Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Perinalon 2 mg tablety
Perinalon 4 mg tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jedna tableta obsahuje perindoprilum erbuminum 2 mg, což odpovídá perindoprilum 1,669 mg.
Jedna tableta obsahuje perindoprilum erbuminum 4 mg, což odpovídá perindoprilum 3,338 mg.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Tableta.
mg: bílé, kulaté, bikonvexní tablety s vyraženým označením „2“ na jedné straně.
mg: bílé, kulaté, bikonvexní tablety s půlicí rýhou na jedné straně a vyraženým označením „4“ na straně
druhé. Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Hypertenze:
Léčba hypertenze
Srdeční selhání:
Léčba symptomatického srdečního selhání
Stabilní ischemická choroba srdeční:
Snížení rizika kardiálních příhod u pacientů s anamnézou infarktu myokardu a/nebo revaskularizace.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Doporučuje se užívat přípravek Perinalon jednou denně ráno před jídlem a zapít dostatečným množstvím
tekutin (např. vodou).
Dávku je nutno určit individuálně dle profilu pacienta (viz bod 4.4) a míry poklesu krevního tlaku.
Hypertenze
Perindopril-erbumin může být používán v monoterapii nebo v kombinaci s jinými třídami antihypertenziv
(viz body 4.3, 4.4, 4.5 a 5.1).
Doporučená úvodní dávka je 4 mg jednou denně ráno.
U pacientů se silně aktivovaným systémem renin-angiotenzin-aldosteron (zvláště s renovaskulární hypertenzí,
deplecí solí a/nebo objemu, srdeční dekompenzací nebo závažnou hypertenzí) může po úvodní dávce dojít
k nadměrnému poklesu krevního tlaku. U takových pacientů se doporučuje úvodní dávka 2 mg, přičemž léčba
musí být zahájena pod lékařským dohledem.
Po jednom měsíci léčby může být dávka zvýšena na 8 mg jednou denně.
Po zahájení léčby perindopril-erbuminem se může vyskytnout symptomatická hypotenze; s větší
pravděpodobností se může vyskytnout u pacientů současně léčených diuretiky. Proto se doporučuje
opatrnost, neboť tito pacienti mohou trpět deplecí objemu a/nebo solí.
Je-li to možné, diuretikum musí být vysazeno 2 až 3 dny před zahájením léčby perindopril-erbuminem (viz
bod 4.4).
U hypertoniků, u nichž vysazení diuretika není možné, musí být léčba perindopril-erbuminem zahájena
dávkou 2 mg. Měly by být monitorovány renální funkce a hladiny draslíku v séru. Následné dávkování
perindopril-erbuminu by mělo být přizpůsobeno míře poklesu krevního tlaku. Pokud je to nutné, může být
znovu zahájena diuretická léčba.
U starších pacientů by měla být léčba zahájena dávkou 2 mg, která se může po jednom měsíci progresivně
zvýšit na 4 mg, v případě nutnosti pak až na 8 mg, s ohledem na funkci ledvin (viz níže uvedená tabulka).
Symptomatické srdeční selhání
Doporučuje se, aby byla léčba perindopril-erbuminem, obvykle v kombinaci s kalium-nešetřícími diuretiky
a/nebo digoxinem a/nebo betablokátorem, zahájena pod pečlivým lékařským dohledem v doporučené úvodní
dávce 2 mg ráno. Tato dávka může být zvýšena přidáním 2 mg v nejméně 2týdenním intervalu na 4 mg
jednou denně, pokud je tato dávka tolerována.
Úprava dávkování musí být založena na klinické odpovědi individuálního pacienta.
U závažného srdečního selhání a u dalších pacientů považovaných za vysoce rizikové (pacienti s poruchou
funkce ledvin a tendencí k elektrolytové nerovnováze, pacienti souběžně užívající diuretika a/nebo
vazodilatancia) musí být léčba zahájena pod pečlivým lékařským dohledem (viz bod 4.4).
Pacienti s vysokým rizikem symptomatické hypotenze, např. pacienti s deplecí solí s hyponatremií nebo bez
ní, pacienti s hypovolémií nebo pacienti, kteří užívali intenzivní diuretickou léčbu, by měli být stabilizováni,
pokud možno před zahájením léčby perindopril-erbuminem. Je potřeba pečlivě sledovat krevní tlak, renální
funkce a sérovou hladinu draslíku, a to před a během léčby perindopril-erbuminem (viz bod 4.4).
Stabilní ischemická choroba srdeční
Léčba perindopril-erbuminem by měla být zahájena v dávce 4 mg jednou denně po dobu dvou týdnů, poté
zvýšena na 8 mg jednou denně s ohledem na funkci ledvin a za předpokladu, že dávka 4 mg je dobře
snášena.
Starší pacienti by měli užívat 2 mg jednou denně po dobu jednoho týdne, poté 4 mg jednou denně v dalším
týdnu před zvýšením dávky na 8 mg jednou denně s ohledem na funkci ledvin (viz tabulka 1 „Úprava
dávkování u pacientů s poruchou funkce ledvin“). Dávka smí být zvýšena, pouze pokud je předchozí nižší
dávka dobře tolerována.
Porucha funkce ledvin
U pacientů s poruchou funkce ledvin by měla být dávka upravena podle clearance kreatininu, jak ukazuje
následující tabulka 1:
Tabulka 1: Úprava dávkování u pacientů s poruchou funkce ledvin
Clearance kreatininu (ml/min) Doporučená dávka
ClCR ≥ 60 4 mg za den
30 < ClCR < 60 2 mg za den
15 < ClCR < 30 2 mg každý druhý den
Hemodialyzovaní pacienti*,
ClCR < 2 mg v den dialýzy
* Clearance perindoprilátu při dialýze je 70 ml/min. U hemodialyzovaných pacientů by měla být
dávka podávána po dialýze.
Porucha funkce jater
U pacientů s poruchou funkce jater není úprava dávkování nutná (viz body 4.4 a 5.2).
Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost perindopril-erbuminu u dětí a dospívajících ve věku do 18 let nebyla stanovena.
V současnosti dostupné údaje jsou uvedeny v bodě 5.1, ale na jejich základě nelze učinit žádná doporučení
ohledně dávkování. Proto se použití u dětí a dospívajících nedoporučuje.
Způsob podání
Perorální podání.
4.3 Kontraindikace
• Hypersenzitivita na léčivou látku, na kterýkoli inhibitor ACE nebo na kteroukoli pomocnou látku
uvedenou v bodě 6.1;
• Anamnéza angioedému souvisejícího s předchozí terapií inhibitory ACE (viz bod 4.4);
• Dědičný nebo idiopatický angioedém;
• Současné užívání přípravku Perinalon s přípravky obsahujícími aliskiren je kontraindikováno u pacientů
s diabetem mellitem nebo s poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (viz body 4.5 a 5.1);
• Mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem (viz bod 4.5);
• Signifikantní bilaterální stenóza renální arterie nebo stenóza renální arterie u jedné fungující ledviny (viz
bod 4.4);
• Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz body 4.4 a 4.6);
• Souběžné užívání se sakubitrilem / valsartanem. Perindopril erbumin nesmí být nasazen dříve než hodin po poslední dávce sakubitrilu / valsartanu (viz body 4.4 a 4.5).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Stabilní ischemická choroba srdeční
Pokud dojde k epizodě nestabilní anginy pectoris (závažné nebo nezávažné) během prvního měsíce léčby
perindoprilem, mělo by být před pokračováním v léčbě provedeno pečlivé zhodnocení poměru přínosu a
rizika.
Hypotenze
Inhibitory ACE mohou způsobit náhlý pokles krevního tlaku. Symptomatická hypotenze je u pacientů
s hypertenzí bez komplikací vzácná, přičemž s větší pravděpodobností se vyskytuje u pacientů se sníženým
objemem např. v důsledku diuretické léčby, omezení příjmu solí potravou, dialýzy, průjmu nebo zvracení,
anebo u pacientů se závažnou renin-dependentní hypertenzí (viz body 4.5 a 4.8). U pacientů
se symptomatickým srdečním selháním s přidruženým renálním selháním nebo bez něj byla zaznamenána
symptomatická hypotenze. Ta se nejpravděpodobněji vyskytne u pacientů se závažnějším stupněm srdečního
selhání, a tedy u pacientů léčených vysokými dávkami kličkových diuretik nebo u pacientů s hyponatremií
nebo funkčním poškozením ledvin. U pacientů se zvýšeným rizikem symptomatické hypotenze by měla být
léčba zahájena a dávkování upravováno pod pečlivým dohledem (viz body 4.2 a 4.8). Podobná opatření se
vztahují i na pacienty s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulárním onemocněním, u nichž by
výrazná hypotenze mohla vést k infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhodě.
Pokud se rozvine hypotenze, pacient by měl být umístěn do polohy vleže a v případě potřeby by měl dostat
intravenózní infuzi 0,9 % roztoku chloridu sodného (9 mg/ml). Přechodná hypotenzní odpověď není
kontraindikací pro podávání dalších dávek, které je možno podat obvykle bez obtíží, jakmile krevní tlak po
zvýšení objemu stoupl.
U některých pacientů s městnavým srdečním selháním, kteří mají normální nebo nízký krevní tlak, může při
léčbě perindopril erbuminem dojít k dalšímu snížení celkového krevního tlaku. Jedná se o očekávaný účinek,
který obvykle není důvodem pro ukončení léčby. Pokud začne být hypotenze symptomatická, může být
nutné snížení dávky nebo vysazení perindopril-erbuminu.
Stenóza aorty a mitrálních chlopně/hypetrofická kardiomyopatie
Stejně jako jiné inhibitory ACE by měl být perindopril-erbumin pacientům se stenózou mitrální chlopně a
obstrukcí průtoku krve levou komorou, jako např. aortální stenóza nebo hypertrofická kardiomyopatie,
podáván s opatrností.
Porucha funkce ledvin
V případě poruchy funkce ledvin (clearance kreatininu <60 ml/min) by mělo být počáteční dávkování
perindoprilu upraveno podle clearance kreatininu daného pacienta (viz bod 4.2) a poté podle pacientovy
odpovědi na léčbu. U těchto pacientů je rutinní monitorování draslíku a kreatininu součástí běžné lékařské
praxe (viz bod 4.8).
U pacientů se symptomatickým srdečním selháním může hypotenze po zahájení léčby inhibitory ACE vést
k dalšímu zhoršení funkce ledvin. V této situaci bylo hlášeno akutní selhání ledvin, obvykle reverzibilní.
U některých pacientů s bilaterální stenózou renální artérie nebo stenózou renální artérie solitérní ledviny
léčených inhibitory ACE bylo pozorováno zvýšení močoviny v krvi a sérového kreatininu, které bylo po
ukončení léčby obvykle reverzibilní. Tento jev je zvláště pravděpodobný u pacientů s nedostatečností ledvin.
Pokud je přítomna i renovaskulární hypertenze, je zde zvýšené riziko závažné hypotenze a závažné
nedostatečnosti ledvin. U těchto pacientů by měla být léčba zahájena pod pečlivým lékařským dohledem
malými dávkami s opatrným zvyšováním dávek. Jelikož k výše uvedeným projevům může přispět léčba
diuretiky, diuretika by měla být vysazena a během prvních týdnů léčby perindopril-erbuminem by měla být
monitorována funkce ledvin.
U některých hypertoniků bez zjevného stávajícího renovaskulárního onemocnění se může rozvinout zvýšení
močoviny v krvi a sérového kreatininu, obvykle mírné a přechodné, zvláště pokud byl perindopril-erbumin
podáván současně s diuretikem. S větší pravděpodobností se tento jev vyskytne u pacientů se stávající
poruchou funkce ledvin. Může být nutné snížení dávky a/nebo vysazení diuretika a/nebo perindopril-
erbuminu.
Hemodialyzovaní pacienti
U pacientů dialyzovaných pomocí vysoce propustných membrán a současně léčených inhibitorem ACE byly
zaznamenány anafylaktoidní reakce. U těchto pacientů by mělo být zváženo použití jiných dialyzačních
membrán nebo jiných skupin antihypertenziv.
Transplantace ledvin
S podáváním perindopril-erbuminu pacientům po nedávné transplantaci ledvin nejsou žádné zkušenosti.
Renovaskulární hypertenze
Pokud jsou pacienti s bilaterální stenózou renální arterie nebo stenózou renální arterie u jedné fungující
ledviny léčeni inhibitory ACE, je zvýšené riziko hypotenze a renálního selhání (viz bod 4.3). Léčba diuretiky
může být přispívající faktor. Ztráta renálních funkcí se může projevit pouze minimální změnou hladiny
sérového kreatininu u pacientů s unilaterální stenózou renální arterie.
