Jivolar

Farmakoterapeutická skupina: léčiva k terapii diabetu, kombinace perorálních antidiabetik, ATC kód:
A10BDPřípravek JIVOLAR kombinuje dva antidiabetické léčivé přípravky s komplementárními mechanismy
účinku s cílem zlepšit kontrolu glykemie u pacientů s diabetem typu 2: sitagliptin-fosfát, což je inhibitor
dipeptidylpeptidázy 4 (DPP-4), a metformin-hydrochlorid, který patří do třídy biguanidů.
Sitagliptin
Mechanismus účinku
Fosfát sitagliptinu je perorálně aktivní, účinný a vysoce selektivní inhibitor enzymu dipeptidylpeptidázy
(DPP-4), určený k léčbě diabetu typu 2. Inhibitory DPP-4 jsou třídou léčiv, která působí
prostřednictvím zvýšení koncentrace inkretinu. Inhibicí enzymu DPP-4 sitagliptin zvyšuje hladiny dvou
známých aktivních inkretinových hormonů, glukagonu podobného peptidu-1 (GLP-1) a na glukóze
závislého inzulinotropního polypeptidu (glukose-dependent insulinotropic polypeptide, GIP). Inkretiny
jsou součástí endogenního systému podílejícího se na fyziologické regulaci glukózové homeostázy. Při
normálních nebo zvýšených koncentracích glukózy v krvi zvyšují GLP-1 a GIP syntézu inzulinu a jeho
uvolňování z beta buněk pankreatu. GLP-1 rovněž snižuje sekreci glukagonu z alfa buněk pankreatu,
což vede ke snížené tvorbě glukózy v játrech. Pokud jsou hladiny glukózy v krvi nízké, není uvolňování
inzulinu stimulováno a tvorba glukagonu není potlačena. Sitagliptin je účinným a vysoce selektivním
inhibitorem enzymu DPP-4, přičemž v terapeutických koncentracích neinhibuje blízce příbuzné enzymy
DPP-8 nebo DPP-9. Sitagliptin se chemickou strukturou a farmakologickým účinkem liší od analogů
GLP-1, inzulinu, derivátů sulfonylmočoviny nebo meglitinidů, biguanidů, agonistů gama receptorů
aktivovaných proliferátory peroxizomů (PPARγ), inhibitorů alfa-glukosidázy a analogů amylinu.
Ve dvoudenní studii u zdravých dobrovolníků sitagliptin samotný zvyšoval koncentrace aktivního
GLP-1, zatímco metformin samotný zvyšoval koncentrace aktivního a celkového GLP-1 podobnou
měrou. Současné podání sitagliptinu a metforminu mělo aditivní účinek na koncentrace aktivního
GLP-1. Sitagliptin, nikoli však metformin, zvyšoval koncentrace aktivního GIP.
Klinická účinnost a bezpečnost
Celkově sitagliptin kompenzoval glykemii při užívání v monoterapii nebo při kombinované léčbě
u dospělých pacientů s diabetem 2. typu.
V klinických hodnoceních sitagliptin v monoterapii lépe upravoval glykemii a významně snižoval
hladinu hemoglobinu A1c (HbA1c) a glukózy na lačno a po jídle. Snížení hladiny glukózy v plazmě na
lačno (fasting plasma glucose, FPG) bylo pozorováno po 3 týdnech, což byl první čas, kdy bylo FPG
měřeno. Pozorovaná incidence hypoglykemie u pacientů léčených sitagliptinem byla podobná jako
u placeba. Tělesná hmotnost se při léčbě sitagliptinem oproti výchozím hodnotám nezvýšila. Byla
pozorována zlepšení zástupných kritérií hodnocení funkce beta buněk, včetně HOMA-β (Homeostasis
Model Assessment-β), poměru proinzulinu k inzulinu a měření citlivosti beta buněk pomocí testu
tolerance jídla s častým odebíráním vzorků (frequently-sampled meal tolerance test).
Studie sitagliptinu v kombinaci s metforminem
Ve 24týdenní, placebem kontrolované klinické studii s cílem vyhodnotit účinnost a bezpečnost přidávání
sitagliptinu v dávce 100 mg jednou denně ke stávající léčbě metforminem poskytl sitagliptin v porovnání
s placebem významná zlepšení glykemických parametrů. Změna tělesné hmotnosti ve srovnání
s výchozími hodnotami byla u pacientů léčených sitagliptinem i placebem podobná. V této studii byla
podobná incidence hypoglykemií hlášených u pacientů léčených sitagliptinem nebo placebem.
