Lipertance

Zvláštní upozornění a opatření pro použití atorvastatinu, perindoprilu a amlodipinu platí i pro
přípravek Lipertance

Porucha funkce jater:
Vzhledem k obsahu atorvastatinu v přípravku Lipertance mají být pravidelně prováděny jaterní testy.
Pacientům, u kterých se zjistí jakékoliv známky nebo příznaky jaterního poškození, mají být provedeny
jaterní testy. Pacienti, u kterých se objeví zvýšení hladin aminotransferáz, musí být sledováni až do doby,
než se hodnoty opět znormalizují. Pokud přetrvávají více než trojnásobně zvýšené hodnoty aminotransferáz
nad horní hranici normálních hodnot, doporučuje se snížit dávku atorvastatinu pomocí jednotlivých složek
nebo léčbu atorvastatinem ukončit (viz bod 4.8). Pacienty, kteří konzumují velké množství alkoholu a/nebo
mají v anamnéze jaterní onemocnění, je nutné léčit přípravkem Lipertance s opatrností.

Vzácně byly ACE inhibitory spojovány se syndromem, který začíná cholestatickou žloutenkou a postupuje v
náhlou jaterní nekrózu a (někdy) v úmrtí. Mechanismus tohoto syndromu není znám. Pacienti užívající
přípravek Lipertance, u nichž se projeví žloutenka nebo výrazné zvýšení hladin jaterních enzymů, mají
užívání přípravku Lipertance ukončit a mají být přiměřeně lékařsky sledováni (viz bod 4.8).

Poločas amlodipinu je u pacientů s poruchou funkce jater prodloužen a hodnoty AUC jsou vyšší. Doporučení
pro dávkování nebylo stanoveno. U pacientů s těžkou poruchou funkce jater, kteří jsou léčeni přípravkem
Lipertance, je zapotřebí pečlivé sledování.

Vzhledem k účinkům atorvastatinu, perindoprilu a amlodipinu je přípravek Lipertance kontraindikován u
pacientů s onemocněním jater v aktivním stavu nebo nevysvětlitelným trvalým zvýšením hladin sérových
aminotransferáz nad 3násobek horní hranice normálních hodnot. Pacienty s poruchou funkce jater a pacienty,
kteří konzumují velké množství alkoholu a/nebo mají v anamnéze jaterní onemocnění, je nutné léčit
přípravkem Lipertance s opatrností. Pokud je nutná změna dávkování, titrace se má provádět s jednotlivými
složkami.

Vliv na kosterní svalstvo:
Atorvastatin, stejně jako ostatní inhibitory HMG-CoA reduktázy, může mít ve vzácných případech vliv na
kosterní svalstvo a způsobovat myalgie, myositidy a myopatie, které mohou progredovat do rhabdomyolýzy,
což je potenciálně život ohrožující stav charakterizovaný výrazně zvýšenými hladinami kreatinfosfokinázy
(CK) (> desetinásobek horní hranice normálních hodnot - ULN), myoglobinemií a myoglobinurií, která
může vyústit v selhání ledvin.

Výskyt imunitně zprostředkované nekrotizující myopatie (IMNM) v průběhu nebo po ukončení léčby
některými statiny byl hlášen velmi vzácně. Klinicky je IMNM charakterizována perzistentní proximální
svalovou slabostí a zvýšením sérové kreatinkinázy, které přetrvává navzdory přerušení léčby statiny,
pozitivitě protilátek proti HMG CoA reduktáze a zlepšení imunosupresivy.

Měření kreatinkinázy:
Kreatinkinázu (CK) nelze měřit po namáhavém cvičení, nebo existuje-li jiná pravděpodobná příčina
zvýšení hladin CK, neboť se tím ztěžuje interpretace hodnot. Jsou-li hladiny CK na začátku léčby
významně zvýšené (> 5x ULN), mají být pro potvrzení výsledků přeměřeny během dalších 5-7 dnů.