Hypersenzitivita/angioedém
U pacientů léčených inhibitory ACE včetně perindopril-erbuminu byl vzácně pozorován angioedém obličeje,
končetin, rtů, sliznic, jazyka, hlasivkové štěrbiny a/nebo hrtanu (viz bod 4.8). Může se projevit kdykoli
během léčby. V takovém případě je potřeba perindopril-erbumin okamžitě vysadit a zahájit vhodné
monitorování, které by mělo pokračovat do úplného vymizení symptomů. Pokud byl otok omezen na obličej
a rty, tento stav obvykle ustupuje bez léčby, ačkoli při zmírňování symptomů jsou užitečná antihistaminika.
Angioedém související s otokem hrtanu může být smrtelný. Pokud je zasažen jazyk, hlasivková štěrbina
nebo hrtan s pravděpodobnou obstrukcí dýchacích cest, je nutné okamžité zahájení akutní léčby. Ta může
zahrnovat podání adrenalinu a/nebo zachování průchodnosti dýchacích cest. Pacient musí zůstat pod
pečlivým lékařským dohledem do úplného a trvalého vymizení symptomů.
Pacienti s anamnézou angioedému nesouvisejícího s léčbou inhibitorem ACE mohou mít vyšší riziko
angioedému při užívání inhibitorů ACE (viz bod 4.3).
Souběžné užívání ACE inhibitorů a sakubitrilu / valsartanu je kontraindikováno z důvodu zvýšeného rizika
angioedému. Léčbu sakubitrilem / valsartanem nelze zahájit dříve než 36 hodin po poslední dávce
perindoprilu. Léčbu perindoprilem nelze zahájit dříve než 36 hodin po poslední dávce sakubitrilu / valsartanu
(viz body 4.3 a 4.5).
Souběžné užívání ACE inhibitorů s jinými NEP inhibitory (např. racekatodril), mTOR inhibitory (např.
sirolimus, everolimus, temsirolimus) a vilgadliptinem může vést ke zvýšenému riziku angioedému (např.
otok dýchacích cest nebo jazyka s poruchou dýchání nebo bez ní) (viz bod 4.5). U pacientů, kteří již užívají
ACE inhibitor, je třeba opatrnosti při počátečním podání jiných NEP inhibitorů (racekadotril), mTOR
inhibitorů (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus) a vildagliptinu.
U pacientů léčených ACE inhibitory byl vzácně zaznamenán intestinální angioedém. U těchto pacientů se
vyskytla bolest břicha (s nevolností a zvracením nebo bez těchto projevů); v některých případech nedošlo k
prvotnímu angioedému obličeje a hladiny C-1 esterázy byly normální. Angioedém byl diagnostikován
postupy jako CT vyšetření břicha, ultrazvuk nebo při chirurgickém zákroku a symptomy ustoupily po
vysazení inhibitoru ACE. Intestinální angioedém by měl být součástí diferenciální diagnostiky u pacientů,
kteří užívají inhibitory ACE a mají bolest břicha.
Anafylaktoidní reakce během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL)
U pacientů užívajících inhibitory ACE se během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL) pomocí
dextran-sulfátu vzácně vyskytly život ohrožující anafylaktoidní reakce. Těmto reakcím lze předejít
dočasným vysazením léčby inhibitory ACE před každou aferézou.
Anafylaktické reakce během desenzibilizace
U pacientů užívajících inhibitory ACE během desensibilizační léčby (např. jedem blanokřídlých) se
projevily anafylaktoidní reakce. U těchto pacientů bylo těmto reakcím zamezeno dočasným vysazením
inhibitorů ACE, ale po náhodném opětovném vystavení se znovu objevily.
Selhání jater
Podání inhibitorů ACE mělo vzácně souvislost se syndromem počínajícím cholestatickou žloutenkou a
progredujícím až v náhlou nekrózu jater a (někdy) úmrtí. Mechanismus tohoto syndromu není znám. Pacienti
užívající inhibitory ACE, u nichž se rozvine žloutenka nebo výrazné zvýšení jaterních enzymů, by měli
ukončit léčbu inhibitorem ACE a zůstat pod vhodným lékařským dohledem (viz bod 4.8).
Neutropenie/agranulocytóza/trombocytopenie/anémie
U pacientů užívajících inhibitory ACE byla hlášena neutropenie/agranulocytóza, trombocytopenie a anémie.
U pacientů s normální funkcí ledvin a bez dalších komplikujících faktorů se neutropenie vyskytuje vzácně.
Perindopril musí být používán s mimořádnou opatrností u pacientů s kolagenovým vaskulárním
onemocněním, u pacientů léčených imunosupresivy, allopurinolem nebo prokainamidem nebo při kombinaci
těchto komplikujících faktorů, zvláště při stávající poruše funkce ledvin. U některých z těchto pacientů se
rozvinuly závažné infekce, které v několika málo případech neodpovídaly na intenzivní antibiotickou léčbu.
Pokud je u těchto pacientů použit perindopril, doporučuje se periodické monitorování počtu leukocytů a
pacienti musí být poučeni, aby hlásili jakékoli známky infekce (např. bolest v krku, horečka).
Rasa
Inhibitory ACE způsobují vyšší procento angioedému u černošských pacientů, než u pacientů jiných ras.
Stejně jako jiné inhibitory ACE i perindopril může být méně účinný při snižování krevního tlaku u
černošských pacientů, než u pacientů jiných ras, možná z důvodu vyšší prevalence stavů nízké hladiny
reninu v populaci černošských hypertoniků.
Kašel
Při používání inhibitorů ACE byl zaznamenán kašel. Tento kašel je obvykle neproduktivní, trvalý a ustupuje
po ukončení léčby. Kašel vyvolaný inhibitorem ACE by měl být vzat do úvahy jako součást diferenciální
diagnostiky kašle.
Operace/anestézie
U pacientů podstupujících velký chirurgický zákrok nebo během anestézie látkami vyvolávajícími hypotenzi
může perindopril-erbumin blokovat tvorbu angiotenzinu II po kompenzačním uvolnění reninu. Léčba by
měla být vysazena jeden den před zákrokem. Pokud se vyskytne hypotenze a je-li považována za důsledek
tohoto mechanismu, je možná korekce zvýšením cirkulujícího objemu.
Hyperkalemie
U některých pacientů léčených inhibitory ACE včetně perindoprilu bylo pozorováno zvýšení hladiny
draslíku v séru. ACE inhibitory mohou vyvolat hyperkalemii, protože brání uvolňování aldosteronu. U
pacientů s normální funkcí ledvin není účinek obvykle významný. U pacientů s poruchou funkce ledvin,
starších 70 let, s diabetem mellitem, přidruženými příhodami, zejména dehydratací, akutní srdeční
dekompenzací, metabolickou acidózou, hypoaldosteronismem a/nebo u pacientů užívajících doplňky stravy
obsahující kalium (včetně náhražek soli), kalium šetřící diuretika (např. spironolakton, eplerenon, triamteren
nebo amilorid), nebo jiné léčivé přípravky související se zvýšením hladiny draslíku v séru (např. heparin,
trimethoprim nebo kotrimoxazol známý jako trimethoprim / sulfamethoxazol a zejména antagonisté
aldosteronu nebo blokátory receptorů angiotenzinu) se ale hyperkalemie může objevit. Hyperkalemie může
způsobit závažné, někdy fatální arytmie. Pokud je souběžné použití výše uvedených látek považováno za
vhodné, mají být používány s opatrností a s častým sledováním hladiny draslíku v séru a funkce ledvin (viz
bod 4.5).
Diabetici
U diabetiků léčených perorálními antidiabetiky nebo inzulinem musí být během prvního měsíce léčby
inhibitory ACE pečlivě monitorována glykemie (viz bod 4.5).
Lithium
Kombinace lithia a perindoprilu se obecně nedoporučuje (viz bod 4.5).
Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu
zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání ledvin). Duální
blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo
aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body 4.5 a 5.1).
Pokud je duální blokáda považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem
specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku.
Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů s
diabetickou nefropatií.
Primární hyperaldosteronismus
Pacienti s primárním hyperaldosteronismem obvykle neodpovídají na antihypertenzní léčbu působící přes
inhibici systému renin-angiotenzin. Proto se užívání tohoto přípravku nedoporučuje.
Těhotenství:
Podávání ACE inhibitorů by nemělo být zahájeno během těhotenství. S výjimkou pacientek, pro které je
dlouhodobá léčba ACE inhibitory nezbytná, by všechny ostatní pacientky měly být v případě plánovaného
těhotenství převedeny na jinou antihypertenzní léčbu s lépe ověřenou bezpečností pro těhotenství a plod.
Pokud došlo k otěhotnění, je třeba ihned ukončit podávání ACE inhibitorů a v případě nutnosti další léčby
zahájit jinou léčbu (viz bod 4.3 a 4.6).
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) s inhibitory ACE, blokátory receptorů pro
angiotenzin II nebo aliskirenem
Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) pomocí
kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu je spojena s
vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená funkce ledvin (včetně
akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).
Léčivé přípravky vyvolávající hyperkalemii
Některé léčivé přípravky nebo terapeutické třídy mohou zvýšit výskyt hyperkalemie: aliskiren, soli draslíku,
draslík šetřící diuretika, inhibitory ACE, antagonisté receptorů pro angiotenzin II, NSAID, hepariny,
imunosupresiva jako cyklosporin nebo takrolimus, trimethoprim. Kombinace těchto léčivých přípravků
zvyšuje riziko hyperkalemie.
Současné používání je kontraindikováno (viz bod 4.3):
Aliskiren
U pacientů s diabetem nebo poruchou funkce ledvin se zvyšuje riziko hyperkalemie, zhoršují se renální
funkce a zvyšuje se riziko kardiovaskulární morbidity a mortality.
Mimotělní léčba
Mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem jako je dialýza nebo hemofiltrace
pomocí vysoce propustných membrán (např. polyakrylonitrilové membrány) a aferéza nízkodenzitních
lipoproteinů pomocí dextran-sulfátu vzhledem ke zvýšenému riziku závažných anafylaktoidních reakcí (viz
bod 4.3). Pokud je potřeba tato léčba, má být zváženo použití jiných dialyzačních membrán nebo jiných
skupin antihypertenziv.
Léčivé přípravky zvyšující riziko angioedému
Současné užívání inhibitorů ACE se sakubitrilem/valsartanem je kontraindikováno z důvodu zvýšeného
rizika angioedému (viz body 4.3 a 4.4).
Současné používání se nedoporučuje (viz bod 4.4):
Aliskiren
U jiných pacientů než diabetiků nebo pacientů s poruchou funkce ledvin se zvyšuje riziko hyperkalemie,
zhoršují se renální funkce a zvyšuje se kardiovaskulární morbidita a mortalita.
Současná léčba inhibitorem ACE a blokátorem receptorů pro angiotenzin
Z literatury bylo hlášeno, že u pacientů s prokázaným aterosklerotickým onemocněním, srdečním selháním
nebo s diabetem s konečným orgánovým poškozením, je současná léčba inhibitorem ACE a blokátorem
receptorů pro angiotenzin spojována s vyšší frekvencí hypotenze, synkopy, hyperkalemie a zhoršující se
renální funkcí (zahrnující akutní renální selhání) ve srovnání s užitím samotného blokátoru systému renin-
angiotenzin-aldosteron. Duální blokáda (např. kombinací inhibitoru ACE s antagonistou receptorů pro
angiotenzin II) má být omezena na individuálně definované případy s pečlivým monitorováním renální
funkce, hladin draslíku a krevního tlaku.
Estramustin
Riziko zvýšených nežádoucích účinků jako je angioneurotický edém (angioedém).
Kalium-šetřící diuretika, doplňky draslíku nebo doplňky solí s obsahem draslíku
Ačkoli sérové hladiny draslíku obvykle zůstávají v normálním rozmezí, může se u některých pacientů
léčených perindoprilem vyskytnout hyperkalemie. Kalium-šetřící diuretika (např. spironolakton, triamteren
nebo amilorid), doplňky draslíku nebo doplňky solí obsahující draslík mohou vést k výraznému zvýšení
hladiny draslíku v séru (potenciálně letálnímu, zvláště ve spojení s poruchou funkce ledvin; přídatné
hyperkalemické účinky). Rovněž je třeba věnovat pozornost, pokud je perindopril podáván současně s jinými
přípravky, které zvyšují hladinu draslíku v séru, jako je trimethoprim a kotrimoxazol (trimethoprim /
sulfamethoxazol), neboť je známo, že trimethoprim působí jako draslík šetřící diuretikum jako je amilorid.
Proto se kombinace perindoprilu s výše uvedenými léky nedoporučuje (viz bod 4.4). Pokud je současné
použití přesto indikováno, musí být užívány s opatrností a s častým monitorováním hladin draslíku v séru.