Ve 24týdenní, placebem kontrolované faktoriální klinické studii zahajovací léčby vedlo podávání
sitagliptinu v dávce 50 mg dvakrát denně v kombinaci s metforminem (500 mg nebo 1 000 mg dvakrát
denně) v porovnání s kteroukoli z monoterapií k významnému zlepšení glykemických parametrů. Pokles
tělesné hmotnosti u kombinace sitagliptinu a metforminu byl podobný jako pokles u metforminu
samotného nebo u placeba; u pacientů léčených sitagliptinem samotným nedošlo ve srovnání
s výchozími hodnotami k žádné změně. Incidence hypoglykemie byla ve všech léčených skupinách
podobná.
Studie sitagliptinu v kombinaci s metforminem a derivátem sulfonylmočoviny
Byla navržena 24týdenní placebem kontrolovaná studie s cílem vyhodnotit účinnost a bezpečnost
sitagliptinu (100 mg jednou denně) přidaného ke glimepiridu (samotnému nebo v kombinaci
s metforminem). Přidání sitagliptinu ke glimepiridu a metforminu vedlo k významnému zlepšení
glykemických parametrů. U pacientů léčených sitagliptinem došlo v porovnání s pacienty léčenými
placebem k mírnému přírůstku tělesné hmotnosti (+1,1 kg).
Studie sitagliptinu v kombinaci s metforminem a agonistou PPARγ
Byla navržena 26týdenní placebem kontrolovaná studie s cílem vyhodnotit účinnost a bezpečnost
sitagliptinu (100 mg jednou denně) přidaného ke kombinaci pioglitazonu a metforminu. Přidání
sitagliptinu k pioglitazonu a metforminu poskytlo významná zlepšení glykemických parametrů. Změny
výchozích hodnot tělesné hmotnosti byly u pacientů léčených sitagliptinem v porovnání s pacienty
léčenými placebem podobné. Incidence hypoglykemie byla u pacientů léčených sitagliptinem nebo
placebem rovněž podobná.
Studie sitagliptinu v kombinaci s metforminem a inzulinem
Byla navržena 24týdenní, placebem kontrolovaná studie s cílem vyhodnotit účinnost a bezpečnost
sitagliptinu (100 mg jednou denně) přidaného k inzulinu (v ustálené dávce po dobu nejméně 10 týdnů)
s metforminem nebo bez něj (nejméně 1 500 mg). U pacientů užívajících premixovaný inzulin byla
průměrná denní dávka 70,9 U/den. U pacientů užívajících nepremixovaný inzulin
(střednědobě/dlouhodobě působící) byla průměrná dávka 44,3 U/den. Data od 73 % pacientů, kteří
rovněž užívali metformin, jsou uvedena v Tabulce 2. Přidání sitagliptinu k inzulinu poskytlo významná
zlepšení glykemických parametrů. V žádné ze skupin nedošlo k významné změně výchozích hodnot
tělesné hmotnosti.