Před zahájením léčby:
Atorvastatin je nutné předepisovat s opatrností pacientům s predisponujícími faktory pro
rhabdomyolýzu. Před zahájením léčby statiny je nutné změřit hladinu kreatinkinázy (CK) v
následujících případech:
- porucha funkce ledvin,
- hypotyreóza,
- osobní nebo rodinná anamnéza dědičného svalového onemocnění,
- svalová toxicita způsobená statiny nebo fibráty v anamnéze,
- jaterní onemocnění v anamnéze a/nebo nadměrná konzumace alkoholu,
- u pacientů starších 70 let je třeba zvážit potřebu měření s ohledem na přítomnost predisponujících
faktorů pro rhabdomyolýzu,
- případy, kdy může dojít ke zvýšení plazmatických hladin, jako jsou interakce (viz bod 4.5) a
zvláštní skupiny pacientů včetně subpopulací s geneticky podmíněnými chorobami (viz bod 5.2).
V těchto případech je třeba zvážit riziko léčby v porovnání s možným přínosem a je doporučeno
klinické monitorování.
Jsou-li hladiny CK na začátku léčby významně zvýšené (> 5x ULN), léčba nemá být zahájena.

Během léčby:
- Pacient musí okamžitě oznámit bolest svalů, křeče nebo slabost, zvláště jsou-li provázeny
malátností nebo horečkou.
- Objeví-li se tyto příznaky během léčby přípravkem Lipertance, je třeba změřit pacientovi
hladiny CK. Jsou-li hladiny CK významně zvýšené (> 5x ULN), má být léčba přerušena.
- Jsou-li svalové příznaky vážné a jsou obtěžující, je vhodné zvážit ukončení léčby, i když
hladiny CK jsou nižší než ≤ 5x ULN.
- Jsou-li příznaky odstraněny a hladiny CK se vrátí k normě, je možné zvážit další podání
atorvastatinu nebo jiného statinu, při nejnižší dávce a pod pečlivým dohledem.
- Léčbu přípravkem Lipertance je nutné neprodleně přerušit, objeví-li se významné zvýšení
hladin CK (> 10x ULN), nebo je-li diagnostikována případně předpokládána rhabdomyolýza.

Souběžná léčba s jinými léčivými přípravky:
Vzhledem k obsahu atorvastatinu je riziko rhabdomyolýzy zvýšené při současném podávání
přípravku Lipertance s určitými léky, které mohou zvyšovat plazmatickou koncentraci
atorvastatinu, např. se silnými inhibitory CYP3A4 nebo transportních proteinů (např. cyklosporin,
telithromycin, klarithromycin, delavirdin, stiripentol, ketokonazol, vorikonazol, itrakonazol,
posokonazol, letermovir a inhibitory HIV proteázy jako ritonavir, lopinavir, atazanavir, indinavir,
darunavir, tipranavir/ritonavir atd.). Riziko myopatie může být rovněž zvýšeno současným
užíváním gemfibrozilu a dalších derivátů kyseliny fibrové, antivirotik k léčbě hepatitidy C
(bocepreviru, telapreviru, elbasviru/grazopreviru, ledipasviru/sofosbuviru), erythromycinu, niacinu
nebo ezetimibu. Je-li to možné, mají být namísto těchto léků zváženy alternativní (ne-interagující)
typy léčby.
Pokud je současné podávání těchto léčivých přípravků s přípravkem Lipertance nezbytné, je třeba
pečlivě posoudit přínos a riziko souběžné léčby. Pokud pacient užívá léčivé přípravky, které zvyšují
plazmatické koncentrace atorvastatinu, doporučuje se nižší maximální dávka atorvastatinu, a proto
je třeba zvážit snižování dávky za použití jednotlivých složek samostatně. Také u silných inhibitorů
CYP3A4 je třeba uvažovat o nižší úvodní dávce atorvastatinu a doporučuje se adekvátní klinické
monitorování těchto pacientů (viz bod 4.5).
Přípravek Lipertance se nesmí podávat současně se systémovou léčbou kyselinou fusidovou nebo
během 7 dnů po ukončení léčby kyselinou fusidovou vzhledem k obsahu atorvastatinu. U pacientů,
u kterých je systémové podání kyseliny fusidové považováno za nezbytné, se musí po dobu léčby
kyselinou fusidovou přerušit léčba statinem. Byly hlášeny případy rhabdomyolýzy (včetně
fatálních) u pacientů užívajících současně kyselinu fusidovou a statiny (viz bod 4.5). Pacienta je
třeba poučit, aby ihned vyhledal lékařskou pomoc, pokud se u něj objeví jakékoli příznaky svalové
slabosti, bolesti nebo citlivosti svalů.
Léčbu statinem je možné znovu zahájit 7 dní po poslední dávce kyseliny fusidové.