Použití spironolaktonu při srdečním selhání viz níže.
Lithium
Při současném podávání lithia s inhibitory ACE bylo zaznamenáno reverzibilní zvýšení sérových koncentrací
lithia a jeho toxicity. Použití perindoprilu s lithiem se nedoporučuje, ale pokud je taková kombinace
nezbytná, je nutné pečlivé monitorování hladin lithia (viz bod 4.4).
Současné používání vyžaduje zvláštní opatrnost:
Antidiabetika (inzulíny, perorální antidiabetika)
Epidemiologické studie naznačily, že současné podávání inhibitorů ACE a antidiabetik (inzulíny, perorální
antidiabetika) může vyvolat zvýšení účinku na snižování hladiny glukózy v krvi s rizikem hypoglykemie.
Tento účinek se zdá být pravděpodobnější během prvních týdnů kombinované léčby a u pacientů s poruchou
funkce ledvin.
Baklofen
Zvýšený antihypertenzní účinek. Sledujte krevní tlak a přizpůsobte antihypertenzní dávku, pokud je to nutné.
Kalium-nešetřící diuretika
U pacientů užívajících diuretika, zvláště trpí-li deplecí objemu a/nebo solí, může dojít k nadměrnému
poklesu krevního tlaku po zahájení léčby inhibitorem ACE. Možnost hypotenzního účinku může být snížena
vysazením diuretika, zvýšením objemu nebo užitím solí před zahájením léčby nízkými a postupně
vzrůstajícími dávkami perindoprilu.
U arteriální hypertenze, kdy počáteční diuretická léčba může způsobit depleci solí/objemu, musí být buď
léčba diuretikem přerušena před zahájením léčby inhibitorem ACE, v takovém případě může být léčba
draslík nešetřící diuretikum opět zahájena, nebo musí být léčba inhibitorem ACE zahájena nízkými dávkami
a postupně zvyšována.
U diuretiky léčeného městnavého srdečního selhání, léčba inhibitorem ACE má být zahájena velmi nízkými
dávkami, pouze po redukci dávky současně podávaného draslík-nešetřícího diuretika.
Ve všech případech musí být monitorovány renální funkce (hladiny kreatininu) během prvních několika
týdnů léčby inhibitorem ACE.
Kalium-šetřící diuretika (eplerenon, spironolakton)
S eplerenonem nebo spironolaktonem v dávkách mezi 12,5 mg až 50 mg denně a s nízkými dávkami
inhibitorů ACE:
Při léčbě srdečního selhání třídy II-IV (NYHA) s ejekční frakcí <40 % a s předchozí léčbou inhibitory ACE
a kličkovými diuretiky, riziko hyperkalemie, potenciálně letální, zvláště v případě nedodržování předpisu
dávkování v této kombinaci.
Před zahájením kombinace zkontrolujte, že není přítomna hyperkalemie a porucha funkce ledvin.
Pečlivé monitorování kalemie a kreatinemie je doporučeno na začátku léčby jednou týdně v prvním měsíci
léčby a poté jednou za měsíc.
Cyklosporin
Při souběžném užívání inhibitorů ACE a cyklosporinu se může objevit hyperkalemie. Doporučuje se
kontrolovat hladinu draslíku v séru.
Heparin
Při souběžném užívání inhibitorů ACE a heparinu se může objevit hyperkalemie. Doporučuje se kontrolovat
hladinu draslíku v séru.
Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), včetně kyseliny acetylsalicylové ≥ 3 g/den
Při současném podávání inhibitorů ACE a nesteroidních protizánětlivých léků (např. kyseliny
acetylsalicylové v protizánětlivém dávkovacím režimu, inhibitorů COX-2 a neselektivních NSAIDs) může
dojít k oslabení antihypertenzního účinku. Současné podávání inhibitorů ACE a NSAID může vést ke
zvýšení rizika zhoršení renálních funkcí, včetně možného akutního selhání ledvin a zvýšení hladiny draslíku
v séru, především u pacientů s již existující sníženou funkcí ledvin. Kombinace má být podávána s
opatrností, především u starších pacientů. Pacienti mají být adekvátně hydratováni a má být zváženo
monitorování renálních funkcí po zahájení současného podávání a pravidelně poté.
Přípravky zvyšující riziko angioedému
O inhibitorech ACE (např. perindopril) je známo, že způsobují angioedém. Souběžné užívání inhibitorů ACE
s racekadotrilem, inhibitory mTOR (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus) a gliptiny (linagliptin,
saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin) v důsledku snížené aktivity dipeptidyl peptidázy IV (DPP-IV)
způsobené gliptinem může vest ke zvýšenému riziku angioedému (viz bod 4.4).
Současné používání vyžaduje určitou opatrnost
Antihypertenziva a vazodilatancia
Současné použití těchto léků může hypotenzní účinek perindoprilu zesílit. Současné použití
s nitroglycerinem a dalšími nitráty nebo jinými vazodilatancii může vést k dalšímu poklesu krevního tlaku.
Tricyklická antidepresiva/antipsychotika/anestetika
Současné použití určitých anestetik, tricyklických antidepresiv a antipsychotik s inhibitory ACE může vést
k dalšímu snížení krevního tlaku (viz bod 4.4).
Sympatomimetika
Sympatomimetika mohou antihypertenzní účinek inhibitorů ACE snížit.
Zlato
U pacientů léčených injekčním zlatem (natrium-aurothiomalát) a současně inhibitorem ACE včetně
perindoprilu byly vzácně zaznamenány nitritoidní reakce (se symptomy zahrnujícími zčervenání v
obličeji, nauzeu, zvracení a hypotenzi).
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Podávání ACE inhibitorů během prvního trimestru těhotenství není doporučeno (viz bod 4.4). Podávání ACE
inhibitorů v druhém a třetím trimestru těhotenství je kontraindikováno (viz bod 4.3, 4.4).
Epidemiologické údaje o riziku teratogenity po podávání ACE inhibitorů během prvního trimestru
těhotenství nejsou konzistentní, avšak mírně zvýšené riziko nelze vyloučit. Pokud není další léčba ACE
inhibitory pro pacientku nezbytná, měly by být všechny ženy, které plánují těhotenství, převedeny na jinou
antihypertenzivní léčbu s lépe ověřenou bezpečností pro těhotenství. Je-li zjištěno těhotenství, je nutno ihned
ukončit podávání ACE inhibitorů a v případě potřeby je nahradit jinou léčbou.
Jsou-li ACE inhibitory podávány během druhého a třetího trimestru těhotenství, působí fetotoxicitu (snížení
renálních funkcí, oligohydramnion, opoždění osifikace lebky) a neonatální toxicitu (renální selhání,
hypotenzi, hyperkalemii). (Viz bod 5.3.) Pokud došlo k expozici ACE inhibitorům po druhém trimestru
těhotenství, doporučuje se ultrazvukové vyšetření ledvin a lebky. Děti matek, které užívaly v těhotenství
ACE inhibitory, musí být sledovány pro možnou hypotenzi (viz také body 4.3 a 4.4).
Kojení
Podávání přípravku Perindopril během kojení se nedoporučuje, protože nejsou dostupné žádné údaje. Je
vhodnější používat jinou léčbu, která má lépe doložený bezpečnostní profil během kojení, obzvláště u matek
kojících novorozence nebo nedonošené děti.
Fertilita
Tento přípravek neměl žádný vliv na reprodukční schopnost nebo fertilitu.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Perindopril nemá žádný přímý vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje, ale u některých pacientů může
vzniknout individuální reakce způsobená poklesem krevního tlaku, zvláště na počátku léčby nebo v
kombinaci s jinými antihypertenzivy. V důsledku toho může být snížena schopnost řídit nebo obsluhovat
stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
a. Souhrn bezpečnostního profilu
Bezpečnostní profil perindoprilu je shodný s bezpečnostním profilem inhibitorů ACE.
Nejčastější nežádoucí účinky hlášené z klinických studií a pozorované u perindoprilu jsou: závrať, bolest
hlavy, parestezie, vertigo, poruchy zraku, tinitus, hypotenze, kašel, dyspnoe, bolest břicha, zácpa, průjem,
dysgeuzie, dyspepsie, nauzea, zvracení, svědění, vyrážka, svalové křeče a astenie.
b. Tabulkový seznam nežádoucích účinků
Následující nežádoucí účinky byly pozorovány během klinických studií a/nebo po uvedení perindoprilu na
trh a jsou seřazeny podle následující četnosti:
velmi časté ( 1/10), časté ( 1/100 až < 1/10), méně časté ( 1/1 000 až < 1/100), vzácné ( 1/10 000 až
< 1/1 000), velmi vzácné (< 1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit)
Časté Méně časté Vzácné Velmi vzácné Není známo
Poruchy krve a
lymfatického systému
eosinofilie*
snížení
hemoglobinu a
hematokritu,
trombocytopenie,
leukopenie/neutro
pe-nie, a případy
agranulocytózy
nebo
pancytopenie. U
pacientů
s vrozenou
nedostatečností
glukóza-fosfátdehydroge-
názy byly
zaznamenány
případy
hemolytické
anémie (viz bod
4.4).
Endokrinní poruchy
syndrom
nepřiměře-
né sekrece
antidiuretic
-kého
hormonu
(SIADH)
Poruchy metabolismu
a výživy
hypoglykemie
* (viz body 4.a 4.5),
hyperkalemie,
reverzibilní po
vysazení
léčby* (viz
bod 4.4),
hyponatremie*
Psychiatrické poruchy
poruchy
nálady nebo
spánku,
deprese
Poruchy nervového
systému
bolesti hlavy,
točení hlavy,
vertigo,
parestézie
somnolence*,
synkopa*
zmatenost
Poruchy oka poruchy vidění
Poruchy ucha a
labyrintu tinitus
Srdeční poruchy palpitace*, tachykardie*
arytmie, angina
pectoris, infarkt
myokardu,
pravděpodobně
sekundárně
v důsledku
nadměrné
hypotenze u
vysoce rizikových
pacientů (viz bod
4.4).
Cévní poruchy
hypotenze a
účinky
s hypotenzí
související
vaskulitida*
zčervenání cévní mozková
příhoda,
pravděpodobně
sekundárně
v důsledku
nadměrné
hypotenze u
vysoce rizikových
pacientů (viz bod
4.4).
Raynaudův
fenomén
Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy kašel, dušnost
bronchospasm
us
eosinofilní
pneumonie,
rhinitida
Gastrointestinální
poruchy
nauzea,
zvracení,
bolesti břicha,
dysgézie,
dyspepsie,
průjem, zácpa
sucho v ústech
pankreatitida
Poruchy jater a
žlučových cest
hepatitida buď
cytolytická nebo
cholestatická (viz
bod 4.4)
Poruchy kůže a
podkožní tkáně
vyrážka,
svědění
angioedém
obličeje,
končetin, rtů,
sliznic, jazyka,
hlasivkové
štěrbiny
a/nebo
laryngu,
kopřivka (viz
bod 4.4).
hyperhidróza,
fotosenzitivní
reakce*,
pemfigoid*
zhoršení
psoriázy*
erythema
multiforme
Poruchy svalové a
kosterní soustavy a
pojivové tkáně
svalové křeče artralgie*, myalgie*
Poruchy ledvin a
močových cest
porucha
funkce ledvin
anurie/oli-
gurie,
akutní
selhání
ledvin
Poruchy
reprodukčního
systému a prsu
erektilní dysfunkce
Celkové poruchy slabost
bolest na
hrudi*,
malátnost*,
periferní
edém*,
pyrexie*
Vyšetření
zvýšená
hladina
močoviny v
krvi*,
zvýšená
hladina
kreatininu v
krvi*
zvýšená
hladina
bilirubinu v
krvi,
zvýšení
hladin
jaterních
enzymů
Poranění, otravy a
procedurální
komplikace
pád*
*Frekvence počítána z klinických studií, kde nežádoucí účinky byly zaznamenány ze spontánních hlášení
Klinická hodnocení
Během randomizované části studie EUROPA byly shromažďovány pouze závažné nežádoucí příhody.
Závažné nežádoucí příhody se vyskytly u malého počtu pacientů: u 16 (0,3 %) pacientů ze 6122 pacientů
léčených perindoprilem a u 12 (0,2 %) pacientů ze 6107 pacientů léčených placebem. U pacientů léčených
perindoprilem byla hypotenze pozorována u 6 pacientů, angioedém u 3 pacientů a náhlá srdeční zástava u pacienta. Ve srovnání s pacienty léčenými placebem bylo více pacientů léčených perindoprilem vyřazeno
z důvodu kašle, hypotenze nebo jiné nesnášenlivosti: 6,0 % (n = 366) u perindoprilu a 2,1 % (n = 129) u
placeba.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat
ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili
podezření na nežádoucí účinky na adresu: Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10,
webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.