Tabulka 2: Výsledky HbA1c v placebem kontrolovaných studiích kombinované léčby sitagliptinem
a metforminem*
Studie Střední hodnota
výchozí hodnotyHbA1c
(%)
Střední změna HbA1c
(%) ve srovnání
s výchozí hodnotou
Střední změna hodnoty
HbA1c (%), upravená
podle placeba (95%
interval spolehlivosti)
Sitagliptin 100 mg
jednou denně přidaný
ke stávající léčbě
metforminem%
(N=453)
8,0 -0,7† -0,7†,‡ (-0,8, -0,5)
Sitagliptin 100 mg
jednou denně přidaný
ke stávající léčbě
glimepiridem +
metforminem%
(N=115)
8,3 -0,6† -0,9†,‡ (-1,1, -0,7)
Sitagliptin 100 mg
jednou denně přidaný
ke stávající léčbě
pioglitazonem +
metforminem¶
(N=152)
8,8 -1,2† -0,7†,‡ (-1,0, -0,5)
Sitagliptin 100 mg
jednou denně přidaný
ke stávající léčbě
inzulinem +
8,7 -0,7§ -0,5§,‡ (-0,7, -0,4)
Studie Střední hodnota
výchozí hodnotyHbA1c
(%)
Střední změna HbA1c
(%) ve srovnání
s výchozí hodnotou
Střední změna hodnoty
HbA1c (%), upravená
podle placeba (95%
interval spolehlivosti)
metforminem%
(N=223)
Zahajovací léčba
(dvakrát denně)%:
sitagliptin 50 mg +
metformin 500 mg
(N=183)
8,8 -1,4† -1,6†,‡ (-1,8, -1,3)
Zahajovací léčba
(dvakrát denně)%:
sitagliptin 50 mg +
metformin 1 000 mg
(N=178)
8,8 -1,9† -2,1†,‡ (-2,3, -1,8)
* Celá populace léčených pacientů (analýza podle původního léčebného záměru (intentiont-to-treat
analysis))
† Střední hodnoty získané metodou nejmenších čtverců upravené podle stavu předchozí antidiabetické
léčby a výchozí hodnoty
‡ p < 0,001 v porovnání s placebem nebo placebem + kombinovanou léčbou
% HbA1c (%) ve 24. týdnu
¶ HbA1c (%) ve 26. týdnu
§ Střední hodnota získaná metodou nejmenších čtverců upravená podle používání inzulinu při
Návštěvě 1 (premixovaný vs. nepremixovaný [střednědobě nebo dlouhodobě působící]), a výchozí
hodnota
V 52týdenní studii porovnávající účinnost a bezpečnost přidání sitagliptinu v dávce 100 mg jednou
denně nebo glipizidu (derivát sulfonylmočoviny) u pacientů s nedostatečnou úpravou glykemie při
podávání metforminu v monoterapii snižoval sitagliptin HbA1c (v 52. týdnu byla střední hodnota změny
výchozích hodnot -0,7 %, přičemž výchozí hodnota HbA1c byla v obou skupinách přibližně 7,5 %
(DCCT)) podobně jako glipizid. Střední hodnota dávky glipizidu používané v porovnávací skupině byla
10 mg za den, přičemž přibližně 40 % pacientů vyžadovalo během studie dávku glipizidu ≤ 5 mg/den.
Ve skupině léčené sitagliptinem však léčbu v důsledku nedostatečného účinku ukončilo více pacientů
než ve skupině léčené glipizidem. Pacienti léčení sitagliptinem vykazovali významnou střední hodnotu
poklesu tělesné hmotnosti v porovnání s výchozí hodnotou (-1,5 kg) v porovnání s významným
přírůstkem tělesné hmotnosti u pacientů, kterým byl podáván glipizid (+1,1 kg). V této studii se
u sitagliptinu zlepšil poměr proinzulinu k inzulinu, což je marker účinnosti syntézy a uvolňování
inzulinu, a při léčbě glipizidem se zhoršil. Incidence hypoglykemie byla ve skupině léčené sitagliptinem
(4,9 %) významně nižší, než ve skupině léčené glipizidem (32,0 %).
Byla navržena 24týdenní, placebem kontrolovaná studie zahrnující 660 pacientů s cílem vyhodnotit
inzulin šetřící účinnost a bezpečnost sitagliptinu (100 mg jedenkrát denně) přidaného k inzulinu glargin
s metforminem (nejméně 1 500 mg) nebo bez něj v průběhu intenzifikace inzulinové terapie. U pacientů
užívajících metformin byla výchozí hodnota HbA1c 8,70 % a základní dávka inzulinu byla 37 IU/den.
Pacienti byli instruováni, aby titrovali svou dávku inzulinu glargin podle hodnot glukózy nalačno
získaných z vyšetření krve odebrané z prstu. U pacientů užívajících metformin bylo ve 24. týdnu zvýšení
denní dávky inzulinu o 19 IU/den u pacientů léčených sitagliptinem a o 24 IU/den u pacientů léčených
placebem. Snížení HbA1c u pacientů léčených sitagliptinem, metforminem a inzulinem bylo -1,35 %
v porovnání s -0,90 % u pacientů léčených placebem, metforminem a inzulinem, což je rozdíl o -0,% [95% interval spolehlivosti: -0,62, -0,29]. Incidence hypoglykemie byla 24,9 % u pacientů léčených
sitagliptinem, metforminem a inzulinem a 37,8 % u pacientů léčených placebem, metforminem
a inzulinem. Rozdíl byl způsoben především vyšším procentem pacientů ve skupině užívající placebo,
kteří zaznamenali 3 a více případů hypoglykemie (9,1 versus 19,8 %). Nebyl zjištěn žádný rozdíl ve
výskytu závažné hypoglykemie.
