

Infekce
V klinických studiích byly infekce u pediatrických pacientů hlášeny častěji než u dospělých pacientů

Vakcinace
U pediatrických pacientů se před zahájením léčby přípravkem infliximabem doporučuje, pokud
možno, provést všechny vakcinace podle současných směrnic o očkování. Pediatričtí pacienti na
infliximabu mohou podstoupit souběžné očkování, kromě očkování živými vakcínami 4.6
Malignity a lymfoproliferativní poruchy
Malignity, některé fatální, byly hlášeny v postmarketingovém sledování u dětí, dospívajících
a mladých dospělých věkurůznorodé druhy malignit a zahrnovaly vzácné malignity obvykle spojené s imunosupresí. Riziko
rozvoje malignit u dětí a dospívajících léčených inhibitory TNF nelze vyloučit.

U pacientů léčených inhibitory TNF včetně infliximabu byly v období po uvedení přípravku na trh
hlášeny případy hepatosplenického T-buněčného lymfomu. Tento vzácný typ T-buněčného lymfomu
se vyznačuje velmi agresivním průběhem onemocnění a obvykle bývá fatální. Téměř všichni pacienti
byli současně s inhibitorem TNF nebo těsně před jeho nasazením léčeni AZA nebo 6-MP. Velká
většina případů tohoto onemocnění v souvislosti s infliximabem se vyskytla u pacientů s Crohnovou
chorobou nebo ulcerózní kolitidou a většina z nich byla hlášena u dospívajících nebo mladých
dospělých mužů. Je nutno pečlivě zvážit potenciální riziko kombinace AZA či 6-MP s infliximabem.
Riziko rozvoje hepatosplenického T-buněčného lymfomu u pacientů léčených infliximabem nemůže
být vyloučeno
Obsah sodíku

Přípravek Remsima obsahuje méně než 1 mmol sodíku sodíku. Avšak přípravek Remsima je ředěn na infuzi roztokem chloridu sodného 9 mg/ml Toto je třeba vzít v úvahu u pacientů na dietě s nízkým obsahem sodíku