4.9 Předávkování
O předávkování u lidí jsou k dispozici jen omezené údaje.
Mezi symptomy související s předávkováním inhibitory ACE mohou patřit hypotenze, oběhový šok, poruchy
elektrolytů, selhání ledvin, hyperventilace, tachykardie, palpitace, bradykardie, závratě, úzkost a kašel.
Doporučenou léčbou předávkování je intravenózní infuze 0,9 % roztoku chloridu sodného (9 mg/ml). Při
výskytu hypotenze by měl být pacient umístěn do protišokové polohy. Je-li k dispozici, může být také
zvážena léčba infuzí angiotenzinu II a/nebo katecholaminy intravenózně. Perindopril může být ze
systémového oběhu odstraněn hemodialýzou (viz bod 4.4 „Zvláštní upozornění a opatření pro použití“,
Hemodialyzovaní pacienti). Kardiostimulační léčba je indikována u bradykardie neodpovídající na léčbu.
Nepřetržitě musí být monitorovány životní funkce, sérové elektrolyty a koncentrace kreatininu.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: ACE inhibitory, samotné, ATC kód: C09AA
Mechanismus účinku
Perindopril je inhibitorem enzymu, který konvertuje angiotenzin I na angiotenzin II (angiotenzin-
konvertující enzym/ACE). Konvertující enzym, neboli konvertáza, je exopeptidáza, která umožňuje konverzi
angiotenzinu I na vazokonstrikční angiotenzin II a zároveň způsobuje rozklad vazodilatační látky
bradykininu na neúčinný heptapeptid. Inhibice ACE vede ke snížení angiotenzinu II v plazmě, což vede ke
zvýšení aktivity reninu v plazmě (inhibicí negativní zpětné vazby uvolnění reninu) a snížení sekrece
aldosteronu. Jelikož ACE inaktivuje bradykinin, inhibice ACE zároveň vede ke zvýšení aktivity cirkulujícího
a lokálního systému kalikrein-kinin (a tím k aktivaci prostaglandinového systému). Je možné, že tento
mechanismus přispívá k účinku inhibitorů ACE na snížení krevního tlaku a že je částečně zodpovědný za
jejich nežádoucí účinky (např. kašel).
Perindopril působí prostřednictvím svého účinného metabolitu perindoprilátu. Další metabolity nemají in
vitro žádnou ACE-inhibiční aktivitu.
Klinická účinnost a bezpečnost
Hypertenze:
Perindopril je účinný u všech stupňů hypertenze: mírné, středně těžké, těžké; pozoruje se snížení
systolického a diastolického tlaku jak vleže, tak vstoje. Perindopril snižuje periferní cévní odpor, což vede ke
snížení krevního tlaku. Následkem toho se zvyšuje periferní průtok krve bez účinku na srdeční frekvenci.
Pravidlem je zvýšení průtoku krve ledvinami, zatímco rychlost glomerulární filtrace (GRF) obvykle zůstává
nezměněna.
Maximálního antihypertenzního účinku je dosaženo za 4 až 6 hodin po podání jedné dávky a přetrvává
nejméně 24 hodin: účinek v čase minimální účinnosti představuje přibližně 87 až 100 % účinku v čase
maximální účinnosti. Ke snížení krevního tlaku dochází rychle. U respondentů je normalizace krevního tlaku
dosaženo během měsíce a přetrvává bez výskytu tachyfylaxe.
Ukončení léčby nevede k rebound fenoménu.
Perindopril redukuje hypertrofii levé komory.
U člověka byly prokázány vazodilatační vlastnosti perindoprilu. Zlepšuje elasticitu velkých artérií a snižuje
poměr media:lumen malých artérií.
Současná léčba s thiazidovými diuretiky vede k synergii aditivního typu. Kombinace inhibitoru ACE a
thiazidu také snižuje riziko hypokalemie vyvolávané diuretickou léčbou.
Ve dvou velkých randomizovaných, kontrolovaných studiích (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone
and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) a VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs
Nephropathy in Diabetes)) bylo hodnoceno podávání kombinace inhibitoru ACE s blokátorem receptorů pro
angiotenzin II.
Studie ONTARGET byla vedena u pacientů s anamnézou kardiovaskulárního nebo cerebrovaskulárního
onemocnění nebo u pacientů s diabetes mellitus 2. typu se známkami poškození cílových orgánů. Studie VA
NEPHRON-D byla vedena u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a diabetickou nefropatií.
V těchto studiích nebyl prokázán žádný významně příznivý účinek na renální a/nebo kardiovaskulární
ukazatele a mortalitu, ale v porovnání s monoterapií bylo pozorováno zvýšené riziko hyperkalemie, akutního
poškození ledvin a/nebo hypotenze. Vzhledem k podobnosti farmakodynamických vlastností jsou tyto
výsledky relevantní rovněž pro další inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II.
Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II proto nesmí pacienti s diabetickou nefropatií užívat
současně.
Studie ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints)
byla navržena tak, aby zhodnotila přínos přidání aliskirenu k standardní terapii inhibitorem ACE nebo
blokátorem receptorů pro angiotenzin II u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a chronickým onemocněním
ledvin, kardiovaskulárním onemocněním, nebo obojím. Studie byla předčasně ukončena z důvodu zvýšení
rizika nežádoucích komplikací. Kardiovaskulární úmrtí a cévní mozková příhoda byly numericky častější ve
skupině s aliskirenem než ve skupině s placebem a zároveň nežádoucí účinky a sledované závažné nežádoucí
účinky (hyperkalemie, hypotenze a renální dysfunkce) byly častěji hlášeny ve skupině s aliskirenem oproti
placebové skupině.
Srdeční selhání:
Perindopril-erbumin snižuje srdeční práci snížením preloadu a afterloadu. Studie u pacientů se srdečním
selháním prokázaly:
- snížení plnicího tlaku levé a pravé komory,
- snížení celkového periferního cévního odporu,
- zvýšení srdečního výdeje a zlepšení srdečního indexu.
V komparativních studiích nevedlo v porovnání s placebem podání první dávky 2 mg perindopril-erbuminu u
pacientů s mírným až středně závažným srdečním selháním k žádnému významnému snížení krevního tlaku.
Pacienti se stabilní ischemickou chorobou srdeční:
Studie EUROPA byla multicentrická, mezinárodní, randomizovaná, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná
klinická studie s délkou trvání 4 roky. Bylo randomizováno dvanácttisícdvěstěosmnáct (12218) pacientů
starších 18 let k léčbě perindoprilem 8 mg (n = 6110) nebo placebem (n = 6108).
Populace pacientů zařazených do studie měla prokázanou ischemickou chorobu srdeční bez výskytu
klinických příznaků srdečního selhání. Celkově mělo 90 % pacientů předchozí infarkt myokardu a/nebo
předchozí koronární revaskularizaci. Většina pacientů užívala studovanou léčbu navíc ke standardní terapii
včetně antiagregancií, hypolipidemik a betablokátorů.
Hlavním kritériem účinnosti byla kombinace kardiovaskulární mortality, nefatálního infarktu myokardu
a/nebo srdeční zástavy s úspěšnou resuscitací. Léčba perindoprilem v dávce 8 mg jednou denně vedla
k signifikantnímu absolutnímu snížení v primárním kritériu účinnosti o 1,9 % (relativní snížení rizika o %, 95% interval spolehlivosti [9,4; 28,6] - p<0,001).
U pacientů s infarktem myokardu a/nebo revaskularizací v anamnéze bylo ve srovnání s placebem
pozorováno absolutní snížení o 2,2 %, což odpovídá relativnímu snížení rizika primárního kritéria hodnocení
o 22,4 % (95% interval spolehlivosti [12,0; 31,6] - p<0,001).
Pediatrické použití:
Bezpečnost a účinnost perindoprilu u dětí a dospívajících ve věku do 18 let nebyla stanovena.
V otevřené, nekomparativní klinické studii u 62 dětí s hypertenzí ve věku od 2 do 15 let s glomerulární
filtrací > 30 ml/min/1,73 m2 byl pacientům podáván perindopril v průměrné dávce 0,07 mg/kg. Dávka byla
individuálně upravena dle profilu jednotlivých pacientů a odpovědi krevního tlaku až do maximální dávky
0,135 mg/kg/den.
Padesát devět pacientů dokončilo tříměsíční období studie a 36 pacientů dokončilo prodloužení studie, tj.
byli sledováni nejméně 24 měsíců (průměrná délka studie: 44 měsíců).
Systolický a diastolický krevní tlak zůstal stabilní od zařazení do posledního hodnocení u pacientů, kteří byli
již dříve léčeni jinými antihypertenzivy, a snížil se u dříve neléčených pacientů.
Více než 75 % dětí mělo při posledním hodnocení systolický a diastolický krevní tlak pod úrovní 95.
percentilu.
Bezpečnost odpovídala známému bezpečnostnímu profilu perindoprilu.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorbce
Po perorálním podání je absorpce perindoprilu rychlá a maximálních koncentrací je dosaženo během hodiny. Biologická dostupnost je 65 až 70 %.
Přibližně 20 % celkového množství absorbovaného perindoprilu je konvertováno na perindoprilát, účinný
metabolit. Kromě účinného perindoprilátu má perindopril pět dalších metabolitů, všechny jsou neúčinné.
Plazmatický poločas perindoprilu je 1 hodina. Maximálních plazmatických koncentrací perindoprilátu se
dosahuje za 3 až 4 hodiny.
Jelikož požití potravy snižuje přeměnu perindoprilu na perindoprilát, a tudíž biologickou dostupnost, měl by
být perindopril užíván perorálně v jedné denní dávce ráno před jídlem.
Distribuce
U nenavázaného perindoprilátu je distribuční objem přibližně 0,2 l/kg. Vazba na proteiny je nízká (vazba
perindoprilátu na angiotenzin-konvertující enzym je méně než 30 %), ale závisí na koncentraci.
Eliminace
Perindoprilát je eliminován močí a poločas nenavázané frakce je přibližně 3 až 5 hodin. Disociace
perindoprilátu navázaného na angiotenzin-konvertující enzym vede k „efektivnímu“ eliminačnímu poločasu
25 hodin, což vede k tomu, že rovnovážného stavu se dosáhne za 4 dny.
Po opakovaném podání nebyla pozorována kumulace perindoprilu.
Zvláštní skupiny pacientů
Eliminace perindoprilátu se snižuje u starších lidí a u pacientů se srdečním nebo renálním selháním. Úprava
dávkování u renální insuficience je žádoucí v závislosti na stupni poškození (podle clearance kreatininu).
Clearance perindoprilátu při dialýze je 70 ml/min.
U pacientů s cirhózou je kinetika perindoprilu změněna: hepatální clearance původní molekuly je o polovinu
snížena. Množství vytvořeného perindoprilátu však není sníženo, proto není nutná úprava dávkování (viz
také body 4.2 a 4.4).
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Ve studiích chronické perorální toxicity (potkani a opice) jsou cílovým orgánem ledviny, s reverzibilním
poškozením.
Ve studiích in vitro a in vivo nebyla pozorována mutagenita.
Reprodukční toxikologické studie (na potkanech, myších, králících a opicích) neprokázaly žádné známky
embryotoxicity nebo teratogenity. U inhibitorů angiotenzin-konvertujícího enzymu jako skupiny se však
ukázalo, že vyvolávají nežádoucí účinky na pozdní vývoj plodu, což vede k úmrtí plodu a vrozeným vadám
u hlodavců a králíků: byly pozorovány renální léze a zvýšení peri- a postnatální mortality. Fertilita nebyla
narušena ani u samců, ani u samic potkanů.
V dlouhodobých studiích na potkanech a myších nebyla pozorována karcinogenita.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
mikrokrystalická celulosa
silicifikovaná mikrokrystalická celulosa
draselná sůl polakrilinu
oxid křemičitý
koloidní bezvodý oxid křemičitý
magnesium-stearát
hydroxypropylbetadex (obsahuje cyklodextrin)
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 30 °C.
Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Tablety jsou baleny v Al/Al blistrech vložených do papírové krabičky.
Velikosti balení: 7, 10, 14, 15, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 90, 100, 112, 120, 500 tablet
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Sandoz s.r.o., Na Pankráci 1724/129, 140 00 Praha 4 - Nusle, Česká republika
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/REGISTRAČNÍ ČÍSLA
Perinalon 2 mg: 58/199/08-C
Perinalon 4 mg: 58/200/08-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 30. 4. Datum posledního prodloužení registrace: 17. 6.
10. DATUM REVIZE TEXTU
16. 12.
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Perinalon 2 mg tablety
Perinalon 4 mg tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jedna tableta obsahuje perindoprilum erbuminum 2 mg, což odpovídá perindoprilum 1,669 mg.