Metformin
Mechanismus účinku
Metformin je biguanid s antidiabetickými účinky, který snižuje jak bazální, tak postprandiální hladinu
glukózy v plazmě. Nestimuluje sekreci inzulinu, a tudíž nenavozuje hypoglykemii.
Metformin může působit prostřednictvím třech mechanismů:
• snížením tvorby glukózy v játrech inhibicí glukoneogeneze a glykogenolýzy
• ve svalech mírným zvýšením citlivosti vůči inzulinu, čímž zlepšuje vychytávání a utilizaci
glukózy na periferii
• zpožděním absorpce glukózy ve střevě
Metformin působením na glykogensyntetázu stimuluje intracelulární syntézu glykogenu. Metformin
zvyšuje transportní kapacitu specifických typů membránových přenašečů glukózy (GLUT-a GLUT-4).
Klinická účinnost a bezpečnost
U lidí má metformin nezávisle na svém působení na glykemii výhodné účinky na lipidový
metabolismus. Tato skutečnost byla prokázána v terapeutických dávkách v kontrolovaných,
střednědobých nebo dlouhodobých klinických studiích: metformin snižuje hladinu celkového
cholesterolu, LDL-cholesterolu a triglyceridů.
Prospektivní randomizovaná studie (UKPDS) vedla ke stanovení dlouhodobých přínosů intenzivní
úpravy glykemie u diabetu typu 2. Analýza výsledků u pacientů s nadváhou léčených metforminem
poté, co selhala dietní opatření samotná, ukázala:
• významné snížení absolutního rizika diabetických komplikací u skupiny léčené metforminem
(29,8 příhod/1 000 paciento-roků) proti skupině léčené dietou (43,3 příhod/1 000 paciento-
roků), p = 0,0023 a proti skupinám léčeným derivátem sulfonylmočoviny nebo inzulinem
v monoterapii (40,1 příhod/1 000 paciento-roků), p = 0,• významné snížení absolutního rizika veškeré mortality související s diabetem: metformin
7,5 příhod/1 000 paciento-roků, dieta samotná 12,7 příhod/1 000 paciento-roků, p = 0,• významné snížení absolutního rizika celkové mortality: metformin 13,5 příhod/1 000 paciento-
roků proti skupině léčené dietou samotnou 20,6 příhod/1 000 paciento-roků, (p = 0,011) a proti
skupinám léčeným derivátem sulfonylmočoviny nebo inzulinem v monoterapii
18,9 příhod/1 000 paciento-roků, (p = 0,021)
• významné snížení absolutního rizika infarktu myokardu: metformin 11 příhod/1 000 paciento-
roků; dieta samotná 18 příhod/1 000 paciento-roků, (p = 0,01).
Studie TECOS byla randomizovaná studie, do níž bylo celkem zařazeno 14 671 pacientů s HbA1c mezi
6,5 % a 8,0 % a s potvrzeným kardiovaskulárním onemocněním. Pacientům byl podáván sitagliptin
(7 332 pacientů) v dávce 100 mg denně (nebo 50 mg denně, pokud počáteční hodnota eGFR byla ≥ a < 50 ml/min/1,73 m2) nebo placebo (7 339 pacientů) navíc k běžné léčbě se zaměřením na standardní
hladiny HbA1c a na kardiovaskulární rizikové faktory. Pacienti s eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 do studie
nemohli být zařazeni. Populace zařazená do studie zahrnovala 2 004 pacientů ve věku ≥ 75 let a 3 pacientů s poruchou funkce ledvin (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2).
V průběhu studie byl celkový odhadovaný průměrný rozdíl v HbA1c mezi skupinami se sitagliptinem
a placebem 0,29 % (0,01), 95% CI (-0,32; -0,27), p < 0,001.
Primární složený kardiovaskulární cíl byl první výskyt kardiovaskulárního úmrtí, nefatální infarkt
myokardu, nefatální cévní mozková příhoda nebo hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris.
Sekundární kardiovaskulární cíle zahrnovaly první výskyt kardiovaskulárního úmrtí, nefatální infarkt
myokardu, nefatální cévní mozkovou příhodu; první výskyt jednotlivých složek primárního složeného
cíle; jakékoli úmrtí; hospitalizaci pro městnavé srdeční selhání.