Za výjimečných okolností, kdy je potřebné dlouhodobé systémové podávání kyseliny fusidové,
např. při léčbě závažných infekcí, lze v individuálních případech zvážit současné podávání
přípravku Lipertance a kyseliny fusidové pod pečlivým lékařským dohledem.

Myasthenia gravis, oční forma myastenie
V několika případech bylo hlášeno, že statiny de novo indukují nebo zhoršují již existující onemocnění
myasthenia gravis nebo oční formu myastenie (viz bod 4.8). Přípravek Lipertance musí být v případě
zhoršení příznaků vysazen. Byly hlášeny případy recidivy při (opětovném) podávání stejného nebo jiného
statinu.

Intersticiální plicní onemocnění:
V souvislosti s užíváním statinů byly hlášeny výjimečné případy intersticiálního plicního onemocnění,
zvláště při dlouhodobé terapii statiny (viz bod 4.8). Mezi nejčastější projevy tohoto onemocnění patří:
dyspnoe, neproduktivní kašel a zhoršení celkového stavu (únava, ztráta tělesné hmotnosti a horečka). Při
podezření na vznik intersticiálního plicního onemocnění u pacienta musí být terapie přípravkem Lipertance
přerušena

Diabetes mellitus:
Některé důkazy naznačují, že statiny zvyšují hladinu glukózy v krvi a u některých pacientů, kteří mají
vysoké riziko vzniku diabetu, mohou vyvolat hyperglykemii, která již vyžaduje diabetologickou péči. Toto
riziko však nepřevažuje nad přínosem snížení vaskulárního rizika při léčbě statiny, a nemá být proto
důvodem pro ukončení léčby přípravkem Lipertance. Rizikoví pacienti (glukóza nalačno 5,6-6,9 mmol/l,
BMI > 30 kg/m2, zvýšení hladiny triacylglycerolů v krvi, hypertenze) mají být během léčby přípravkem
Lipertance klinicky a biochemicky monitorováni v souladu s národními doporučeními.

U diabetiků léčených perorálními antidiabetiky nebo inzulinem má být v průběhu prvního měsíce léčby
přípravky obsahujícími ACE inhibitor, jako je přípravek Lipertance, pečlivě sledována glykemie (viz bod
4.5).

Srdeční selhání:
Pacienti se srdečním selháním mají být přípravkem Lipertance léčeni s opatrností. V dlouhodobé, placebem
kontrolované studii u pacientů se závažným srdečním selháním (třídy NYHA III a IV) byl ve skupině
pacientů léčených amlodipinem hlášen vyšší výskyt plicního edému ve srovnání se skupinou užívající
placebo (viz bod 5.1). Léky obsahující blokátory kalciových kanálů, včetně amlodipinu, mají být používány
s opatrností u pacientů s městnavým srdečním selháním, protože mohou zvýšit riziko budoucích
kardiovaskulárních příhod a mortality.

Hypotenze:
ACE inhibitory, jako je perindopril, mohou způsobit pokles krevního tlaku. U nekomplikovaných
hypertenzních pacientů byla symptomatická hypotenze pozorována vzácně a její výskyt je pravděpodobnější
u pacientů s poklesem objemu tělních tekutin, např. vlivem diuretické terapie, dietním omezením soli,
dialýzou, průjmem nebo zvracením, nebo u pacientů, kteří trpí závažnou renin-dependentní hypertenzí (viz
body