Jedna tableta obsahuje perindoprilum erbuminum 4 mg, což odpovídá perindoprilum 3,338 mg.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Tableta.
mg: bílé, kulaté, bikonvexní tablety s vyraženým označením „2“ na jedné straně.
mg: bílé, kulaté, bikonvexní tablety s půlicí rýhou na jedné straně a vyraženým označením „4“ na straně
druhé. Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Hypertenze:
Léčba hypertenze
Srdeční selhání:
Léčba symptomatického srdečního selhání
Stabilní ischemická choroba srdeční:
Snížení rizika kardiálních příhod u pacientů s anamnézou infarktu myokardu a/nebo revaskularizace.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Doporučuje se užívat přípravek Perinalon jednou denně ráno před jídlem a zapít dostatečným množstvím
tekutin (např. vodou).
Dávku je nutno určit individuálně dle profilu pacienta (viz bod 4.4) a míry poklesu krevního tlaku.
Hypertenze
Perindopril-erbumin může být používán v monoterapii nebo v kombinaci s jinými třídami antihypertenziv
(viz body 4.3, 4.4, 4.5 a 5.1).
Doporučená úvodní dávka je 4 mg jednou denně ráno.
U pacientů se silně aktivovaným systémem renin-angiotenzin-aldosteron (zvláště s renovaskulární hypertenzí,
deplecí solí a/nebo objemu, srdeční dekompenzací nebo závažnou hypertenzí) může po úvodní dávce dojít
k nadměrnému poklesu krevního tlaku. U takových pacientů se doporučuje úvodní dávka 2 mg, přičemž léčba
musí být zahájena pod lékařským dohledem.
Po jednom měsíci léčby může být dávka zvýšena na 8 mg jednou denně.
Po zahájení léčby perindopril-erbuminem se může vyskytnout symptomatická hypotenze; s větší
pravděpodobností se může vyskytnout u pacientů současně léčených diuretiky. Proto se doporučuje
opatrnost, neboť tito pacienti mohou trpět deplecí objemu a/nebo solí.
Je-li to možné, diuretikum musí být vysazeno 2 až 3 dny před zahájením léčby perindopril-erbuminem (viz
bod 4.4).
U hypertoniků, u nichž vysazení diuretika není možné, musí být léčba perindopril-erbuminem zahájena
dávkou 2 mg. Měly by být monitorovány renální funkce a hladiny draslíku v séru. Následné dávkování
perindopril-erbuminu by mělo být přizpůsobeno míře poklesu krevního tlaku. Pokud je to nutné, může být
znovu zahájena diuretická léčba.
U starších pacientů by měla být léčba zahájena dávkou 2 mg, která se může po jednom měsíci progresivně
zvýšit na 4 mg, v případě nutnosti pak až na 8 mg, s ohledem na funkci ledvin (viz níže uvedená tabulka).
Symptomatické srdeční selhání
Doporučuje se, aby byla léčba perindopril-erbuminem, obvykle v kombinaci s kalium-nešetřícími diuretiky
a/nebo digoxinem a/nebo betablokátorem, zahájena pod pečlivým lékařským dohledem v doporučené úvodní
dávce 2 mg ráno. Tato dávka může být zvýšena přidáním 2 mg v nejméně 2týdenním intervalu na 4 mg
jednou denně, pokud je tato dávka tolerována.
Úprava dávkování musí být založena na klinické odpovědi individuálního pacienta.
U závažného srdečního selhání a u dalších pacientů považovaných za vysoce rizikové (pacienti s poruchou
funkce ledvin a tendencí k elektrolytové nerovnováze, pacienti souběžně užívající diuretika a/nebo
vazodilatancia) musí být léčba zahájena pod pečlivým lékařským dohledem (viz bod 4.4).
Pacienti s vysokým rizikem symptomatické hypotenze, např. pacienti s deplecí solí s hyponatremií nebo bez
ní, pacienti s hypovolémií nebo pacienti, kteří užívali intenzivní diuretickou léčbu, by měli být stabilizováni,
pokud možno před zahájením léčby perindopril-erbuminem. Je potřeba pečlivě sledovat krevní tlak, renální
funkce a sérovou hladinu draslíku, a to před a během léčby perindopril-erbuminem (viz bod 4.4).
Stabilní ischemická choroba srdeční
Léčba perindopril-erbuminem by měla být zahájena v dávce 4 mg jednou denně po dobu dvou týdnů, poté
zvýšena na 8 mg jednou denně s ohledem na funkci ledvin a za předpokladu, že dávka 4 mg je dobře
snášena.
Starší pacienti by měli užívat 2 mg jednou denně po dobu jednoho týdne, poté 4 mg jednou denně v dalším
týdnu před zvýšením dávky na 8 mg jednou denně s ohledem na funkci ledvin (viz tabulka 1 „Úprava
dávkování u pacientů s poruchou funkce ledvin“). Dávka smí být zvýšena, pouze pokud je předchozí nižší
dávka dobře tolerována.
Porucha funkce ledvin
U pacientů s poruchou funkce ledvin by měla být dávka upravena podle clearance kreatininu, jak ukazuje
následující tabulka 1:
Tabulka 1: Úprava dávkování u pacientů s poruchou funkce ledvin
Clearance kreatininu (ml/min) Doporučená dávka
ClCR ≥ 60 4 mg za den
30 < ClCR < 60 2 mg za den
15 < ClCR < 30 2 mg každý druhý den
Hemodialyzovaní pacienti*,
ClCR < 2 mg v den dialýzy
* Clearance perindoprilátu při dialýze je 70 ml/min. U hemodialyzovaných pacientů by měla být
dávka podávána po dialýze.
Porucha funkce jater
U pacientů s poruchou funkce jater není úprava dávkování nutná (viz body 4.4 a 5.2).
Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost perindopril-erbuminu u dětí a dospívajících ve věku do 18 let nebyla stanovena.
V současnosti dostupné údaje jsou uvedeny v bodě 5.1, ale na jejich základě nelze učinit žádná doporučení
ohledně dávkování. Proto se použití u dětí a dospívajících nedoporučuje.
Způsob podání
Perorální podání.
4.3 Kontraindikace
• Hypersenzitivita na léčivou látku, na kterýkoli inhibitor ACE nebo na kteroukoli pomocnou látku
uvedenou v bodě 6.1;
• Anamnéza angioedému souvisejícího s předchozí terapií inhibitory ACE (viz bod 4.4);
• Dědičný nebo idiopatický angioedém;
• Současné užívání přípravku Perinalon s přípravky obsahujícími aliskiren je kontraindikováno u pacientů
s diabetem mellitem nebo s poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (viz body 4.5 a 5.1);
• Mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem (viz bod 4.5);
• Signifikantní bilaterální stenóza renální arterie nebo stenóza renální arterie u jedné fungující ledviny (viz
bod 4.4);
• Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz body 4.4 a 4.6);
• Souběžné užívání se sakubitrilem / valsartanem. Perindopril erbumin nesmí být nasazen dříve než hodin po poslední dávce sakubitrilu / valsartanu (viz body 4.4 a 4.5).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Stabilní ischemická choroba srdeční
Pokud dojde k epizodě nestabilní anginy pectoris (závažné nebo nezávažné) během prvního měsíce léčby
perindoprilem, mělo by být před pokračováním v léčbě provedeno pečlivé zhodnocení poměru přínosu a
rizika.
Hypotenze
Inhibitory ACE mohou způsobit náhlý pokles krevního tlaku. Symptomatická hypotenze je u pacientů
s hypertenzí bez komplikací vzácná, přičemž s větší pravděpodobností se vyskytuje u pacientů se sníženým
objemem např. v důsledku diuretické léčby, omezení příjmu solí potravou, dialýzy, průjmu nebo zvracení,
anebo u pacientů se závažnou renin-dependentní hypertenzí (viz body 4.5 a 4.8). U pacientů
se symptomatickým srdečním selháním s přidruženým renálním selháním nebo bez něj byla zaznamenána
symptomatická hypotenze. Ta se nejpravděpodobněji vyskytne u pacientů se závažnějším stupněm srdečního
selhání, a tedy u pacientů léčených vysokými dávkami kličkových diuretik nebo u pacientů s hyponatremií
nebo funkčním poškozením ledvin. U pacientů se zvýšeným rizikem symptomatické hypotenze by měla být
léčba zahájena a dávkování upravováno pod pečlivým dohledem (viz body 4.2 a 4.8). Podobná opatření se
vztahují i na pacienty s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulárním onemocněním, u nichž by
výrazná hypotenze mohla vést k infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhodě.
Pokud se rozvine hypotenze, pacient by měl být umístěn do polohy vleže a v případě potřeby by měl dostat
intravenózní infuzi 0,9 % roztoku chloridu sodného (9 mg/ml). Přechodná hypotenzní odpověď není
kontraindikací pro podávání dalších dávek, které je možno podat obvykle bez obtíží, jakmile krevní tlak po
zvýšení objemu stoupl.
U některých pacientů s městnavým srdečním selháním, kteří mají normální nebo nízký krevní tlak, může při
léčbě perindopril erbuminem dojít k dalšímu snížení celkového krevního tlaku. Jedná se o očekávaný účinek,
který obvykle není důvodem pro ukončení léčby. Pokud začne být hypotenze symptomatická, může být
nutné snížení dávky nebo vysazení perindopril-erbuminu.
Stenóza aorty a mitrálních chlopně/hypetrofická kardiomyopatie
Stejně jako jiné inhibitory ACE by měl být perindopril-erbumin pacientům se stenózou mitrální chlopně a
obstrukcí průtoku krve levou komorou, jako např. aortální stenóza nebo hypertrofická kardiomyopatie,
podáván s opatrností.
Porucha funkce ledvin
V případě poruchy funkce ledvin (clearance kreatininu <60 ml/min) by mělo být počáteční dávkování
perindoprilu upraveno podle clearance kreatininu daného pacienta (viz bod 4.2) a poté podle pacientovy
odpovědi na léčbu. U těchto pacientů je rutinní monitorování draslíku a kreatininu součástí běžné lékařské
praxe (viz bod 4.8).
U pacientů se symptomatickým srdečním selháním může hypotenze po zahájení léčby inhibitory ACE vést
k dalšímu zhoršení funkce ledvin. V této situaci bylo hlášeno akutní selhání ledvin, obvykle reverzibilní.
U některých pacientů s bilaterální stenózou renální artérie nebo stenózou renální artérie solitérní ledviny
léčených inhibitory ACE bylo pozorováno zvýšení močoviny v krvi a sérového kreatininu, které bylo po
ukončení léčby obvykle reverzibilní. Tento jev je zvláště pravděpodobný u pacientů s nedostatečností ledvin.
Pokud je přítomna i renovaskulární hypertenze, je zde zvýšené riziko závažné hypotenze a závažné
nedostatečnosti ledvin. U těchto pacientů by měla být léčba zahájena pod pečlivým lékařským dohledem
malými dávkami s opatrným zvyšováním dávek. Jelikož k výše uvedeným projevům může přispět léčba
diuretiky, diuretika by měla být vysazena a během prvních týdnů léčby perindopril-erbuminem by měla být
monitorována funkce ledvin.
U některých hypertoniků bez zjevného stávajícího renovaskulárního onemocnění se může rozvinout zvýšení
močoviny v krvi a sérového kreatininu, obvykle mírné a přechodné, zvláště pokud byl perindopril-erbumin
podáván současně s diuretikem. S větší pravděpodobností se tento jev vyskytne u pacientů se stávající
poruchou funkce ledvin. Může být nutné snížení dávky a/nebo vysazení diuretika a/nebo perindopril-
erbuminu.
Hemodialyzovaní pacienti
U pacientů dialyzovaných pomocí vysoce propustných membrán a současně léčených inhibitorem ACE byly
zaznamenány anafylaktoidní reakce. U těchto pacientů by mělo být zváženo použití jiných dialyzačních
membrán nebo jiných skupin antihypertenziv.
Transplantace ledvin
S podáváním perindopril-erbuminu pacientům po nedávné transplantaci ledvin nejsou žádné zkušenosti.
Renovaskulární hypertenze
Pokud jsou pacienti s bilaterální stenózou renální arterie nebo stenózou renální arterie u jedné fungující
ledviny léčeni inhibitory ACE, je zvýšené riziko hypotenze a renálního selhání (viz bod 4.3). Léčba diuretiky
může být přispívající faktor. Ztráta renálních funkcí se může projevit pouze minimální změnou hladiny
sérového kreatininu u pacientů s unilaterální stenózou renální arterie.