Po mediánu následného sledování 3 roky sitagliptin přidaný k běžné léčbě nezvýšil ve srovnání s běžnou
léčbou bez sitagliptinu u pacientů s diabetes mellitus 2. typu riziko závažných kardiovaskulárních
nežádoucích účinků nebo riziko hospitalizace kvůli srdečnímu selhání (Tabulka 3).
Tabulka 3: Výskyt příhod složeného kardiovaskulárního cíle a klíčových sekundárních cílů
Sitagliptin 100 mg Placebo Hazard
Ratio
(95% CI)
p-
hodnota† N (%) Incidence
na paciento-
roků*
N (%) Incidence
na paciento-
roků*
Analýza v populaci všech zařazených pacientů
Počet pacientů 7 332 7 339 0,98 (0,1,08)
<0,Primární složený
cíl
(Kardiovaskulární
úmrtí, nefatální
infarkt myokardu,
nefatální cévní
mozková příhoda
nebo
hospitalizace pro
nestabilní anginu
pectoris)
839 (11,4) 4,1 851 (11,6) 4,Sekundární
složený cíl
(Kardiovaskulární
úmrtí, nefatální
infarkt myokardu
nebo nefatální
cévní mozková
příhoda)
745 (10,2) 3,6 746 (10,2) 3,6 0,99 (0,1,10)
<0,Sekundární příhody
Kardiovaskulární
úmrtí
380 (5,2) 1,7 366 (5,0) 1,7 1,03 (0,1,19)
0,Každý infarkt
myokardu (fatální
i nefatální)
300 (4,1) 1,4 316 (4,3) 1,5 0,95 (0,1,11)
0,Každá cévní
mozková příhoda
(fatální
i nefatální)
178 (2,4) 0,8 183 (2,5) 0,9 0,97 (0,1,19)
0,Hospitalizace pro
nestabilní anginu
pectoris
116 (1,6) 0,5 129 (1,8) 0,6 0,90 (0,1,16)
0,Úmrtí z jakékoli
příčiny
547 (7,5) 2,5 537 (7,3) 2,5 1,01 (0,1,14)
0,Hospitalizace pro
srdeční selhání‡
228 (3,1) 1,1 229 (3,1) 1,1 1,00 (0,1,20)
0,* Incidence na 100 paciento-roků je počítána: 100 × (celkový počet pacientů s ≥ 1 příhodou během
určitého období expozice na celkový počet paciento-roků následného sledování).
† Na základě Coxova modelu stratifikovaného po regionech. Pro složené cíle odpovídají p-hodnoty testu
non-inferiority, který měl ukázat, že hazard ratio je nižší než 1,3. Pro všechny ostatní cíle odpovídá
p-hodnota testu rozdílů v hazard ratio.
‡ Analýza hospitalizace pro srdeční selhání byla upravena pro anamnézu srdečního selhání při zahájení
studie.
Pediatrická populace
Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předkládat výsledky studií
provedených s kombinací sitagliptin/metformin u všech podsouborů pediatrické populace s diabetem
mellitem 2. typu (ohledně informací o pediatrickém použití viz bod 4.2).
Bezpečnost a účinnost přidání sitagliptinu u pediatrických pacientů ve věku od 10 do 17 let s diabetem
2. typu a nedostatečnou kontrolou glykémie při podávání metforminu s inzulinem nebo bez něj byla
hodnocena ve dvou studiích během 54 týdnů. Přidání sitagliptinu (podávaného jako sitagliptin +
metformin nebo sitagliptin+ metformin v lékové formě s prodlouženým uvolňováním (XR)) bylo
srovnáváno s přidáním placeba k metforminu nebo metforminu XR.
Zatímco při společné analýze těchto 2 studií byla prokázána superiorita při snížení HbA1c po 20 týdnech
pro podávání sitagliptinu + metforminu / sitagliptinu + metforminu XR v porovnání s metforminem,
výsledky z jednotlivých studií nebyly konzistentní. Kromě toho nebyla po 54 týdnech pozorována vyšší
účinnost podávání sitagliptinu + metforminu / sitagliptinu + metforminu XR v porovnání
s metforminem. Kombinace sitagliptin/metformin nemá být používána u pediatrických pacientů ve věku
od 10 do 17 let z důvodu nedostatečné účinnosti (informace o pediatrickém použití viz bod 4.2).