Hypersenzitivita/angioedém
U pacientů léčených inhibitory ACE včetně perindopril-erbuminu byl vzácně pozorován angioedém obličeje,
končetin, rtů, sliznic, jazyka, hlasivkové štěrbiny a/nebo hrtanu (viz bod 4.8). Může se projevit kdykoli
během léčby. V takovém případě je potřeba perindopril-erbumin okamžitě vysadit a zahájit vhodné
monitorování, které by mělo pokračovat do úplného vymizení symptomů. Pokud byl otok omezen na obličej
a rty, tento stav obvykle ustupuje bez léčby, ačkoli při zmírňování symptomů jsou užitečná antihistaminika.
Angioedém související s otokem hrtanu může být smrtelný. Pokud je zasažen jazyk, hlasivková štěrbina
nebo hrtan s pravděpodobnou obstrukcí dýchacích cest, je nutné okamžité zahájení akutní léčby. Ta může
zahrnovat podání adrenalinu a/nebo zachování průchodnosti dýchacích cest. Pacient musí zůstat pod
pečlivým lékařským dohledem do úplného a trvalého vymizení symptomů.
Pacienti s anamnézou angioedému nesouvisejícího s léčbou inhibitorem ACE mohou mít vyšší riziko
angioedému při užívání inhibitorů ACE (viz bod 4.3).
Souběžné užívání ACE inhibitorů a sakubitrilu / valsartanu je kontraindikováno z důvodu zvýšeného rizika
angioedému. Léčbu sakubitrilem / valsartanem nelze zahájit dříve než 36 hodin po poslední dávce
perindoprilu. Léčbu perindoprilem nelze zahájit dříve než 36 hodin po poslední dávce sakubitrilu / valsartanu
(viz body 4.3 a 4.5).
Souběžné užívání ACE inhibitorů s jinými NEP inhibitory (např. racekatodril), mTOR inhibitory (např.
sirolimus, everolimus, temsirolimus) a vilgadliptinem může vést ke zvýšenému riziku angioedému (např.
otok dýchacích cest nebo jazyka s poruchou dýchání nebo bez ní) (viz bod 4.5). U pacientů, kteří již užívají
ACE inhibitor, je třeba opatrnosti při počátečním podání jiných NEP inhibitorů (racekadotril), mTOR
inhibitorů (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus) a vildagliptinu.
U pacientů léčených ACE inhibitory byl vzácně zaznamenán intestinální angioedém. U těchto pacientů se
vyskytla bolest břicha (s nevolností a zvracením nebo bez těchto projevů); v některých případech nedošlo k
prvotnímu angioedému obličeje a hladiny C-1 esterázy byly normální. Angioedém byl diagnostikován
postupy jako CT vyšetření břicha, ultrazvuk nebo při chirurgickém zákroku a symptomy ustoupily po
vysazení inhibitoru ACE. Intestinální angioedém by měl být součástí diferenciální diagnostiky u pacientů,
kteří užívají inhibitory ACE a mají bolest břicha.
Anafylaktoidní reakce během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL)
U pacientů užívajících inhibitory ACE se během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL) pomocí
dextran-sulfátu vzácně vyskytly život ohrožující anafylaktoidní reakce. Těmto reakcím lze předejít
dočasným vysazením léčby inhibitory ACE před každou aferézou.
Anafylaktické reakce během desenzibilizace
U pacientů užívajících inhibitory ACE během desensibilizační léčby (např. jedem blanokřídlých) se
projevily anafylaktoidní reakce. U těchto pacientů bylo těmto reakcím zamezeno dočasným vysazením
inhibitorů ACE, ale po náhodném opětovném vystavení se znovu objevily.
Selhání jater
Podání inhibitorů ACE mělo vzácně souvislost se syndromem počínajícím cholestatickou žloutenkou a
progredujícím až v náhlou nekrózu jater a (někdy) úmrtí. Mechanismus tohoto syndromu není znám. Pacienti
užívající inhibitory ACE, u nichž se rozvine žloutenka nebo výrazné zvýšení jaterních enzymů, by měli
ukončit léčbu inhibitorem ACE a zůstat pod vhodným lékařským dohledem (viz bod 4.8).
Neutropenie/agranulocytóza/trombocytopenie/anémie
U pacientů užívajících inhibitory ACE byla hlášena neutropenie/agranulocytóza, trombocytopenie a anémie.
U pacientů s normální funkcí ledvin a bez dalších komplikujících faktorů se neutropenie vyskytuje vzácně.
Perindopril musí být používán s mimořádnou opatrností u pacientů s kolagenovým vaskulárním
onemocněním, u pacientů léčených imunosupresivy, allopurinolem nebo prokainamidem nebo při kombinaci
těchto komplikujících faktorů, zvláště při stávající poruše funkce ledvin. U některých z těchto pacientů se
rozvinuly závažné infekce, které v několika málo případech neodpovídaly na intenzivní antibiotickou léčbu.
Pokud je u těchto pacientů použit perindopril, doporučuje se periodické monitorování počtu leukocytů a
pacienti musí být poučeni, aby hlásili jakékoli známky infekce (např. bolest v krku, horečka).
Rasa
Inhibitory ACE způsobují vyšší procento angioedému u černošských pacientů, než u pacientů jiných ras.
Stejně jako jiné inhibitory ACE i perindopril může být méně účinný při snižování krevního tlaku u
černošských pacientů, než u pacientů jiných ras, možná z důvodu vyšší prevalence stavů nízké hladiny
reninu v populaci černošských hypertoniků.
Kašel
Při používání inhibitorů ACE byl zaznamenán kašel. Tento kašel je obvykle neproduktivní, trvalý a ustupuje
po ukončení léčby. Kašel vyvolaný inhibitorem ACE by měl být vzat do úvahy jako součást diferenciální
diagnostiky kašle.
Operace/anestézie
U pacientů podstupujících velký chirurgický zákrok nebo během anestézie látkami vyvolávajícími hypotenzi
může perindopril-erbumin blokovat tvorbu angiotenzinu II po kompenzačním uvolnění reninu. Léčba by
měla být vysazena jeden den před zákrokem. Pokud se vyskytne hypotenze a je-li považována za důsledek
tohoto mechanismu, je možná korekce zvýšením cirkulujícího objemu.
Hyperkalemie
U některých pacientů léčených inhibitory ACE včetně perindoprilu bylo pozorováno zvýšení hladiny
draslíku v séru. ACE inhibitory mohou vyvolat hyperkalemii, protože brání uvolňování aldosteronu. U
pacientů s normální funkcí ledvin není účinek obvykle významný. U pacientů s poruchou funkce ledvin,
starších 70 let, s diabetem mellitem, přidruženými příhodami, zejména dehydratací, akutní srdeční
dekompenzací, metabolickou acidózou, hypoaldosteronismem a/nebo u pacientů užívajících doplňky stravy
obsahující kalium (včetně náhražek soli), kalium šetřící diuretika (např. spironolakton, eplerenon, triamteren
nebo amilorid), nebo jiné léčivé přípravky související se zvýšením hladiny draslíku v séru (např. heparin,
trimethoprim nebo kotrimoxazol známý jako trimethoprim / sulfamethoxazol a zejména antagonisté
aldosteronu nebo blokátory receptorů angiotenzinu) se ale hyperkalemie může objevit. Hyperkalemie může
způsobit závažné, někdy fatální arytmie. Pokud je souběžné použití výše uvedených látek považováno za
vhodné, mají být používány s opatrností a s častým sledováním hladiny draslíku v séru a funkce ledvin (viz
bod 4.5).
Diabetici
U diabetiků léčených perorálními antidiabetiky nebo inzulinem musí být během prvního měsíce léčby
inhibitory ACE pečlivě monitorována glykemie (viz bod 4.5).
Lithium
Kombinace lithia a perindoprilu se obecně nedoporučuje (viz bod 4.5).
Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu
zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání ledvin). Duální
blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo
aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body 4.5 a 5.1).
Pokud je duální blokáda považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem
specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku.
Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů s
diabetickou nefropatií.
Primární hyperaldosteronismus
Pacienti s primárním hyperaldosteronismem obvykle neodpovídají na antihypertenzní léčbu působící přes
inhibici systému renin-angiotenzin. Proto se užívání tohoto přípravku nedoporučuje.
Těhotenství:
Podávání ACE inhibitorů by nemělo být zahájeno během těhotenství. S výjimkou pacientek, pro které je
dlouhodobá léčba ACE inhibitory nezbytná, by všechny ostatní pacientky měly být v případě plánovaného
těhotenství převedeny na jinou antihypertenzní léčbu s lépe ověřenou bezpečností pro těhotenství a plod.
Pokud došlo k otěhotnění, je třeba ihned ukončit podávání ACE inhibitorů a v případě nutnosti další léčby
zahájit jinou léčbu (viz bod 4.3 a 4.6).
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) s inhibitory ACE, blokátory receptorů pro
angiotenzin II nebo aliskirenem
Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) pomocí
kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu je spojena s
vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená funkce ledvin (včetně
akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).
Léčivé přípravky vyvolávající hyperkalemii
Některé léčivé přípravky nebo terapeutické třídy mohou zvýšit výskyt hyperkalemie: aliskiren, soli draslíku,
draslík šetřící diuretika, inhibitory ACE, antagonisté receptorů pro angiotenzin II, NSAID, hepariny,
imunosupresiva jako cyklosporin nebo takrolimus, trimethoprim. Kombinace těchto léčivých přípravků
zvyšuje riziko hyperkalemie.
Současné používání je kontraindikováno (viz bod 4.3):
Aliskiren
U pacientů s diabetem nebo poruchou funkce ledvin se zvyšuje riziko hyperkalemie, zhoršují se renální
funkce a zvyšuje se riziko kardiovaskulární morbidity a mortality.
Mimotělní léčba
Mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem jako je dialýza nebo hemofiltrace
pomocí vysoce propustných membrán (např. polyakrylonitrilové membrány) a aferéza nízkodenzitních
lipoproteinů pomocí dextran-sulfátu vzhledem ke zvýšenému riziku závažných anafylaktoidních reakcí (viz
bod 4.3). Pokud je potřeba tato léčba, má být zváženo použití jiných dialyzačních membrán nebo jiných
skupin antihypertenziv.
Léčivé přípravky zvyšující riziko angioedému
Současné užívání inhibitorů ACE se sakubitrilem/valsartanem je kontraindikováno z důvodu zvýšeného
rizika angioedému (viz body 4.3 a 4.4).
Současné používání se nedoporučuje (viz bod 4.4):
Aliskiren
U jiných pacientů než diabetiků nebo pacientů s poruchou funkce ledvin se zvyšuje riziko hyperkalemie,
zhoršují se renální funkce a zvyšuje se kardiovaskulární morbidita a mortalita.
Současná léčba inhibitorem ACE a blokátorem receptorů pro angiotenzin
Z literatury bylo hlášeno, že u pacientů s prokázaným aterosklerotickým onemocněním, srdečním selháním
nebo s diabetem s konečným orgánovým poškozením, je současná léčba inhibitorem ACE a blokátorem
receptorů pro angiotenzin spojována s vyšší frekvencí hypotenze, synkopy, hyperkalemie a zhoršující se
renální funkcí (zahrnující akutní renální selhání) ve srovnání s užitím samotného blokátoru systému renin-
angiotenzin-aldosteron. Duální blokáda (např. kombinací inhibitoru ACE s antagonistou receptorů pro
angiotenzin II) má být omezena na individuálně definované případy s pečlivým monitorováním renální
funkce, hladin draslíku a krevního tlaku.
Estramustin
Riziko zvýšených nežádoucích účinků jako je angioneurotický edém (angioedém).
Kalium-šetřící diuretika, doplňky draslíku nebo doplňky solí s obsahem draslíku
Ačkoli sérové hladiny draslíku obvykle zůstávají v normálním rozmezí, může se u některých pacientů
léčených perindoprilem vyskytnout hyperkalemie. Kalium-šetřící diuretika (např. spironolakton, triamteren
nebo amilorid), doplňky draslíku nebo doplňky solí obsahující draslík mohou vést k výraznému zvýšení
hladiny draslíku v séru (potenciálně letálnímu, zvláště ve spojení s poruchou funkce ledvin; přídatné
hyperkalemické účinky). Rovněž je třeba věnovat pozornost, pokud je perindopril podáván současně s jinými
přípravky, které zvyšují hladinu draslíku v séru, jako je trimethoprim a kotrimoxazol (trimethoprim /
sulfamethoxazol), neboť je známo, že trimethoprim působí jako draslík šetřící diuretikum jako je amilorid.
Proto se kombinace perindoprilu s výše uvedenými léky nedoporučuje (viz bod 4.4). Pokud je současné
použití přesto indikováno, musí být užívány s opatrností a s častým monitorováním hladin draslíku v séru.
Použití spironolaktonu při srdečním selhání viz níže.
Lithium
Při současném podávání lithia s inhibitory ACE bylo zaznamenáno reverzibilní zvýšení sérových koncentrací
lithia a jeho toxicity. Použití perindoprilu s lithiem se nedoporučuje, ale pokud je taková kombinace
nezbytná, je nutné pečlivé monitorování hladin lithia (viz bod 4.4).
Současné používání vyžaduje zvláštní opatrnost:
Antidiabetika (inzulíny, perorální antidiabetika)
Epidemiologické studie naznačily, že současné podávání inhibitorů ACE a antidiabetik (inzulíny, perorální
antidiabetika) může vyvolat zvýšení účinku na snižování hladiny glukózy v krvi s rizikem hypoglykemie.
Tento účinek se zdá být pravděpodobnější během prvních týdnů kombinované léčby a u pacientů s poruchou
funkce ledvin.
Baklofen
Zvýšený antihypertenzní účinek. Sledujte krevní tlak a přizpůsobte antihypertenzní dávku, pokud je to nutné.
Kalium-nešetřící diuretika
U pacientů užívajících diuretika, zvláště trpí-li deplecí objemu a/nebo solí, může dojít k nadměrnému
poklesu krevního tlaku po zahájení léčby inhibitorem ACE. Možnost hypotenzního účinku může být snížena
vysazením diuretika, zvýšením objemu nebo užitím solí před zahájením léčby nízkými a postupně
vzrůstajícími dávkami perindoprilu.
U arteriální hypertenze, kdy počáteční diuretická léčba může způsobit depleci solí/objemu, musí být buď
léčba diuretikem přerušena před zahájením léčby inhibitorem ACE, v takovém případě může být léčba
draslík nešetřící diuretikum opět zahájena, nebo musí být léčba inhibitorem ACE zahájena nízkými dávkami
a postupně zvyšována.
U diuretiky léčeného městnavého srdečního selhání, léčba inhibitorem ACE má být zahájena velmi nízkými
dávkami, pouze po redukci dávky současně podávaného draslík-nešetřícího diuretika.
Ve všech případech musí být monitorovány renální funkce (hladiny kreatininu) během prvních několika
týdnů léčby inhibitorem ACE.
Kalium-šetřící diuretika (eplerenon, spironolakton)
S eplerenonem nebo spironolaktonem v dávkách mezi 12,5 mg až 50 mg denně a s nízkými dávkami
inhibitorů ACE:
Při léčbě srdečního selhání třídy II-IV (NYHA) s ejekční frakcí <40 % a s předchozí léčbou inhibitory ACE
a kličkovými diuretiky, riziko hyperkalemie, potenciálně letální, zvláště v případě nedodržování předpisu
dávkování v této kombinaci.
Před zahájením kombinace zkontrolujte, že není přítomna hyperkalemie a porucha funkce ledvin.
Pečlivé monitorování kalemie a kreatinemie je doporučeno na začátku léčby jednou týdně v prvním měsíci
léčby a poté jednou za měsíc.
Cyklosporin
Při souběžném užívání inhibitorů ACE a cyklosporinu se může objevit hyperkalemie. Doporučuje se
kontrolovat hladinu draslíku v séru.
Heparin
Při souběžném užívání inhibitorů ACE a heparinu se může objevit hyperkalemie. Doporučuje se kontrolovat
hladinu draslíku v séru.
Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), včetně kyseliny acetylsalicylové ≥ 3 g/den
Při současném podávání inhibitorů ACE a nesteroidních protizánětlivých léků (např. kyseliny
acetylsalicylové v protizánětlivém dávkovacím režimu, inhibitorů COX-2 a neselektivních NSAIDs) může
dojít k oslabení antihypertenzního účinku. Současné podávání inhibitorů ACE a NSAID může vést ke
zvýšení rizika zhoršení renálních funkcí, včetně možného akutního selhání ledvin a zvýšení hladiny draslíku
v séru, především u pacientů s již existující sníženou funkcí ledvin. Kombinace má být podávána s
opatrností, především u starších pacientů. Pacienti mají být adekvátně hydratováni a má být zváženo
monitorování renálních funkcí po zahájení současného podávání a pravidelně poté.
Přípravky zvyšující riziko angioedému
O inhibitorech ACE (např. perindopril) je známo, že způsobují angioedém. Souběžné užívání inhibitorů ACE
s racekadotrilem, inhibitory mTOR (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus) a gliptiny (linagliptin,
saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin) v důsledku snížené aktivity dipeptidyl peptidázy IV (DPP-IV)
způsobené gliptinem může vest ke zvýšenému riziku angioedému (viz bod 4.4).
Současné používání vyžaduje určitou opatrnost
Antihypertenziva a vazodilatancia
Současné použití těchto léků může hypotenzní účinek perindoprilu zesílit. Současné použití
s nitroglycerinem a dalšími nitráty nebo jinými vazodilatancii může vést k dalšímu poklesu krevního tlaku.
Tricyklická antidepresiva/antipsychotika/anestetika
Současné použití určitých anestetik, tricyklických antidepresiv a antipsychotik s inhibitory ACE může vést
k dalšímu snížení krevního tlaku (viz bod 4.4).
Sympatomimetika
Sympatomimetika mohou antihypertenzní účinek inhibitorů ACE snížit.
Zlato
U pacientů léčených injekčním zlatem (natrium-aurothiomalát) a současně inhibitorem ACE včetně
perindoprilu byly vzácně zaznamenány nitritoidní reakce (se symptomy zahrnujícími zčervenání v
obličeji, nauzeu, zvracení a hypotenzi).
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Podávání ACE inhibitorů během prvního trimestru těhotenství není doporučeno (viz bod 4.4). Podávání ACE
inhibitorů v druhém a třetím trimestru těhotenství je kontraindikováno (viz bod 4.3, 4.4).
Epidemiologické údaje o riziku teratogenity po podávání ACE inhibitorů během prvního trimestru
těhotenství nejsou konzistentní, avšak mírně zvýšené riziko nelze vyloučit. Pokud není další léčba ACE
inhibitory pro pacientku nezbytná, měly by být všechny ženy, které plánují těhotenství, převedeny na jinou
antihypertenzivní léčbu s lépe ověřenou bezpečností pro těhotenství. Je-li zjištěno těhotenství, je nutno ihned
ukončit podávání ACE inhibitorů a v případě potřeby je nahradit jinou léčbou.
Jsou-li ACE inhibitory podávány během druhého a třetího trimestru těhotenství, působí fetotoxicitu (snížení
renálních funkcí, oligohydramnion, opoždění osifikace lebky) a neonatální toxicitu (renální selhání,
hypotenzi, hyperkalemii). (Viz bod 5.3.) Pokud došlo k expozici ACE inhibitorům po druhém trimestru
těhotenství, doporučuje se ultrazvukové vyšetření ledvin a lebky. Děti matek, které užívaly v těhotenství
ACE inhibitory, musí být sledovány pro možnou hypotenzi (viz také body 4.3 a 4.4).
Kojení
Podávání přípravku Perindopril během kojení se nedoporučuje, protože nejsou dostupné žádné údaje. Je
vhodnější používat jinou léčbu, která má lépe doložený bezpečnostní profil během kojení, obzvláště u matek
kojících novorozence nebo nedonošené děti.
Fertilita
Tento přípravek neměl žádný vliv na reprodukční schopnost nebo fertilitu.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Perindopril nemá žádný přímý vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje, ale u některých pacientů může
vzniknout individuální reakce způsobená poklesem krevního tlaku, zvláště na počátku léčby nebo v
kombinaci s jinými antihypertenzivy. V důsledku toho může být snížena schopnost řídit nebo obsluhovat
stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
a. Souhrn bezpečnostního profilu
Bezpečnostní profil perindoprilu je shodný s bezpečnostním profilem inhibitorů ACE.
Nejčastější nežádoucí účinky hlášené z klinických studií a pozorované u perindoprilu jsou: závrať, bolest
hlavy, parestezie, vertigo, poruchy zraku, tinitus, hypotenze, kašel, dyspnoe, bolest břicha, zácpa, průjem,
dysgeuzie, dyspepsie, nauzea, zvracení, svědění, vyrážka, svalové křeče a astenie.
b. Tabulkový seznam nežádoucích účinků
Následující nežádoucí účinky byly pozorovány během klinických studií a/nebo po uvedení perindoprilu na
trh a jsou seřazeny podle následující četnosti:
velmi časté ( 1/10), časté ( 1/100 až < 1/10), méně časté ( 1/1 000 až < 1/100), vzácné ( 1/10 000 až
< 1/1 000), velmi vzácné (< 1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit)
Časté Méně časté Vzácné Velmi vzácné Není známo
Poruchy krve a
lymfatického systému
eosinofilie*
snížení
hemoglobinu a
hematokritu,
trombocytopenie,
leukopenie/neutro
pe-nie, a případy
agranulocytózy
nebo
pancytopenie. U
pacientů
s vrozenou
nedostatečností
glukóza-fosfátdehydroge-
názy byly
zaznamenány
případy
hemolytické
anémie (viz bod
4.4).
Endokrinní poruchy
syndrom
nepřiměře-
né sekrece
antidiuretic
-kého
hormonu
(SIADH)
Poruchy metabolismu
a výživy
hypoglykemie
* (viz body 4.a 4.5),
hyperkalemie,
reverzibilní po
vysazení
léčby* (viz
bod 4.4),
hyponatremie*
Psychiatrické poruchy
poruchy
nálady nebo
spánku,
deprese
Poruchy nervového
systému
bolesti hlavy,
točení hlavy,
vertigo,
parestézie
somnolence*,
synkopa*
zmatenost
Poruchy oka poruchy vidění
Poruchy ucha a
labyrintu tinitus
Srdeční poruchy palpitace*, tachykardie*
arytmie, angina
pectoris, infarkt
myokardu,
pravděpodobně
sekundárně
v důsledku
nadměrné
hypotenze u
vysoce rizikových
pacientů (viz bod
4.4).
Cévní poruchy
hypotenze a
účinky
s hypotenzí
související
vaskulitida*
zčervenání cévní mozková
příhoda,
pravděpodobně
sekundárně
v důsledku
nadměrné
hypotenze u
vysoce rizikových
pacientů (viz bod
4.4).
Raynaudův
fenomén
Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy kašel, dušnost
bronchospasm
us
eosinofilní
pneumonie,
rhinitida
Gastrointestinální
poruchy
nauzea,
zvracení,
bolesti břicha,
dysgézie,
dyspepsie,
průjem, zácpa
sucho v ústech
pankreatitida
Poruchy jater a
žlučových cest
hepatitida buď
cytolytická nebo
cholestatická (viz
bod 4.4)
Poruchy kůže a
podkožní tkáně
vyrážka,
svědění
angioedém
obličeje,
končetin, rtů,
sliznic, jazyka,
hlasivkové
štěrbiny
a/nebo
laryngu,
kopřivka (viz
bod 4.4).
hyperhidróza,
fotosenzitivní
reakce*,
pemfigoid*
zhoršení
psoriázy*
erythema
multiforme
Poruchy svalové a
kosterní soustavy a
pojivové tkáně
svalové křeče artralgie*, myalgie*
Poruchy ledvin a
močových cest
porucha
funkce ledvin
anurie/oli-
gurie,
akutní
selhání
ledvin
Poruchy
reprodukčního
systému a prsu
erektilní dysfunkce
Celkové poruchy slabost
bolest na
hrudi*,
malátnost*,
periferní
edém*,
pyrexie*
Vyšetření
zvýšená
hladina
močoviny v
krvi*,
zvýšená
hladina
kreatininu v
krvi*
zvýšená
hladina
bilirubinu v
krvi,
zvýšení
hladin
jaterních
enzymů
Poranění, otravy a
procedurální
komplikace
pád*
*Frekvence počítána z klinických studií, kde nežádoucí účinky byly zaznamenány ze spontánních hlášení
Klinická hodnocení
Během randomizované části studie EUROPA byly shromažďovány pouze závažné nežádoucí příhody.
Závažné nežádoucí příhody se vyskytly u malého počtu pacientů: u 16 (0,3 %) pacientů ze 6122 pacientů
léčených perindoprilem a u 12 (0,2 %) pacientů ze 6107 pacientů léčených placebem. U pacientů léčených
perindoprilem byla hypotenze pozorována u 6 pacientů, angioedém u 3 pacientů a náhlá srdeční zástava u pacienta. Ve srovnání s pacienty léčenými placebem bylo více pacientů léčených perindoprilem vyřazeno
z důvodu kašle, hypotenze nebo jiné nesnášenlivosti: 6,0 % (n = 366) u perindoprilu a 2,1 % (n = 129) u
placeba.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat
ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili
podezření na nežádoucí účinky na adresu: Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10,
webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.
4.9 Předávkování
O předávkování u lidí jsou k dispozici jen omezené údaje.
Mezi symptomy související s předávkováním inhibitory ACE mohou patřit hypotenze, oběhový šok, poruchy
elektrolytů, selhání ledvin, hyperventilace, tachykardie, palpitace, bradykardie, závratě, úzkost a kašel.
Doporučenou léčbou předávkování je intravenózní infuze 0,9 % roztoku chloridu sodného (9 mg/ml). Při
výskytu hypotenze by měl být pacient umístěn do protišokové polohy. Je-li k dispozici, může být také
zvážena léčba infuzí angiotenzinu II a/nebo katecholaminy intravenózně. Perindopril může být ze
systémového oběhu odstraněn hemodialýzou (viz bod 4.4 „Zvláštní upozornění a opatření pro použití“,
Hemodialyzovaní pacienti). Kardiostimulační léčba je indikována u bradykardie neodpovídající na léčbu.
Nepřetržitě musí být monitorovány životní funkce, sérové elektrolyty a koncentrace kreatininu.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: ACE inhibitory, samotné, ATC kód: C09AA
Mechanismus účinku
Perindopril je inhibitorem enzymu, který konvertuje angiotenzin I na angiotenzin II (angiotenzin-
konvertující enzym/ACE). Konvertující enzym, neboli konvertáza, je exopeptidáza, která umožňuje konverzi
angiotenzinu I na vazokonstrikční angiotenzin II a zároveň způsobuje rozklad vazodilatační látky
bradykininu na neúčinný heptapeptid. Inhibice ACE vede ke snížení angiotenzinu II v plazmě, což vede ke
zvýšení aktivity reninu v plazmě (inhibicí negativní zpětné vazby uvolnění reninu) a snížení sekrece
aldosteronu. Jelikož ACE inaktivuje bradykinin, inhibice ACE zároveň vede ke zvýšení aktivity cirkulujícího
a lokálního systému kalikrein-kinin (a tím k aktivaci prostaglandinového systému). Je možné, že tento
mechanismus přispívá k účinku inhibitorů ACE na snížení krevního tlaku a že je částečně zodpovědný za
jejich nežádoucí účinky (např. kašel).
Perindopril působí prostřednictvím svého účinného metabolitu perindoprilátu. Další metabolity nemají in
vitro žádnou ACE-inhibiční aktivitu.
Klinická účinnost a bezpečnost
Hypertenze:
Perindopril je účinný u všech stupňů hypertenze: mírné, středně těžké, těžké; pozoruje se snížení
systolického a diastolického tlaku jak vleže, tak vstoje. Perindopril snižuje periferní cévní odpor, což vede ke
snížení krevního tlaku. Následkem toho se zvyšuje periferní průtok krve bez účinku na srdeční frekvenci.
Pravidlem je zvýšení průtoku krve ledvinami, zatímco rychlost glomerulární filtrace (GRF) obvykle zůstává
nezměněna.
Maximálního antihypertenzního účinku je dosaženo za 4 až 6 hodin po podání jedné dávky a přetrvává
nejméně 24 hodin: účinek v čase minimální účinnosti představuje přibližně 87 až 100 % účinku v čase
maximální účinnosti. Ke snížení krevního tlaku dochází rychle. U respondentů je normalizace krevního tlaku
dosaženo během měsíce a přetrvává bez výskytu tachyfylaxe.
Ukončení léčby nevede k rebound fenoménu.
Perindopril redukuje hypertrofii levé komory.
U člověka byly prokázány vazodilatační vlastnosti perindoprilu. Zlepšuje elasticitu velkých artérií a snižuje
poměr media:lumen malých artérií.
Současná léčba s thiazidovými diuretiky vede k synergii aditivního typu. Kombinace inhibitoru ACE a
thiazidu také snižuje riziko hypokalemie vyvolávané diuretickou léčbou.
Ve dvou velkých randomizovaných, kontrolovaných studiích (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone
and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) a VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs
Nephropathy in Diabetes)) bylo hodnoceno podávání kombinace inhibitoru ACE s blokátorem receptorů pro
angiotenzin II.
Studie ONTARGET byla vedena u pacientů s anamnézou kardiovaskulárního nebo cerebrovaskulárního
onemocnění nebo u pacientů s diabetes mellitus 2. typu se známkami poškození cílových orgánů. Studie VA
NEPHRON-D byla vedena u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a diabetickou nefropatií.
V těchto studiích nebyl prokázán žádný významně příznivý účinek na renální a/nebo kardiovaskulární
ukazatele a mortalitu, ale v porovnání s monoterapií bylo pozorováno zvýšené riziko hyperkalemie, akutního
poškození ledvin a/nebo hypotenze. Vzhledem k podobnosti farmakodynamických vlastností jsou tyto
výsledky relevantní rovněž pro další inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II.
Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II proto nesmí pacienti s diabetickou nefropatií užívat
současně.
Studie ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints)
byla navržena tak, aby zhodnotila přínos přidání aliskirenu k standardní terapii inhibitorem ACE nebo
blokátorem receptorů pro angiotenzin II u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a chronickým onemocněním
ledvin, kardiovaskulárním onemocněním, nebo obojím. Studie byla předčasně ukončena z důvodu zvýšení
rizika nežádoucích komplikací. Kardiovaskulární úmrtí a cévní mozková příhoda byly numericky častější ve
skupině s aliskirenem než ve skupině s placebem a zároveň nežádoucí účinky a sledované závažné nežádoucí
účinky (hyperkalemie, hypotenze a renální dysfunkce) byly častěji hlášeny ve skupině s aliskirenem oproti
placebové skupině.
Srdeční selhání:
Perindopril-erbumin snižuje srdeční práci snížením preloadu a afterloadu. Studie u pacientů se srdečním
selháním prokázaly:
- snížení plnicího tlaku levé a pravé komory,
- snížení celkového periferního cévního odporu,
- zvýšení srdečního výdeje a zlepšení srdečního indexu.
V komparativních studiích nevedlo v porovnání s placebem podání první dávky 2 mg perindopril-erbuminu u
pacientů s mírným až středně závažným srdečním selháním k žádnému významnému snížení krevního tlaku.
Pacienti se stabilní ischemickou chorobou srdeční:
Studie EUROPA byla multicentrická, mezinárodní, randomizovaná, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná
klinická studie s délkou trvání 4 roky. Bylo randomizováno dvanácttisícdvěstěosmnáct (12218) pacientů
starších 18 let k léčbě perindoprilem 8 mg (n = 6110) nebo placebem (n = 6108).
Populace pacientů zařazených do studie měla prokázanou ischemickou chorobu srdeční bez výskytu
klinických příznaků srdečního selhání. Celkově mělo 90 % pacientů předchozí infarkt myokardu a/nebo
předchozí koronární revaskularizaci. Většina pacientů užívala studovanou léčbu navíc ke standardní terapii
včetně antiagregancií, hypolipidemik a betablokátorů.
Hlavním kritériem účinnosti byla kombinace kardiovaskulární mortality, nefatálního infarktu myokardu
a/nebo srdeční zástavy s úspěšnou resuscitací. Léčba perindoprilem v dávce 8 mg jednou denně vedla
k signifikantnímu absolutnímu snížení v primárním kritériu účinnosti o 1,9 % (relativní snížení rizika o %, 95% interval spolehlivosti [9,4; 28,6] - p<0,001).
U pacientů s infarktem myokardu a/nebo revaskularizací v anamnéze bylo ve srovnání s placebem
pozorováno absolutní snížení o 2,2 %, což odpovídá relativnímu snížení rizika primárního kritéria hodnocení
o 22,4 % (95% interval spolehlivosti [12,0; 31,6] - p<0,001).
Pediatrické použití:
Bezpečnost a účinnost perindoprilu u dětí a dospívajících ve věku do 18 let nebyla stanovena.
V otevřené, nekomparativní klinické studii u 62 dětí s hypertenzí ve věku od 2 do 15 let s glomerulární
filtrací > 30 ml/min/1,73 m2 byl pacientům podáván perindopril v průměrné dávce 0,07 mg/kg. Dávka byla
individuálně upravena dle profilu jednotlivých pacientů a odpovědi krevního tlaku až do maximální dávky
0,135 mg/kg/den.
Padesát devět pacientů dokončilo tříměsíční období studie a 36 pacientů dokončilo prodloužení studie, tj.
byli sledováni nejméně 24 měsíců (průměrná délka studie: 44 měsíců).
Systolický a diastolický krevní tlak zůstal stabilní od zařazení do posledního hodnocení u pacientů, kteří byli
již dříve léčeni jinými antihypertenzivy, a snížil se u dříve neléčených pacientů.
Více než 75 % dětí mělo při posledním hodnocení systolický a diastolický krevní tlak pod úrovní 95.
percentilu.
Bezpečnost odpovídala známému bezpečnostnímu profilu perindoprilu.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorbce
Po perorálním podání je absorpce perindoprilu rychlá a maximálních koncentrací je dosaženo během hodiny. Biologická dostupnost je 65 až 70 %.
Přibližně 20 % celkového množství absorbovaného perindoprilu je konvertováno na perindoprilát, účinný
metabolit. Kromě účinného perindoprilátu má perindopril pět dalších metabolitů, všechny jsou neúčinné.
Plazmatický poločas perindoprilu je 1 hodina. Maximálních plazmatických koncentrací perindoprilátu se
dosahuje za 3 až 4 hodiny.
Jelikož požití potravy snižuje přeměnu perindoprilu na perindoprilát, a tudíž biologickou dostupnost, měl by
být perindopril užíván perorálně v jedné denní dávce ráno před jídlem.
Distribuce
U nenavázaného perindoprilátu je distribuční objem přibližně 0,2 l/kg. Vazba na proteiny je nízká (vazba
perindoprilátu na angiotenzin-konvertující enzym je méně než 30 %), ale závisí na koncentraci.
Eliminace
Perindoprilát je eliminován močí a poločas nenavázané frakce je přibližně 3 až 5 hodin. Disociace
perindoprilátu navázaného na angiotenzin-konvertující enzym vede k „efektivnímu“ eliminačnímu poločasu
25 hodin, což vede k tomu, že rovnovážného stavu se dosáhne za 4 dny.
Po opakovaném podání nebyla pozorována kumulace perindoprilu.
Zvláštní skupiny pacientů
Eliminace perindoprilátu se snižuje u starších lidí a u pacientů se srdečním nebo renálním selháním. Úprava
dávkování u renální insuficience je žádoucí v závislosti na stupni poškození (podle clearance kreatininu).
Clearance perindoprilátu při dialýze je 70 ml/min.
U pacientů s cirhózou je kinetika perindoprilu změněna: hepatální clearance původní molekuly je o polovinu
snížena. Množství vytvořeného perindoprilátu však není sníženo, proto není nutná úprava dávkování (viz
také body 4.2 a 4.4).
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Ve studiích chronické perorální toxicity (potkani a opice) jsou cílovým orgánem ledviny, s reverzibilním
poškozením.
Ve studiích in vitro a in vivo nebyla pozorována mutagenita.
Reprodukční toxikologické studie (na potkanech, myších, králících a opicích) neprokázaly žádné známky
embryotoxicity nebo teratogenity. U inhibitorů angiotenzin-konvertujícího enzymu jako skupiny se však
ukázalo, že vyvolávají nežádoucí účinky na pozdní vývoj plodu, což vede k úmrtí plodu a vrozeným vadám
u hlodavců a králíků: byly pozorovány renální léze a zvýšení peri- a postnatální mortality. Fertilita nebyla
narušena ani u samců, ani u samic potkanů.
V dlouhodobých studiích na potkanech a myších nebyla pozorována karcinogenita.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
mikrokrystalická celulosa
silicifikovaná mikrokrystalická celulosa
draselná sůl polakrilinu
oxid křemičitý
koloidní bezvodý oxid křemičitý
magnesium-stearát
hydroxypropylbetadex (obsahuje cyklodextrin)
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 30 °C.
Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Tablety jsou baleny v Al/Al blistrech vložených do papírové krabičky.
Velikosti balení: 7, 10, 14, 15, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 90, 100, 112, 120, 500 tablet
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Sandoz s.r.o., Na Pankráci 1724/129, 140 00 Praha 4 - Nusle, Česká republika
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/REGISTRAČNÍ ČÍSLA
Perinalon 2 mg: 58/199/08-C
Perinalon 4 mg: 58/200/08-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 30. 4. Datum posledního prodloužení registrace: 17. 6.
10. DATUM REVIZE TEXTU
16. 12.
Více o léku Perinalon
Perinalon
Selection of products in our offer from our pharmacy
|
In stock | Shipping from 79 CZK 69 CZK |
|
In stock | Shipping from 79 CZK 839 CZK |
|
In stock | Shipping from 79 CZK 305 CZK |
|
In stock | Shipping from 79 CZK 505 CZK |
|
In stock | Shipping from 79 CZK 375 CZK |
|
In stock | Shipping from 79 CZK 1 290 CZK |